INFECCION CONGENITA

NEONATAL
LUIS OCANA MENDOZA
MEDICO PEDIATRA
 CITOMEGALOVIRUS
TORCH: acrónimo dado
por Nahmias en 1971.
 EPIDEMIOLOGIA
• “Omnipresente”, enfermedad larvada.
• Niños son (+)en 90% en los países en vías de desarrollo
vs 60% en los desarrollados.
• 40,000/año en USA, causando mas defectos que el Sd
Down y síndrome OH-fetal.
• Causa mas frecuente de sordera neurosensorial no
hereditaria.
• Los niños infectados y las parejas sexuales contagiadas
son la principal fuente de infección de la mujer
gestante.
• La descarga viral persiste por años después de la
infección primaria
 EPIDEMIOLOGIA
• La gestante inmunodeprimida puede resultar en
reactivación del virus y excreción asintomática del
virus.
• La trasmisión puede ser prenatal (congénita,
placentaria), natal(50% de los infantes expuestos
se infectan) o post natal(leche humana de los
infantes preterminos, transfusión sanguínea,
trasplante)
• Se asocia mas madre joven, madre soltera, raza
no blanca y mujer con ocupación asociada al
contacto con niños.
 EPIDEMIOLOGIA

• 50% de las mujeres de clase media y alta son

seronegativas en USA.
• Mitad de ellas adquieren la enfermedad un año
después si están en contacto frecuentemente
con niños.
• La trasmisión de CMV es mas común hacia el
feto en un 30-40% de los casos en la infección
materna primaria.
• El riesgo de infección fetal se correlaciona con
la carga viral en el liquido amniótico o en el
plasma del RN.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Petequias
• Hepatomegalia.
• Hiperbilirrubinemia conjugada.
• Trombocitopenia con petequia/purpura.
• PEG.
• Sordera neurosensorial al nacimiento
• Pobre succion
• Microcefalia.
• Calcificaciones intracraneales.
• Corioretinitis.
• Defectos de la migración neuronal: displasia cortical.
• Encefalitis que resulta en Ventriculomegalia ex vacuo o lisencefalia
 Enfermedad Potencialmente Mortal
• 8 a 10% de RN sintomáticos tienen infección
severa
• El prematuro o infante con desorden inmune
primario de células T o Natural Killer, con gran
riesgo de mortalidad.
• Los que debutan como efermedad fulminante
hasta un 30% pueden fallecer.
 Sospecha Clinica
• RN con clínica sospechosa de CMV congénito
– Signos no explicados por otra enfermedad
– Microcefalia, PEG, Hepatoesplenomegalia e ictericia
• RN con neuroimagen anormal compatible con CMV
– Calcificacion periventricular, calcificaciones, vasculopatía
lenticuloestriada, anormalidades de la migración (polimicrogiria)
ventriculomegalia, leucomalacia periventricular
• RN con perdida documentada de la audición.
• RN hijo de madre con o sospecha de infección por CMV
– Madres con seroconversión durante el embarazo.
– Infeccion materna presuntiva con IgG e IgM positivo a CMV.
• RN inmunocomprometido
 PRE NATAL TEST

• Cultivo del liquido amniótico es 100%

especifico en el Dx prenatal.
• RCP en liquido amniótico con 78% de
sensibilidad para Dx prenatal después de las
21ss de EG y 6 ss después del diagnostico
serológico de la madre.
 DIAGNOSTICO CONGENITO TEST

• Aislamiento o detección molecular de muestra

de saliva , Orina , secreciones nasofaringeas,
en las primeras 2 ss de vida.
• Cutivo de orina modificado o PCR es preferido
para sospecha de CMV congénito
• IgM CMV no se recomienda como único test,
debido a que es menos sensitivo y menos
especifico que otros métodos.
 DIAGNOSTICO
• La deteccion de antigenos, anormalidades fetales
o agrandamiento placentarios detectados por
Ecografia son sensible como factor predictivo de
infeccion por HCMV y secuelas a largo plazo en el
RN infectado.
• El aislamiento de HCMV de orina o saliva antes de
las 3 ss de edad ayuda a diferenciar infeccion por
HCMV prenatal, de la natal y post natal.
• La viremia detectada en la infancia precoz se
asocia a secuelas a largo plazo
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Otras infecciones congénitas
• Sepsis neonatal
• Desordenes metabólicos y genéticos
• Exposicion in utero a drogas y toxinas
 PREVENCION

• Cambios de la conducta de higiene.

• Administración de HIG para HCMV.
– Aun en discusión su real utilidad en el caso de
infección materna primaria.
• Vacuna: en desarrollo.
 TRATAMIENTO
• Se inicia en el RN con infección congénita sintomática
y, con o sin síntomas del SNC.
• Ganciclovir EV 6 mg/kp/dia dos veces al dia
• Valganciclovir VO 16 mg/kp/dosis dos veces al dia por
6 meses(iniciar antes del mes de vida)
• Monitoreo periódico de los leucocitos.
• Mejor eficacia si el tratamiento es en el 1er mes de
vida.
• El foscarnet y Cidofovir se reserva para casos
refractarios de CMV, resistencia a Ganciclovir, toxicidad
o coinfeccion con adenovirus.
 ¿ A quienes tratar?
• Infeccion sintomática: infantes con virología
confirmada y al menos un síntoma de órgano
blanco
• Inmunodeficiencia primaria: Sin importa el grado
de sintomas
• Infeccion asintomática con perdida de la audición
aislada: valganciclovir
• Se inicia el tratamiento ni bien aislado el germen,
el beneficio es cuando ocurre entre los primeros
30 días de vida.
 ¿ A quienes no tratar?

• In Utero: terapia materna preventivo o TTO

de CMV fetal no se recomienda, no hay mayor
beneficio.
• Neonato asintomático con normal audición.
 EVALUACION PRETRATAMIENTO
• Examen físico completo
• Hemograma completo, plaquetas como un basal
• Transaminasa hepáticas y niveles de bilirrubina
• BUN y creatinina para determinar dosis y reajuste
• Eco TF, TEM de cerebro, RMI para valorar
compromiso del SNC.
• Test audiológico
• Examen oftalmológico
• CMV DNAemia por PCR para determinar viremia
basal.
 TRATAMIENTO
• Valganciclovir oral(antes del mes de vida): 16
mg/kp/dosis 2 veces al dia por 6 meses. Mejora
auditiva y mejor desarrollo neurológico a los dos
años de vida.
• Ganciclovir( si se requiere Tto EV): Ganciclovir 12
mg/Kg/dia bid; por 6 semanas en infantes que
tenían compromiso del SNC se preservo la
audición.
• Efectos adversos: neutropenia(20% por VGC oral
y 60% por GCV EV) nefrotoxicidad e incremento
de las enzimas hepaticas.
 TOXOPLASMOSIS CONGENITA
EPIDEMIOLOGIA
• 0.1 a 1/1000 nac. vivos resultando de 400 a
4000 casos/año.
• El gato domestico es el reservorio primario.
• Embarazo: ingesta de ooquistes presentes en
materia fecal que contaminan la tierra, la
camilla del gato, vegetales del jardín y el agua
o por pseudoquiste presentes en la carne
poco cocida.
TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
 EPIDEMIOLOGIA

• USA: Toxoplasma en heces del 12% de los

gatos, en otras ciudades varia del 1 al 55%.
• Los gatitos son los que mas excretan ooquistes
• El feto se infecta en la infección aguda por el
toxoplasma, o reactivación de la fase latente.
• Asintomática la mujer infectada.
• Menos del 2% es la infección en los 1ras 10ss y
cerca del 80% cerca del final de la gestación.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• 70 a 90% asintomáticos al nacimiento.
• 80% desarrollan problemas de aprendizajes y
visuales en forma tardia.
• Hepatoesplenomegalia y linfoadenopatia.
• En el pretermino se encuentran enfermedad del
SNC y ocular en los 1ros 3 meses luego del
nacimiento.
• La disminución de la agudeza visual o nuevas
lesiones oculares no suceden hasta la 3ra década
de la vida
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• 10-30% RN sintomáticos dan manifestaciones
sistémicas: rash maculopapular, linfoadenopatia,
hepatoesplenomegalia, trombocitopenia e
ictericia.
• Otros dan manifestaciones del SNC: MEC,
calcificaciones intracraneales, hidrocéfalo,
microcefalia, corioretinitis, desorden convulsivo o
sordera.
• Formas severas de toxoplasmosis congénita
puede ser fatal después o poco después del
nacimiento.
 NORMAL

UVEITIS POR TOXOPLASMA

NORMAL

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
 DIAGNOSTICO
• Materno:
– IgM e IgG son las mas usadas
– IgM puede detectarse por mas de un año
– Por ello complementar con IgG a las 2 a 3 ss, con
determinación de IgA
– O mediante el test de avidez IgG, que diferencia si
la producción es reciente o tiempo atrás( si se
informa test de baja avidez, se sospechara
infección reciente menos de 3 a 4 meses)
 DIAGNOSTICO
• Antenatal: RCP en liquido amniotico o sangre
fetal. La puncion del liquido es luego de las 18
ss
• Si se sospecha en el momento del parto, se
debe realizar examen para detección de
material genético mediante PCR, o estudio
histopatológico de la placenta, pero de baja
sensibilidad.
 DIAGNOSTICO
• Post natal: Test serologico de sangre de cordon o
sangre del RN.
– La IgG se detecta a los 3 meses post nacimiento, cuando es
infección congénita, Si al año es negativo descarta la
infección)
– La IgM (+) es de utilidad cuando es positiva, es de baja
sensibilidad(25% con IF indirecta y 75% con ELISA)
– Tambien detección de ADN parasitario de LCR, orina o
sangre del RN mediante la prueba de PCR especifica
• Solicitar estudio de fondo de ojo, Ecografía cerebral o
RM, hemograma, pruebas hepáticas y Cito químico del
LCR.
 PREVENCION
• Evitar el consumo de alimentos contaminados
con ooquistes del toxoplasma.
• Consumo de los alimentos bien cocidos.
• Pelar o lavar las verduras y frutas.
• Lavado de los utensilios con agua caliente y
jabón.
• Uso de guantes al limpiar la camilla del gato o
desperdicios del gato.
• Tto durante el embarazo entre las 3 ss de
seroconversion puede reducir la transmision
materno fetal.
 TRATAMIENTO

• Madre: espiramicina 1 gr cada 8 horas durante

todo el embarazo.
• Si hay infección fetal demostrada en liquido
amniótico, se inicia Piremetamina(50 mg kp/dia,
después de la semana 18 por ser teratógeno),
Sulfadiazina( 2gr c/12 h) y Ac fólico 10 a 15
mg/dia) hasta el parto para disminuir las secuelas
del feto infectado.
• Se deberá tratar al paciente sintomático o
asintomático en que se hayan hecho el
diagnostico.
 TRATAMIENTO
• En el RN con infección congénita.
– Incluye Piremetamina y sulfadiazina y agregar Acido
fólico por un año.
– Piremetamina 1 mg/kp/12 por 48 horas, luego 1
mg/kp/dia hasta los 6 meses y luego 1 mg/kp L-M-V.( en
los asintomáticos se puede usar dias alternos desde los 2
– 6 meses)
– Sulfadiazina 100 mg Kg/dia en dos dosis
– Ac fólico de 5 a10 mg oral 3 veces pos semana
– Uso de Prednisona 1 mg/kp/dia en dos dosis en caso de
corioretinitis progresiva que afecte la macula o encefalitis
 SINDROME DE RUBEOLA CONGENITA
• Antes de 1969 un promedio de 57,686 caso por año en
USA, actualmente 10 casos por año en USA.
• En las poblaciones no inmunizadas 10-20% de mujeres
no inmunizadas son suceptibles.
• La reinfección ocurre en el 2% de las personas pero
generalmente es subclinico.
• Muy grave en las mujeres embarazadas: puede causar
aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro,
defectos de nacimiento.
• Los defectos congénitos en 75% de RN si la infección es
en las primeras 8 ss, 50% entre la 9na y 12ava ss, 20%
durante la 13 y 20 ss, y 0-10% después de las 20 ss.
• Se calcula que cada año nacen en el mundo
aproximadamente 110.000 niños con síndrome de
rubéola congénita, la mayoría de ellos en el
Sudeste Asiático y en África.
• En las Américas los últimos casos se reportaron
en 2009.
• La rubéola y la rubéola congénita son la tercera y
cuarta enfermedades que se han eliminado de las
Américas, después de la viruela en 1971 y de la
polio en 1994. En los cuatro casos, la región de las
Américas fue la primera en el mundo en lograr su
eliminación.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Adenopatías
• Radioluscencia de los huesos largos.
• Defectos cardiacos: hipoplasia de la arteria
pulmonar, PDA.
• Cataratas.
• Corioretinitis en sal-pimienta.
• Microftalmia.
• Trombocitopenia y purpura.
• Asintomáticos al nacer pero con desarrollo de
secuelas en el 1er año.
 DIAGNOSTICO
• El SRC se sugiere por la infección clínica de la
madre.
• 1 a 5 días de pródromos, fiebre de bajo grado,
cefalea, malestar, coriza leve y conjuntivitis, hasta
un 70% presentan artritis y artralgia.
• IgM especifico para rubeola, o 4 veces mas de
incremento de IgG para reinfección es
diagnostico, luego de los 10 días del contacto.
• La IgM permanece alto 2 meses luego de la
infeccion primaria
 DIAGNOSTICO
• Fetal: IgM sangre de cordón o RCP de liquido
amniotico.
• Postnatal: IgM de suero o aislamiento del virus de la
secreción faríngea, ojos, garganta, LCR, heces y orina.
• Se debe evaluar la severidad de la enfermedad:
anemia, trombocitopenia, test de función hepática,
electrolitos, ecografía renal, transfontanelar,
ecocardiografia, puncion lumbar, radiografias de torax
y de huesos largos.
• Valoración seriada oftalmológica y de la audición en los
primeros años post natal.
• Control para DM e hipotiroidismo a largo tiempo.
• Mayor riesgo de Autismo.
 PREVENCION
• Inmunización (MMR), al año de edad.
• Refuerzo a los 6 meses.
• Se discutió la posible causa de autismo con la
vacuna triviral.
• Se descarto tal asociación.
TRATAMIENTO
• No hay tratamiento especifico, los defectos del
corazón se pueden corregir pero los del SNC son
permanentes.
 VIRUS HERPES SIMPLEX
EPIDEMIOLOGIA
• Infección por el HSV-2 (80%) que es el tipo primario de
infección genital.
• La mayoría son asintomáticos a pesar de la eliminación del
virus (60-80% de las mujeres que tienen un RN con VHS)
• La oportunidad de encontrar la historia de eliminación del
virus en el parto es del 1%.
• Primo infeccion materna: Infeccion fetal del 50% si la
madre no tiene Ac para VHS 1 o VHS2
• Del 25% cuando cursa un 1er episodio de VHS 2 , pero
posee Ac para HSV-1; o viceversa.
• < del 2% en infección recurrente en madres seropositivas.
• Depende tambien del Tiempo de RPM, la integridad de la
barrera mucocurtanea del bebe y del tipo de parto.
 EPIDEMIOLOGIA
• La transmisión intraparto es del 88-93%
• 5 al 10% post parto,
• < del 2% para la infección intrauterina.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Se presenta entre 1 a 3ss del nacimiento(46ss)
• Vesícula o erupción tipo Zoster en la piel ojos o
boca.
• Si no es tratada mas del 70% progresa a
enfermedad diseminada.
• Enfermedad diseminada: pobre succion fiebre,
letargia, apnea, convulsion, distress respiratotio,
hapatomegalia, ictericia y CID.
• La mortalidad en enfermedad diseminada es del
50%(HSV-2) y 70%(HSV-1)
• Cutáneo-ocular-oral (45%): dos primeras
semanas de vida. Menos grave. Puede producir
necrosis retiniana aguda (complicación más
grave)
• Localizada en SNC o meningoencefalitis (30%):
más tardía. Desde nasofaringe o hematógena.
Crisis comiciales, letargia, irritabilidad, fiebre y
lesiones cutánea. El tratamiento no disminuye el
riesgo de secuelas
• Diseminada (25%) segunda semana de vida.
Sepsis, apnea, irritabilidad que progresa a fallo
hepático, CID. Afecta a múltiples órganos
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Neumonitis hemorrágica, coagulopatia severa, falla
hepática y MEC esta asociado con mal pronostico.
• Hasta un 40% de los pacientes con enfermedad
diseminada no tienen lesiones en la piel.
• 30% de los neonatos tienen enfermedad del SNC y un
tercio no tienen lesiones en la piel.
• Presentan convulsiones letargia irritabilidad tremores,
pobre succion, temperatura inestable y fontanela
abombada.
• El inicio de convulsiones antes del aciclovir se asocia a
mayor mortalidad
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• < del 2% de herpes neonatal se produce por
infeccion intrauterina tienen un espectro
amplio de hallazgos
– Piel: lesiones activas.
– SNC: microftalmia, displasia retinal, corioretinitis,
microcefalia, hidroanencefalia y calcificaciones.
 DIAGNOSTICO
• La AAP recomienda para el diagnostico hacer
estudio con cultivo viral (estandar de Oro)
• Y opcionalmente complementar con PCR de VHS
en las siguientes muestras:
– Muestras de superficie con hisopado de la boca,
nasofaringe, conjuntiva y perianal.
– Muestras de hisopado de la base de las vesículas
encontradas en piel y mucosas
– Muestras de LCR y de sangre para ser procesado solo
por PCR de VHS
– Muestra de sangre entera para medir alanina
aminotransferasa
 DIAGNOSTICO
• RCP del LCR para dx clínico de encefalitis.
• Un resultado de RCP(-) no descarta infeccion
por herpes.
• La EEG e imagen cerebral es util juntos cuando
se sospecha encefalitis con test(-) a la RCP.
• Post mortem: cultivo e histología del cerebro.
 PREVENCION
• No hay recomendación actual de screening a
la gestante.
• Se ve que la terapia antiviral en la gestante
reduce la carga viral pero igual se requiere la
cesárea(controversial).
• Cesárea profiláctica post rotura de
membranas y lesiones genitales activas .
• La cesárea no previene la infección en todos
los casos
 TRATAMIENTO
• Enfermedad de piel ojos y boca: Aciclovir 20mg/Kg
/dosis 3 vec/dia por 14 días para la forma localizada y
de 21 dias para la forma sistémica o encefalitis
• En este ultimo caso de debe controlar PCR VHS en LCR
hasta el termino del tratamiento con el objetivo de
documentar presencia o ausencia de ADN viral en el
SNC.
• Si en este control el PCR es(+) se debe continuar el
tratamiento por una semana mas, hasta logra su
negativización.
• Monitoreo de los neutrofilos se debe realizar 2 veces
por semana durante el TTO para evitar la neutropenia
severa.