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  • Formato Incapacidad Imss Editable Word

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    Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. El certificado indica que Jeannet Lugos Castillo, médico con matrícula 99211649, ha determinado que el paciente está temporalmente incapacitado para trabajar. El certificado fue autorizado por el médico y proporciona una copia al patrón del paciente.

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    de 1

    INc

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

    CERTIFICADO DE
    INCAPACIDAD TEMPORAL
    PARA EL TRABAJO

    SERIE Y FOLIO

    Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
    JEANNET LUGOS CASTILLO 99211649 NO APLICA NO APLICA

    COPIA PATRÓN

    Fecha de impresión: 3/ 11/ 2016 13:10:53

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