SEGUROS CARACAS de LIBERTY MUTUAL, C.A. Inscrita en Superintendencia de Seguros del Ministerio del Poder Popular para las Finanzas bajo el No.13 RIF, J-00038023-3 (Caracas - Venezuela) POLIZA DE SEGURO MEDICO DE SALUD Liberty Salud Anexo de Cobertura de Situaciones Extremas Todo Riesgo en Délares Americanos Cobertura: US$ 1.000.000 por Afio/Péliza y US$ 3.000.000 por Vida/ Asegurado EI presente Anexo forma parte integrante de la Péliza N° emitidaa nombre de En base a las declaraciones del Tomador, contenidas en la Solicitud del Seguro para esta cobertura, la Empresa de Seguros, emite esta cobertura mediante la cual se garantiza el pago de los costos usuales, razonables y acostumbrados, contemplando una indemnizacién limite maxima en base al ciento por ciento (100%) de los gastos presentados en exceso del deducible contratado, de acuerdo a los términos y condiciones contratados en este Anexo, cuya Suma Asegurada es vitalicia, hasta la suma limite maxima establecida en el Cuadro-Recibo, Seguros Caracas de Liberty Mutual.CLAUSULA 1: RIESGOS CUBIERTOS En consideracién a la contratacién de este Anexo y al pago de la Prima en la fecha de su exigibilidad, La Empresa de Seguros se compromete a indemnizar los costos razonables usuales y acostumbrados médicamente necesarios incurridos por el Asegurado amparado bajo esta cobertura que impliquen hospitalizacién: para tratamiento o intervencién quirirgica, quimioterapia ambulatoria, rehabilitacién ambulatoria, radioterapia y otros servicios ambulatorios requeridos como consecuencia de las enfermedades 0 eventos cubiertos por este Anexo, los cuales serén indemnizados una vez agotados los montos de cobertura basica de la Péliza Liberty Salud Total. CLAUSULA2: DEFINICIONES A los efectos de este Anexo, los términos que seguidamente aparecen, tendran el significado indicado: SUMA ASEGURADA VITALICIA: Suma Asegurada Vitalicia entendiéndose por vitalicia que se mantiene por el tiempo de duracién de la vida del Asegurado, como un limite agregado por persona, siempre y cuando la cobertura esté vigente, y que va disminuyéndose en virtud de la indemnizaciéon de los posibles eventos una vez éstos se materialicen, en funcién de la cobertura de los riesgos nombrados. SUMA LIMITE MAXIMA: Suma Limite Maxima es la cantidad de Tres Millones de Délares de los Estados Unidos de Norteamérica (US$3.000.000.00) suma ésta que una vez agotada total o parcialmente no podra ser reinstalada, por ninguna causa incluyendo rehabilitacién de la Péliza EI limite maximo de indemnizacién por persona y para cada vigencia anual de la Pdliza es la cantidad de Un Millon de Délares de los Estados Unidos de Norteamérica (US$1.000.000,00). ASEGURADO RESIDENTE: Asegurado que vive por mas de 270 dias por Afio - Anexo dentro del territorio nacional. DEDUCIBLE: es el monto de la Suma Asegurada de la cobertura basica indicada en el Cuadro-Recibo. DONANTE: persona viva 0 fallecido a la cual se le ha extraido uno, o mas de uno de los organos 0 tejidos de su cuerpo con la finalidad de insertarlos (en forma total o parcial) al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirdrgico considerado médicamente necesario. EXPERIMENTAL: significa que un tratamiento, procedimiento, suministro, tecnologia o medicamento que: 1. No ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que estan reconocidas por la comunidad médica nacional y/o internacional. 2. Se encuentran bajo estudio, investigacién, periodo de prueba, o en cualquier fase de un experimento clinico. FECHA DE VIGENCIA: esla indicada en el Cuadro-Recibo de la Poliza para este Anexo.COSTOS RAZONABLES USUALES YACOSTUMBRADOS 4 HOSPICI Fuera del territorio nacional, es el monto que usualmente cobraria el proveedor de servicios médicos por un servicio igual o similar, el cual no debe exceder de lo que usualmente es cobrado por la mayoria de los proveedores de similar naturaleza, especialidad y condicion por el mismo o similar servicio 0 suministro, dentro de la zona geografica en la que fue prestadoel servicio. Dentro del tertitorio nacional, especificamente, el promedio calculado por la Empresa de Seguros de los gastos médicos quirtrgicos y hospitalarios de clinicas ubicadas en una misma area geografica, que sean de la misma categoria 0 equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervencion © tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de este Anexo, se encuentran cubiertos. Dicho promedio sera calculado sobre la base de las estadisticas que tenga La Empresa de Seguros de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrié en dichos gastos, incrementado seguin el L.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o los baremos de los centros hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el Costo Razonable sera el monto facturado. institucién © agencia que provee asesoramiento, apoyo y servicio médico (en algunos casos incluye cuarto y comida), a personas que se encuentran en la etapa final de una enfermedad. HOSPITAL, CLINICAPRIVADA Y CENTRO DE TRASPLANTE: instituci6n, la cual: 1 Esta licenciada y funciona como un Hospital, Clinica Privada o Centro de Trasplante de conformidad con las leyes de la jurisdiccién donde tiene su domicilio. Est especialmente equipada para efectuar trasplantes de Organos y trasplantes de tejidos, y es reconocida y aceptada como un centro especializado para efectuar dichos trasplantes por el consenso de las organizaciones profesionales que estén reconocidas por la comunidad médica nacional y/o internacional. Se ocupa en primer término y por remuneracién, de proporcionar a los pacientes ingresados en la institucién, y bajo la direccién de un grupo de médicos, tratamiento y cuidado a enfermos, incluyendo procedimientos especiales requeridos por concepto de trasplantes de érganos y trasplantes de tejidos, y cuidados en unidades de cuidado intensivo. Proporciona en forma continua servicios de enfermeria 24 horas al dia, prestados por enfermeras graduadas registradas. Posee los equipos e instalaciones necesarios para efectuar intervenciones de cirugia mayor, incluyendo trasplantes de drganos y de tejidos. El término Hospital, Clinica Privada y Centro de Trasplantes no incluye una institucién que es usada principalmente como un centro para:a) Descanso. b) Cuidados de custodia. ©) Cuidados de enfermeria. 4) Cuidados de ancianos. €) Cuidados de convalecencia. f) Tratamientos de alcoholismo, adiccién a las drogas, condiciones nerviosas 0 condiciones mentales. LIMITE MAXIMO DE COBERTURA: es el monto maximo de responsabilidad de la Empresa de Seguros de acuerdo a lo establecido en el Cuadro-Recibo para este Anexo. En caso que el limite maximo de cobertura sea inferior a la cantidad que resulte de la aplicacién del limite maximo de porcentaje de indemnizacion, la Empresa de Seguros sélo sera responsable hasta por la cantidad establecida como limite maximo de cobertura. LIMITE MAXIMO DE PORCENTAJE DE INDEMNIZACION: es el porcentaje maximo que la Empresa de Seguros se compromete a pagar por los gastos amparados en el Anexo. Este porcentaje se encuentra debidamente indicado en el Cuadro - Recibo. MEDICAMENTE NECESARIO O NECESIDAD MEDICA: tratamiento, servicio, suministro, medicamento 0 estancia en un Hospital, Clinica Privada o Centro de Trasplante, que debe tener las siguientes caracteristicas: 1. Es apropiado y esencial para el diagndstico y tratamiento de una enfermedad del Asegurado. 2. No exceda en alcance, duracién o intensidad, el nivel de cuidado neceserio para proveer un diagnéstico o un tratamiento seguro, adecuado y apropiado. 3. Ha sido prescrito por un médico legalmente reconocido y autorizado para el ejercicio de lamedicina. 4. Esta en concordancia con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la practica de la medicina dentro del territorio nacional o en los Estados Unidos de Norteamérica; o por la Comunidad Médica del pais donde se preste el servicio o tratamiento. 5. En el caso de un paciente intemado en un Hospital o Centro de Trasplante, no puede ser administrado fuera de dicha institucién sin riesgo para el paciente. La necesidad médica es avalada por la Empresa de Seguros que emite este Anexo, baséndose enladefinicién anterior. PARIENTE CERCANO: parentesco por consanguinidad hasta el segundo grado: padres, hijos hermanos del Asegurado y hasta el segundo grado de afinidad: cufiados, suegros. PERIODO DE ESPERA: es el periodo establecido, de acuerdo a las condiciones de este Anexo, contados a partir del comienzo de: la contratacién del presente Anexo a la Péliza BasicaLiberty Salud, cambio de Plan, o la inclusién de un Asegurado en la cobertura del presente ‘Anexo, segin sea el caso, durante el cual los gastos incurridos por el Asegurado por concepto de una enfermedad no serén considerados gastos cubiertos. PROVEEDORES DE LA RED: son aquellos proveedores de servicio que figuran en la lista de proveedores de la Empresa de Seguros como Proveedores de la Red y cuyos gastos médicos -siempre y cuando estén cubiertos seguin este Anexo - podran ser indemnizados directamente por parte de La Empresa de Seguros en su totalidad. PROVEEDORES DE SERVICIO: son cualesquiera otras empresas de servicios y personas con las cuales la Empresa de Seguros, haya efectuado un contrato con el fin de que presten a su nombre, en el extranjero 0 dentro del territorio nacional, algunos 0 todos los servicios que se estipulen en este Seguro. De tal manera las expresiones "nuestro", "nosotros", "nos" deben entenderse referidas directamente a la Empresa de Seguros emisor de este Anexo dentro del territorio nacional. RECEPTOR: persona asegurada que ha recibido 0 esta en el proceso de recibir un trasplante de 6rgano 0 de tejido cubierto bajo este Anexo. REEMBOLSO: pago por parte de la Empresa de Seguros al Asegurado de los gastos médicamente necesarios, razonables y acostumbrados una vez que éste comprueba que las cuentas de los gastos médicos efectuados sobre el tratamiento han sido pagadas. TEJIDO: conjunto de células similares y especializadas, las cuales estan unidas para realizar una funcién determinada. TRASPLANTE(S) DE ORGANO(S): procedimiento quirtirgico, médicamente necesario, efectuado durante el period de vigencia de este Anexo, mediante el cual se inserta en el cuerpo del Asegurado cualquier érgano humano (9 parte de uno de ellos), que se menciona a continuacién, proveniente de un donante fallecido 0 vivo. Los unicos Trasplantes de Organos que estan Cubiertos bajo este Anexo son los de: a) Corazén, pulmén, pancreas, rifién e higado, o alguna combinacién de éstos siempre que sea médicamente necesario. b) Médula ésea autéloga para 1, Linfomade no-Hodking, estado III AoB; oestadolV AoB. 2. Linfoma de Hodking, estado III Ao B; o estado IV AoB. 3. Leucemia linfocitica aguda después del primero segundo relapso. 4, Leucemia no-linfocitica aguda después del primer o segundo relapso. 5. Tumores de célula germen (gameto). c) Médula ésea alogénica para: 1. Anemia aptastica.2. Leucemiaaguda. 3. Inmunodeficiencia combinada severa. 4. Sindrome de Wiskott-Aldrich 5. Osteopetrosis infantil maligna (enfermedad de Albers Schonberg u Osteopetrosis generalizada). 6. Neuroblastoma estado Ill o lV en nifios mayores de un afio. 7. Beta talasemia homozigote (talasemia mayor). 8. _Linfoma de Hodking, Estado III AO B, oEstadolV AoB. 9. _Linfoma de no-Hodking, Estado Ill o Estado lV, 4d) Piela causa de un accidente CLAUSULA3: PERSONAS ASEGURABLES, Son asegurables bajo el presente Anexo las siguientes personas residentes en la Republica Bolivariana de Venezuela que tengan contratada y vigente una Poliza Basica Liberty Salud: Es requisito que el Asegurado se encuentre para la fecha del pago de la Prima, en condiciones de asegurabilidady nohaya cumplido sesenta y un (61) afios de edad. Ademas del Tomador, pueden inscribirse en esta cobertura, en calidad de Asegurado, pagando la Prima de la tarifa vigente correspondiente para la fecha de solicitud de inclusién en el presente Anexo, en la fecha de su exigibilidad, su cényuge, o la persona que figure como tal, siempre y cuando no haya cumplido sesenta y un (61) afios de edad; sus hijos, cuya filiacién esté legalmente demostrada, que sean: solteros, mayores de 30 dias, o desde el primer dia de nacido si el alumbramiento ha sido amparado por la Cobertura de Matemidad contratada con la Péliza Basica Liberty Salud, o la madre haya estado asegurada por lo menos dos ajios de forma consecutiva bajo la cobertura del presente Anexo, siempre y cuando el Asegurado solicite a inclusién del mismo a la Empresa de Seguros y pague la Prima correspondiente dentro de los treinta (30) dias siguientes a la fecha de nacimiento. También podran solicitar su inclusién en este Anexo cualquier familiar del Tomador o persona a su servicio, siendo que estas ultimas deben convivir con él y depender econémicamente del Tomador, siempre y cuando no hayan cumplido sesenta y un (61) afios de edad. Las personas a quienes se extienda la cobertura del Seguro deben identificarse con sus nombres completos en el Cuadro-Recibo. Es condicién expresa que al momento de emisién del Anexo o de ser solicitada la inclusién de algtin dependiente segiin sea el caso, se debera efectuar una Declaracién de Salud a través de la Solicitud de Seguro que la Empresa de Seguros dispone para tal fin, considerando que dichas personas deben gozar de buen estado de salud y no sufrir ni padecer de ninguna enfermedad.CLAUSULA4: VIGENCIADEL ANEXO Este Anexo tendré la misma duracién que la Péliza Basica Liberty Salud, pero como maximo doce (12) meses (Afio-Anexo), renovable de mutuo acuerdo entre las partes contratantes siempre que exista la cobertura basica. La vigencia de este Anexo esta condicionada a que se produzcan todos y cada uno de los siguientes eventos: a) Que el Asegurado haya devuelto a la Empresa de Seguros este Anexo debidamente firmado. b) Que el Asegurado haya pagado la Prima en la fecha de su exigibilidad. CLAUSULAS: TERMINACION DE LACOBERTURA 1. Este Anexo terminaré automaticamente cuando se produzca cualquiera de las siguientes situaciones: a) Porfalta de pago de la Prima pactada con la Empresa de Seguros. b) Cuando el Asegurado reside segtin las definiciones de este Anexo fuera del pais CLAUSULA6: BENEFICIOS El presente Anexo es valido unicamente para las personas inscritas en el Seguro, para los cuales se haya indicado, en cada caso, la Suma Asegurada y Primas respecto del presente Anexo en la correspondiente casilla del “Cuadro-Recibo”. EI presente Anexo es valido Unicamente para Asegurados residentes en la Republica Bolivariana de Venezuela, si el Asegurado cambia su pais de residencia se producira la terminacién automatica de! Anexo. Los Asegurados deberan tener un periodo de permanencia minima en Venezuela de nueve (9) meses, por cada periodo de vigencia del Anexo, de lo contrario cualquier gasto incurrido en el exterior no estara amparado bajo la cobertura del presente Anexo. Una vez cumplido los plazos de espera y transcurrido el tiempo establecido para las exclusiones temporales indicados en el presente Anexo, la Empresa de Seguros reembolsara los gastos cubiertos incurridos a consecuencia de una enfermedad o un accidente cubierto y ocurrido durante la vigencia de este Anexo sobre la base de los costos razonables y acostumbrados hasta la cantidad sefialada como limite maximo de esta cobertura indicadaenel “Cuadro-Recibo”. 1) REQUISITOS PARA OBTENER LOS BENEFICIOS: Para obtener la totalidad de los beneficios cubiertos segtin este Anexo sera necesario cumplir conlos siguientes requerimientos: a) El Asegurado esta obligado a obtener por escrito una precertificacién previa de la Empresa de Seguros en relacién con los beneficios pagaderos bajo este Anexo, porgastos cubiertos incurridos por servicios de hospitalizacién y cirugia como resultado de, © en relacién con cualquiera de las enfermedades cubiertas. Para obtener la precertificacién, el Asegurado o cualquier otra persona actuando en nombre del Asegurado, deberd ponerse en contacto con la Empresa de Seguros, mediante llamada telefénica, fax, correspondencia en forma personal y tan pronto como sea posible, pero por lo menos con 10 dias laborales de anticipacién a la fecha de admisién a un Hospital 0 Centro de Trasplante, o a la fecha sefialada para efectuar un procedimiento quirargico, con el propésito de obtener: 1. Precertificacién en relacién con cirugias a efectuarse: a) Durante la estancia en un Hospital o Centro de Trasplante. b) Enel departamento de consulta externa de un Hospital o Centro de Trasplante. c) Enuncentro de cirugia ambulatoria. d) Enconsultorio médico privado. 2. Precertificacién (autorizacién) en relacién con el ingreso en un Hospital o Centro de Trasplante. 3. Si después de la precertificacién inicial fueran necesarios tratamientos y/o dias adicionales de hospitalizacién, el médico tratante, o un representante oficial de! Hospital o Centro de Trasplante donde el Asegurado se encuentre recluido debera comunicarse con la Empresa de Seguros (siempre que esta comunicacién sea hecha antes de haber transcurrido el ultimo de los dias originalmente certificados), para obtener la certificacién correspondiente a los dias adicionales. La Empresa de Seguros revisaré dicha solicitud conjuntamente con el médico tratante. Si por causa de un accidente el Asegurado no cumple el requisito de precertificacin, el Asegurado o cualquier otra persona que actue en nombre de él deberd notificarlo a la Empresa de Seguros dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la ccurrencia del evento, en cuyo caso la Empresa de Seguros una vez evaluado el caso podra considerar otorgar cobertura sobre el caso que se trate, siempre y cuando el mismo se encuentre amparado bajo la cobertura del presente Anexo. b) Con el fin de poder expedir la precertificacién, el Asegurado o cualquier otra persona que acttie en nombre de él debe presentar las siguientes informaciones: 1. Diagnéstico positive hecho por un médico. 2. Copias de los exémenes de laboratorio, rayos X y/o cualquier otro reporte © resultado de pruebas del diagnéstico en las que fue basado dicho diagnéstico. 3. Tratamiento (previsto). 4. Nombre y direccién del médico tratante.5. Nombre direccién del proveedor (previsto). 6. Fecha (prevista) de la intervencién. 7. Duracién del tratamiento (previsto) en dias. ¢) Segunda Opinién Mé& Cuando un médico calificado recomiende que el Asegurado debe recibir un tratamiento hospitalario, la Empresa de Seguros tiene el derecho de solicitar una segunda opinion por parte del médico que la Empresa de Seguros designe a tales efectos. En caso de que la segunda opinién médica no coincida con la primera, la Empresa de Seguros tendra derecho a solicitar una tercera opinién. Si la segunda o Ia tercera opinion confirman lo sefialado en la primera opinién, los beneficios del respectivo tratamiento seran pagados de acuerdo a lo previsto en la opinién médica inicial y a lo estipulado en este Anexo. En los demas casos, se pagaran los beneficios del respectivo tratamiento de acuerdo a lo previsto en la segunda opinién médica y lo estipulado en este Anexo. Los costos originados tanto por la segunda como por la tercera opinién quedaran a cargo de la Empresa de Seguros. En ambos casos, las opiniones médicas deberan ser necesariamente coordinadas por la Empresa de Seguros. ll) EFECTOS DELOS REQUISITOS SOBRE LOS BENEFICIOS: Estando sujeto a todas las disposiciones y limitaciones establecidas en este Anexo, si el Asegurado satisface los requisitos de precertificacién tal como se describen anteriormente, la Empresa de Seguros pagard los beneficios correspondientes a los gastos cubiertos incurridos de acuerdo a lo establecido en este Anexo y en esta seccion. En el caso que el Asegurado no cumpla con el requisito de precertificacion en relacion con una hospitalizacién o cirugia, el porcentaje de beneficios pagaderos por los gastos cubiertos incurridos por todos los servicios, tratamientos y suministros relacionados con la misma ocurrencia sera reducido, y se reembolsaré a base de! 60% de los gastos razonables y acostumbrados incurridos por dichos servicios. En el supuesto de casos donde el Asegurado no elige los proveedores de la red de la Empresa de Seguros, el Asegurado podra acudir al proveedor de su preferencia y recibira via reembolso su indemnizacién sobre la base del 60 % de los gastos razonables y acostumbrados incurridos por dichos servicios. El requisito de precertificacién no garantiza o confirma beneficios bajo el presente Anexo. CLAUSULA7: GASTOS CUBIERTOS Los “Gastos Cubiertos” segun el presente Anexo, son los costos razonables, usuales y acostumbrados, médicamente necesarios, utilizados para el tratamiento médico, intervencién quirargica con © sin hospitalizacién, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades oconsecuencias a la salud por causa de accidente que origine la hospitalizacién o el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma, una vez que sea agotada en su totalidad la cobertura basica de la Péliza Liberty Salud, sin que la indemnizacién exceda de los montos maximos, segun la “Suma Asegurada” sefialada en el “Cuadro-Recibo”. Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en el presente Anexo. 1. Los gastos incurridos por el Asegurado en un Hospital 0 Centro de Trasplante, por concepto de: a) Habitacion y comidas, y servicio general de enfermeria durante la permanencia en una habitacién semi-privada, sala o pabellén, o unidad de cuidado intensivo. (Opcionalmente puede ser contratada también una habitacion privada para tratamientos realizados dentro del territorio nacional). b) Otros servicios hospitalarios (se exceptuan articulos de uso personal o que no sean de indole médica, o por servicios de cualquier clase proporcionados a un pariente cercano, acompafiante o asistente), incluyendo los servicios prestados en el departamento de consulta externa de un Hospital. 2. Los gastos incurrides por el Asegurado en un centro de cirugia ambulatoria o independiente (pero solamente si el tratamiento, cirugia bajo este anexo de haber sido proporcionado por un Hospital). , 3. Los gastos incurridos por el Asegurado por la atencién de un médico, por concepto de tratamiento, cuidados médicos, o cirugia siempre que esté bajo el concepto de este Anexo. En el caso de extirpacién de cancer de Ia piel, por cualquier método no se pagaran beneficios si no se adjunta a la factura o cuenta del Médico que diagnosticé o removié la ién, una copia del reporte patolégico en el que confirme la naturaleza cancerosa de dicha lesion. 4. Por visitas médicas efectuadas al Asegurado mientras se encuentre recluido en un Hospital o Centro de Trasplante. 5. Por concepto de los siguientes servicios, tratamientos o suministros médicos y quirargicos: a) Anestesia y su administracién, siempre que haya sido proporcionada por un anestesidlogo profesional que no sea empleado del Hospital o Centro de Trasplante. b) Analisis de laboratorio y patologia, examenes de rayos x con fines de diagnéstico, terapia de rayos x, isétopos radioactivos, quimioterapia, electrocardiogramas, ecocardiografias, mielogramas, electroencefalografia, angiografias, tomografias computarizadas, y otras pruebas y tratamientos similares, requeridos para el diagnéstico y tratamiento de las enfermedades cubiertas, siempre que hayan sido suministrados por un médico, o bajo la supervision de un médico. ¢) Transfusiones de sangre, aplicacién de plasma y sueros.4) Gastos originados por consumo de oxigeno, aplicacién de soluciones intravenosas einyecciones. 6. Los gastos incurridos por el Asegurado por el suministro de drogas y medicinas para cuya obtencién se requiera una receta o prescripcién del médico tratante y siempre que sean dispensadas por un farmacéutico licenciado. 7. Por servicios prestados durante el proceso de adquisicion de érgano 0 tejido obtenido de un donante fallecido con el propésito de efectuar un Trasplante de Organo o un Trasplante de Tejidos. Gastos cubiertos incluyen la remocién, preservacién y transporte de un drgano 0 de Tejido que se intenta transplantar al Asegurado. Por servicios prestados a un donante vivo durante el proceso de remocién de un érgano 0 tejido con el propésito de efectuar un Trasplante de Organo o de Tejido a un Receptor, incurridos por: a) Investigacion de donantes potenciales. b) Servicios prestados al donante en un Hospital, o Centro de Trasplante, por concepto de habitacién semi-privada, sala o pabellén, comidas, servicio general de enfermeria, pruebas de laboratorio, y uso de equipos y otros servicios hospitalarios (exceptuandose articulos de uso personal que no sean requeridos durante el proceso de remocién del rganoo tejido que se vaa trasplantar). ¢) Cirugia y servicios médicos relacionados con la remocién del organo 0 tejido del donante, que se intenta trasplantar al Asegurado. 8. Por servicios y materiales suministrados para el cultivo de la médula ésea, en relacion con un Traspiante de Tejido practicado al Asegurado. La Empresa de Seguros pagara solamente por los gastos que incurran a partir de la fecha en la que se incurrié en el primer gasto cubierto por concepto de dicho cultivo. 9, Cuando efectuando un procedimiento quirirgico, otro sea necesario incidentalmente y deba ser practicado a través de la misma incisin, o en el mismo orificio natural del cuerpo, o en el mismo campo operatorio, el pago sera Gnicamente por el procedimiento mayor. 10.Los gastos incurridos como consecuencia de cirugia reconstructiva como resultado de cancer y politraumatismo mayor, siempre que el evento haya sido amparado bajo la cobertura del presente Anexo. CLAUSULA8: PLAZOS DE ESPERA Todos los Asegurados inscritos en el presente Anexo tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en este Anexo, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuacién, los cuales seran contados a partir de la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud o rehabilitacién de la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, o la inclusion de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, siempre y cuando la enfermedad, hospitalizacién y/o la intervencién quirirgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en laClausula 10: Exclusiones, de las Condiciones del presente Anexo: a) En accidentes y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: meningo-encefalitis, fiebre reumatica, malaria, neumonia, gastroenteritis, abscesos, apendicitis y pielonefritis, ocurridos, contraidas u originadas después de la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud o rehabilitacién de la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, o la inclusién de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, tendran cobertura inmediata. Si la hospitalizacién o intervencién quirurgica se debiese a alguna enfermedad existente en el momento de ocurrir un accidente, y ésta agravase las consecuencias del mismo, el caso sera considerado a los efectos de este Anexo y la aplicacién de los Plazos de Espera, como un caso de enfermedad y no de accidente. b) Para cualquier otra enfermedad la cobertura surtiré efecto siempre y cuando la misma sea contraida u originada tres (3) meses después de la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Poliza Basica Liberty Salud o rehabilitacién de la Poliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, 0 la inclusién de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, que den lugar a tratamiento médico, hospitalizacién o intervencion quirargica, y siempre que la enfermedad no se encuentre indicada en la Clausula 9, literal d) Exclusiones Temporales de las Condiciones del presente Anexo. CLAUSULA9: EXCLUSIONES TEMPORALES Todos los Asegurados inscritos en el presente Anexo tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en este Anexo, siempre que la enfermedad, hospitalizacién y/o la intervencién quirurgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en la Clausula 10: Exclusiones, de las Condiciones del presente Anexo, de acuerdo alosiguiente: a) Enfermedades contraidas u originadas durante los tres (3) primeros meses contados desde la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, ola inclusion de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, excepto las indicadas en la Clausula 8, aparte a) Plazos de Espera de las condiciones del presente Anexo, tendran cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, 0 la inclusién de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo. b) Enfermedades y/o anomalias congénitas o hereditarias diagnosticadas durante los primeros tres (3) meses contados desde la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, o la inclusion de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, segun sea el caso y secuelas de eventos ocurridos con anterioridad, tendran cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, o la inclusién de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, segiin seael caso. c) Enfermedades adquiridas, con anterioridad a la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, o la inclusién de un Aseguradoen la cobertura del presente Anexo, tendrén cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde Ia fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, o la inclusién de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, segiin sea el caso. 4) Tendran cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de: contratacién del presente Anexo a la Péliza Basica Liberty Salud, cambio de Plan, 0 la inclusién de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, segun sea el caso las siguientes enfermedades: catarata, sinusopatias, hipertrofia de cornetes, septodesviacién nasal, EBPOC, aneurisma, malformacién arterio-venosa, sindrome varicoso y sus complicaciones, hipertensién arterial con repercusién a érgano blanco, cardiopatia isquémica, arteroesclerosis, arritmia cardiaca, enfermedad cerebro- vascular, enfermedad ulcero-péptica, litiasis de vias biliares y sus complicaciones, enfermedad diverticular y sus complicaciones, osteoartrosis, osteoporosis, sindrome de compresién radicular, sindrome de los recesos laterales, estenosis de! canal medular, sindrome del tunel del carpo, enfermedad D’ Quervain (tratamiento quiruirgico), litiasis de vias urinarias y sus complicaciones, insuficiencia renal crénica, hiperplasia prostatica benigna, varicocele, fimosis, parafimosis, enfermedad inflamatoria pelviana, quistes de ovario, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso genital, incontinencia urinaria al esfuerzo, tumores sélidos benignos mayores de un (01) cm, tratamiento quirtrgico de patologias tumorales de las glandulas mamarias y de mamas supernumerarias médicamente necesarios, previa aprobacién por parte del Departamento Médico de la Empresa de Seguros. Si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias seran consideradas como una enfermedad y no como un accidente para los efectos de esta clausula. CLAUSULA 10: EXCLUSIONES Quedan excluidos de los beneficios otorgados bajo la cobertura del presente Anexo todos los gastos incurridos relacionados con: 1. Los gastos incurridos como consecuencia de un tratamiento alterno, o procedimientos igualmente efectivos que estuviesen disponibles al paciente, para tratar la condicién © enfermedad. Los tratamientos de las llamadas “medicinas alternativas” como son: homeopatia, mesoterapia, acupuntura o cualquier otro tratamiento que no sea reconocido por la comunidad médica nacional internacional. 2. Cualquier tratamiento médico considerado experimental o electivo; 0 que haya sido suministrado por una institucién o centro de servicios que no esté reconocido como Hospital o Centro de Trasplante. 3. Dafios y lesiones ocasionados en: Servicio Militar o Naval de cualquier pais en tiempo de guerra o cualquier acto relacionado con ella (haya habido declaracién de guerra © no), motines, acto de terrorismo, insurrecciones, guerra civil, rebeliones, huelgas, tumultos, disturbios de toda clase o alteracién del orden publico y cualquier hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad del interior del Estado.4, Lesiones ocasionadas como consecuencia de participacién en riflas provocadas o no por el Asegurado, participacién en actos delictivos, alteraciones de orden publico. 5. Consultas, exémenes u hospitalizacién con fines exclusivamente de diagnéstico, prevenciéno para chequeo general dela salud. Tratamiento proporcionado en relacién con, 0 como resultado de desérdenes mentales, emocionales 0 nerviosos, alcoholismo, abuso 0 adiccién a drogas, o a sustani estupefacientes. 7. Gastos por custodia en casos de senilidad 0 deterioro cerebral. Gastos médicos por concepto de rehabilitacion. 8. Accidentes que se produzcan en situacién de embriaguez, es decir con grado alcohdlico enlasangre mayoral 1%o. Accidentes ocurridos mientras se encuentre el Asegurado dentro de un avién que no sea de lineas regulares y debidamente autorizadas para el transporte de pasajeros, asi como el uso de avionetas 0 aviones no comerciales, helicépteros y vuelos charter. 10.Gastos de transporte, con excepcién de ambulancia terrestre previstos dentro del territorio nacional sujeto a previa autorizacién por parte de la Empresa de Seguros. 11.Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y/o sean declaradas por las autoridades competentes como epidemias. 12.Lesiones ocasionadas como consecuencia de practicas de deportes de alto riesgo como son: carreras, lucha, pesca, submarinismo, paracaidismo, vuelo en icaros, vuelo a vela, artes marciales, boxeo, hipismo o toda competencia peligrosa; cualquier gasto relacionado como consecuencia de algiin accidente ocurrido en la practica de este tipo de deporte y sus consecuencias. 13.Los gastos incurridos causados por: a) Lesién o padecimiento infligido a si mismo intencionalmente por oporterceros con su consentimiento. Asegurado b) Radiacién, reaccién atémica o contaminacién radioactiva. c) Cualquier Tratamiento y/o Enfermedad que haya sido causada directa o indirectamente por sustancias biolégicas y/o quimicas, veneno, inhalacién de gases o vapores venenosos. 14.Cobro de honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o un familiar del Tomador, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con éstos. 15.Por uso de drogas y medicinas que no hayan sido dispensadas por un farmacéutico licenciado, o para cuya obtencién no se requiera receta o prescripcién de un médico.ia plastica, cosmética, estética o reconstructiva. 47.Trabajos y tratamientos odontolégicos, examenes de la vista, anteojos, aparatos para el oido, tratamiento de enfermedades nerviosas, curas de suefio ylo reposo. 18. Cirugia para corregir defectos de la refraccién de la vision y/o ametropia. 19. Chequeos y control ginecolégico. Tratamiento y control de la menopausia. Tratamientos pre y post natales, Embarazo y sus resultantes: parto, aborto, operacién cesarea, y cualquier complicacién de la maternidad, a menos que se haya contratado el Anexo de Maternidad con la Péliza Basica Liberty Salud y que son especificos para la persona asegurada indicada en el Cuadro-Recibo con el Anexo de Maternidad correspondiente, contemplados en las Condiciones Particulares de la correspondiente Péliza, conforme al Cuadro-Recibo, 0 en los anexos que especificamente se emitan a la misma. 20.Los gastos incurridos por concepto de compra o alquiler de: prétesis, aparatos ortopédicos, corsets, vendas, muletas, miembros u érganos artificiales (aun cuando su uso sea considerado necesario durante el tratamiento de quimioterapia); zapatos ortopédicos, bragueros y otros equipos o articulos similares, con la excepcién de prétesis del seno en el caso de cancer de mama. Gastos incurridos por la compra o renta de sillas de ruedas, camas especiales, aparatos de aire acondicionado, purificadores de aire, y cualquiera otros articulos o equipos similares. 24. Canceres: a) Canceres in-situ del cuello uterino. b) Cénceres dela piel, con excepcién del melanoma maligno. c) Tumores en presencia de un Virus de Inmunodeficiencia Adquirida, H.l.V.(SIDA) 22.Los gastos por cualquier servicio, tratamiento, complicacién o suministro aplicado en relacién con, 0 como resultado de cualquier enfermedad, o de un Trasplante de Organo o Tejido que no esté cubierto bajo este Anexo. 23. Los gastos incurridos para, o como resultado de un Trasplante, por el cual el Receptor es proporcionado de equipo artificial 0 mecanico, o de artefactos disefiados para reemplazar érganos humanos; o cuando el donante es de especie animal. 24.Los gastos incurridos por Trasplante de Organo o Tejido cuando el Asegurado sea donante para terceros. 25.Los gastos incurridos en relacién con, 0 como resultado del Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), 0 como resultado de cualquier enfermedad que sea secundaria u originada por el SIDA, 0 por cualquier tratamiento proporcionado por el SIDA, incluyendo la enfermedad conocida como " Sarcoma de Kaposi 26. Enfermedades de transmisién sexual, sus consecuencias y complicaciones.27. Lesiones causadas por: Terremotos, Temblor de Tierra, Tifén, Huracdn, Tornado, Ciclén, u otra convulsién de la naturaleza o perturbacién atmosférica. Si la hospitalizacién, tratamientos médicos o intervencién quirirgica se debiese a alguna enfermedad o por un tratamiento o intervencién no cubierta segin las condiciones de la Péliza Basica Liberty Salud Total o del presente Anexo, y la misma presentare alguna complicacién, el caso seré considerado a los efectos de este Seguro, como un caso de enfermedad no amparado bajo la cobertura de la presente Péliza. CLAUSULA 11. En todos los demas términos y condiciones, esta cobertura se regird por las condiciones establecidas en las Condiciones Generales y Particulares de la Poliza Basica Liberty Salud Total. Lugar Fecha EI Tomador La Empresa de Seguros ‘Aprobado por la Superintendencia de Seguros del Ministerio del Poder Popular para las Finanzas mediante Oficio N° 000094 de fecha 07 de enero de 2005.