COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS ÁREAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CÉDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TÍTULO

TÍTULO: ING.ELECTRONICO CÓDIGO: 96

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 10-06-2020 UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA CÓDIGO: 303
LIBRO FÓLIO No: 376 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO: 10653 FECHA: 10-06-2020

REGISTRO PÚBLICO
OFICINA/LUGAR: Valencia, Carabobo FECHA: 11-12-2020 No REGISTRO: 02 No FÓLIO: 6olq No TÓMO: 21
OTRO TÍTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: González Morón NOMBRE: Elbertt Alirio de Jesus C.I.: 22595151 SEXO: M
FECHA NAC: 09-03-1994 LUGAR NAC: BolÃ-var, Upata EDO CIVIL: Soltero EMAIL: elbertt77@gmail.com
NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CÓDIGO:
NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CÓDIGO:

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE

HABITACIÓN: Urb. Parque La Pradera, Araguaney 55 Apto 2-1
CIUDAD: San Joaquín CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Carabobo CÓDIGO: 4
TELÉFONO LOCAL: 02455621295 TELÉFONO CELULAR: 04124889754
OFICINA: Ciudad Alianza, Tercera Etapa, Guacara
CIUDAD: Guacara CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Carabobo CÓDIGO: 4
TELÉFONO LOCAL: 04244372621 CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL EDO CARABOBO

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: Edmundo Minguet ESTADO: Carabobo CIUDAD: San Diego TELÉFONO: 04144092977
HABITACIÓN: El Polvero, San Diego

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No