Camino a la excelencia

DEPARTAMENTO MÉDICO

Fecha: Nro.H.Cl.:
NOMBRES APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO EDAD CURSO PARALELO

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO En caso de emergencia avisar # Teléfono convencional

a:
PADRE MADRE Celular Papá Celular Mamá

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre del Médico de confianza: Teléfono:
Enfermedades Transmisibles: SI NO Cuáles:

Enfermedades: Asma Epilepsia

Enfermedades que padece actualmente:

Inmunizaciones recibidas (vacunas) detallar:

Tipo de sangre: Menarquía: Ciclos:

Enfermedades de la infancia:

HOSPITALIZACIÓN E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

Accidentes:

Consume: Tabaco SI NO Alcohol SI NO Drogas SI NO

Alergias a: Medicamentos Alimentos Otros

Detalle:

IMPEDIMENTOS: Actividades Físicas Alimenticias

Antecedentes Familiares:

Contestar hasta este ítem

RESERVADO PARA EL DEPARTAMENTO MÉDICO
HISTORIA ACTUAL: Anamnesis
EXAMEN Tipo Constitucional: Atlético Pícnico Estado Nutricional:
FISICO Asténico Bueno Regular Malo
Temperatura bucal: Talla: Peso: FR Pulso: Presión Arterial: SPO2:
:
Piel y Faneras: Oídos:

Cabeza: Cuello:

Garganta: Ojos:

Nariz: Boca

Dentadura: Corazón:
Tórax Capacidad Visual:
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Pulmones: Masas palpables:

Abdomen: Puntos dolorosos. – Región Lumbar:

Extremidades: ROT:

ENE:
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

Diagnóstico

Lugar: Fecha:

Nombre del Médico: Firma:

FECHA NOTAS DE EVALUACIÓN Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS

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