PLAN DE ATENCION COMPLEMENTARIA - PLAN PREMIUM

ANEXO DE COBERTURA PARA CONSULTA MEDICA DOMICILIARIA - CALI

Nuestro perímetro de cobertura solamente es para la ciudad de CALI en los siguientes barrios y horarios especificos, no incluidos municipios aledaños,

COBERTURA 24 HORAS DEL DIA

Comuna Barrio Comuna Barrio Comuna Barrio Comuna Barrio
2 ARBOLEDAS 5 LOS ANDES 10 PANAMERICANO 17 SANTA ANITA - LA SELVA
2 AREA PARQUE DEL AMOR 5 LOS ANDES 10 PASOANCHO 17 UNICENTRO CALI
2 BATACLAN 5 LOS GUAYACANES 10 SAN CRISTOBAL 18 ALFEREZ REAL
2 BRISAS DE LOS ALAMOS 5 LOS PARQUES BARRANQUILLA 10 SAN JUDAS TADEO I 18 BATALLON PICHINCHA
2 CENTENARIO 5 METROPOLITANO DEL NORTE 10 SAN JUDAS TADEO II 18 BUENOS AIRES
2 CHIPICHAPE 5 PALMERAS DEL NORTE 10 SANTA ELENA 18 CALDAS
2 CIUDAD LOS ALAMOS 5 PASEO DE LOS ALMENDROS 11 20 DE JULIO 18 COLINAS DEL SUR
2 EL BOSQUE 5 PLAZAS VERDES 11 AGUABLANCA 18 EL JORDAN
2 GRANADA 5 TORRES DE COMFANDI 11 BOYACA 18 LOS FARALLONES
2 JUANAMBU 5 VILLA DE VERACRUZ 11 CIUDAD MODELO 18 MELENDEZ
2 LA CAMPIÑA 5 VILLA DEL PRADO 11 EL JARDIN 18 NAPOLES
2 LA FLORA 5 VILLA DEL SOL 11 EL PRADO 18 URB. SANTA ELENA
2 LA FLORA 6 FONAVIEMCALI 11 EL RECUERDO 19 3 DE JULIO
2 LA MERCED 6 JORGE ELIECER GAITAN 11 JOSE HOLGUIN GARCES 19 BELLAVISTA
2 MENGA 6 LA RIVERA 1 11 JOSE MARIA CORDOBA 19 CAMINO REAL - JOAQUIN BORRERO
2 NORMANDIA 6 LOS ALCAZARES 11 LA ESPERANZA 19 CAMINO REAL - LOS FUNDADORES
2 PRADOS DEL NORTE 6 LOS GUADUALES 11 LA FORTALEZA 19 CAÑAVERAL
2 SAN VICENTE 6 OASIS DE COMFANDI 11 LA INDEPENDENCIA 19 CAÑAVERALEJO
2 SANTA MONICA 6 PASO DEL COMERCIO 11 LEON XIII 19 CHAMPANAGT
2 SANTA RITA 6 PORTAL DE COMFANDI 11 LOS CONQUISTADORES 19 CRISTALES
2 SANTA TERESITA 6 QUINTAS DE SALOMIA 11 LOS SAUCES 19 CUARTO DE LEGUA
2 VERSALLES 6 SAN LUIS I 11 MARACAIBO 19 EL CEDRO
2 VIPASA 6 SAN LUIS II 11 PRADOS DE ORIENTE 19 EL LIDO
3 ACUEDUCTO SAN ANTONIO 6 TEJARES DE SALOMIA 11 SAN BENITO 19 EL REFUGIO
3 EL HOYO 7 BASE AEREA 11 SAN CARLOS 19 EUCARISTICO
3 EL NACIONAL 7 LAS CEIBAS 11 SAN PEDRO CLAVER 19 GUADALUPE
3 EL PEÑON 7 PARQUE DE LA CAÑA 11 VILLA DEL SUR 19 LA CASCADA
3 EL PILOTO 7 SIETE DE AGOSTO 12 ASTURIAS 19 LOS CAMBULOS
3 LA MERCED 8 ATANASIO GIRARDOT 12 BELLO HORIZONTE 19 MIRAFLORES
3 LOS LIBERTADORES 8 BENJAMIN HERRERA 12 DOCE DE OCTUBRE 19 NUEVA TEQUENDAMA
3 SAN ANTONIO 8 CHAPINERO 12 EL PARAISO 19 PAMPA LINDA
3 SAN CAYETANO 8 EL TREBOL 12 FENALCO KENNEDY 19 SAN FERNANDO NUEVO
3 SAN JUAN BOSCO 8 EL TRONCAL 12 NUEVA FLORESTA 19 SAN FERNANDO VIEJO
3 SAN NICOLAS 8 INDUSTRIAL 12 SINDICAL 19 SANTA BARBARA
3 SAN PASCUAL 8 LA BASE 15 CIUDAD CORDOBA 19 SANTA ISABEL
3 SAN PEDRO 8 LA FLORESTA 16 BRISAS DEL LIMONAR 19 SECTOR BOSQUE MUNICIPAL
3 SANTA ROSA 8 LAS AMERICAS 16 CIUDAD 2000 19 SECTOR CAÑAVERALEJO ANTIGUA GUADALUPE
4 BOLIVARIANO 8 MUNICIPAL 16 LA ALBORADA 19 SEGUROS PATRIA
4 BUENO MADRID 8 PRIMITIVO CRESPO 17 BOSQUES DEL LIMONAR 19 TEJARES
4 CALIMA 8 RAFAEL URIBE URIBE 17 CANEY 19 TEMPLETE
4 CALIMA - LA 14 8 SAAVEDRA GALINDO 17 CAÑAVERALES 19 U.D. DEPORTIVA A. GALINDO PL TOROS
4 EVARISTO GARCIA 8 SANTA FE 17 CATAYA 19 U.D. PANAMERICANA ANT HIPODROMO
4 FATIMA 8 SANTA MONICA POPULAR 17 CIUDAD CAMPESTRE 19 U.D. RESIDENCIAL EL COLISEO
4 FLORA INDUSTRIAL 8 SIMON BOLIVAR 17 CIUDAD CAPRI 19 U.D. RESIDENCIAL SANTIAGO DE CALI
4 GUILLERMO VALENCIA 8 URBANIZACION LA BASE 17 CIUDAD UNIVERSITARIA 19 URB. MILITAR
4 IGNACIO RENGIFO 8 VILLA COLOMBIA 17 CIUDADELA COMFANDI 19 URB. NUEVA GRANADA
4 INDUSTRIA DE LICORES 9 ALAMEDA 17 CIUDADELA PASOANCHO 19 URB. TEQUENDAMA
4 JORGE ISAACS 9 ARANJUEZ 17 CLUB CAMPESTRE 19 URB.COLSEGUROS
4 LA ALIANZA 9 BARRIO OBRERO 17 EL GRAN LIMONAR 20 PARCELACION MONACO LA SULTANA
4 LA ESMERALDA 9 BELALCAZAR 17 EL INGENIO 20 URB. VENEZUELA
4 LAS DELICIAS 9 BRETAÑA 17 EL LIMONAR 21 COMPARTIR
4 MANZANARES 9 GUAYAQUIL 17 LA HACIENDA 22 CIUDAD CAMPESTRE
4 MARCO FIDEL SUAREZ 9 JUNIN 17 LA PLAYA 22 CIUDAD JARDIN
4 OLAYA HERRERA 9 MANUEL MARIA BUENVENTURA 17 LA SELVA 22 CLUB CAMPESTRE
4 POPULAR 9 SANTA MONICA BELALCAZAR 17 LAS QUINTAS DE DON SIMON 22 PARCELACIONES PANCE
4 PORVENIR 10 COLSEGUROS ANDES 17 LILI 22 URBANIZACIÓN RIO LILI
4 SALOMIA 10 CRISTOBAL COLON 17 LOS PORTALES 10 BAJO CRISTO REY - BRISAS DE LOS CRISTALES
4 SAN FRANCISCO 10 DEPARTAMENTAL 17 LOS SAMANES 10 BELLA SUIZA
4 SANTANDER 10 EL DORADO 17 MAYAPAN LAS VEGAS 10 CLUB CAÑASGORDAS
4 SULTANA - BERLIN 10 EL GUABAL 17 MULTICENTRO 10 CORREDOR CALI-JAMUNDI
5 CHIMINANGOS SEGUNDA ETAPA 10 JORGE ZAWADSKY 17 NUEVO REY 10 CORREGIMIENTO LA BUITRERA
5 CHIMINANGOS PRIMERA ETAPA 10 LA LIBERTAD 17 PARCELACIONES PANCE 10 EL CABUYAL
5 EL GUABITO 10 LA SELVA 17 PRADOS DEL LIMONAR 10 PANCE ALTO
5 EL SAMAM 10 LAS ACACIAS 17 PRIMERO DE MAYO 10 SAN ANTONIO
5 EL SENA 10 LAS GRANJAS 17 RIO LILI 10 VIA A JAMUNDI
5 LA RIVERA 10 OLIMPICO 17 SAN JOAQUIN 10 VIA A JAMUNDI CAÑASGORDAS
COBERTURA SOLO DIA (7 AM - 7 PM)
Comuna Barrio Comuna Barrio Comuna Barrio Comuna Barrio
1 AGUACATAL 13 CHARCO AZUL 15 INV. EL ENCANTO (MOJICA) 21 PIZAMOS III
1 INV. EL REALENGO 13 CINTA BELISARIO 15 INV. VALLADITO 21 PLANTA TRATAMIENTO
1 INV. VILLA DEL MAR 13 CINTA SARDI 15 LAUREANO GOMEZ 21 POTRERO GRANDE
1 LA LEGUA 13 EL DIAMANTE 15 LOS COMUNEROS I ETAPA 21 SOL DE ORIENTE
1 PALERMO 13 EL POBLADO I 15 MOJICA 21 SUERTE 90
1 SECTOR PATIO BONITO 13 EL POBLADO II 16 ANTONIO NARIÑO 21 TERCER MILENIO
1 TERRON COLORADO 13 EL PONDAJE 16 MARIANO RAMOS 21 VALLE GRANDE
1 VILLA DEL MAR 13 EL VERGEL 16 REPUBLICA DE ISRAEL 21 VILLA LUZ
1 VISTA HERMOSA 13 INV. NUEVA ILUSION 16 UNION DE VIVIENDA POPULAR 21 VILLAMERCEDES I
2 ALTOS DE MENGA 13 INVASION LA FLORIDA 18 ALTO MELENDEZ POLVORINES 10 CASCAJAL
2 LA PAZ 13 LLERAS CINTA LARGA 18 ALTO NAPOLES 10 CERRO CRISTO REY
2 SECTOR ALTOS NORMANDIA 13 LLERAS RESTREPO 18 CUARTELES NAPOLES 10 CORREGIMIENTO LA SIRENA
3 EL CALVARIO 13 LOS COMUNEROS II ETAPA 18 FRANCISCO ELADIO RAMIREZ 10 CORREGIMIENTO LA CASTILLA
3 NAVARRO LA CHANCA 13 LOS LAGOS 18 HORIZONTES 10 CORREGIMIENTO LA PAZ
4 LA ISLA 13 LOS ROBLES 18 INV. LAS PALMAS 10 CORREGIMIENTO LOS ANDES
6 CALIMIO NORTE 13 MARROQUIN III 18 LOS CHORROS 10 CORREGIMIENTO PANCE
6 CIUDADELA FLORALIA 13 OMAR TORRIJOS 18 LOURDES 10 EL HORMIGUERO
6 PETECUY PRIMERA ETAPA 13 RICARDO BALCAZAR 18 MARIO CORREA RENGIFO 10 EL SALADITO
6 PETECUY SEGUNDA ETAPA 13 RODRIGO LARA BONILLA 18 PRADOS DEL SUR 10 FELIDIA
6 PETECUY TERCERA ETAPA 13 SECTOR ASPROSOCIAL DIAMANTE (LA PAZ) 18 SECTOR ALTO DE LOS CHORROS 10 FELIDIA (Cabecera)
6 SECTOR PUENTE DEL COMERCIO 13 SECTOR LAGUNA EL PONDAJE 18 SECTOR ALTO JORDAN 10 GOLONDRINAS
7 ALFONSO LOPEZ 1 ETAPA 13 ULPIANO LLOREDA 18 SECTOR MELENDEZ 10 GOLONDRINAS (Cabecera)
7 ALFONSO LOPEZ 2 ETAPA 13 VILLA DEL LAGO 19 EL MORTIÑAL 10 LA BUITRERA
7 ALFONSO LOPEZ 3 ETAPA 13 VILLABLANCA 19 SECTOR ALTOS SANTA ISABEL 10 LA CASTILLA
7 ANDRES SANIN 13 YIRA CASTRO 20 BELEN 10 LA ELVIRA
7 EL ANGEL DEL HOGAR 14 ALFONSO BONILLA ARAGON 20 BELISARIO CAICEDO 10 LA LEONERA
7 FEPICOL 14 ALIRIO MORA BELTRAN 20 BRISAS DE MAYO 10 LA LEONERA (CABECERA)
7 INV. BRISAS DEL CAUCA 14 EL PILAR 20 CEMENTERIO CARABINEROS 10 LA REFORMA
7 INV. CALIBELLA 14 JOSE MANUEL MARROQUIN I ETAPA 20 EL CORTIJO 10 LA VORAGINE
7 INV. LA PLAYITA 14 JOSE MANUEL MARROQUIN II ETAPA 20 LLERAS CAMARGO 10 MONTEBELLO
7 LAS VERANERAS 14 LAS NARANJOS II 20 PUEBLO JOVEN 10 MONTEBELLO (Cabecera)
7 LOS PINOS 14 LAS ORQUIDEAS 20 SILOE 10 NAVARRO
7 PUERTO MALLARINO 14 LOS NARANJOS I 20 TIERRA BLANCA 10 NAVARRO (Cabecera)
7 PUERTO NUEVO 14 MANUELA BELTRAN - LA CASONA 20 VILLA CATALINA 10 PEÑAS BLANCAS
7 SAN MARINO 14 NUEVE DE ENERO 21 CALIMIO DESEPAZ 10 PICHINDE
9 SUCRE 14 PROMOCIONES POPULARES B 21 CIUDAD TALANGA 10 PICHINDE (Cabecera)
10 SANTO DOMINGO 14 PUERTA DEL SOL 21 CIUDADELA DEL RIO CVC 10 PUEBLO NUEVO
11 LA GRAN COLOMBIA 14 VILLA SAN MARCOS 21 DESEPAZ - INVICALI 10 VIA A LAS TRES CRUCES
11 PRIMAVERA 15 BAJOS CIUDAD CORDOBA 21 EL REMANSO 10 VILLA CARMEL
12 ALFONSO BARBERENA 15 EL MORICHAL DE COMFANDI 21 GUALANDAY 10 VILLA CARMELO (CABECERA)
12 EDUARDO SANTOS 15 EL RETIRO 21 LA CINTA 14 CIUDADELA INVICALI
12 EL PONDAJE 15 EL VALLADO 21 LAS DALIAS 15 LOS ROBLES
12 EL RODEO 15 INV. BRISAS DE COMUNEROS 21 LAS GARZAS 21 REMANSOS DE COMFANDI
12 JULIO RINCON 15 INV. BRISAS NUEVO AMANECER (MOJICA) 21 LOS LIDERES 21 LOS CEREZOS
12 VILLANUEVA 15 INV. CAMILO TORRES 21 PIZAMOS I
13 CALIPSO 15 INV. COLONIA NARIÑENSE 21 PIZAMOS II
 JAMUNDI
COBERTURA 24 HORAS
Localidad Barrio Localidad Barrio Localidad Barrio Localidad Barrio
JAMUNDI Sachamate JAMUNDI Amigos 2000 JAMUNDI Ampudia JAMUNDI Bello Horizonte
JAMUNDI El Jardín JAMUNDI Las Palmas JAMUNDI El Rosario JAMUNDI La Morada
JAMUNDI Portal De Jamundí JAMUNDI Las Acacias JAMUNDI Ciro Velazco JAMUNDI Alfaguara
JAMUNDI Portal De Jordán JAMUNDI Terranova JAMUNDI Ceibita JAMUNDI Parcelacion El Castillo
JAMUNDI Belalcázar JAMUNDI Las Flores JAMUNDI Parque Castilla JAMUNDI Cinco Soles
JAMUNDI Villa Del Sol JAMUNDI Bonanza JAMUNDI La Aurora JAMUNDI Ciudad Country
JAMUNDI Villa Tatiana JAMUNDI Alférez Real JAMUNDI La Esperanza
JAMUNDI Villa Paulina JAMUNDI Ciudad Sur JAMUNDI Solar De Las Garzas
JAMUNDI Villa Pyme JAMUNDI La Adrianita JAMUNDI La Hojarasca

YUMBO
COBERTURA 24 HORAS
Localidad Barrio Localidad Barrio Localidad Barrio Localidad Barrio
YUMBO Belalcázar YUMBO Madrigal YUMBO Juan Pablo Ii YUMBO Miravalle Dapa
YUMBO Bolívar YUMBO Municipal YUMBO La Estancia YUMBO Pilas De Dapa
YUMBO Ciudadela Portales De Comfandi YUMBO Pasoancho YUMBO La Nueva Estancia YUMBO El Chocho
YUMBO Dionisio Hernán Calderón YUMBO Pedregal YUMBO Las Américas YUMBO Manga Vieja
YUMBO Floral YUMBO Portales De Yumbo YUMBO Las Cruces YUMBO Miravalle Norte
YUMBO Fray Peña YUMBO San Fernando YUMBO Arroyohondo YUMBO Mulaló
YUMBO Jorge Eliecer Gaitán YUMBO Alto San Jorge YUMBO Cabecera Municipal YUMBO Paso De La Torre
YUMBO La Ceiba YUMBO Asovivir Las Colinas YUMBO El Higuerón YUMBO Platanares
YUMBO Las Vegas YUMBO Corvivalle YUMBO La Buitrera YUMBO Telecom
YUMBO Lleras YUMBO Imviyumbo San Jorge YUMBO Medio Dapa
RESTRICCION TOTAL
Localidad Barrio
YUMBO Bellavista
YUMBO Nuevo Horizonte
YUMBO Buenos Aires
YUMBO Panorama
YUMBO Puerto Isaac
YUMBO San Jorge

De acuerdo a lo anterior manifiesto que he sido informado clara y totalmente sobre las zonas de cobertura de acceso para la cobertura de consulta medica domiciliaria del PLAN PREMIUM y firmo como
aceptacion.

X
Firma del Contratante ( Persona Juridica o Natural) Firma del Titular (Solo para Colectivos)
 FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO Y VINCULACIÓN DE CLIENTE PERSONA NATURAL.

IDENTIFICACIÓN
Primer apellido: Segundo apellido: Nombre(s):

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: DOCUMENTO DE IDENTIDAD T.I. ☐ P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐
No.
Ocupación, oficio o profesión: Nacionalidad: Ciudad:

Dirección de residencia:

Teléfono de residencia: Teléfono móvil: E-mail para notificaciones:

PERSONA EXPUESTA PUBLICAMENTE

¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? Sí ☐ No ☐ ¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? Sí ☐ No ☐
En caso de respuesta afirmativa, especifique (artista, deportista, etc.):
¿Por su cargo o actividad goza de reconocimiento público? Sí ☐ No ☐

OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza operaciones internacionales? Sí ☐ No ☐ ¿Cuál? (importaciones, exportaciones, inversiones, prestamos, giros, pago de servicios, trasferencias, etc.)

DECLARACIONES
Declaración voluntaria de origen de fondos: Declaro que los recursos utilizados o a utilizarse en cualquier relación comercial y/o contractual con la KERALTY o
cualquiera de las sociedades pertenecientes a su grupo empresarial, provienen de actividades lícitas; por tal razón, manifiesto que aquellos no son resultado de
actividades penalizadas por el ordenamiento colombiano, tales como delitos contra el patrimonio económico, enriquecimiento ilícito o lavado de activos, utilización
indebida de fondos captados del público, actividades relacionadas con el tráfico de estupefacientes, testaferrato, delitos contra el orden constitucional o cualquier
otro delito o actividad contraria al orden público. Por ende, declaro bajo la gravedad de juramento que actualmente no me encuentro incluido en ninguna lista
restrictiva como la lista OFAC o similares, no he sido vinculado a investigación alguna ante cualquier autoridad como resultado de investigaciones en procesos de
extinción de dominio, no he sido condenado, y no se ha emitido en mi contra sentencia o fallo en relación con las conductas mencionadas en este párrafo.
Con la firma del presente documento, declaro que todos los datos consignados VERIFICACIÓN (*)
son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable, y que autorizo (para uso exclusivo de KERALTY)
su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin Hora: Fecha: Ciudad:
limitación alguna, obligándome a actualizar la información y/o a confirmarla cada Nombre del funcionario responsable:
vez que así sea solicitado. (Si es persona jurídica, firma el representante legal).
P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ No.:
Firma:

________________________________________ ESPACIO PARA HUELLA

Cargo:
Firma
Se certifica que se llevó a cabo la revisión de las listas restrictivas respecto de
la(s) persona(s), naturales y jurídicas acá señaladas Sí ☐ No ☐

Consulta en listas No. _____________

OBSERVACIONES
(para uso exclusivo de KERALTY)

(*) El cuadro de verificación se debe diligenciar por parte del encargado de la vinculación del cliente o admisión del paciente para el caso de las clínicas. Para
las afiliaciones a planes de medicina prepagada el asesor comercial diligencia únicamente hasta el campo Cargo, la certificación de consulta en listas restrictivas
y el número de consulta en listas lo debe dejar en blanco, esta información es complementada por el área de afiliaciones.