TÉCNICAS DE ENTREVISTA OBSERVACIÓN Y REGISTRO.

HISTORIA PSICOLÓGICA DEL ADULTO

1. DATOS DE FILIACIÓN:

1.1 Nombres y apellidos: Gloria Paucar Gutierrez

1.2 Edad: 20 años
1.3 Fecha de nacimiento: 06/01/2002
1.4 Lugar de nacimiento: Lima – Hospital de San Bartolomé
1.5 Grado de instrucción: Estudiante universitaria
1.6 Ocupación: Estudiante, niñera, asistenta
1.7 Estado Civil: Soltera
1.8 Lugar entre hermanos: 3°
1.9 Informante: Epifania Gutierrez
1.10 Dirección y teléfono del paciente: MZ D21 LT8 URB. Mariscal Cáceres
1.11 Informantes:

2. PROBLEMA ACTUAL:

Ansiedad

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1 Embarazo, parto, enfermedades relevantes en la infancia.

La informante señala que durante en el embarazo no tuvo complicaciones, en

el momento del parto si fue un poco difícil, enfermedades propias de la edad.

3.2 Psicomotricidad, destete, enuresis, etc.

Se sentó a partir del 6 mes, no llego a gatear de frente camino

El momento de destete fue por obligación, ya que la madre sufrió de mastitis a
partir del 3 mes
En cuanto a la enuresis tuvo dificultades hasta los 6 años

3.3 Comportamiento en la primera infancia: rabietas y pataletas, agresividad,

fobias, otras conductas relevantes.

Solía ser muy nerviosa de niña y muy apegada a la madre, no tolerando que
otra persona la cargue. No era agresiva, solo se desesperaba cuando no veía
su mamá

3.4 Escolaridad y sus Relaciones sociales.

No tenía queja alguna de ella en la etapa escolar, cumplía sus deberes. Solía
relacionarse con 3 a 4 personas máximo.

Adolescencia:
3.5 Relaciones con el sexo opuesto y relaciones afectivas.

Siempre se ha sentido atraída por el sexo opuesto

3.6 Conocimientos sexuales.

Información en casa y escuela.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1 Padres: vivos, edad, ocupación, comportamiento más frecuente,

enfermedades.

Papá: Vive, 57 años, sereno y empático, insuficiencia venosa

Mamá: Vive, 55 años, comprensiva, empática, artrosis – artritis

4.2 Hermanos: vivos, edad, comportamiento más frecuente, enfermedades.

Hermana: Vive, 30 años, calmada, ninguna

Hermana: Vive, 22 años, comprensiva, ninguna

4.3 Interacción familiar:

a) Paciente con sus padres y hermanos: Tiene un buen ambiente en el

hogar, solo con la hermana mayor no suele tener mucha comunicación,
debido a su trabajo.

b) Entre los miembros de su familia: Suele conversar bastante con los

miembros del hogar para seguir mejorando.

4.4 Otros familiares con los que interactúa.

Tíos, primos y abuela.

4.5 Formación religiosa.

Católica por parte de los padres.

5. OTROS DATOS:

Si fueran necesarios para el tipo de caso a tratar.

5.1 Antecedentes psiquiátricos.
5.2 Historia sexual.
5.3 Historia del trabajo.
 TÉCNICAS DE ENTREVISTA OBSERVACIÓN Y REGISTRO.
HISTORIA PSICOLÓGICA - NIÑO

1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: Emma Aquino Quispe
Edad (Exacta): 6 años
Fecha de Nacimiento: 13/01/2016
Sexo: Femenino
Escolaridad: Primaria
Centro Educativo: Escuela de Jesús
Posición en la Familia: 1° hija

2. DATOS FAMILIARES

2.1 PADRE
Nombre y Apellidos: Jhon Aquino Vidal
Edad: 32 años
Lugar de Nacimiento: Lima
Ocupación: Técnico Administrativo
Lugar de Trabajo: Empresa

2.2 MADRE
Nombre y Apellidos: Cynthia Quispe Linares
Edad: 30 años
Lugar de Nacimiento: Lima
Ocupación: Docente
Lugar de Trabajo: Colegio

Nota: Si uno de los padres tiene un nuevo cónyuge preguntar por los mismos datos.

- Dirección
- Teléfono
- Estado Civil
- Fecha de Matrimonio
- Condición Socio – económica
- Número de hijos: orden de nacimiento y sexo
- Qué otras personas viven en el hogar y qué relación tienen con el niño.

2.3 DESCRIPCIÓN DE LA CASA (Infraestructura)

(-número de habitaciones -dónde juega -dónde duerme, etc.)
3 habitaciones
Cuarto de juegos
Duerme sola en su habitación

3. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación

4. HISTORIA DEL NIÑO

4.1 Antecedentes del Embarazo:

- ¿Cómo fue el embarazo?
La madre informa que, durante la etapa gestacional, la paso mal debido a
los dolores
- Deseado por el padre – por la madre.
No planificado por ambos padres.
- ¿Intentó interrumpirlo de alguna manera? (consignar si anteriormente tuvo
algún aborto)
 Comenta que no tuvo ninguna interrupción en sus embarazos.
- Si no fue deseado, ¿cambió durante el embarazo el grado de aceptación?
Lo asimilo rápido la noticia.
- Sexo deseado por la madre – por el padre.
Mujer – varón

4.2 Condiciones de la madre durante el embarazo:

4.2.1 Físicas: Vómitos, náuseas, hemorragias, edemas, hipo o hipertensión

arterial – anemia – trastornos tiroideos, trastornos cardiacos, etc. Accidentes –
traumatismos – hospitalización. Si tuvo alguno de éstos síntomas especificar el
mes y cuanto tiempo duró. Asimismo, indicar qué medicamentos tomó, en qué
mes y si fue por prescripción médica o por iniciativa propia.

Náuseas, vómitos, síntomas generales del embarazo después de eso el paso

tranquilo.

4.2.2 Psíquicas: Estado de ánimo – triste – angustiada – antojos – temores

en relación con el feto, al parto. Repercusión emocional de algún
acontecimiento importante durante el embarazo (enfermedad o muerte de
alguna persona significativa). ¿La gestación fue distinta de las demás que haya
tenido la madre?
Relación de Pareja

Comenta que su embarazo el paso melancólico debido a los dolores que

presentaba. Si, porque los dolores en los huesos incrementaron.

4.2.3 Control Médico: Indicar desde cuándo – si hubo preparación

psicoprofiláctica. ¿Hubo conocimiento previo del profesional que la atendió?

3° semana empezó con los controles médicos, no debido a la falta de

información.

4.3 Parto:

- A término – inducido – espontáneo – cesárea.

A término.
- ¿Cuánto tiempo duró?
30 minutos
- Hubo anestesia – fórceps – vacum.
No hubo tiempo, ingreso al hospital por urgencia.
- ¿Cuál fue la presentación cefálica – podálica – pie – transversa circular de
cordón?

4.4 Condiciones del Niño al nacer:

- Respiró? – lloró enseguida – cuánto tiempo se demoró sin llorar – cianosis

– hubo ictericia.
Lloro enseguida.
- Presentaba alguna anormalidad.
Ninguna.
- Se uso oxígeno –incubadora.
No hizo uso.
- Cómo reaccionó al verlo por primera vez?
Debido al gran dolor que sentía la madre y el debilitamiento no pudo hacer
caso cuando presentaron a la niña.
4.5 Periodo Neo – Natal y Post Natal:

4.5.1 Lactancia: Cuántas horas después de nacer fue puesto a lactar – Se

prendió bien – reflejo de succión – problemas en el pezón – Cada cuánto
tiempo lactaba – Cuando se estableció un horario regular – Dificultades en la
lactancia – Reacción de la madre frente al rechazo – Fin de la lactancia –
Cómo fue el destete?
A los 30 minutos empezó la lactancia, estableció horarios cada 20 min para que
poco a poco su estómago reciba más alimento.
Era muy pegada a la mamá y solía dormir con el pecho de la mamá, destete
por obligación ya que la madre sufrió de escalofríos y fiebre por la mastitis que
se le había formado, de ahí tuvo que quitarle y la bebe lloro por 2 noches de
manera consecutiva.

4.5.2 Mamadera: Desde cuándo – Cuánto tiempo – Horario – Hasta que

edad – Quien y cómo se le daba – rechazó la mamadera y si así fue cómo
reaccionó la madre.
No acepto el biberón.
4.5.3 Otros Alimentos: Aparición de los primeros dientes – dificultades a
partir de la aparición de los dientes – Comió alimentos sólidos, papillas en qué
mes – Dificultades.
Se dio la aparición de los conejos a los 8 meses, aceptaba las comidas de
manera sencilla y colaboradora, 6 meses empezó la alimentación
complementaria.
4.5.4 Alimentación: Cómo come – caprichos alimenticios – se alimenta sólo
– a qué medios recurre la madre para conseguir que se alimente – Horario
regular.
Tiene reacciones alérgicas o dificultades digestivas.
Actitud de la familia hacia sus hábitos de alimentación.
Algunos días es mas complicado alimentarla, pero otros no. El horario es de 12
a 1.

4.5.5 Sueños: Cómo dormía – tranquilo, irritable – quejumbroso, etc.

- Dónde dormía – cuánto tiempo compartió la habitación de los padres,

causas y momentos del cambio.
Hasta los 4 años.
- Necesitaba compañía, luz, insomnio. Cómo se solucionaba – uso del
chupón, dedo o algún otro objeto (hasta cuándo método de supresión).
Mediante cargadas hasta calmarla.
- Pesadillas, terrores nocturnos – sonambulismo – rechinamiento de dientes
– babeo.
Pesadillas desde los 4 años.
- Número de horas para dormirse – le cuesta dormirse levantarse – teme la
oscuridad – otras particularidades.
Insomnio (se despertaba cada 30 min.)
Cohabitación.

4.6 Desarrollo Neuro-muscular:

- Especificar a qué edad el niño pudo sostener la cabeza solo – sentarse

solo – mantenerse parado – gatear – caminar.
8 meses, 10 meses, de frente camino.
- Quién le enseñó a caminar – dificultades al caminar – tendencia a caerse
mucho – (pie plano) – reacción del niño ante sus fracasos.
La madre, si tuvo caídas pero leves.
- Lenguaje: Sonrisa – reconocimiento de personas – localizaciones primeras
palabras, cuáles y cuándo fueron? – primeras frases – lenguaje completo –
Cómo le enseñaron a hablar.
 8 meses, papa – mama, agu, empezó a hablar de manera correcta y fluida
a los 2 años. La mamá
- Defectos en el lenguaje: (especificar a qué edad) tartamudez – dislalias –
otros defectos en la pronunciación.
Ninguno
- Cómo habla ahora.
Correcto

¿4.7 Control de Esfínteres:

- Cuándo comenzó el aprendizaje – quien le enseñó – cuánto tiempo duró –

métodos.
11 meses, mamá, el aprendizaje fue de 1 semana
- Cuándo fue el control vesical – anal diurno y nocturno.
Se controlaba muy bien desde los 11 meses
- Reacción de una madre frente a los logros o fracasos.
Se emocionaba con la niña y si fracasaba la consolaba y conversaba
mucho con la menor
- Eliminación: Mueve el vientre a diario – diarreas – estreñimiento frecuencia
de enemas, supositorios o purgantes, etc.
Ninguno
- Enuresis: Señalar si es diurna o nocturna, circunstancias de la aparición –
desde cuando y hasta que edad – actitud y reacción del niño y la familia –
hay o ha habido otros miembros de la familia que se orinan.
Se controlaba muy bien
- Encopresis.
Todo en buen funcionamiento

4.8 Hábitos de Independencia Personal:

- Come solo? Desde cuando – se corta la carne? – se viste solo – elige su

ropa – se baña y/o lava solo – cruza las calles – hace mandados fuera de
casa.
Siempre solía hacer las cosas con mamá por la seguridad que ella le
brindaba, pero si sabia hacer sus cosas.

5. ENFERMEDADES

- Señalar qué enfermedades tuvo, a qué edad, gravedad y si hubo variaciones en la

vida del niño a raíz de ellas. Rubéola – sarampión – varicela – tos convulsiva, etc. -
Reacción emocional de los padres.
Enfermedades propias de la edad.
- Operaciones (edad – información – previa – anestesia – reacción del niño).
Ninguna
- Hospitalizaciones.
No.
- Traumatismo y accidentes (quemaduras, caídas, ingestión de sustancias
peligrosas).
Caídas cuando jugaba.
- Circuncisión – a qué edad.
Es mujer.
- Tratamiento odontológico.
Revisiones y curaciones.
- Trastornos Digestivos: dolores de estómago – vómitos – náuseas.
No
- Trastornos Circulatorios: palpitaciones – enrojecimiento – palidez – fatiga.
Pequeñas taquicardias por su ansiedad.
- Trastornos Motores o Musculares: inestabilidad motriz – parpadeo – tics –
espasmos.
 No
- Sentidos: agudez visual y auditiva.
Todo muy bien en cuanto al nivel óptico
- Trastornos neuro-vegetativos o neurológicos: convulsiones – ausencias – mareos –
jaquecas – desmayos – mareos en circunstancias particulares – convulsiones.
Informe neurológico – tiene E.E.G.?
Ninguno
- ¿Sigue el niño algún tratamiento médico? – Con qué frecuencia tiene control
médico.
Hasta el momento no se enferma de manera fuerte, más que gripes.
- Reacción de los padres frente a las enfermedades del niño.
No hay mucho que preocuparse ya que no tiende a enfermarse

6. DESARROLLO SOCIO - EMOCIONAL

6.1 Humor, conductas, reacciones afectivas: - alegre – triste – accesos

depresivos – activo – sumiso – generoso, cruel, egoísta, hace fácilmente
amigos, se aísla, celos, mentiroso, fabulador, llantos fáciles, sabe defenderse.
Lloraba con facilidad cuando no veía a la madre.

6.2 Juegos: qué juegos prefiere – con qué juega – con quién juega – actitud frente
a los juguetes (cuidadoso, destructor) – actitud frente a los compañeros de
juego: es líder – sumiso – Prefiere jugar aislado, no comparte, etc. – a quién
representa con frecuencia.
- Si ve T.V. qué programas, con qué frecuencia.
Solía jugar con los niños de su edad de manera cuidadosa y miedosa, 1 hora
de ver televisión.

6.3 Temores o miedos: a qué tiene miedo – actitud del niño y de los padres
(tiempo y evolución). Algún otro miembro de la familia tiene los mismos miedos
u otros diferentes.

Alejarse de la madre.

6.4 Trastornos de los hábitos: se come las uñas – se chupa el dedo – miente –
roba – se escapa de la casa – tics.

Comerse las uñas

6.5 Impresiones fuertes: reacción de la niña y la familia.

Suele ponerse triste y preocupada en que le pase lo mismo

6.6 Métodos disciplinarios: cuándo se castiga – cómo y quien imparte el castigo

– reacción del niño frente al castigo – reacción de los padres y demás
familiares – se ponen de acuerdo los padres se gratifica cuando cumple
(similares preguntas).

No se suele castigar, porque obedece de manera automática.

7. EDUCACIÓN SEXUAL

- Qué información tiene sobre: nacimiento, diferencia de sexos.

Los padres enseñaban desde pequeña para que supiera hacer la diferencia en
ambos sexos mediante dibujos, ropas, etc.
- Quién proporcionó la información – cómo se hizo – nominación que se le da a los
genitales.
La madre a través del habla
- Juego sexuales – masturbación: actitud de los padres, frecuencia – circunstancias.
Ningún comportamiento indebido
 - Los padres se exhiben desnudos – si el niño toca a la mamá y si ésta se deja tocar
– si se bañan juntos.
No
- Ha presenciado relaciones sexuales.
No

8. HISTORIA ESCOLAR DEL NIÑO

- Edad que ingresó al jardín – reacción del niño.

2 años, llanto.
- Qué grado cursa actualmente – en que turno.
Primaria – 1°grado
- Cambios de escuela.
2 cambios de escuela (inicial y primaria)
- Dificultades en el comienzo del aprendizaje de: lectura, escritura – matemáticas.
Si tuvo complicaciones, pero con refuerzo pudo lograr aprender rápido.
- Variaciones en el rendimiento y en la actitud hacia la maestra y la escuela.
Tuvo muy bueno resultados mediante la paciencia de los padres y la maestra.
- Preocupación exagerada para cumplir los deberes.
No, los hacía de manera calmada
- Problemas de conducta en la escuela.
Ninguno
- Realiza otras actividades: música – idiomas – deportes, etc.
Ninguno

9. RELACIÓN DE UN DÍA DE VIDA

- ¿Quién lo despierta – Normalmente se levanta por si sola

- hora – tiene horarios rotativos entre 6 am – 8 am
- qué hace en la mañana – estudia
- desayuna y almuerza con quién? – desayuna con su hermana y almuerza en
familia
- qué hace en la tarde – sus tardes las ocupa haciendo las tareas, ordenando sus
juguetes y habitación
- qué tiempo le dedica la madre – 2 horas
- duerme a qué horas – descansa entre 9 – 10 pm
- se resiste – normalmente como en el día la pasa ocupada, ella descansa rápido sin
dificultad alguna
- problemas durante el día especificar – algunos días por las tareas suele estresarse
y cuando no entiende algo tiende a frustrarse rápido

10. RELACIÓN DE UN DÍA DE FIESTA: Domingo o feriado

No le gusta las fiestas

11. RELACIÓN DE UN DÍA DE CUMPLEAÑOS: Del paciente o hermanos reacción frente

a los regalos.

Le gusta celebrar los cumpleaños de sus hermanas y de sus padres, y el de ella lo

disfruta por las salidas familiares. En cuanto a los regalos es muy
entusiasmada al momento de abrirlos.

12. ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS EN LA FAMILIA:

- “personas raras” – mal carácter – retardo mental – epilepsia – alcoholismo –

ceguera – sordera, etc.
Ninguna.
 - Qué relación tiene con el niño.

Ansiedad por parte del papá

Mal control de sus emociones por parte de papá y mamá

13. HISTORIA FAMILIAR

- Cómo fue la infancia de los padres.

- 1) ¿Cómo fue la de la madre? ¿Qué dice ella?

Eventos traumáticos debido a la falta de conocimientos por parte de los padres, ya

que solían dejarla sola.

- 2) ¿Qué tipo de matrimonio tuvieron sus padres? Qué tipo de niños eran, número
de hermanos – recuerdos del padre – recuerdos de la madre (gratos e ingratos) –
desarrollo de su escolaridad – cómo fue la adolescencia – cómo se conocieron –
relaciones pre – maritales – de la época en que se conocieron hasta la actualidad
cómo fue la relación, si hubieron crisis como reaccionaron cada uno de ellos, los
niños – pensaron en separarse alguna vez – discusiones: dónde fueron, qué hacía
el niño, si pensaron que aunque no estuviera el niño podría percibir el problema.

Familia numerosa, matrimonio antiguo (se casaban por conveniencia), el miedo

solía invadir a la madre por los malos tratos. No pudo disfrutar sus etapas. Cuando
eran adolescentes empezaron a conocerse, teniendo crisis en el matrimonio por la
falta de comunicación que tenían pensando alguna vez en la separación.

- Práctica religiosa o ideología.

Católica

- Vida sexual de la pareja.

Tranquila.