Cuadernillo de Enfermería Quirúrgica

2018

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 Índice
Tema 1________________________________________pag. 3
Tema 2________________________________________pag. 7
Tema 3________________________________________pag. 13
Tema 4________________________________________pag. 19
Tema 5________________________________________pag. 25
Tema 6________________________________________pag. 37
Tema 7________________________________________pag. 43
Tema 8________________________________________pag. 47
Tema 9________________________________________pag. 49
Tema 10_______________________________________pag. 51
Tema 11_______________________________________pag. 57
Tema 12 y 13___________________________________pag. 59
Tema 14_______________________________________pag. 69
Tema 15_______________________________________pag. 79
Tema 16_______________________________________pag. 85
Tema 17_______________________________________pag. 89
Tema 18_______________________________________pag. 93
Tema 19_______________________________________pag. 99
Tema 20_______________________________________pag. 103
Tema 21_______________________________________pag. 107
Tema 22_______________________________________pag. 111
Tema 23_______________________________________pag. 119
Tema 24_______________________________________pag. 123
Tema 25_______________________________________pag. 129
Tema 26_______________________________________pag. 133
Tema 27_______________________________________pag. 141

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 Tema 1
Nomenclatura Quirúrgica
Nomenclatura es el conjunto de voces técnicas propias de una ciencia o un arte. La
ciencia médica, nutrió su glosario de palabras griegas, latinas o árabes. También puede
utilizarse una preposición, un prefijo o un sufijo lo que le da un significado particular a
cada término.
Diéresis: de origen griego, significa división. Se puede emplear:
 Bisturí, con el cual se inicia realizando el corte en piel.
 Luego de realizar la división en la piel en los tejidos subyacentes se puede
emplear
 Tijera.
 Electro bisturí.
Hemostasia: palabra compuesta de origen griego, significa detener el sangrado, está
compuesta por hemo que significa sangre y stasis: detener.
 Transitoria: mediante el uso de instrumental (pinzas hemostáticas)
 Definitiva: Mediante puntos de sutura o Electro Bisturí.
Tomía: sufijo de origen griego: tomée que significa corte; es
sinónimo de incisión. Se reserva para los tejidos profundos y
va precedida por la palabra del órgano o zona sobre el cual se
actúa. Ej.: toracotomía, laparotomía, craneotomía, etc.
Paracentesis: proviene de para, que significa a través y de centesis, perforar. Es la
punción de una cavidad con líquido. Si el líquido está en la pleura se llama toracocentesis.
Lisis: de origen griego y significa disolución. Son maniobras tendientes a liberar órganos
anormalmente vinculados. Ej.:
 Enterolisis (separación de adherencias intestinales)
 Pleurolisis (separación de adherencias pleurales).

Extirpación: del latín stirps, que significa extirpar la raíz. El sinónimo griego es:
Exéresis que significa “separar hacia fuera”.

El mismo significado tiene ectomía, de origen griego quiere decir extirpar. Ej.
Gastrectomía extirpación del estómago. Si el órgano es extirpado en forma incompleta
entonces calificamos su extirpación de “parcial”, “subtotal” o “segmentaria”, según el caso.
Otras veces la extirpación es total. Ej. Gastrectomía total.

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En el caso de tumores malignos se agrega la palabra “radical”, para indicar que la
extirpación incluye un margen de seguridad de tejido sano además del
correspondiente al área afectada. Cuando es necesario extirpar vasos y ganglios linfáticos
u órganos vecinos, la operación se denomina cirugía “radical ampliada”.

Ostomía: significa avocación, consiste en la creación de aberturas permanentes o

Temporales de órganos huecos y el exterior. Ej.

 Colostomía: Es un procedimiento quirúrgico en el que se saca

un extremo del intestino grueso a través de una abertura
(estoma) hecha en la pared abdominal. Las heces que se
movilizan a través del intestino salen por el estoma hasta la
bolsa adherida al abdomen.
 Gastrostomía, (se realiza a través de una sonda o tubo).

Traqueostomía:(se realiza a través de una cánula de traqueostomia).

Anastomosis: significa unión entre sí. Cuando dos órganos huecos son unidos entre sí,
se anastomosan. Ej. en la gastrectomía subtotal el estómago puede unirse al duodeno
gastroduodenoanastomosis o al yeyuno gastroyeyunoanastomosis. Las anastomosis
se designan también con la palabra ostomía, al final de una palabra compuesta. Ej. :

 Gastroduodenostomía.
 Gastroyeyunostomía.

Pexia: palabra griega que significa fijar. Ej. nefropexia fijación del riñón en la ptosis
renal.
Plastia: sufijo griego que significa formar, moldear. Procedimiento quirúrgico que tiene
por finalidad restablecer, mejorar una función o embellecer una parte del cuerpo Ej.
Rinoplastia.
Síntesis: significa unión de dos partes separadas, la que se hace suturando los tejidos.
En griego sutura es rafia. En los órganos o tejidos nobles el agregado de estas palabras
significa la sutura de ellos. Ej. neurorrafia, gastrorrafia, herniorrafia.
Síndrome general de adaptación

El origen histórico del concepto de estrés parte de las investigaciones que realizo Hans
Selye y que dieron lugar al llamado síndrome general de adaptación. Ante una situación
de amenaza para su equilibrio, el organismo emite una respuesta con el fin de intentar
adaptarse. Selye define este fenómeno como el conjunto de reacciones fisiológicas
desencadenadas por la incidencia de un agente nocivo llamado estresor. Se trata de un
conjunto de signos y síntomas totalmente inespecíficos que se suman a las
manifestaciones específicas de cada enfermedad.
Fases del síndrome general de adaptación: se distinguen las fases de alarma, de
adaptación y de agotamiento.

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  Fase de alarma: el organismo se prepara para la lucha. La reacción de alarma es
la puesta en marcha de los mecanismos de defensa corporal o mental para afrontar
el factor estresante. Sus acciones se consideran adaptativas en circunstancias en
las cuales el organismo necesita prepararse para una acción rápida. Si el factor
estresante perdura después de la reacción de alarma, el individuo pasa a la fase de
resistencia.
 Fase de resistencia o adaptación: el organismo intenta superar o afrontar al
factor que percibe como una amenaza. Los niveles de cortico esteroides se
normalizan y desaparece la sintomatología.
 Fase de agotamiento: si la agresión se repite con frecuencia o es de larga
duración o cuando los recursos de las personas para conseguir la adaptación no
son suficientes, se entra en la fase de agotamiento, que da lugar a la patología
psicosomática. Las glándulas suprarrenales no responden y reaparece en
consecuencia la sintomatología inicial.

Efectos inmediatos del estrés: reacción de lucha- huida

El sistema simpático que inerva todos los órganos se activa permitiendo la liberación de
energía y preparando así para la lucha o huida. Se libera noradrenalina en las
terminaciones nerviosas simpáticas lo que origina un estado de alerta general.

Aumenta la frecuencia cardiaca, expulsando más sangre y oxígeno a los órganos que lo
requieran.
Aumenta la tensión arterial al aumentar la fuerza de contracción del corazón, así los
músculos recibirán más sangre necesaria para la lucha o huida.
Los bronquios se dilatan permitiendo que más oxigeno ingrese a los pulmones y que más
oxigeno pase a la sangre.
El hígado produce y libera glucosa en la sangre, lo que es necesario para la contracción
muscular y el funcionamiento del cerebro.
Se incrementa la actividad cerebral, permitiendo una condición de alerta.
Las pupilas se dilatan –midriasis- la mayor entrada de luz agudiza la visión.
Se estimulan las glándulas sudoríparas y aumenta la transpiración de la piel, situación
fácilmente evidenciable en las manos.
Disminuye la circulación sanguínea en la piel, originando palidez y permitiendo que esa
sangre sea derivada y utilizada por los órganos que más la necesitan ante una alarma,
como los músculos, el corazón o el cerebro.
El sistema digestivo disminuye su acción. Así se ahorra sangre y energía para ser
reutilizados en los órganos que van a actuar en el estrés en la condición de lucha o huida.
El sistema simpático estimula a la medula suprarrenal lo que libera adrenalina al torrente
sanguíneo, y refuerza la acción de la noradrenalina.

El sistema parasimpático es ahorrador de energía e inhibe la acción del simpático. De

este modo disminuye la frecuencia cardiaca, relaja los músculos, contrae los bronquios,
entre otras acciones. En una situación de calma y relajación el funcionamiento del sistema
simpático y parasimpático se encuentra en equilibrio.

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Efectos tardíos del estrés

La hipófisis es estimulada por el hipotálamo y libera ACTH, que actúa sobre la corteza
suprarrenal estimulando la liberación de corticoides. El principal es el cortisol (este es el
responsable de los efectos tardíos del estrés).

Otras hormonas que se liberan son la antidiurética del lóbulo posterior de la hipófisis y la
aldosterona por la corteza suprarrenal. Estas hormonas producen retención hidrosalina
que es un mecanismo adaptativo en presencia de hemorragia o deshidratación.
La hipófisis libera la hormona luteinizante –LH- y hormona folículo estimulante –FSH-.
Estas hormonas ejercen su acción sobre las glándulas sexuales (testículos y ovarios) que
sufren modificaciones en circunstancias de estrés –alteración del ciclo sexual femenino,
infertilidad (en la mujer). En el hombre impotencia, infertilidad.
Estrés:

 Es un sentimiento de tensión física o emocional. Puede provenir de cualquier

situación o pensamiento que lo haga sentir a uno frustrado, furioso o nervioso.
 El estrés es la relación de su cuerpo a un desafío o demanda.
 Estado de cansancio mental provocado por la exigencia de un rendimiento muy
superior al normal; suele provocar diversos trastornos físicos y mentales.
 Conjunto de alteraciones que se producen en el organismo como respuesta física
ante determinados estímulos repetidos.
Estrés agudo- estrés crónico

El estrés agudo o reacción de alarma nos prepara para para resistir el embate de la
adversidad y sobrellevar la situación agresora. Su aparición es útil. El problema comienza
cuando la amenaza es continua o nuestra capacidad para responder es insuficiente.
Entonces el estrés se prolonga en el tiempo, se hace crónico y aparecen problemas
como modificaciones en la conducta o en la forma de reaccionar. El estrés crónico impide
la tranquilidad, la calma, la paz. El estrés crónico condiciona alteraciones psicofísicas que
llegan a desencadenar enfermedades.
Estrés quirúrgico

La cirugía es un procedimiento invasivo, que por su misma naturaleza plantea una serie
de riesgos para el paciente por lo que se constituye un factor estresante. El estrés
quirúrgico es provocado por estímulos físicos, agresión sobre los tejidos y psíquicos, el
miedo a una situación desconocida que implica riesgos. Son factores de estrés la
internación, la cirugía, el acto anestésico, los procedimientos a aplicar, el dolor. El grado
de ansiedad generado por estos factores se relaciona además con la personalidad del
paciente y sus experiencias previas.
El estrés se inicia en el momento mismo que se habla de la cirugía y se constituye
plenamente durante la operación. El factor estresante (cirugía) que genera la ansiedad,
estimula el sistema nervioso simpático y provoca la liberación de noradrenalina y
adrenalina por las terminaciones nerviosas y la medula suprarrenal.
La preparación preoperatoria es un proceso integral de enfermería que comprende
importantes aspectos de soporte emocional y psicológico, así como aquellos pertinentes a
las condiciones físicas necesarias para el acto quirúrgico.

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 Tema 2
Preoperatorio
CUIDADOS PREOPERATORIOS

El período preoperatorio se inicia cuando el paciente da su consentimiento de la

intervención quirúrgica y finaliza cuando el paciente es trasladado al quirófano.
Esta etapa se divide en:
 Preop. mediato.
 Preop. inmediato.

Los cuidados deben orientarse a:

 Mejorar el estado general del Paciente.

 Corregir alteraciones y/o déficit,
 Mantener y/o recuperar el estado nutricional,
 Prevenir infecciones.
 Planear la indicación quirúrgica correcta a través del examen médico,
anamnesis y estudios complementarios de rutina y especiales.
PREOPERATORIO MEDIATO
Comienza desde que se decide el acto quirúrgico hasta 24 - 48 horas antes de su
realización.

Este tiempo varía en las distintas cirugías.

Se valora el estado general del paciente.
Existen estudios complementarios que son básicos para las cirugías de tipo estándar.
Pruebas diagnósticas de Laboratorio de rutina
 Exámenes de laboratorio.
 Exámenes por imágenes.
 Exámenes endoscópicos.
 Valoración física general.

A través del examen físico se valora el estado general. En la valoración se tendrán en

cuenta factores relacionados con:
La edad: la mortalidad es más alta en edades extremas y se incrementa de forma
progresiva con la edad. En el anciano el riesgo se relaciona con los cambios
degenerativos concomitantes. La adaptación al estrés quirúrgico disminuye en razón del
deterioro de las funciones orgánicas. Las causas de la intervención son con frecuencia
procesos graves y complicados.

El estado nutricional:
 La obesidad. El paciente obeso, mal paciente quirúrgico, predispuesto a
complicación anestésica, circulatoria, pulmonar, predispuesto a infección y

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 eventraciones. Si la intervención no es urgente es posible mediante la regulación de
la dieta obtener una disminución de peso.
 Desnutrición: las cifras de proteínas normales totales son de 6 a 8 gr/100 ml, al
disminuir las proteínas por debajo del 50%, desciende la presión osmótica y por lo
tanto aparecen edemas visibles en los miembros y presente en todas las viseras en
mayor o menor grado, se alarga también el periodo de cicatrización. Un paciente
desnutrido se haya predispuesto a una cicatrización inadecuada de las heridas y a
la infección posquirúrgica. Si la cirugía es programada en el preoperatorio se corrige
el desequilibrio nutritivo, pero si es de urgencia en el postoperatorio se deben
restaurar los elementos nutritivos necesarios.

La situación inmunológica: Existe una clara relación entre el grado de depresión

inmunológica y la morbilidad postoperatoria, en especial de tipo infeccioso.

La agresión quirúrgica produce un descenso de la respuesta inmunitaria.

La insuficiencia suprarrenal orgánica o secundaria a la ingesta de esteroides es

importante, ya que la secreción de cortisol es imprescindible para la respuesta a la
agresión quirúrgica. Su presencia justifica los cuadros de hipotensión, fiebre nauseas,
vomitos, debilidad o mareo en el postoperatorio.

Enfermedades concomitantes: incrementan el riesgo quirúrgico:

 Diabetes,
 Enfermedades cardiovasculares,
 Enf. respiratória,
 Enf. renal,
 Enf. hepática,
Las cuales deberán evaluarse y tratarse previo al acto quirúrgico.
Otros Factores

 Enfermedades neoplásicas: Por lo general condicionan un estado de hipo

nutrición afectando el estado general y la actividad inmunológica. Estos efectos
se acentúan con la radioterapia y la quimioterapia.

 Enfermedades infecciosas se consideran de mayor riesgo ya que la cirugía

incrementa los efectos (hipermetabolismo, secuestro de líquidos, proliferación
bacteriana).

 Traumatismo: la agresión quirúrgica se suma a la acción traumática con alto

riesgo de infección y hemorragia.

 Estrés quirúrgico: la ansiedad extrema puede acrecentar el riesgo quirúrgico.

El nivel de ansiedad no siempre se corresponde con la gravedad del
procedimiento quirúrgico. Algunas veces el paciente siente miedo de morir
durante la cirugía y será necesario aplazarla.

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Examen Respiratorio: Valoración de la función respiratoria, RX, Espirometria

Los problemas en las vías respiratorias agravan la posibilidad de atelectasia,

bronconeumonía e insuficiencia respiratoria cuando se aplican anestésicos generales.
Examen cardiovascular: electro cardiograma

Las afecciones cardiovasculares interfieren en el desenvolvimiento de acto anestésico y

quirúrgico. En general la mayor contraindicación quirúrgica es la existencia de una
insuficiencia cardiaca en curso, la presencia de ciertos tipos o isquemias agudas o
crónicas.
INTERNACIÓN
Consentimiento informado: una vez que el paciente entiende la necesidad de la
realización de la cirugía, sus riesgos y resultados previsibles y está correctamente
preparado, se obtiene el consentimiento antes del ingreso del enfermo en el hospital.

Atención de enfermería: Las actividades de esta etapa están dirigidas a la valoración

física y psicológica del paciente, identificación de necesidades, la planificación de los
cuidados, su ejecución y la enseñanza preoperatoria.

Valoración preoperatoria

 Interrogatorio
 Examen físico
 Recolección de datos, identificando necesidades y factores de riesgo quirúrgico

En base a los datos obtenidos se identifican las necesidades del paciente, planificando y
priorizando la atención.

Valoración física: tiene como objetivo principal identificar las alteraciones de orden físico
que coloquen al paciente en condiciones desfavorables para soportar el trauma
quirúrgico. Se indaga si hay antecedentes de alergia. El examen está dirigido
particularmente a la búsqueda de focos infecciosos, en particular dentarios y de la piel
que deben tratarse antes de la intervención.

Valoración sicológica: el enfermero debe descubrir si el paciente presenta inquietud u

preocupaciones que pueden ejercer un impacto directo sobre la experiencia quirúrgica.
Mucho de los temores puede ser falsos por lo que la enfermera deberá disipar la
información errónea mitigando la ansiedad y proporcionando al paciente cierta
tranquilidad mental, no debe olvidarse la importancia de la terapéutica espiritual.

Enseñanza preoperatoria: A fin de prevenir complicaciones respiratorias se enseñará al

paciente a realizar respiraciones profundas. La enseñanza preoperatoria favorece la
recuperación, disminuye las complicaciones y el período de hospitalización. Los ejercicios
respiratorios previenen complicaciones en el posoperatorio.

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Valoración física.

Examen cefalocaudal, haciendo hincapié en la zona donde se operara.

 Cabeza y cuello
 Mucosa oral
 Piezas dentales
 Tegumentos
 Tórax y pulmones.
 Corazón y sistema vascular.
 Abdomen:
 Actitud mental

Comprensión del procedimiento quirúrgico: el paciente bien informado sabe lo que

debe esperar y su afrontamiento ante la cirugía es más efectivo.

Experiencia previa: puede influir sobre la respuesta fisiológica ante la intervención

quirúrgica.

Hábitos tóxicos: se indagará sobre el consumo de cigarrillo y/o alcohol ya que pueden
ocasionar alteraciones intra y posoperatorias.

PREOPERATORIO INMEDIATA.

Abarca las 24 – 48 horas anteriores al acto quirúrgico en cirugías mayores, en cirugías

mínimas puede abarcar de 6 a 8 hs o menos. Las acciones:

1. Preparación de la piel
2. Baño pre quirúrgico.
3. Enema evacuante. Solo cuando este indicado..
4. Uñas de manos y pies.
5. Ayuno.
6. Control de signos vitales y registros.
7. Catéteres nasogástricos y/o vesical.
8. Expansión del volumen circulatorio.
9. Se retirará el maquillaje y las joyas.
10. Higiene minuciosa de la boca.
11. Medidas anti embolia.
12. Heparina de bajo peso molecular.

Es necesario hacer orinar: al paciente antes de llevarlo al quirófano para evitar que se
vacíe la vejiga involuntariamente.

Atuendo operatorio: se colocará camisolín, gorro y botas.

Medicación preoperatoria:

Los tranquilizantes reducen la ansiedad y relajan los músculos esqueléticos.

Los analgésicos narcóticos atenúan el dolor y la ansiedad.

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Los anticolinérgicos reducen las secreciones bronquiales y evitan el espasmo de los
músculos laríngeos.

Toda administración de medicación preoperatoria será indicada

Profilaxis ATB: En general debe limitarse a intervenciones en las cuales se espera que
exista contaminación se indica en cirugías limpias y limpias contaminadas.

Momento oportuno de administración de fármacos: los medicamentos Pre anestésicos

deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia.

Se controlará que estén todos los elementos: que se hayan solicitado desde quirófano,
tales como: placas radiográficas, catéteres, sustancias de contraste, etc., además de la
historia clínica.

FÁRMACOS CON ESPECIALES CARACTERÍSTICAS PARA EL PACIENTE

QUIRÚRGICO

Anticoagulantes: alteran las condiciones de coagulación normal y por lo tanto aumentan

el riesgo de hemorragias. Deben suspenderse al menos 48 hs. antes de la cirugía.

Corticosteroides: su uso prolongado produce atrofia suprarrenal que reduce la

capacidad orgánica para soportar el estrés. Se pueden incrementar las dosis antes y
después de la cirugía

Insulina: se reducen las dosis antes de la cirugía en diabéticos debido al ayuno. Puede
incrementarse la necesidad de dosis en el postoperatorio debido al estrés.

Diuréticos: potencian el desequilibrio electrolítico (en particular del potasio) después de

la operación.

Tranquilizantes: pueden causar hipotensión y de esta manera contribuir al sohck.

TRASLADO AL QUIRÓFANO:

El traslado al quirófano se hará de acuerdo a la normativa de cada servicio. En algunos

se establece que el paciente esté en quirófano 20 minutos antes del acto quirúrgico. En
otros servicios la tendencia es trasladar al paciente cuando todo el equipo esté preparado
para evitar así el estrés de la espera en el quirófano. Es conveniente que el paciente vaya
acompañado por la enfermera que lo atendió

TRANSOPERATORIO:

Mientras se realiza la cirugía la enfermera preparará la cama postoperatoria y la unidad

del paciente con los equipos y elementos necesarios para la atención posquirúrgica
inmediata. No debe olvidarse en este período el apoyo y disipar dudas a la familia del
paciente.

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CUIDADOS EN CIRUGIA DE URGENCIA

 La preparación dependerá de las circunstancias y del estado del paciente.

 Control de parámetros vitales.
 Laboratorio –grupo y factor.
 Ayuno.
 Examen cardio vascular – respiratorio.
 Otros examenes complementarios.
 Baño pre quirúrgico.
 Atuendo quirúrgico.
 Traslado al quirófano

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 Tema 3
Postoperatorio
Se entiende por postoperatorio al período que transcurre desde que termina la cirugía,
etapa de síntesis, y se reanudan espontáneamente las funciones fisiológicas normales:
 Respiración
 Motilidad intestinal ,
 Micción,
 Alimentación,
 Defecación,
 De ambulación,

Todo ello acompañado de sensación de bienestar.

Clasificación:

El postoperatorio se divide en:

 Inmediato que comprende las primeras 24 - 48 hs. después de la operación.
 Mediato que se extiende hasta la recuperación y alta médica del paciente del
paciente.
OBJETIVOS

Los objetivos de la atención de enfermería en el postoperatorio estarán dirigidos a:

 Identificar las molestias posoperatorias mas frecuente y efectuar su tratamiento.

 Prevenir complicaciones.
 Detección temprana de complicaciones posoperatorias si las hubiere.
 Restablecer el equilibrio fisiológico del paciente.
 Aliviar el dolor.
 Brindar comodidad.
 Valorar los cuidados que se brindan.
POSTOPERATORIO INMEDIATO
Sala de recuperación:

 El objetivo de la sala de recuperación es lograr una observación estrecha y un

cuidado adecuado del paciente hasta la recuperación de los efectos del
anestésico.
 La unidad estará al lado de la sala de operación.
 Estará bien iluminada, con tomas eléctricas adecuadas, soportes para
soluciones intravenosas.
POSTOPERATORIO INMEDIATO
Sala de recuperación:

 Provista de oxígeno y aspiradores con el equipo para su administración y uso.

 Medicamentos y material descartable necesario.

El equipo de urgencia debe estar disponible para efectuar intubación traqueal,

desfibrilación, tratar un paro cardíaco, ventilación mecánica, etc.

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Tendrá un medico anestesiólogo y personal de enfermería necesario de acuerdo al
numero de pacientes que se recibirán.
La transferencia del paciente desde el quirófano a la sala de recuperación debe ser rápida
y cuidadosa.
Se debe tener en cuenta la seguridad del paciente, cuidar los drenajes, sondas y sutura.

Traslado a la unidad de internación:

 El paciente puede ser trasladado a su unidad cuando ha recuperado la función

respiratoria, tenga presente el reflejo de deglución, sus signos vitales estén
estables y con orientación temporo espacial.
 El traslado debe ser cuidadoso ya que la movilización brusca puede ocasionar
hipotensión y aumentar el dolor.
 Durante el mismo deben cuidarse los drenajes y catéteres.

Posición en la cama:

 En la cama, si el tipo de cirugía lo permite, es conveniente mantenerlo en

decúbito lateral, posición que evita la obstrucción de la vía aérea y disminuye el
riesgo de bronco aspiración ante la eventualidad de vómitos. La cama debe
estar plana.
 Si no se lo puede colocar en decúbito lateral se debe lateralizar la cabeza con
la misma finalidad.

Valoración del estado postoperatorio:

Sistema neurológico:

Valore el nivel de conciencia. llámelo por su nombre. Formúlele preguntas sencillas:

 ¿Cómo se llama?
 ¿Dónde está?
 ¿Qué día es hoy?

La inquietud puede deberse también al dolor, distensión abdominal o vesical, vendaje

apretado, etc.

Valoración del estado postoperatorio:

Sistema neurológico:

 Observar las pupilas, ante la luz se contraen. La dilatación es signo de daño

neurológico.
 Recuerde que al despertar de la anestesia el primer sentido que se recupera es
la audición y luego la orientación temporo-espacial.

Temperatura:

 Debe ser controlada frecuentemente. En el postoperatorio inmediato el paciente

presenta hipotermia en el 80% de los casos.
 Una temperatura elevada durante los primeros días puede indicar
complicaciones tales como atelectasia o neumonía.
 Después de los tres primeros días puede ser provocada por una infección de la
herida.

14
Tensión arterial:

 Determine la TA del paciente y compárelo con los valores del pre operatorios.
 Cuando la TA sistólica es inferior a 100 mm Hg se trata de una hipotensión, por
debajo de 80 mm Hg señala colapso vascular, característico de shock.
 La hipotensión postoperatoria puede deberse al uso de agentes anestésicos,
cambios bruscos de posición, dolor, pérdida de sangre o líquidos.

Pulso:

 Deben tenerse en cuenta todas sus características.

 Una frecuencia de hasta 100 por minuto generalmente no tiene mayor
significado en el postoperatorio inmediato.
 Detectar presencia de Arritmias.
 El pulso parvo es típico del shock.

Respiración:

 Este parámetro revela alteraciones como atelectasia, obstrucciones

bronquiales, TEP,
 Asegúrese que la vía aérea esté permeable.
 Fluidifique las secreciones.
 La cirugía obliga a los pacientes a cierta postura y les impide toser y respirar
profundamente.
 La morfina y ciertos analgésicos son depresores del centro respiratorio.
 La movilización y la deambulación temprana son efectivas, si no están
contraindicadas.

Examen de la mucosa y de la piel:

 Observe el estado y color de la piel, lechos ungüeales y labios. El color refleja el

grado de perfusión hística, son fieles indicadores de la cianosis.
 Evalúe la circulación periférica.
 En la mucosa bucal así como las conjuntivas se observa la palidez
característica de la anemia.
 El examen de la lengua permite apreciar el estado de hidratación.

Facies:

 La facie da una impresión generalizada de la marcha del postoperatorio.

 La palidez, la cianosis de los labios, del extremo de la nariz y de los pabellones
auriculares son signos de una evolución desfavorable.

Drenajes:

 Obtenga de la historia clínica información sobre características de la CX, tipos

de drenajes.
 Compruebe la permeabilidad de cada tubo.
 Determine el numero de drenaje que tiene el paciente.
 Conecte el tubo de drenaje a una bolsa colectora o aspirador según
corresponda.
 Asegúrese que no están acodados o pinzados y que drenen convenientemente
en sus respectivas bolsas.

15
Aparato digestivo:

Ausculte el abdomen del paciente en busca de RHA Normalmente, los anestésicos

generales, los narcóticos y la cirugía abdominal reducen la peristalsis intestinal durante
las primeras 24 horas.

El intestino delgado es el primero en recuperar un peristaltismo normal, lo que

fundamenta el aporte nutricional precoz mediante yeyunostomías.

Si el paciente lleva insertada una sonda nasogástrica controle su permeabilidad y

ubicación al menos una vez cada dos horas.

La recuperación del peristaltismo se acompaña de disminución del drenaje nasogástrico

por debajo de 500 ml/dia y cambio de color verde oscuro a amarillo claro.

Si el paciente vomita colóquelo en decúbito lateral o lateralice la cabeza.

Indique al paciente que se sujete la zona de incisión con las manos para evitar el dolor y
la distensión de la herida. En especial si tiene tos.

Registre la cantidad, color y consistencia del material drenado.

la ingesta oral una vez que los vómitos hayan desaparecido comenzando por pequeñas
cantidades de líquido.

Habitualmente se prueba tolerancia a los líquidos unas 8 hs. después de la intervención

quirúrgica, si el paciente está consiente, no presenta náuseas ni vómitos y ha recuperado
el reflejo de deglución.

La alimentación oral se inicia habitualmente en el curso de los tres primeros días en los
casos de cirugía mayor.
El primer día líquido: caldo, té, agua mineral y aguas de frutas azucaradas cocidas.
Se evitan los cítricos exprimidos por la posibilidad que produzcan meteorismo.
Al día siguiente se puede agregar sopas, puré y frutas hervidas y así sucesivamente.
Observe y palpe el abdomen del paciente por si existe distensión o incremento de la
sensibilidad.
Recuerde que cuando el peristaltismo se reanuda, si vuelve a desaparecer se debe
sospechar la dehiscencia.
Aparato genitourinario:

Observe y palpe el abdomen en busca de distensión vesical consecutiva a retención

urinaria. Tanto la anestesia como el traumatismo de la manipulación quirúrgica pueden
causar retención urinaria.

Diuresis:

La diuresis normal es de 800 a 1500 cc. Una orina escasa, concentrada es característica
de aporte líquido insuficiente. La poliuria, orina clara y transparente es típica de la sobre
hidratación. Si el paciente no orina, estimule la micción.

Se considera que un paciente presenta retención urinaria

cuando su función renal es normal y no ha orinado en
las 8-10 hs. post cirugía.

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Administración parenteral de líquidos y electrolitos:

En las operaciones de cirugía mayor, el enfermo por lo general no ingiere líquidos o

alimentos por boca durante 24 a 72 horas.

En este período es necesario administrar líquidos, electrolitos y calorías para mantener el

equilibrio del medio interno.

Agua:

Las pérdidas de agua obligatorias son las que se eliminan con la orina, las heces,
pulmones y la piel. En un adulto de 70 kg son aproximadamente de 2500 ml en 24 horas
(5 frascos de 500 ml).
Se administra dextrosa al 5% y solución de cloruro de sodio al 0,9%.Generalmente la
proporción que se guarda es de un frasco de solución fisiológica por dos de dextrosa.

Calorías:
Un paciente operado de cirugía mayor sufre un adelgazamiento de 3 a 5 kg.
La pérdida de peso es más importante los dos o tres primeros días.
Mientras reciba hidratación parenteral debe recibir un mínimo valor calórico calculado en
400 calorías diarias, que son las imprescindibles para que el organismo no entre en
inanición.

Administración del tratamiento indicado: (analgésicos, ATB, sol. parenterales, etc.)

 Controle el líquido que se está perfundiendo, así como cualquier fármaco añadido.
 Para el paciente, el problema postoperatorio más importante es el dolor. Los
analgésicos, las medidas de higiene, la posición adecuada, un buen apoyo y vendaje
alivian el dolor.
 Busque signos de infiltración o inflamación, tales como edema, frialdad, calor,
enrojecimiento. Compruebe la permeabilidad de la vía intravenosa.
 Asegúrese que en el apósito figure fecha y hora de inserción de la aguja catéter
utilizada.

Movilización del enfermo:

 Debe intentarse lo más precozmente posible.

 Disminuye el período de dolor posoperatorio.
 Al día siguiente de la operación la mayor parte de los pacientes deben levantarse,
caminar algunos pasos y sentarse en una silla. Es conveniente que se levanten
acompañados por la eventual posibilidad de una lipotimia.
POSTOPERATORIO MEDIATO:

En este período se normalizan las funciones fisiológicas: alimentación, defecación,

micción y deambulación acompañada de sensación de bienestar.
Alta:

Cuando el paciente ha reanudado su tránsito intestinal, se alimenta por boca, deambula

por sus propios medios y no es de temer una complicación, se halla en condiciones de ser
dado de alta.

17
La extracción de los puntos de piel se realiza entre el 7º y 10º, según sea el tamaño y
estado de la herida. Si la sutura fue realizada con puntos separados puede retirarse en
forma alternada dos o tres veces.
Evolución Postoperatoria normal

En la evolución postoperatoria normal se observa:

 Nivel de conciencia: paciente lúcido, totalmente despierto orientado en tiempo y

espacio.
 Signos vitales estables y/o compatibles con los niveles preoperatorios.
 La glucemia se mantienen dentro de los valores normales o levemente elevada.
 Abdomen blando, depresible.
 Ruidos hidroaéreos presentes y eliminación de gases, que indican recuperación del
tránsito intestinal.
 Ausencia de náuseas y/o vómito.
Alimentación: la tolerancia a los líquidos puede probarse unas 8 hs. después de la
intervención quirúrgica.
Las gasas y/o apósitos están secas.
La herida operatoria se presenta como una incisión limpia, sin edema ni eritema
importante.
Dolor postoperatorio: disminuye hasta hacerse localizado en la zona de la incisión.

 El paciente puede movilizar las cuatro extremidades y deambular dentro de las

primeras 24 hs. de la cirugía.
ALTERACIONES FRECUENTES EN EL POSTOPERATORIO
Entre las más frecuentes señalamos:

Dolor: es intenso en las primeras horas cuando ha desaparecido el efecto de la

anestesia; suele ser tolerable en los primeros días que siguen a la operación. Después
de las 48-72 horas el dolor disminuye.
El dolor debe ser tratado con analgésicos inyectables por vía I.M. o I.V. A veces conviene
reforzar su efecto en la asociación de ansiolíticos.
En lo posible se evitará el empleo de los derivados de la morfina.

El dolor disminuye notablemente cuando el paciente comienza a movilizarse.

Vómitos: hay enfermos que vomitan más que otros en las primeras 24 horas, lo que
parece deberse a una susceptibilidad personal a las drogas anestésicas.
Meteorismo: todas las operaciones abdominales son seguidas de un grado variable de
paresia intestinal que depende del tipo de operación.
Retención de orina: Las drogas anestésicas, el dolor en la herida quirúrgica y la
imposibilidad de orinar normalmente producen la retención aguda que es frecuente
después de la cirugía. La movilización y la micción en el sanitario suelen resolver este
problema.
Hipo: aparece bruscamente se debe a la contracción espasmódica del diafragma. Para su
tratamiento se ha utilizado metoclopramida, ansiolíticos y retención forzada de la
respiración

18
 Tema 4
Heridas Quirúrgicas
HERIDAS Y ÚLCERAS:

Una herida es una ruptura de la superficie de la piel, que inicia un proceso de reparación.
Si una zona de discontinuidad cura lentamente recibe el nombre de úlcera.
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS:
Las heridas pueden clasificarse de la siguiente forma:
1- SIMPLES O COMPLICADAS
 Simples: es aquella herida que cura por primera intención, sin factores
intercurrentes adversos.
 Complicadas: cuando al fenómeno de la cicatrización se le interponen accidentes
de orden local o general (infección, septicemia etc.).
2- SUPERFICIALES O PROFUNDAS
 Superficiales: comprenden sólo la piel y el tejido celular subcutáneo.
 Profundas: las que penetran en una cavidad serosa, o en el espacio de una
articulación o toman grupos musculares de importancia (Ej. Incisiones de
toracotomía, artrotomía, etc. que alcanzan vasos, nervios, tendones, vísceras,
etc.).
3- TRAUMÁTICAS O QUIRÚRGICAS
 Traumáticas: son heridas accidentales. Se consideran contaminadas, con
frecuencia se dejan abiertas o con drenajes. Pueden ser punzantes, (si el
elemento tiene puntas), incisa (elemento provisto de filo). Pueden ser también
combinadas.
 Quirúrgicas: son aquellas producidas por una intervención quirúrgica.
4- ABIERTAS O CERRADAS
 Abiertas: cuando se deja una incisión parcial o completamente abierta para
favorecer el avenamiento y reducir al mínimo la infección. Son empleadas cuando
hubo gran contaminación en la herida.
 Cerradas: los bordes se encuentran enfrentados y unidos mecánicamente, con o
sin drenaje.

5 desde el punto de vista de la contaminación

 Heridas Limpias. Son aquellas que no ingresaron al tracto digestivo, respiratorio
ni genito urinario, ni hubo transgresiones a la técnica aséptica, cicatrizan sin
complicaciones.

 Heridas limpias contaminadas o potencialmente contaminadas. El ingreso a los

tractos digestivos, respiratorio y genito urinario es de forma controlada y no hay
procesos infecciosos o colecciones locales.

 Contaminadas. Se ingresa a los tractos digestivos, respiratorios y genito urinario

con presencia de infección o colecciones locales.

 Sucias o infectadas. Heridas de varias horas de evolución o presencia de

colecciones o infección importante en la zona.

19
INCISIONES QUIRÚRGICAS

Tipos de Incisiones

Aunque el personal de enfermería no participa en la elección del tipo de incisión deben

tener cierta información al respecto. Esto permitirá colocar al paciente en posición
operatoria adecuada y hacer la preparación de la piel.

Los diferentes instrumentales y suturas necesarios también dependen de qué tipo de

incisión se efectúe y que tejido comprende.

Selección de la incisión:

El cirujano selecciona la incisión teniendo en cuenta las siguientes puntos:

1- Tipo de operación (localización anatómica).

2- Exposición máxima.
3- Facilidad y rapidez de acceso.
4- Posibilidad de extender la incisión.
5- Fuerza máxima que soportara la herida en el posoperatorio
6- Molestias postoperatorias mínimas.
7- Efectos estéticos

Las incisiones en general pueden ser:

 Verticales :

 Medianas : supra o infraumblical

 Para medianas : derecha o izquierda.

 Oblicuas.

 Atípicas

CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS:

Producida la herida se desencadenan una serie de fenómenos biológicos destinados a

formar el tejido de reparación.
El tejido de reparación es de carácter conectivo.
La cicatrización es un proceso de proliferación conjuntiva y epitelial cuyo objetivo es la
reparación de los tejidos que hayan sido lesionados. Se forma así una estructura
conectiva-vascular. Solo regeneran los hepatocitos y las células epiteliales.
Proceso de cicatrización:

La reparación se inicia con una reacción inflamatoria puesta en marcha desde el mismo
instante en que se establece la herida. Tiene como objetivos:

 Eliminar los gérmenes contaminantes

 Eliminar restos titulares
 Estimular la multiplicación y actividad de los fibroblastos.

20
Etapa inflamatoria

Dura aproximadamente una semana.

Se llama también fase catabólica porque hay una intensa destrucción tanto sobre
gérmenes como en los restos tisulares localmente acumulados por el efecto traumático.

En consecuencia durante los primeros días, la herida ofrecerá cierto grado de inflamación
con calor, enrojecimiento, edema y dolor.

El dolor y las manifestaciones inflamatorias irán cediendo, a partir del 2-3º día, mientras
va desarrollándose la verdadera reparación a partir de la multiplicación de los fibroblastos.

Fase de reparación o proliferación conectiva y epitelial:

Los fibroblastos que son las células más importantes del tejido conectivo comienzan a
formar fibras de colágeno, que junto a la proliferación vascular forman una masa granular
muy vascularizada llamada tejido de granulación.

Por último surge la epidermización por proliferación de células básales de la capa

profunda de la epidermis. Esta fase se manifiesta alrededor del 3er, día y se conoce
también como fase anabólica o asimilativa.

Maduración de la cicatriz.

Aunque la herida ya se encuentra cerrada por el tejido cicatrizal y la cubierta epitelial, la

cicatriz deberá adquirir una adecuada resistencia que impida dehiscencia ante exigencias
mecánicas comunes.
Por ello los materiales de sutura deben mantenerse durante un tiempo que puede ir desde
5 a 10 días.

Conforme aumenta el número de fibras de colágeno la cicatriz se hace cada vez más
resistente.
Por otra parte la cicatriz se remodela durante meses o años modificando progresivamente
su forma y volumen. La enzima colagenaza desintegra el colágeno y es la responsable de
esta remodelación.
Conforme la epidermis se deshidrata disminuye su volumen. Los folículos pilosos,
glándulas sebáceas y sudoríparas no se regeneran si han sido destruidas por la herida.
La fase de maduración llega a las 12 semanas y continúan durante meses y años. La
cicatrización adquiere más resistencia.
FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIÓN

La cicatrización puede ser afectada por varios factores:

Estado nutricional: la cicatrización requiere un aporte adecuado de proteínas y de

calorías, además de vitaminas y oligoelementos, (vit. C, zinc, etc.).

El aporte puede ser inadecuado (malnutrición o desnutrición.), absorción anormal (Enf. o

Cx sobre el tracto gastrointestinal) o los requerimientos pueden estar aumentados.
La obesidad aumenta la tasa de complicaciones.

21
El estado nutricional se valora a través del peso, talla, proteinemia.
Aporte sanguíneo:

Hipovolemia y deshidratación retardan la cicatrización y hacen menos resistente la

cicatriz.
Las vasculopatías que provocan oxigenación deficiente alteran la síntesis de colágeno
con formación de fibras menos resistente. Los tejidos isquémicos se infectan con facilidad.
El nivel de hipoxia producido por fumar se asocia con una curación defectuosa. La hipoxia
dura unos meses después de la interrupción del hábito de fumar.
Ciertos trastornos y tratamientos

 La diabetes interfieren en la cicatrización.

 La terapéutica antinflamatoria.
 Drogas oncológicas inhiben la reparación tisular.
 En el caso particular de la radioterapia la cicatrización se retrasa por el daño tisular
en el órgano o región tratada.
 En pacientes irradiados además del retardo en la cicatrización suele observarse
dehiscencia o fístulas.
 Los tejidos son friables por lo que deben manejarse con más suavidad.
Depresión inmunológica:

El sistema inmunológico forma las defensas naturales del organismo. Los dos aspectos
del sistema inmunológico (anticuerpos y células) son necesarios para generar una
defensa adecuada frente a la invasión bacteriana.

La ausencia de leucocitos polimorfonucleares puede prolongar la fase inflamatoria y

predisponer a infecciones porque hay deficiente fagocitosis y lisis de restos celulares.
Edemas:

El edema intenso retrasa la cicatrización al inhibir el transporte de los materiales de

reconstrucción tisular hacia la zona lesionada
El retorno venoso se estimula elevando la zona afectada.
El reposo:
De la parte u órgano afectado favorece la cicatrización (la hiperactividad evita la
aproximación de los bordes de la herida y retarda la reparación).
La edad:

Tiene afecto sobre la cicatrización. Los niños cicatrizan sus heridas rápidamente pero son
propensos a desarrollar cicatrices hipertróficas.
Con la edad disminuye la respuesta inflamatoria, el metabolismo del colágeno se reduce,
la angiogénesis y la epitelización se retrasan.

La dehiscencia de las heridas después de la cirugía abdominal es tres veces más

probable en personas de más de 60 años.
El mantenimiento de la una técnica aséptica:

Favorece la cicatrización. La herida debe mantenerse libre de cuerpos extraños que

puedan afectar la cicatrización.

22
La zona afectada:

La cicatrización es más rápida en aquellas áreas donde la irrigación sanguínea es mayor,

por ej. cuero cabelludo.
Extensión de la lesión:

El proceso de regeneración y reparación es más prolongado cuando el daños tisular es

extenso, ejemplo: quemaduras extensas y profundas.
Medicamentos:

Agentes inhibidores de prostaglandinas, como los antinflamatorios, disminuyen la

respuesta inflamatoria porque evitan la vasodilatación persistente y en consecuencia
retrasan la cicatrización.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
Primera intención:

Cuando sueldan armónicamente enfrentados, todos los planos de la solución de

continuidad. Suele ser rápida (8 a 15 días).
Evolucionan asépticamente y dejan una cicatriz estética.
Segunda intención:

Los bordes de la herida no contactan y el espacio muerto es cubierto por tejido conectivo
joven, granulante, cuya superficie es epidermizada. Es de evolución lenta, suele ser
séptica y deja una cicatriz ostensible.
Tercera intención:

Como resultado de la revitalización y aproximación mediante una sutura quirúrgica de los

bordes de la herida que se ha dejado abierta o mediante el empleo de un injerto de la piel.
Complicaciones de las heridas

Las complicaciones que afectan con mayor frecuencia una herida quirúrgica son:

 Infección
 Hematoma
 Dehiscencia de la sutura
 Necrosis

1- La infección y los hematomas:

Predisponen a la dehiscencia de las suturas y a la necrosis.

Tanto la infección como los hematomas producen edema y aumento de la tensión de la

herida suturada. Esta tensión reduce el aporte de sangre, con lo que se llega a la hipoxia,
la curación es más lenta.

2- Hemorragias:

Controlar los apósitos en busca de hemorragias especialmente en el posoperatorio

inmediato.

23
A veces ocurre en el interior de la herida, debajo de la piel.
Suele ser necesario retirar algunos puntos de sutura para evacuar el coágulo.

Los coágulos voluminosos frecuentemente se infectan.

3- Dehiscencia – Evisceración:

Son dos complicaciones graves de las heridas. Se limitan casi exclusivamente a las
incisiones abdominales.

La dehiscencia representa la desintegración total de la unión mecánica de la herida.

Evisceración quiere decir salida del contenido abdominal (vísceras) a la superficie.

Son factores predisponente de estas complicaciones la presencia de hematomas e

infección de las heridas, edad avanzada, obesidad, desnutrición, distensión notable,
vómitos o tos que incrementan la presión intra abdominal o traumatismos directos en las
heridas en su primera semana.

El íleo prolongado hace sospechar evisceración.

Signos y síntomas dehiscencia:

Febrícula sin causa aparente que se presenta después del 3º o 4º día.

Taquicardia – hipotensión: suele acompañar a dehiscencias importantes.
Dolor creciente o intenso en la incisión quirúrgica 3 o 4 días después de la operación.
Si se produce una dehiscencia aplique un vendaje abdominal para proporcionar mayor
soporte a la herida.
El vendaje o faja abdominal aplicado adecuadamente es una excelente medida
profiláctica.

Signos y síntomas de evisceración:

Escurrimiento de líquido indica separación de los bordes del peritoneo y de las fascias con
pérdida del líquido intra abdominal.
La apertura de la herida puede ocurrir bruscamente con salida de asas intestinales lo que
causa mucho dolor y se acompaña de vómitos.
Si hay evisceración cubra la herida con apósitos empapados en solución fisiológica.
Dígale al paciente que no tosa ni realice otras maniobras que puedan aumentar la presión
intra abdominal. Tranquilice al paciente.
Se comunicará inmediatamente al médico.

4- Necrosis:

El exceso de tensión en las suturas o el déficit irrigatorio puede provocar necrosis de los
bordes de la herida.

24
 Tema 5
Cuidado de las heridas
El cuidado de las heridas es el procedimiento que tiene por finalidad realizar la antisepsia
de la herida operatoria y la zona periférica para mejorar las condiciones locales y
favorecer así la cicatrización. El procedimiento consiste en retirar gasas y apósitos,
observar la evolución de la herida, limpiar y cubrir con nuevas gasas y apósitos. Son
acciones técnicas imprescindibles en el cuidado de las heridas:
 La limpieza meticulosa de todo cuerpo extraño
 El avenamiento de los exudados
 La escisión de tejidos con isquemia. Se debe recordar que no se debe aplicar en el
interior de la herida antisépticos que provoquen inflamación y retarden la
cicatrización.
OBJETIVOS:

 Favorecer la cicatrización.
 Evaluar la evolución de la herida.
 Renovar gasas y apósitos.
 Movilizar o extraer drenajes.
 Extraer puntos de sutura.
 Tratar la infección si la hubiera.
 Asegurar comodidad al paciente
CARRO DE CURACIONES

El carro de curaciones permite centralizar el material a utilizar en las curaciones de las

heridas en especial cuando el volumen de procedimientos es numeroso. Debe poseer
ruedas que permitan su fácil desplazamiento y ser de material lavable. Estará provisto de
recipientes para la eliminación del material de desecho.
En cuanto a los equipos estos deben cumplir con las condiciones de almacenamiento y
mantenimiento: envoltorio indemne, fecha de esterilización.
El carro debe acondicionarse diariamente, renovándose los antisépticos en frascos
estériles.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

 Lavarse las manos.

 Determinar las heridas infectadas y las no infectadas, para realizar primero las
curaciones planas y por último las infectadas.
 Controlar la correcta esterilización de los equipos utilizados.
 Si hubiera un drenaje se debe curar primero la herida y luego el drenaje.
 No reintroducir drenajes si estos se hubieran salido.
 Si hay tejido necrótico debe ser eliminado.
 Como antisépticos se recomiendan los iodóforos que son activos aún en presencia
de materia orgánica. El antiséptico será renovado diariamente previa esterilización
del frasco.
 Si hubiera que tomar muestras para cultivo se hará antes de realizar la curación.
 La persona que realiza la curación no debe tener infecciones respiratorias ni de otro
tipo. Las vías respiratorias albergan con frecuencia gérmenes que pueden

25
 contaminar la herida. Cuando se curan las heridas se debe guardar silencio, en
especial si se trata de heridas abiertas.
 Se aconseja curar la herida en el momento que el paciente es dado de alta, siempre
que los apósitos se hallan mantenido secos y no existan otros signos que indiquen
complicaciones. Si no hay secreciones la herida no se cura hasta el momento de
retirar los puntos.
 Si los apósitos están mojados, la curación se hará las veces que fuera necesario (la
humedad favorece el desarrollo bacteriano y los gérmenes pasan del exterior a la
herida)
 Durante la curación no debe haber corrientes de aire (el aire vehiculiza los
microorganismos) y el tiempo de exposición será lo más corto posible.
 Con relación al ambiente, la unidad debe estar en orden. La cama arreglada y sin
objetos innecesarios en ella. Si es necesario se debe aislar al paciente.
 Se informará al paciente el procedimiento a fin de obtener su consentimiento y al
mismo tiempo evitar toda ansiedad innecesaria.
 La curación se hará lejos de las comidas y de los horarios de visita.
 El paciente será colocado en la posición más cómoda posible y que evite todo
esfuerzo, por ejemplo si es necesario levantar una extremidad se la debe sostener.
 Los brazos y las manos deben mantenerse de manera que queden alejados de la
zona que se va a curar. Se indica que vuelva la cabeza hacia un costado para evitar
que vea la herida
 Si la parte superior de la cama esta levantada, se bajará la cama o retirarán las
almohadas antes de iniciar la curación, siempre que el estado del paciente lo
permita.
 Si la herida debe ser irrigada se protege con plástico la cama y se dispondrá de una
riñonera para recoger el líquido que pueda derramarse.
ORDEN DE CURACIÓN DE LAS HERIDAS

1) Se curan las heridas limpias.

2) Se curan las heridas limpias-contaminadas.
3) Se curan las heridas contaminadas.
4) Se curan las heridas infectadas.
ANTISÉPTICOS
1) Iodopovidona al 5% y 10%: Se usa para campo operatorio y punciones (al 10%).
Es fotosensible.
2) Peróxido de Hidrogeno: ↑ concentración, ↑ lesión. Al 10% se utiliza para curación
de heridas infectadas por microorganismos anaeróbicos. Y para desprender tejido
necrosado.
3) Clorexidina al 2% y 4%: Al 4% se utiliza para baño prequirurgico. Al 2% para
curacion o antisepsia.
4) Acido acético: Es vinagre blanco de alcohol. Se usa contra pseudomona. Herida
verdosa. Al diluir al 10% se usa para curar ulceras infectadas.
5) Solución de Dakin: Se prepara con hipoclorito de Sodio. Se diluye al 5% (20 cm
de lavandina en 500cm3 de solución fisiológica). Fotosensible. Es desodorizante.
Antiseptico con duración de 24 Hs.
GASAS ESPECIALES:

1) Gasas iodoformadas: Son secas, e color amarillo, tienen iodo. Se usan en el

hecho de la herida infectada. Quema tejido sano. Se remueve con cada curación
hasta resolver la infección.

26
 2) Gasas furacinadas: Se usan para quemaduras, zonas de injerto. Caen solas a los
7-10 dias. Se prepara con furacin.
3) Gasas vaselinadas: Tienen vaselina, se usan en cirugías estéticas.
4) Gasas especiales: La mas conocida es platzul. Se usa para quemaduras. Esta
hecha a base de nitrato de plata.
5) Rifosin: Gasas con antibiótico, de acción topo.
OTROS
1) Azucar – Melaza: Se coloca en la herida y mata las bacterias por deshidratación.
Se utiliza melaza liquida, para orificios con jeringa.
2) Solucion Fisiologica y Agua Destilada Esteril: Se usa para lavar heridas y
desprender las gasas.
DRENAJES

Se denomina drenaje a los procedimientos y dispositivos utilizados para obtener la más

eficaz evacuación de líquidos orgánicos de diversa naturaleza (sangre, pus, secreciones
digestivas, exudados, orina, etc.) nocivos por su presencia, situación, naturaleza y/o
cantidad. Se establece, así, un medio de salida al exterior de los mismos, contribuyendo,
además, en el caso de los drenajes abdominales, a la defensa del peritoneo al eliminar
productos cuya absorción no es posible o puede ser causa de graves fenómenos tóxicos.
Esta evacuación facilita, por otra parte, el desarrollo de los procesos reparadores del
organismo.
DRENAJE ABDOMINAL OBJETIVOS:

Fundamentalmente el drenaje ofrece seguridad para el enfermo y tranquilidad para el

cirujano. La técnica ideal debería eliminar el drenaje porque ello indicaría que la acción
quirúrgica habría resuelto en forma definitiva la situación planteada, pero la no eliminación
de tejidos necróticos, posibilidad de fallas de sutura, hemorragias, obligan a la utilización
de un drenaje.
El segundo objetivo que persigue el drenaje es enclaustrar y aislar un foco evitando su
difusión a toda la cavidad peritoneal, suprimiendo con ello las graves consecuencias de
un proceso abdominal difuso. La propiedad del peritoneo (formadora de adherencias)
estimulada por la colocación de ciertos drenajes, es la que facilita el aislamiento de un
foco impidiendo o dificultando su difusión a cavidad peritoneal libre.
INDICACIONES DE LOS DRENAJES

Cuando ha quedado una extensa superficie desperitonizada que origina una copiosa
hemorragia. Cuando se teme el derrame de un líquido tal vez aséptico, pero normalmente
ausente en la cavidad peritoneal (bilis, jugo pancreático).
Cuando existe un foco séptico profundo con zonas de necrosis determinantes de la
presencia de exudados sépticos (apendicitis gangrenosa, perforación de un divertículo,
etc.). Junto a determinadas suturas del tubo digestivo, que por sus características hagan
temer una dehiscencia.
TIPOS DE LIQUIDOS QUE EVACUA EL DRENAJE ABDOMINAL
El avenamiento puede evacuar: Pus o líquidos infectados. Secreciones serohemáticas
o linfáticas provenientes de las superficies disecadas o secreciones como bilis, jugo
pancreático. Contenido gástrico, orina, etc.

27
CLASIFICACION

Los drenajes pueden clasificarse en: Drenaje profiláctico. Drenaje curativo. Drenajes
abiertos o laminados. Drenajes cerrados. Drenaje simple (un solo material). Drenaje
mixto (dos o más materiales diferentes). Drenajes de cavidades residuales producidas
por la operación. Drenajes de cavidades naturales.
Drenaje profiláctico: Está indicado en las siguientes situaciones:

Cuando se ha realizado un gran despegamiento de los tejidos (hay gran rotura de vasos
capilares) o cuando la cirugía deja una cavidad residual(ejemplo: después de
tiroidectomia). En este caso, se previene la formación de un serohematoma.
1) En caso de hemostasia defectuosa y peligro de hematomas, o bien se trata de
pacientes hemofílicos o que reciben tratamiento con anticoagulantes.
2) Cuando se suponga que la zona operada está infectada o se ha contaminado
durante la intervención.
3) Cuando la cirugía pone al descubierto una colección séptica.

En drenajes profilácticos, su boca de salida puede también transformarse en entrada de

gérmenes provenientes del exterior. Por ello, el drenaje debe mantenerse con cuidados
asépticos y su permanencia no debe prolongarse más de lo necesario.
Drenajes curativos: Se realiza para evacuar colecciones líquidas o gases ya formadas.
El acto quirúrgico consiste a menudo en nada más que en colocar un drenaje curativo.
Drenajes abiertos o laminados
a) Laminado simple: Ruber (goma envuelta en gasa) se usa en celular subcutáneo y
suele retirarse a las 48 horas, drena por continuidad.
b) Laminado Compuesto: cigarrillo (goma rellena con gasa). Son más largos. Se
usan en pacientes obesos. Ejemplo: dermolipeptomía. El drenaje se hace a través
de la gasa y de la goma, lo que permite mayor cantidad de líquidos eliminados. El
drenaje se realiza por continuidad y por capilaridad a través de la goma y de la
gasa, respectivamente. El drenaje se ve favorecido por la posición declive. Estos
drenajes se llaman abiertos porque no se conectan a ningún recipiente.
Drenajes Cerrados o Tubulares (aspirativos): Se caracterizan por la existencia de un
gradiente de presión negativa que se transmite a lo largo de un drenaje tubular.
Son tubos de goma fenestrados (a 2 cm. de la base y cada 2 cm. se hacen orificios de
cada lado). Los drenajes aspirativos o tubulares se ubican donde estuvo el órgano que se
extirpó. Ejemplo: espacio subfrénico o subhepático, espacio parietocólico, fondo de saco
de Douglas. Se conecta a un frasco (sachet de suero) en donde se hace el vacío.
Los frascos se cambian cada cuatro horas. El drenaje aspirativo favorece la expulsión de
las colecciones patológicas, sean líquidas o gaseosas. Está especialmente indicado para
evacuar cavidades naturales.

La succión puede efectuarse con frascos, que se vacían enrollándose sobre sí mismos o
con pequeños aspiradores eléctricos. Los más usados son los sachets de las soluciones
parenterales que se enrollan en sí mismos vaciándolos de aire y se conectan al tubo que
sale de la herida. Al desenrollarse paulatinamente por la propia elasticidad del polietileno
aspiran las secreciones provenientes de la herida.

28
Drenaje de Kehr: Es un sistema sencillo de drenaje pasivo por gravedad que consiste en
un tubo blando en forma de T dos de sus extremos canalizan vías biliares (conducto
hepático y colédoco) y el tercero sale al exterior atravesando la pared abdominal,
fijándose a la piel con un punto. Se conecta a una bolsa para recolección estéril.
Indicaciones:

En cirugía del colédoco (papilotomías). Se usa un drenaje en T cuando se teme una

retracción postoperatoria del orificio seccionado (ampolla de Vater), evitando que se
produzca un aumento de la presión intracoledociana. De esta manera, se inmoviliza el
conducto y se asegura el paso de bilis del hígado al intestino. Mientras persiste la
retracción, la bilis fluirá solo por el interior del tubo, pasando una pequeña cantidad al
duodeno y el resto saldrá por la sonda al exterior. Cuando desaparezca la retracción, el
flujo de bilis pasará tanto a través del tubo como alrededor de este hacia el duodeno,
disminuyendo el flujo hacia el exterior, lo que indicará el restablecimiento de la ampolla.
El tubo debe conectarse a una bolsa estéril para evitar el peligro de infección retrógrada
por el tubo.
Cuidados:

La bolsa debe fijarse de modo que prevenga la tensión del tubo y facilite el drenaje por
gravedad. Es necesario observar y registrar el líquido drenado respecto a su color, olor y
volumen cada 2 horas en el día de la operación. En días sucesivos este control se realiza
cada cuatro horas.
La herida por transfixión se cura diariamente (incisión pequeña suplementaria practicada
a cierta distancia de la incisión principal totalmente suturada y a través de la cual sale el
sistema de drenaje).
El drenaje se retira en el término de 21 días del postoperatorio o más. Cuando la ampolla
de Vater ha recobrado su funcionamiento, la bilis debe drenar en el duodeno.
Antes de retirar el tubo en T se hacen pruebas para estimar la permeabilidad de las vías
biliares. Suele hacerse una colangiografia por inyección de sustancia radio opaca en el
tubo en T.
Para extraer el tubo se pinza, se extraen los puntos de piel y se lo tracciona. La fístula
que persiste cierra espontáneamente al cabo de poco tiempo.
MATERIALES DE DRENAJE
Drenajes con gasa: este material drena por capilaridad. El avenamiento funciona contra
la gravedad. Cuando se usa un avenamiento de gasa, que debe ser seca, hay que
cambiar los apósitos cada vez que se humedezcan porque cuando la gasa ha sido
embebida por los exudados es más un tapón que un drenaje. Como la gasa actúa por
capilaridad solo puede evacuar secreciones absolutamente líquidas sin coágulos ni restos
de tejidos. También, se utilizan gasas vaselinadas, yodoformadas, etc. que, además de
drenar, tienen acción terapéutica. Se colocan dentro de las heridas dejando sus extremos
a flor de piel sin exteriorizarlos ampliamente como se hace con la gasa seca.
Drenajes con tiras de goma: no se adhieren a los tejidos y no producen necrosis por
decúbito. La goma cumple la función de mantener entreabierto un punto de la herida para
que los exudados salgan por gravedad o por la presión de los tejidos circundantes, sea
esta espontánea o provocada por un vendaje comprensivo. Es útil para evacuar
colecciones líquidas.

29
Drenajes mixtos. Drenaje en cigarrillo: el drenaje se realiza a través de la gasa y de la
goma.
Drenajes con tubos de goma: estos drenajes deben ser de goma blanda, con la mínima
rigidez necesaria para que no se colapsen por la compresión de los tejidos circundantes.
La blandura de los tubos reduce el riesgo de necrosis por decúbito.
Los mejores tubos son los de goma látex. Son eficaces para drenar heridas profundas y
cavidades amplias, sobre todo si las secreciones contienen detritus sólido. Además,
permiten inyectar soluciones dentro de la cavidad drenada y se puede aplicar aspiración.
Los tubos suelen tener orificios cortados en sus paredes.
ATENCION POSTOPERATORIA DE LOS DRENAJES

Durante el postoperatorio se indica al paciente una posición adecuada para que el drenaje
siga un trayecto declive. Por ejemplo: en el avenamiento de la celda tiroidea, el enfermo
debe estar semisentado.
En el drenaje del fondo de saco de Douglas, el paciente adoptará la posición de Fowler.
En los drenajes por contrabertura sobre el flanco derecho, el paciente se acostará en
decúbito dorsal ligeramente inclinado hacia la derecha.
En las incisiones longitudinales de los miembros, los drenajes se exteriorizarán por el
extremo superior de la herida, de modo que, en el postoperatorio puede colocarse el
miembro sobreelevado respecto del cuerpo.
Es fundamental que el drenaje esté bien fijado a la piel, pues una brusca maniobra puede
provocar su extracción. Las complicaciones son graves, como en el caso de un drenaje de
Kehr.
Cuidado de la piel: es importante que siempre que el apósito esté manchado por líquidos
drenados se cambie. Si los líquidos drenados son irritantes se debe proteger la piel.
Los apósitos que cubren los drenajes deben cambiarse con todas las precauciones
asépticas para evitar que el punto de salida del drenaje se convierta en entrada de una
infección exógena.
El líquido drenado, color y cantidad tienen un gran valor puesto que informan sobre los
fenómenos patológicos ocurridos en la cavidad abdominal (contenido intestinal en una
dehiscencia de sutura, sangre en una hemorragia, pus en una infección).
La cantidad debe ser medida y controlada para considerarla en la reposición de líquidos y
electrolitos. Si la cantidad de secreciones se reduce considerablemente se debe
investigar si la sonda se ha obstruido o si se trata de un fenómeno normal. Para ello,
observe el abdomen del paciente, en especial, compruebe si el perímetro abdominal
aumenta o no.
El tubo puede obstruirse en su parte interna a causa de algún grupo de partículas, lo cual
no permite el drenaje. Puede ser necesario irrigar el tubo con 5 ml de agua esterilizada.
En cuanto a los drenajes aspirativos debe vigilarse continuamente su buen
funcionamiento.

30
TIEMPO DE PERMANENCIA

Si el drenaje se extrae demasiado pronto se arriesga a dejar parte de la colección sin

evacuar. Si se lo extrae tardíamente el drenaje puede actuar como cuerpo extraño,
produciendo aumento de las secreciones, fistulización de la herida e infección exógena de
esta. Por ello, el drenaje se extraerá cuando ya no tenga más que evacuar. Para ello,
debe examinarse diariamente y cerciorarse si las secreciones han disminuido al mínimo.

Se deben observar la cantidad y aspecto del líquido evacuado y considerar el motivo por
el cual se colocó el drenaje. El drenaje profiláctico se retira entre uno y cuatro días
después de la operación. El drenaje curativo se deja el tiempo necesario para cumplir su
misión. En general, el avenamiento de las colecciones purulentas debe continuar hasta
que el exudado adquiera aspecto seroso.
EXTRACION DEL DRENAJE

La extracción en un solo tiempo es generalmente aplicada cuando se trata de un drenaje

instituido profilácticamente.

La remoción por acortamientos sucesivos se utiliza en general, para los avenamientos de

cavidades supurantes, cuando se desea que su cicatrización progrese desde la
profundidad a la superficie.
Para extraer un drenaje previamente se pinza el tubo, se traccionan los hilos del anclado
externo con una pinza y se sacan los puntos.
Respecto a los drenajes con gasa, si al traccionar de ellos no salen fácilmente, se ha de
humedecer y luego con la pinza hacerla rotar y traccionar.
COMPLICACIONES DEL DRENAJE

a) Falta de funcionamiento total o parcial. Se debe recordar que la gasa una vez
embebida pierde su capilaridad y deja de actuar con suficiente eficacia. Los tubos
deben ser de calibre suficiente y con orificios laterales.
b) Infección exógena de la herida.
c) Necrosis de los tejidos por decúbito de los drenajes.
d) Reacción al cuerpo extraño constituido por el material.
e) Arrancamiento involuntario del drenaje.
DRENAJE PLEURAL

Cuando la cavidad pleural pierde la presión negativa, hay que restituirla a sus valores
normales lo que se consigue a través del drenaje pleural.
SISTEMA DE DRENAJE
Drenaje simple o por gravedad: (uso de la campana de Bulau).

Bulau a principios de este siglo aplicó el frasco bitubulado, bajo agua. Aparato que hoy
lleva su nombre. Consiste en una campana cerrada con dos agujeros en la parte superior
por los cuales sobresalen unos tubos. Uno de ellos es corto y actúa como vía de escape
para el aire de la campana y el otro va conectado al drenaje llegando a unos 2,5 o 5 cm.
por debajo del nivel del agua. El agua actúa como cierre o válvula permitiendo que el aire
o liquido escapen hacia la botella e impedirá la entrada de aire en la pleura a través del
drenaje.

31
Para drenar el espacio pleural se usan tubos plásticos semirrigidos (con varios orificios en
el extremo proximal) de unos 8 o 9 mm de diámetro interior y de unos 11 o 12 mm de
diámetro externo. Para que el avenamiento resulte más cómodo para el paciente la sonda
deberá medir 1,5 m. de largo. Unos 10 a 30 cm. del tubo quedan dentro del tórax.
El tubo se fija con una sutura a la piel y luego con tela adhesiva. En cada inspiración se
crea una presión negativa de 5 a 15 cm. de agua lo que provocará una ascensión del
liquido a través del tubo de inmersión. Por ello es necesario que la longitud del tubo sea lo
suficiente para evitar la penetración del líquido del frasco en la pleura durante la
inspiración.
Drenaje aspirativo:

Para obtener una rápida expansión pulmonar es conveniente conectar al frasco una
aspiración de unos 15 cm. de H20 la que será trasmitida por el sistema hasta el espacio
pleural (EP). Se utilizan motores de aspiración pleural.
Básicamente el sistema consta de 3 elementos:

a) Un motor eléctrico pequeño acoplado a una bomba productora de vacío y

generalmente de flujo regulable.
b) Una válvula que permitirá regular la potencia aspirante del motor. La válvula está
compuesta por un vaso de vidrio cerrado por un tapón de goma. El tapón se halla
perforado por 3 elementos: un largo tubo de vidrio, cuyo extremo inferior está
sumergido en agua hasta el nivel que se ha fijado, un tubo para comunicar con el
motor de aspiración y un tubo para comunicar con el frasco bitubulado. La longitud
del tubo sumergido en agua es equivalente a la presión (en cm. de H20) con que
se está aspirando. Se puede aumentar o disminuir la fuerza de aspiración
introduciendo o retirando el tubo de vidrio. Normalmente la columna hídrica mide
15 cm. dentro del tubo para aspirar con una presión negativa de 15 cm. H2o.
Mientras el sistema produzca presión negativa que sea transmitida a la cavidad
pleural el tubo regulador burbujeará.
c) En algunos casos un frasco de seguridad con entrada y salida. Todo el sistema y
su conección al motor de aspiración son cerrados. Si se colocan dos tubuladuras
se deben unificar la salida de ambos frascos con un tubo en Y para que ambos
puedan conectarse al motor.
INDICACIONES

1) Para eliminar el aire del espacio pleural (neumotórax) facilitando la expansión del
pulmón. El neumotórax puede ser:
a) Con ausencia de fistula broncopleural. En los primeros minutos de la
colocación del drenaje observamos un abundante pero corto burbujeo indicativo
de la evacuación del aire pleural. Radiográficamente debe controlarse la
expansión del pulmón hasta la pared toráxica y también que el cese del
burbujeo no signifique una obstrucción del drenaje.
b) Con presencia de fístula broncopleural. Hasta que esta no se cierra el aire
pasa a la cavidad pleural desde el bronquio, acumulándose. Al colocar el
drenaje esto se manifiesta por la persistente salida de aire. Radiográficamente
se comprueba la correcta posición del drenaje y la ausencia de la reexpansión
pulmonar.
2) Para eliminar líquidos, colecciones purulentas, exudados, linfa, del espacio pleural

32
RIESGOS
Hemorragias: según la ubicación del drenaje se puede lesionar una arteria intercostal, la
subclavia o la mamaria interna e incluso la aorta y el propio corazón.
Posibilidad de Infección: del drenaje y posteriormente de la cavidad pleural, obligan a
una estricta asepsia.
Oclusión del drenaje durante la ventilación artificial: una eventual fístula broncopleural
es a menudo mantenida por la presión positiva de la ventilación artificial. Si además el
drenaje quedara ocluido por acodadura, desplazamiento u obstrucción por depósito de
fibrina, existe el riesgo de crear un neumotórax asfixiante en pocos minutos, debido a que
al continuar insuflando el respirador el aire bajo presión en la cavidad pleural sin que haya
posibilidad de que ese aire salga (por oclusión del drenaje), se produce un taponamiento
gaseoso que causa un paro cardíaco.
Enfisema subcutáneo: Se presenta con frecuencia. Generalmente se inicia alrededor del
orifio del drenaje- Traduce la fuga de aire a presión alrededor del drenaje. Su aparición
hace sospechar obstrucción del drenaje.
CUIDADOS
Una vez insertado el tubo, el paciente se coloca en posición de Semifowler ya que el
diafragma puede llegar hasta el 3er espacio intercostal si permanece en decúbito supino.
Controle los signos vitales. Observe si hay aumento de la frecuencia del pulso.
Respiración o temperatura. Sospeche complicaciones se aparece disnea, aumento de
frecuencia respiratoria, movimientos respiratorios asimétricos, ruidos respiratorios
anormales y/o cambios conductuales (excitación).
Aunque el riesgo de Neumotórax a tensión disminuye una vez implantado el drenaje
toráxico, sigue existiendo cierto peligro en caso de que el tubo se acode u obstruya o de
que sea pinzado antes de que se haya resuelto por completo el neumotórax. Por ello
mientras el drenaje esté colocado controle atentamente los signos vitales y mantenga la
integridad y permeabilidad del sistema de drenaje cerrado.

Cuando surge una complicación el paciente tiende a angustiarse en especial si aparecen

dolores toráxicos y dificultad respiratoria. En este caso mantenga calma, tranquilice al
paciente e informe.
Es necesario conservar el sistema cerrado y estéril para prevenir la entrada de aire y
patógenos en la cavidad toráxica. Para ello es muy importante la observación atenta de
los frascos de drenaje. El líquido contenido dentro del tubo comunicado con la cavidad
pleural oscila acompañando las variaciones de la presión intracaritaria. Si ha sido recién
colocada y no lo hace probablemente no esté en la cavidad.
Todo tubo cuyo contenido oscila con los movimientos respiratorios está permeable.
Cuando mayor es la oscilación mayor es la cavidad pleural no rellenada por parénquima
pulmonar.
Si el tubo (recién colocado) no oscila debemos pensar que no se encuentra en la cavidad
pleural o se ha acodado dentro de ella. Si el tubo funcionaba y dejó de hacerlo puede ser
que:

33
  Se haya obstruido con algún tapón fibroso (se lo debe exprimir).
 Si la radiología y la auscultación son coincidentes puede haberse expandido
todo el pulmón.
Drenaje toráxico aspirativo: Si el frasco burbujea la primera comprobación será si es
que el aire viene realmente del tórax. Con este objetivo:
a) Revisamos la herida y la salida de la sonda para verificar su ubicación.
b) Clampeamos la sonda a unos centímetros de su entrada en el frasco, dejando en
funcionamiento el motor de aspiración. Si continua burbujeando el aire viene de la
conexión.
Diariamente se debe marcar el nivel de liquido que se deja en el frasco al cambiarlo a fin
de medir la pérdida, medición que se realiza cada 6 hs. en el primer día y luego cada 24
hs.
Observar el material drenado y diariamente la base del frasco en busca de algún
sedimento premonitor de un empiema en cierne.

Si la cantidad aspirada en un hemotórax es superior a 100 cc x h. puede indicar

hemorragia. Comprobar la correcta colocación de los tubos que entran en la campana. El
corto sale a la atmósfera y el largo debe estar 2 o 3 cm. por debajo del nivel del agua.
El recipiente de drenaje debe estar en un plano inferior al enfermo para evitar que se
introduzca en la cavidad el líquido y el material drenado.
Tener al alcance de la mano un par de pinzas para interrumpir el sistema si fuera
necesario o bien para cambiar los frascos, la primera pinza debe ir cerca de la pared
toráxica y la segunda lejos de la primera, ambas en sentido inverso para que el pinza
miento sea más efectivo.
Compruebe que se mantenga el nivel de aspiración prescripto. Con unos 20-30 cm. de
aspiración toráxica el paciente suele experimentar alivio. Respira mejor, disminuye la
cianosis, su ansiedad es menor a medida que el aire empieza a abandonar el espacio
pleural. La presión intrapleural se negativiza y los dolores toráxicos disminuyen.

Teniendo en cuenta el posible aumento de la presión intratoráxica y la amenaza

consiguiente de un neumotórax a tensión se aconseja no pinzar el tubo en ningún caso
hasta que el drenaje no se haya completado y no haya desaparecido el neumotórax. Tras
cambiar las conexiones (campana) se vuelve a desconectar rápidamente el tubo. Si el
necesario trasladar al paciente se lo debe hacer con la campana sin pinzar el tubo.
Los pacientes con un neumotórax importante pueden necesitar oxígeno que se le
suministrará por medio de sonda o mascarilla según el grado de disnea o hipoxemia. En
los enfermos con EPOC es preferible utilizar concentraciones de oxígeno bajas para
prevenir posibles alteraciones en los mecanismos de regulación respiratoria.
El tubo debe mantenerse permeable para evitar el incremento de la presión toráxica.

Mantener la permeabilidad de los tubos con movimientos de compresión periódicos, en

sentido longitudinal y transversal al tubo en especial en caso de neumotórax (evitar
formación de coágulos).
Evitar que el tubo se acode.Si el tubo de drenaje se sale accidentalmente la enfermera
cerrará de inmediato el sitio por el cual penetra el tubo al tórax formando un sello

34
hermético con la mano, con tela adhesiva y/o gasa. De esta manera se evita un
neumotórax.
Un tubo de drenaje no debe permanecer más de 10 días ya que se expone a la infección
de la pared y a la sobre infección de la pleura.

Mantener la buena alineación corporal en el paciente. Evitar que se apoye en el tubo.

Estimular al paciente a toser y hacer respiración profunda.
Estimular al paciente para que cambie de posición.
Explicar a la familia que no debe manipulear el drenaje y los riesgos que esto implica.
Cuando los síntomas agudos han desaparecido y el neumotórax remite sin
complicaciones se anima al paciente a sentarse en una silla. Y posteriormente a caminar
junto a la cama. Estos movimientos unidos a los ejercicios de tos y respiración profunda,
facilitan la reexpansión del pulmón y previene la persistencia de atelectasias residuales.
La administración de medicamentos analgésicos según necesidad alivia el dolor pleurítico
toráxico y las molestias ocasionadas por la inserción y presencia de tubos toráxicos.
Además se logra así la relajación necesaria para que el paciente realice sin dificultad los
ejercicios respiratorios.

CAMBIO DE LA CAMPANA

La campana tiene una capacidad de 2,5 lt. a los 2 It. Inicialmente se colocan frascos
estériles. En el posoperatorio temprano es conveniente que cada vez que se cambie el
frasco se lo reemplace por otro estéril. Para cambiar la campana se procede de la
siguiente manera:

1) Clampeo de la sonda que va del paciente al frasco (utilizando un clamp) el 1er

clamp 15-20 cm. de la piel y el 2º a 10 cm. del anterior (cerrar la pinza hasta la
última cremallera).
2) Desconexión de la tubuladura al frasco. Si hubiera motor de aspiración colocado se
desconecta la tubuladura correspondiente.
3) Se vuelve a conectar la tubuladura al nuevo frasco y se desclampea la tubuladura.
“Al cambiar los frascos pueden ser conectados al revés con la consecuencia lógica:
el neumotórax”
RETIRADA DEL DRENAJE

Se decide cuando el drenaje aparece bloqueado más de 24 hs. Un drenaje bloqueado:

 No fluye (no se eleva el nivel dentro de la botella, ni cambia el color del líquido)
 No burbujea
 Se realiza una Rx observándose la expansión pulmonar.
 Puede mantenerse la sonda pinzada durante 24 hs. Y si al despinzamiento no
vuelve a funcionar se la retira previa Rx.

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Técnica:

 Tener preparada una tira ancha de tela adhesiva con gasa para cubrir
inmediatamente el orifico de entrada del tubo.
 Pinzar el tubo.
 Pincelar la zona.
 Cortar el hilo de fijación del drenaje.
 Pedir al paciente que mantenga la inspiración y retirar el tubo.
 Hacer un pliegue para ocluir el orificio cutáneo y cubrir el orificio de entrada con
gasas y/o apósitos.

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 Tema 6
Complicaciones posoperatoria
INTRODUCCIÓN
Ningún procedimiento quirúrgico, ni siquiera el más simple, está exento de riesgo. El
paciente se expone a complicaciones potenciales desde el momento en que recibe
medicamentos preoperatorios.
CONCEPTO

Las complicaciones postoperatorias son patologías que pueden presentarse en el

paciente quirúrgico, ya sea en el postoperatorio inmediato o mediato. La índole de ellas es
diversa, así como el grado en el que comprometen las funciones vitales del organismo.
COMPLICACIONES CIRCULATORIAS

Shock
Concepto: es un cuadro de inadecuada perfusión
hística. Producido por la falla del sistema circulatorio
que no provee una adecuada circulación de sangre a
todo el organismo
El cuadro clínico se caracteriza por piel fría, pálida,
sudorosa, taquicardia, pulso filiforme, hipotensión
arterial, oliguria, inquietud y confusión mental.
La circulación falla si el Vol. de sangre disminuye por
pérdidas, si la bomba no funciona bien y provee
inadecuada circulación o si los vasos aumentan de
diámetro y la sangre no los llena.
Fisiopatología:

El shock provoca liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) por la médula

suprarrenal, (vasoconstricción periférica, que aumenta el flujo sanguíneo a órganos como
cerebro y corazón). En la micro circulación se reduce el flujo sanguíneo (metabolismo
anaerobio y aumenta la concentración de ácido láctico).
Tipos de shock:
• a) shock cardiogénico por falla de bomba, infarto, arritmias graves, taponamiento
cardíaco. Disminuye el volumen minuto y esto determina una mala perfusión.
• b) Shock hipovolémico por pérdida de sangre (hemorragia), plasma
(quemaduras) o agua (diarreas, vómitos).
• c) Shock vasogénico por pérdida de tono en los vasos periféricos. Forman parte
el Shock neurogénico producido por dolor, lesiones del tronco cerebral y
medulares altas, intoxicaciones con depresores del S.N.C.. Shock anafiláctico.
Shock séptico donde las toxinas bacterianas producen vasodilatación y
disminución del volumen sanguíneo.
• d) shock operatorio no es un tipo particular de shock sino que puede incluirse en
la clasificación anterior. Puede ser neurogénico (dolor). hipovolémico

37
 (hemorragia), anafiláctico (intolerancia a drogas empleadas). Cardiogénico por
arritmias, infarto. Séptico: a causa de Infección o una remoción de un foco séptico.
El manipuleo de vísceras, la exposición del contenido abdominal, la tracción de
tejidos, huesos, etc., son causas de shock.
Hemorragia

El descenso del volumen por pérdida de sangre en el acto quirúrgico o después del
mismo.
La volemia representa alrededor del 8% del peso corporal. Si se pierde más del 20% del
volumen sanguíneo se manifiesta el shock.
La hemorragia de acuerdo a su manifestación puede ser:
• a) Interna: la hemorragia es detectada por a los signos y síntomas: palidez,
hipotensión, taquicardia, inquietud, ansiedad, deshidratación, ya que no es posible
la observación de la pérdida. Ej. hemorragia en cavidad abdominal.
• b) Externa: cuando se observa (gasas, apósitos manchados, drenaje). Además la
hemorragia puede ser capilar (escurrimiento lento), venosa (color oscuro) o arterial
(aparece en chorro y es de color rojo brillante).
Tratamiento y cuidados de enfermería.

El tratamiento debe estar orientado a la causa que origina el shock. En el postoperatorio

inmediato la mayoría de los cuadros de shock son hipovolémicos. Pasados los primeros
días la causa más frecuente es la infecciosa.
En el caso de hemorragias la transfusión es la medida más lógica. En caso de no haber
sangre disponible podrán administrarse soluciones salinas o expansores plasmáticos.
Estas soluciones causan el reingreso al lecho vascular del líquido que ha salido al
intersticio, pero una dosis excesiva puede ocasionar insuficiencia cardíaca o edema
pulmonar.
Se debe tomar una muestra de sangre para determinar hematocrito, (es útil para
determinar el tipo de líquido a emplear en la reposición. La capacidad máxima de
transporte de oxígeno se da cuando el hematocrito está alrededor del 45%. Si es mayor
de 55% se administra plasma y solución salina, si es menor de 35% se administra
sangre).
Cuando se administran líquidos por vía endovenosa se debe recordar que un volumen
importante o la administración rápida del mismo pueden elevar la TA lo suficiente para
reiniciar el sangrado.

Además de la reposición de líquidos se administran medicamentos que se prescriban.

Si es necesario se administra solución fisiológica por vía intravenosa a goteo rápido o
goteo libre.
La presencia de la enfermera es fundamental durante las primeras horas del
postoperatorio debido a que la observación y los controles particularmente de signos
vitales, hacen más rápida la detección de evidencias de hemorragias como también los
procedimientos para controlarlas.

38
Observar los drenajes. Vigilar el debito (si la cantidad es superior a los 100 cc. x Hs dar
aviso).
Ante la evidencia de una hemorragia externa se debe aplicar presión local. Si es
necesario aplicar más apósitos (gasas, paños, compresas) y continuar con la presión
local.
Signos vitales es necesario recordar que en el paciente en shock la temperatura
disminuye, el pulso se presenta blando, parvo y taquisfígmico (pulso filiforme), la TA
desciende y la respiración puede tornarse dificultosa y/o superficial además de elevarse.
El valor de los signos vitales debe compararse con los parámetros existentes antes del
acto quirúrgico.
Los controles se harán cada 15 minutos hasta que los parámetros se normalicen.
Control de diuresis horaria. El volumen normal de orina es de 50 ml/h. Un volumen menor
a 30 ml/h sugiere insuficiencia renal o caída importante de la volemia.
Mantener las vías aéreas permeables. Administrar O2 si fuera necesario.
Colocar al paciente en la posición antishock: decúbito dorsal con las extremidades
inferiores elevadas 20º. El empleo de la posición de Trendelemburg ya no se acepta por
la elevación del diafragma y la disminución de la capacidad respiratoria. Sólo deben
elevarse las piernas con lo que se retorna sangre de la periferia.
Se mantener cubierto al paciente con frazada

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

El paciente para evitar el dolor respira superficialmente. el enfisema de los fumadores, las
grandes dosis de anestesia y la rémora circulatoria de los obesos puede producir
complicaciones.

Obstrucción de la vía aérea:

Es la causa más frecuente de problemas respiratorios en el postoperatorio inmediato. Si

no se corrige esta complicación puede causar paro respiratorio y cardíaco. En pacientes
semiconscientes, cuando se uso relajantes musculares o que experimentan convulsiones,
la lengua puede bloquear las vías respiratorias a nivel bucal.
Obstrucción de la vía aérea:

El paciente está inquieto, confuso, delirante, cianótico. Para corregir la obstrucción se

realiza una hiperextensión del cuello y elevación del mentón. Puede ser necesaria
colocación de cánula de mayo o intubación endotraqueal.

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Bronco aspiración:

Es susceptible de ocurrir durante la anestesia, al desintubar al paciente o en el período de

recuperación.
Cuando tiene lugar en los dos primeros casos se denomina síndrome de Mendelson.
Produce un cuadro asfíctico. Si el proceso se supera es de esperar infección sobre
agregada en los días siguientes.
En el 2º caso el enfermo que aún no ha despertado totalmente vomita y aspira el vómito.
Puede suceder en pacientes con cirugía de urgencia sin ayuno previo a la cirugía.
Atelectasia pulmonar:

Si durante la anestesia o en el postoperatorio inmediato la ventilación fue deficiente,

puede producirse obstrucción de los bronquios por acumulación de secreciones con el
consiguiente colapso de los segmentos respectivos.
Los síntomas aparecen entre el 2º al 4º día del postoperatorio, con aumento de
temperatura, puntada de costado, matidez y abolición del murmullo vesicular.
Tratamiento: ejercicios respiratorios, fisioterapia respiratoria, nebulización para la
humidificación secreciones.

Profilaxis ejercicios respiratorios deambulación precoz.

Neumonía:
 Puede seguir a la atelectasia y a la bronco aspiración.
 Produce comúnmente insuficiencia respiratoria.
 Para su diagnostico se realiza RX tórax y gases en sangre.
 El tratamiento consiste en fisioterapia respiratoria y ATB.
TRASTORNOS DE CONCIENCIA:

La causa frecuente es el uso excesivo del anestésico. El paciente obeso absorbe grandes
cantidades de anestésicos liposolubles en los depósitos de grasa, por lo que demora más
tiempo para eliminarlo.
Otra causa importante es la oxigenación inadecuada del cerebro durante el acto
operatorio o durante la recuperación.
Los pacientes ancianos padecen con frecuencia ateroesclerosis y si desciende la TA,
debido al estrechamiento ateroesclerótico la oxigenación puede ser inadecuada para
conservar función normal.
Otras causas de alteración de la función cerebral pueden ser embolias o trombosis. Se
deben descartar hipoglucemias, anomalías del equilibrio ácido-base y de electrolitos.
COMPLICACIONES VASCULARES

Trombosis venosa: formación de coágulos. Cuando se trata de un coágulo adherido el

endotelio se habla de trombosis venosa o flebotrombosis. En cambio cuando el coágulo
coexiste con un proceso inflamatorio se denomina tromboflebitis.

40
El reposo en cama es uno de los factores predisponentes pero existen otros factores
como ser: pacientes de más de 50 años, cirugías de tórax o abdômen, antecedentes de
trombosis o embolias, obesidad, várices.
Las causas desencadenantes pueden ser compresión en las venas por bandas o
sujetadores de piernas usados en la operación, concentración de sangre por pérdida de
líquidos o deshidratación y enlentecimiento de la circulación.

La trombosis venosa superficial se trata de un proceso local, doloroso con aumento de

temperatura, enrojecimiento e induración de las partes afectadas (está presente la tetrada
de Celso). El dolor en la pantorrilla al practicar dorsiflexión forzada del pie.(signo de
Homan positivo).
La trombosis venosa profunda puede originar una embolia pulmonar, potencialmente
mortal y el síndrome posflebítico crónico y fuertemente invalidante.
Síndrome posflebítico: el trombo disminuye su tamaño pero a causa de la flebitis se
lesionan las válvulas venosas que pierden la capacidad de impedir el flujo retrógrado, lo
que provoca estasis venoso crónico, en especial en el tercio distal de la pierna y la
aparición de venas varicosas superficiales.
Embolia pulmonar:

Establecida una trombosis de las venas profundas puede desprenderse un émbolo

cuando el paciente hace un esfuerzo o comienza a deambular. Habitualmente ocurre
entre el 7º y 10º día.
La corriente de retorno al corazón aumenta bruscamente arrastrando el coágulo
desprendido para impactarlo en algún sector del tronco principal de la arteria pulmonar y/o
las más finas arborizaciones de la misma.
Embolo: puede ser un coágulo, aire o grasa en el torrente sanguíneo, el cual es
transportado por la circulación a otra parte del cuerpo. Cuando el émbolo queda alojado
en la arteria pulmonar o una de sus ramas se dice que existe embolia pulmonar. Como
consecuencia el tejido pulmonar nutrido por la arteria afectada recibe insuficiente aporte
sanguíneo.
Embolia pulmonar masiva: es causa de muerte súbita en el postoperatorio. Tiene origen
en la obstrucción completa de la luz de la arteria pulmonar provocada por un trombo
generalmente desprendido de las venas de las extremidades inferiores o de la pelvis. En
los casos menos graves que no llevan a la muerte, el enfermo presenta dolor intenso
precordial, disnea, sensación de angustia, taquicardia, cianosis, hipotensión arterial. Suele
presentarse alrededor del 10º día en el período postoperatorio.
Tratamiento profiláctico

 Administración adecuada de líquidos para evitar hemoconcentración.

 No ajustar demasiado las bandas para sujetar las piernas durante el acto quirúrgico
 Ejercicios con las piernas (flexión y extensión) posoperatorio.
 Vendar las extremidades con vendajes elásticos antes y después del acto quirúrgico
para facilitar la circulación de retorno.
 El vendajes elástico se comienza lo más cerca posible de los dedos de los pies para
asegurar el retorno venoso máximo.
 Se fija el vendaje alrededor del tobillo, cubriendo totalmente el talón.

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  Se va cubriendo con vendaje hasta la mitad o dos tercios de la pierna y luego
continuar vendando hasta el muslo.
 Deambulación precoz.
 Evitar sentarse colgando las extremidades.
 Los anticoagulantes (heparina, heparina de bajo peso molecular) suelen utilizarse
como profilácticos en el postoperatorio inmediato. También se utiliza como
tratamiento una vez producido el émbolo.
OTRAS COMPLICACIONES

Íleo paralítico. El ejemplo habitual es la paresia intestinal y el meteorismo discreto en las

24-72 horas posteriores a las operaciones abdominales. En algunas ocasiones el enfermo
al 3º o 4º día se halla distendido y vomita, no hay ruidos intestinales ni eliminación de
gases y heces. Habitualmente se trata de operaciones que han sido difíciles, laboriosas y
largas con apertura de vísceras o con peritonitis o hemoperitoneo. En este caso se
continúa con sonda nasogástrica.
Fiebre: La aparición de fiebre luego de 48 a 72 horas del postoperatorio es un signo de
alarma ya que puede deberse a una bacteriemia atribuida a una canalización venosa, a
una sonda vesical o por una infección de la herida operatoria. Se observará la herida
reconociendo signos y síntomas de inflamación. Se indicará la fecha de colocación de la
aguja o catéter y la del perfus.
Retención urinaria: cuando la orina no puede expulsarse normalmente se dice que hay
retención urinaria.
Causa: espasmo del esfínter de la vejiga. La disminución de la sensibilidad consecutiva a
la anestesia, permite que la vejiga acumule orina sin despertar el deseo de orinar. Suele
ocurrir en cirugías abdominales bajas y en órganos pélvicos (recto, ano, vagina, útero). La
distensión de la vejiga genera molestias e inquietud. Si el paciente orina pequeñas
cantidades (30-60 cc) cada 20 o 30 minutos es síntoma de vejiga sobredistendida
(retención con rebasamiento).
Cuidados de Enfermería: es necesario estimular la micción con las siguientes medidas:

 La ambulación precoz que evita las molestias de la chata y mantener la intimidad

favorece la eliminación de orina.
 La sonda vesical debe dejarse como ultimo recurso por la posibilidad de infectar la
vejiga, salvo aquellos casos considerados realmente necesarios y aplicando una
técnica aséptica, lo ideal es que este colocada el menor tiempo posible.

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 Tema 7

Infección quirúrgica
INTRODUCCION

Los microorganismos han existido desde mucho tiempo antes de que existiera el hombre,
lo que hace suponer que la infección no es más que el resultado de un desequilibrio en la
interacción de los humanos con los microbios.

Es necesario recordar que las infecciones no solo poseen significación médica sino que
también representan una carga económica.

Enfermería como miembro del equipo de salud debe reconocer esta complicación y
participar activamente en su prevención y tratamiento.

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO.

La infección del sitio operatorio (ISO), abarca tres formas:

1) Infección Superficial de la herida quirúrgica,

2) Infección profunda,

3) Infección de órganos o espacios.

 Infección Superficial de la herida quirúrgica,

afecta solo la piel y el tejido subcutáneo.

 Infección profunda, que afecta los tejidos

blandos profundos.

 Infección de órganos o espacios, afecta

a áreas anatómicas diferente de la incisión
misma que han sido manipuleadas o incididas
durante el acto quirúrgico.
Clasificación de las heridas desde el punto de vista de la contaminación

Toda herida operatoria es susceptible de infectarse. Las posibilidades de que esta

infección se produzca dependerán esencialmente del grado de contaminación que tiene
lugar durante la operación.

Tipos de cirugías:

 Cirugía limpia:
 Cirugía potencialmente contaminada:
 Cirugía contaminada:
 Cirugía infectada:

43
Cirugía limpia: es aquella no traumática, realizada sobre tejidos no inflamados, con
técnica aséptica y sin que la cirugía involucre apertura de mucosa respiratoria, digestiva,
ni genitourinaria. Ejemplo: tiroidectomía, herniorrafia, etc.
Cirugía potencialmente contaminada: es aquella en la que se ha ingresado al aparato
digestivo, respiratorio o genitourinario, sin evidencia de infección en los órganos
involucrados. Hay posibilidades de contaminación aunque sea mínima, pero no hay
contacto con material séptico. Ej. apendicectomía, piloroplastia.
Cirugía contaminada: se realiza en un medio fuertemente contaminado y con gran
inflamación. Incluye heridas traumáticas recientes, ingreso a los tractos genitourinario o
biliar en presencia de infección.
Cirugía infectada: es aquella que se realiza en contacto con material fuertemente séptico
y/o purulento, tal como las heridas traumáticas de más de cuatro horas de evolución, los
abscesos y la perforación de vísceras huecas. Son ejemplos la apendicectomía por
apendicitis perforada, el drenaje de abscesos de cualquier localización, la contaminación
fecal.
Contaminación: Es la presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, en
vestidos, ropa de cama o vendajes quirúrgicos, en artículos inanimados o sustancias
como agua, leche, alimentos. Su número y virulencia no es suficiente para ejercer acción
patógena.
Infección: Clínicamente la infección es el resultado de la penetración, proliferación,
actividad metabólica y efectos fisiopatológicos de los microorganismos en los tejidos
vivos.
Inflamación: Es la respuesta de los tejidos a la injuria producida por agentes físicos,
químicos o biológicos. La infección puede ser la causa directa de la inflamación,
secundaria a ésta, pero también puede presentarse inflamación sin infección.
Contaminación exógena: Los gérmenes exógenos son los que rodean al enfermo en su
hábitat y que llegan a él a través de la vía respiratoria y/o digestiva o por inoculación o
contacto directo. Está representada por las manos del personal, instrumental
contaminado, etc.
Endógena: La infección endógena proviene del propio paciente y es posible en las
cirugías contaminadas. La infección endógena parte de los siguientes focos principales:

 Vía digestiva en especial colon y sigmoides

 Vía urinaria baja
 Vía ginecológica
 Vía respiratoria alta
 Piel
FACTORES DETERMINANTES DE ISO

Cualquier herida es un sitio sobre el que se ha producido una lesión que requiere e inicia
un proceso de cicatrización. Conocer este proceso facilita el entendimiento de la aparición
de complicaciones, en este caso de la infección.
Los factores determinantes de la ISO se relacionan con :
 Los microrganismos
 El paciente
 La cirugía

44
Los microorganismos: La presencia de microorganismos es el común denominador
de todo proceso infeccioso. Los microorganismos pueden provenir del medio externo
(exógenos) o del paciente (endógenos).
El paciente:

 Edad: En los extremos de la vida los mecanismos de inmunidad específica e

inespecífica dejan de ser tan efectivos..
 Estrés físico o emocional.
 Flora endógena normal.
 Estómago. PH.
 Tacto genitourinario.
 Tracto respiratorio.
 Piel
 Estado nutricional e inmunológico
 Inmunidad.
Enfermedades concomitantes:

 Enfermedad pulmonar crónica: por debilitamiento de la barrera mucosa y

deterioro de la acción ciliar
 Enfermedad vascular periférica: por alteración del flujo sanguíneo
 Quemaduras: por deterioro de la integridad de la piel.
 Diabetes: el aumento de glucosa sérica y la alteración del sistema vascular
periférico aumentan la susceptibilidad.
La cirugía.

 Técnica Quirúrgica:
 Técnica aséptica
 La duración del procedimiento
 El tipo de cirugía.
MEDIDAS ENCAMINADAS A REDUCIR LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO.
1) Profilaxis preoperatoria. Técnica quirúrgica:
 Evaluación preoperatoria: El  Manejo delicado de los tejidos
objetivo es conocer el estado  Hemostasia cuidadosa
general del paciente y descartar la  Buena vascularización de los
presencia de enfermedades e tejidos
infecciones.  Ausencia de cuerpos extraños
 Tiempo de hospitalización  Asepsia estricta
operatoria.  Obliteración de espacios
 Preparación de la piel y baño pre muertos
quirúrgico.  Aproximación cuidadosa de los
 Lavado de manos quirúrgico. bordes
 Suturas sin tensión
2) Medidas intraoperatorias:

 La antisepsia del campo operatorio

 Profilaxis ATB
 Las medidas de asepsia

45
Ambiente del quirófano:

El aire de las salas de cirugía puede contener micropartículas, conformadas por células
descamadas de piel, polvo, etc. El recambio de aire retira hasta un 90% de las partículas
y microorganismos que se encuentran en suspensión
3) Cuidados postoperatorios de la herida:
 Cobertura de la herida.
 Curaciones.
 Drenajes.
INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA

Generalmente las infecciones de la herida se presentan entre el 4º y 6º día del

postoperatorio. Las infecciones de la herida se reconocen en primer lugar en base a los
hallazgos locales, como son: edema, eritema, dolor local progresivo y presencia de
secreciones.
Es un fenómeno caracterizado por una respuesta inflamatoria debido a la presencia de
microorganismos, o por la invasión por ellos de tejidos normalmente estériles.
 Respuesta generalizada a la infección.
 Fiebre
 Leucocitosis
Conducta ante una herida infectada.

a) Tratamiento quirúrgico: apertura de la herida con drenaje del material purulento.

b) Tratamiento médico ATB
FUENTES DE CONTAMINACIÓN.

 Personal.
 Pacientes
c) Instrumental y equipos
d) Ambiente del quirófano

46
 Tema 8

Centro quirúrgico
Se llama centro quirúrgico, al conjunto de dependencias o ambientes que incluyen un
cierto número de quirófanos y varios locales anexos, absolutamente integrados funcional
y físicamente.
El diseño debe ser flexible, de modo que permita su expansión futura. Los arquitectos o
ingenieros deben reunirse con los cirujanos y el personal supervisor de enfermería de
quirófano, antes de planear la distribución del espacio.
Diseño

 Paredes.
 Pisos y zocalos.
 Temperatura.
 Humedad.
 Iluminación.
Localización

 Lugar accesible: areas donde se encuentran los pacientes de cuidados

quirúrgicos críticos.
 Zona de apoyo cercano al C.Q.: tales como la central de esterilización,
patología y radiografía
 Zona terminal: para evitar que el personal ajeno al servicio, tales como público
en general, circule a través de ella.
Principios de diseño

La constante preocupación relacionada con el control del ambiente con el objeto de

prevenir la infección de la herida quirúrgica tiene gran influencia en el diseño. Los
arquitectos siguen dos principios al proyectar la disposición física de la sala:
A. Eliminar la fuente de contaminación externa con sistemas de transito adecuado
dentro de la unidad
B. Separar en su interior áreas sépticas y asépticas
Tipo de diseño

1. Corredor central o proyecto tipo hotel

2. Doble corredor central con núcleo centro aséptico
3. Corredor periférico o plan de circulación lineal
4. Agrupación o proyecto integrado
Distribución del espacio

En el centro quirúrgico pueden diferenciarse tres áreas o zonas:

 Área sin restricciones
 Área semirrestringida
 Área restringida

47
Área sin restricciones

Se puede circular con ropa de la calle. Esta zona está aislada del resto del hospital y otras
zonas del centro quirúrgico.
Las dependencias que incluyen esta área son:
 Vestuario
 Sala de espera de familiares
 Zona de circulación general
Área semirrestringida

Para circular en esta área se requiere atuendo quirúrgico. El paciente es transferido en

una camilla o silla de ruedas limpias y de circulación interna.
Las dependencias que incluyen en esta área son:
 Sala de inducción y recuperación anestésicas.
 Oficinas de los jefes.
 Depósitos de equipo.
 Sala de yeso.
 Depósito de elementos y aparatos.
 Área de almacenamiento del servicio de limpieza.
 Área de almacenamiento de anestesia.
Área restringida

Constituida por los quirófanos o salas de operación, en los que se llevan a cabo
procedimientos asépticos. Para circular en esta área se requiere el uso de cubre bocas o
barbijos como complemento del atuendo quirúrgico. Ropa estéril.
Las dependencias que incluye esta área son:
 Salas de operaciones.
 Lavabos.
 Salas de endoscopias.
 Depósito de materiales estériles.
 Sala de revelado de placas radiográficas.
Organización y funciones del equipo quirúrgico
Equipo quirúrgico

El equipo quirúrgico se subdivide por las funciones de sus miembros en:

Equipo estéril

 Cirujano
 Ayudantes del cirujano
 Enfermera o técnica instrumentista
Equipo no estéril

 Anestesiólogo
 Enfermera circulante
 Otros (Ingenieros biomédicos o técnicos)

48
 Tema 9

EQUIPO BÁSICO Y AUXILIAR DE UN QUIRÓFANO

EQUIPO BÁSICO

Se denomina equipo básico, al conjunto de aparatos, mobiliario y elementos

imprescindibles para la realización de cualquier cirugía; es decir que constituye el
contenido habitual de un quirófano.
El mobiliario de acero inoxidable es liso, durable y puede limpiarse con gran facilidad.
Cada quirófano contiene:
1_Mesa de operaciones: De acero inoxidable, estructurada en 3 partes: material de
acrilico en la parte superior para poder colocar la placa radiografica. Pueden ser:
hidraulicas(usan aceite), electroncias y mecanicas.
2_Mesa de instrumental: Base ancha, pequeña, dependiendo de la cantidad del
instrumental pueden tener 1 plano o 2 planos. Acero inoxidable.
3_Mesa de Mayo (riñonera) o mesada de mármol y Mesita de Mayo: De acero
inoxidable, donde se coloca el material requerido en la cirugia.
4_Mesa de anestesia: Tiene dispositivos para dministrar O2 y gases anestesicos por
evaporizador.
5_Tabla de Grey Turner: Se coloca para posicionar la extremidad del apciente con una
via sobre la tabla, y se fija la extremdiad.
6_Vitrinas: Para colcoar material esteril: hilos de sutura, atuendo quirurgico.
7_Monitores individuales y central: Miden la rpesion sanguinea no invasiva, guarda el
resultado, se puede programas cada cuanto medir (1’,5’,10’,etc), mide la oximetria de
pulso, efectua un trazado electrocardiografico por colocacion de electrodos, tambien mide
la frecuencia respiratoria, capnografia (mide anhidrido carbonico en sangre).
8_ Portasueros del cenit y de pie
9_ Negatoscopio: Permite ver una determinada serie de imagenes.
10_ Electro bisturí: Realiza corte, coagulación y corte-coagulación. Tiene un lapiz que
hace el corte definitivo y la plancha, que hace contacto con la superficie del paciente, y un
pedal utilizado por el cirujano.
11_ Apiradores para cirugía y para anestesiología: Se utiliza el finoquieto o
portatil.Con 1 sistema de frascos o 2 frascos para mayor contension de liquidos. Se usan
para aspirar secreciones de boca.
12_ Bancos y yarimas. Escalerilla para pacientes.
13_ Oxígeno. Oxido nitroso. Aire comprimido central.
14_Sistema de iluminación central y accesorio. Portatil y fijo.
15_ Sistema de aireación
16_ Lebrillos: Utilizados por el cirujano, ayudante/es y el instrumentador quirurgico; se
usa para tirar los deshechos.
17_ Tabla de Grey Turner

EQUIPAMIENTO AUXILIAR DE QUIRÓFANO

1) Mesas accesorias: son mesas pequeñas o medianas que se utilizan como
extensión de la mesa de instrumental, en aquellas cirugías para las cuales se
necesita gran cantidad de instrumental, o instrumental grande.
2) Equipo portátil para radiografías intraoperatorias: es un equipo pequeño, con
ruedas grandes, que permite desplazarlo con facilidad y lograr su ingreso a la sala
de operaciones que lo requiera, sin contaminar al equipo estéril y demás elementos
estériles.

49
 3) Arco con C o intensificador de imágenes: es un equipo de tamaño mediano a
grande, que permite la realización de radiografías dinámicas, es decir, observar
órganos, huesos, instrumentos tales como placas, tornillos, clavijas, catéteres, etc.,
en movimiento y simultáneamente a la cirugía.
4) Microscopios: para cirugía otorrinolaringológica, neurocirugía y cirugía
oftalmológica
5) Bomba de circulación extracorpórea para cirugía cardiovascular.
6) Equipo de cirugía laparoscópica
7) Cámara filmadora con equipo de circuito cerrado de televisión, para la
proyección de cirugías con fines docentes o para su utilización en el transcurso de
eventos científicos.

MEDIDAS DE SEGURIDAD EN QUIRÓFANO

En forma literal, la palabra seguridad se define como libre de riesgo o daño. Legalmente,
la seguridad se refiere a las condiciones para que empleado, paciente y otras personas en
la institución de salud no sufran lesión o daño.
Riesgos ambientales: El quirófano es un lugar repleto de riesgos para el paciente y el
personal, sobre todo los choques eléctricos potenciales, quemaduras, fuego, explosión y
lesiones mecánicas. Es obligatorio que el personal conozca el equipo que está implicado
con mayor frecuencia en estos incidentes, los riesgos que se relacionan con su uso y
cómo pueden ocurrir los accidentes.
Clasificación de los riesgos: Utilizar equipo defectuoso o en forma incorrecta causa
lesiones por exposición de uno mismo o de todos hacia agentes tóxicos o irritantes, o por
el contacto con agentes perjudiciales. Los riesgos en quirófano pueden clasificarse del
siguiente modo:
 Físicos, como lesión de la espalda, caídas, contaminación por ruido, radiación,
electricidad y fuego.
 Químicos, incluyendo gases anestésicos, humos tóxicos de gases y líquidos,
medicamentos citotóxicos y agentes de limpieza.
 Biológicos, incluyendo al paciente como huésped de una fuente de
microorganismos patógenos, lesión con las agujas y desechos infectados.
Regulación de los riesgos: los patrones, guías y prácticas recomendados desarrollados
por muchas asociaciones profesionales y agencias gubernamentales se usan para la
seguridad ambiental, del paciente y del personal. Las normas y procedimientos de la
institución de salud deben estar de acuerdo con las leyes locales, estatales y federales.
Algunos de estos reglamentos requieren:
1) Proveer protección contra los altos niveles de ruido por períodos prolongados.
2) Minimizar la exposición a la radiación ionizante.
3) Salvaguardar la exposición de instrumentos que emiten ondas de sonido o radio,
es decir, infrarroja, ultravioleta y radiación electromagnética no ionizante.
4) Cumplir con los patrones para seguridad láser.
5) Cumplir los patrones de códigos eléctricos y seguridad en incendios.
6) Cumplir con las normas para instalación de sistemas de ventilación que mantienen
no más de un máximo permisible de concentraciones de contaminación
atmosférica de vapores tóxicos inflamables y gases.
7) Iniciar los procedimientos para llevar a cabo de manera segura el uso, manejo,
almacenamiento y distribución de líquidos inflamables y combustibles.
8) Llevar a cabo los procedimientos de monitorización para el control de infecciones.
9) Desechar los residuos infectados y peligrosos.

50
 Tema 10

Acto Quirúrgico
CONCEPTO

Se llama operación o intervención quirúrgica al acto de curación o tratamiento de un

enfermo utilizando maniobras instrumentales y manuales, a través de una herida realizada
ex profeso en sus tegumentos.
TIEMPOS QUIRÚRGICOS

Cualquiera sea el tipo de operación a realizarse, todas ellas tienen tiempos que le son
comunes. Los tiempos quirúrgicos son 5:
1) POSICIÓN OPERATORIA:

Se llaman posiciones operatorias a las actitudes y formas en que se colocan al paciente y

la mesa de operaciones. Ellas dependen del sitio y tipo de operación que el cirujano
deba realizar; se toma en cuenta la vía de acceso elegida por el cirujano y la técnica de
administración de anestesia. La colocación correcta del paciente en la mesa de
operaciones es una parte de la asistencia, tan importante como la preparación pre-
operatoria. Requiere conocimientos de anatomía y aplicación de principios fisiológicos , al
igual que estar familiarizado con el equipo necesario.
Determinada por el procedimiento quirúrgico que va a realizarse.La vía de acceso elegida
por el cirujano y la técnica de administración de Anestesia.
Influyen factores como la edad, estatura, peso, capacidad cardiopulmonar y
enfermedades de base.
Medidas de seguridad

 Posiciones corporales correctas

 Comprobar mecánica de la mesa de operaciones.
 Medidas protectoras generales.
 Mantener siempre preparado el equipo adecuado para las diferentes posiciones.
 Saber como utilizar el equipo.
Aspectos a tener en cuenta:

 El paciente anestesiado debe moverse despacio y con cuidado para permitir que el
sistema circulatorio no se descompense
 El movimiento y la posición no deben obstruir o desconectar catéteres, venoclisis y
monitores.
 Las tablas para los brazos se protegen para evitar lesiones musculares o
nerviosas.
 La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia.
 Respetar el pudor del paciente.
 Evitar compresión en los vasos sanguíneos y nervios.

51
 2) ANTISEPSIA DE LA PIEL Y COLOCACIÓN DE LOS CAMPOS QUIRÚRGICOS

Con la preparación de la piel se intenta conseguir que el sitio quirúrgico esté del todo libre
de microorganismos transitorios y residentes, de suciedad y de grasa dérmica, de tal
manera que la incisión pueda hacerse a lo largo de la piel con peligro mínimo de
infección.
Para realizar la antisepsia de la piel se utilizan: 1 o 2 bols de acero inoxidable; una
solución antiséptica; 1 pinza para hisopo y gasas. En el bols estéril que tiene la
instrumentadora, se colocará la solución antiséptica seleccionada, dejando caer la misma
desde una distancia de 10 a 15 cm del bols para evitar contaminaciones.
La instrumentadora armará un hisopo con 4 o 5 gasas y lo prenderá con la pinza
destinada a ello, esta tendrá de 15 a 20 cm de longitud.Luego, entregará estos elementos
al cirujano para que realice la antisepsia de la piel, iniciándola en el sitio de la incisión, con
movimientos circulares cada vez más amplios hacia la periferia.
Ombligo: el ombligo, es una zona considerada contaminada ya que puede albergar
microorganismos en los detritus que se acumulan normalmente allí. Por ello, la solución
de la primera gasa debe exprimirse dentro del ombligo para ablandar los detritus mientras
se frota el resto del abdomen.
COLOCACION DE LOS CAMPOS QUIRURGICOS

 1° Campo constituido por dos sabanas, una para cubrir la parte podálica y la otra
cefálica que también sirve para realizar la tienda del anestesista , mas compresas
de telas laterales.
 2° Campo se realiza con dos compresas de gasa que se colocan en forma
paralela a la línea en la que se realizara la incisión.
 3° Campo se realiza utilizando también compresas de gasas, pero esta vez dentro
de la cavidad y sirve para proteger órganos y vísceras, a la vez que facilita
la visualización de las estructuras anatómicas.
Medidas de seguridad

 Colocar los campos sobre una zona seca.

 dedicar tiempo suficiente a la aplicación cuidadosa.
 Dejar espacio suficiente para observar la técnica estéril
 Manipular lo menos posible los campos.
 No atravesarse sobre la mesa quirúrgica para cubrir el lado puesto, se debe dar la
vuelta a la mesa.
 Colocar campos y pinzas de campo, al lado de la mesa, desde donde el cirujano
pueda tomarlas y manejarlas.

52
  Llevar los campos doblados a la mesa quirúrgica. Cuidar el frente del camisolín
estéril, parándose tan lejos de la mesa no estéril como sea necesario.
 Levantar los campos lo suficiente para evitar que toquen zonas no estériles, pero
evitando tocar las lámparas.
 Mantener elevado el campo, hasta que esté justo sobre el área indicada y recién
bajarlo hasta donde permanecerá. Una vez que se colocó la sábana, no se
reacomoda. Si un campo se coloca mal, se desecha.
 Si se contamina un campo, no lo toque más. Se desecha sin contaminar los
guantes u otros instrumentos.
 Si existe duda en cuanto a la esterilidad, se debe considerar contaminado el
campo.
 Si se descubre un agujero al colocar el campo, debe cubrirse con otro o desecharlo
por completo.
3) DIÉRESIS

Se llama diéresis al acto de penetración a través de los tejidos con la finalidad

de obtener la curación de una enfermedad.
En general se puede clasificar la diéresis en dos tipos:
a) Dieresis en frio
b) Dieresis en caliente

Dentro de la diéresis en frío tenemos:

La sección de los tejidos por instrumentos cortantes: bisturí y tijera.

 Por divulsión: corresponde a la tarea de separar planos musculares o conjuntivos

penetrando a través de ellos con instrumentos romos, pinzas de Kocher, tijeras que
se abren en profundidad para separarlos, separadores de Farabeuf, también puede
realizarse con dos dedos llevados rápidamente hacia arriba y hacia abajo.
 Por punción con aguja, trocar o punta de bisturí delgado en sitio afectado o en
cavidades con fines diagnósticos o terapéuticos para dar salida a sangre, pus,
serosidad, líquido ascítico o introducir medicamentos.
La diéresis caliente se realiza con bisturí eléctrico o electro bisturí, a través del cual y por
acción del calor se produce la sección de los tejidos y/o la hemostasia.
La diéresis lleva implícitas las maniobras de hemostasia y separación.

 Hemostasia: puede ser transitoria o definitiva. La hemostasia transitoria puede

realizarse por compresión digital o manual sobre el sitio que sangra, o bien a través
del uso de pinzas hemostáticas. La hemostasia definitiva se realiza por ligadura de
los vasos con hilos no absorbibles, por sutura de aquéllos o por electrocoagulación
utilizando el electrobisturí.
 Separación: de los labios o bordes de la herida. Pueden utilizarse separadores
manuales, llamados así porque es necesario ejercer una fuerza de tracción manual
sobre ellos para lograr su objetivo; o separadores autoestáticos que poseen
diferentes mecanismos (de cremallera o de fijación por tornillos) para mantenerse
en el sitio que fije el cirujano durante el transcurso de la operación propiamente
dicha. Los separadores autoestáticos facilitan y alivian la tarea del equipo
quirúrgico, al liberar las manos de los cirujanos.

53
 4) OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA

Comprende los actos que ejecuta el cirujano para realizar la operación programada.
Durante la operación propiamente dicha, se realizan las maniobras de exposición y
exploración.

Exposición: la separación es la maniobra destinada a desplazar estructuras en un

sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes. Una vez que se ha alcanzado
el plano más profundo y, mediante el uso de instrumental largo, de prensión continua, se
realiza la exposición de los tejidos u órganos cuya finalidad es realizar una observación
minuciosa de las condiciones de aquellos, además de localizar e identificar la zona
afectada que debe ser tratada.
Exploración: se realiza para examinar orificios, conductos, trayectos fistulosos,
cavidades normales o patológicas, para lo cual se utilizan instrumentos para exploración.

5) SÍNTESIS

Terminado el cuarto tiempo, se realiza la reunión de los tejidos seccionados o síntesis

para cuya ejecución se utilizan:
Para la sutura de piel, se utilizan agujas rectas lanceoladas y pinza de disección con
dientes de ratón.
MATERIAL DE SÍNTESIS

Se denomina material de sutura a todos los elementos destinados a cumplimentar los

tiempos de la síntesis, o a realizar al hemostasia definitiva en la diéresis.
Suturas

Se llama hilo quirúrgico a cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar
tejidos.
Ligaduras: si el hilo se sujeta a un vaso sanguíneo para ocluir su luz se llama ligadura.
Una ligadura libre es un hilo que se entrega al cirujano o a su ayudante para ligar un vaso.
Sutura/ligadura es cuando un hilo se fija a una aguja antes de utilizarse. La aguja se usa
con el fin de anclar el hilo al tejido antes de ocluir un vaso profundo o grande.
Clasificación

Las suturas quirúrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no absorbibles.

1) Suturas absorbibles: son hilos estériles preparados de colágeno que deriva de
mamíferos sanos o de polímeros sintéticos. Son capaces de absorberse por el
tejido vivo de mamíferos, pero pueden tratarse para modificar su resistencia a la
absorción. Pueden ser de colores mediante los aditivos de colorantes aprobados.
2) Suturas no absorbibles: son filamentos de material natural o sintético que
resisten en forma eficaz la digestión enzimática o absorción hacia tejido vivo.
Durante el periodo de curación, la masa de la sutura se encapsula y puede
permanecer durante años en los tejidos sin producir ningún efecto nocivo. Pueden
teñirse con un aditivo colorante aprobado y modificarse en lo que se refiere al
cuerpo, textura o capilaridad. Capilaridad se refiere a una característica de las
suturas no absorbibles que permite el paso de líquidos tisulares a lo largo del
filamento, lo que permite infección si se presenta a lo largo de la sutura. Estos
materiales de sutura se pueden tratar para reducir la capilaridad.

54
Las dos clasificaciones de suturas se dividen en hilos monofilamentos y
multifilamentos. ƒ
 Los hilos monofilamentosos tienen una sola fibra y no son capilares. ƒ
 Los hilos multifilamentosos tienen dos o más fibras que están unidas por medio
de hilado o trenzado. Este hilo es capilar, a menos que reciba tratamiento para
evitarlo, o sea de tipo absorbible. El cirujano elige el tipo de material de sutura que
permita la mejor cicatrización.
Entre los factores que influyen en esta elección están los siguientes:

 Las características biológicas del hilo cuando se encuentra en el tejido, por

ejemplo, si será absorbido, si es capilar, si es inerte, etc.
 La manera de cicatrizar del tejido. En los tejidos que cicatrizan en forma lenta como
piel, aponeurosis o tendones, suele emplearse hilo no absorbible. Si se emplea hilo
absorbible en la piel, pueden originarse abscesos en los puntos, pues el hilo
funciona como medio de cultivo para los microorganismos que se encuentran en
los poros. Los tejidos que cicatrizan con rapidez como estómago, colon y vejiga se
pueden cerrar con hilos absorbibles.
 Sitio y longitud de la incisión. Los resultados estéticos esperados, pueden ser un
factor importante.
 Presencia o ausencia de infecciones, contaminación, drenajes o cualquier
combinación de estos factores.
 Problemas del paciente como obesidad, debilidad, ancianidad, enfermedades, etc.,
que tengan alguna influencia en el tiempo de cicatrización y el tiempo que sea
necesario reforzar la resistencia de la cicatrización.
 Características del hilo; por ejemplo, la facilitad con que atraviesa el tejido, con que
se puede anudar y otras preferencias del cirujano.
HILOS ABSORBIBLES
CATGUT. Es colágena que deriva de la submucosa del intestino del borrego o de la
serosa del intestino de vaca. Este material es digerido por las enzimas del cuerpo y
absorbido por el tejido, por lo que no permanece cuerpo extraño alguno. La rapidez de
absorción depende de:
1) Tipo de tejido: el catgut es absorbido más rápido por membranas serosas y
mucosas; en cambio, lo absorbe con bastante lentitud el tejido graso subcutáneo.
2) Condiciones del tejido: puede usarse cuando hay infección y hasta los nudos
serán absorbidos. Sin embargo, la absorción es más rápida en estas condiciones.
3) Estado general del paciente: el catgut se absorbe rápido en tejidos enfermos o
desnutridos, pero cuando se trata de pacientes ancianos o débiles sucede lo
contrario.
4) Tipo de catgut: el catgut simple no ha recibido tratamiento, el crónico si y por lo
mismo es más resistente a la absorción. El catgut se somete a procedimientos para
hacerlo más elástico, con objeto de facilitar su manejo, pero el proceso reduce en
grado importante su resistencia a la tensión.
Catgut quirúrgico simple: pierde su resistencia a la tensión con relativa rapidez, por lo
regular en 5 a 10 días, y se digiere en el transcurso de 70 días, pues los filamentos de
colágeno no se han tratado para resistir la absorción. Se emplea este hilo para ligar vasos
pequeños y suturar tejido celular subcutáneo.

55
Catgut crómico: este tipo de hilo se trata con una solución de sales de cromo para
hacerlo más resistente a la absorción por parte de los tejidos por distintos períodos, lo
cual depende de la concentración de la solución, la duración y el tipo de proceso. El
catgut crómico se emplea para ligar vasos grandes y para suturar tejidos en los cuales no
es recomendable el hilo no absorbible, pues puede inducir la formación de cálculos, por
ejemplo en vías biliares o urinarias. Si el ritmo de absorción es normal, el catgut crónico
sostiene la herida durante 14 días aproximadamente, con cierta fuerza hasta 21 días y se
absorbe por completo en 90 días
Polímetros absorbibles sintéticos: Los polímeros, son moldeados a presión en
filamentos de sutura absorbible. Estas suturas sintéticas se absorben por un proceso lento
de hidrólisis, al hacer contacto con líquidos tisulares. Se usan para ligaduras o suturas,
excepto en tejidos en que se requiere aproximación duradera bajo tensión. Son inertes;
producen solo una reacción tisular leve durante la absorción. Puede tratarse de
monofilamentos y multifilamentos, y pueden estar recubiertos. Dentro de ellos, los de uso
frecuente son:
a) Ácido poliglicólico: Es un homopolímero del ácido glicólico. Los filamentos son de
diámetro mucho menor que el catgut. La sutura poliglicólica pierde cerca de 45%
de su resistencia a la tensión a los 14 días y ocurre absorción importante, en el
transcurso de 30 días. Es un material de sutura trenzado, disponible en dos formas:
recubierto o no.
b) Poliglactina 910: Presenta una estructura molecular que conserva su resistencia a
la tensión, más que el catgut. Conserva cerca de 30% de su fuerza original a las
tres semanas. La absorción es mínima hasta cerca del día 40 y luego, la sutura se
absorbe con rapidez en el transcurso de 90 días.
Las suturas de Poliglactina 910 se presentan en dos formas: monofilamento no recubierto
y multifilamento recubierto.
HILOS NO ABSORBIBLES
SEDA
La seda quirúrgica se obtiene de la filástica proteica con la que la larva del gusano de
seda elabora su capullo. Las fibras se trenzan o entrelazan para formar un hilo
multifilamentoso. El trenzado se usa con más frecuencia por su gran resistencia a la
tensión y facilidad de empleo. La reacción tisular que causa es menor que la del catgut,
pero mayor que la producida por otros hilos no absorbibles. Suele usarse en la serosa del
tubo digestivo y para cerrar aponeurosis cuando no hay infección.
Seda virgen: consiste en varios filamentos de seda natural que se unen y trenzan para
formar hilo de 8 y 9/0, con el que se afrontan tejidos de estructura delicada, sobre todo en
procedimientos oftalmológicos. Es blanco o teñido de negro.
Seda dérmica: consiste en fibras de seda trenzadas, cubiertas con una capa no
absorbible de gelatina quemada o alguna otra proteína. Esta cubierta evita que las células
tisulares crezcan dentro del hilo, lo que ayuda a su retiro en el caso de la piel. Se usa en
ésta, en particular para zonas de tensión, por su gran fuerza; su color es negro y el
tamaño va del 0 al 5/0.
LINO

Es el material de sutura no reabsorbible más difundido en nuestro país. Posee múltiples

ventajas: fácil esterilización, muy económico, mayor resistencia que la de la seda (a igual
calibre) y permite confeccionar nudos muy estables.De origen vegetal, está hecho de
hebras.

56
 Tema 11
Posiciones más usadas

Funciones de la enfermera circulante.

Posiciones operatorias

Se llaman posiciones operatorias a las actitudes y formas en que se colocan el enfermo y

la mesa operatoria. Ellas dependen del sitio y tipo de operación que el cirujano deba
realizar, se toma en cuenta la vía de acceso elegida por el cirujano y la técnica de
administración de anestesia.

Posiciones operatorias más usadas

Al seleccionar la posición siempre tener en cuenta la fisiología del individuo, ya que puede
presentar variaciones como ser en la parte respiratorio y circulatoria

1. Posición Supina o decúbito Dorsal.

2. Posición Prona o decúbito Ventral
3. Posición Posterolateral o de Contorsionista
4. Posición de Fowler o Sentado

Posición Supina o Decúbito Dorsal

Se usa en: abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, vasculares

y ortopédicas.

Variaciones

 Trendelenburg
 Trendelenburg invertido
 Litotomía
 Posiciones en mesa ortopédica

Posición Decúbito Prona o Ventral

Se usan para cirugía: Parte superior de tórax, operaciones del tronco,

operaciones de columna, operaciones de coxis, operaciones de cráneo.

57
Variaciones

 Kraske (posición de Navaja)

 Laminectomía
 Craneotomía

Posterolateral o de contorsionista

Posición de Fowler o Sentado

Se usan par cirugías de columna cervical, craneotomía posterior y

procedimiento de cara o boca.

Responsabilidades de la enfermera circulante

 Antes de la cirugía
 Durante la cirugía
 Después de la cirugía

58
 Tema 12 y 13

Enfermedades Neoplásicas

El conocimiento de la fisiopatología del cáncer dará a la enfermera los instrumentos para

proporcionar a éstos pacientes cuidado eficaz, asesoramiento y apoyo en su máxima
capacidad.
Los adelantos en la prevención, detección y tratamiento del cáncer le ha dado a los
pacientes la oportunidad de vivir una vida más larga y plena
PROLIFERACION CELULAR
Los tejidos pasan por períodos de crecimiento rápido o proliferación celular. Los tipos de
crecimiento o proliferación son:
 Hiperplasia.
 Metaplasia .
 Displasia.
 Anaplasia.
 Neoplasia.
Hiperplasia: incremento del número de células de un tejido (responde a necesidades
fisiológicas).
Metaplasia: es un proceso en que un tipo de células maduras se transforma en otro tipo
de celulas como resultado de un estímulo externo.
La irritación o inflamación crónica, son factores que pueden ser reversibles o evolucionar
hasta la displasia.

Displasia: es el crecimiento anómalo de células de forma, tamaño y disposición diferente

a otras del mismo tipo de tejidos. Puede ser consecuencia de la acción de sustancias
químicas, radiaciones o inflamación e irritación crónica. A veces es reversible y en otras
antecede a cambios neoplásicos irreversibles.
Anaplasia: es la ausencia o escasa diferenciación celular. Las células tienen forma y
tamaño diversos. Casi siempre son malignas.

59
Neoplasia: es el crecimiento y proliferación de células sin una necesidad fisiológica.
Puede ser benigna o maligna. El grado de anaplasia, es decir de indiferenciación, es lo
que determina el potencial maligno.

Diferenciación: todas las células derivan de una célula inicial o cigoto, procedente de la
fecundación de un óvulo por un espermatozoide. La diferenciación es un proceso por el
cual las células se especializan desarrollando una estructura y una función específica. Ej.
hepatocito, neurona, etc.

En las neoplasias, el concepto de diferenciación se refiere al grado de especialización de

las células neoplásicas. Una célula neoplásica indiferenciada es una célula más primitiva
que aquella del tejido del cual proviene y por ende, con mayor capacidad mitótica.

 Muy diferenciada: muy parecida al tejido original.

 Poco diferenciada: muy diferente al tejido original.

TUMORES

Los tumores son la segunda causa de muerte en el mundo, después de las enfermedades
cardíacas.

La palabra tumor implica toda protuberancia o bulto.

Hay dos grandes tipos de tumores, los benignos y los malignos, bien diferenciados desde
el punto de vista histológico, clínico, de evolución y de pronóstico.

60
 Marcadores tumorales.

Las células neoplásicas pueden producir distintos tipos de sustancias que sirven para su
caracterización. Se considera marcador tumoral a toda aquella sustancia producida o
inducida por la célula neoplásica que permita conocer la presencia, evolución o respuesta
terapéutica de un tumor maligno.

Alfafetoproteína (AFP). Se encuentra elevada en pacientes con cáncer de hígado, y en

cáncer de testículo.

Marcadores tumorales específicos más utilizados:

Ca 19-9. Se utiliza en el seguimiento de pacientes con cáncer de páncreas. También se lo

utiliza en el cáncer colorrectal.

Antígeno carcinoembrionario (CEA): usado para el seguimiento en pacientes con

cáncer colorrectal. Está elevado en otros tipos de cáncer como el de tiroides, de
páncreas, hígado, ovarios y vejiga.

Antígeno prostático específico (PSA). El PSA es una proteína producida por células de
la glándula prostática. El nivel de PSA puede aumentar en el cáncer de próstata, pero
también se eleva en la hiperplasia prostática benigna.

Ca 125. Se usa en el seguimiento de tratamiento para el cáncer epitelial de los ovarios.

Ca 15-3. Ca 27-29. Se utiliza principalmente para la observación de pacientes con cáncer

d mama.

El término cáncer significa cangrejo.

La enfermedad fue denominada así porque el tumor al extenderse a órganos vecinos se

asemeja a lo que serían tenazas de un cangrejo.

CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS

Las neoplasias se clasifican según el tipo de tejido del cual provengan.

En la vida embrionaria hay tres hojas germinales que originan los tejidos (conjuntos de
células de origen y funciones iguales):

1) Ectodermo da origen a la piel y tejido nervioso

2) Mesodermo forma el tejido adiposo, vasos, músculos, huesos y aponeurosis.

3) Endodermo forma las mucosas de vías respiratorias, digestiva y genitourinaria

(vísceras).

A todos los tejidos derivados del ecto y del endodermo se los considera epiteliales y a los
que derivan del mesodermo se los denomina conjuntivos.

La clasificación de los tumores se realiza de acuerdo a su origen histológico.

61
Así si es de origen epitelial se agrega al nombre de la estructura donde se desarrolló el
tumor la palabra “carcinoma”. Ejemplo: carcinoma gástrico, carcinoma de colon, de
pulmón.

Si es de origen conjuntivo se agrega al nombre del tejido donde se origina el tumor la

palabra “sarcoma”. Ejemplo: liposarcoma, fibrosarcoma, angiosarcoma, sarcoma de
mama, de huesos.

No todos los tumores encajan en esta clasificación por lo que existen grupos especiales.

Entre los más comunes se encuentran los tumores de tejido linfático, que se denominan
linfomas (enfermedad de Hodgkin y linfosarcoma).

No Hodgkin:

Leucemias, los melanomas (se originan en las células que producen melanina en la piel) y
los teratomas que están formados por diferentes tipos celulares embrionarios, los cuales
aparecen por lo general en testículos y ovarios. Estos últimos pueden contener hueso,
tejido glandular, músculo y otras estructuras.

62
 VASOS SANGUINEOS
BENIGNOS: Hemangioma

MALIGNO[: Hemangiosarcoma
TEJIDO DE ORIGEN
Tejido nervioso

 Fibras nerviosas
 Células ganglionares
Otros Tejidos

 Células sanguíneas
 Melanocitos
 Tumor maligno por tejidos ajenos al órgano
TUMOR BENIGNO
Tejido nervioso

 Neuroma
 Ganglioneuroma
TUMOR MALIGNO
Tejido nervioso

 Sarcoma neurógeno
 Ganglioneuro-blastoma
Otros Tejidos

 Leucemias
 Melanoma maligno
 Teratoma
TEJIDO GANGLIONAR
BENIGNO: ganglioneuroma

MALIGNO: Ganglioneuro-blastoma
Clasificación por etapas y grados histológicos

La clasificación por etapas clínicas consiste en definir el tamaño de la neoplasia y si hay o

no metástasis.

El sistema TNM es el más usado para describir neoplasias como las mamarias,
pulmonares u ováricas.
 T representa la extensión del tumor primario,
 N el ataque a los ganglios linfáticos y
 M la aparición de las metástasis.
Los tumores se clasifican de 0 a 4, (T0, T1, T2, T3 y T4)

63
 Los ganglios de 0 a 3 y
Las metástasis de 0 a 1.

El incremento en el número para T expresa mayor tamaño tumoral,

N.0 refleja ausencia de ganglios comprometidos, mientras que N1, N2 y N3 señalan
enfermedad ganglionar progresiva;
M.0 significa ausencia de metástasis, mientras que M.1 significa su presencia.
EPIDEMIOLOGIA

El cáncer afecta a personas de cualquier edad, pero con mayor frecuencia a mayores de
65 años.
En forma global abarca a más varones que mujeres.

La incidencia del cáncer es mayor en naciones industrializadas.

Las neoplasias que son causa de muerte en el hombre se localizan con mayor frecuencia
en el pulmón, colon, próstata, páncreas y estómago.
En la mujer los sitios más frecuentes son mamas, colon, recto, pulmón y útero.
VIAS DE DISEMINACION

Las zonas en que nacen las células cancerosas se llaman sitios primarios.
Las regiones a las que se disemina con posterioridad se llaman sitios secundarios o
metástasis.
El crecimiento del tejido neoplásico maligno en un sitio alejado del carcinoma original
define el concepto de metástasis.
Las formas de diseminación pueden ser:
1. Directa: por infiltración de los tejidos adyacentes.
2. Linfática: por células neoplásicas que invaden los vasos linfáticos y embolizan los
ganglios.
El ganglio es reemplazado progresivamente por el tumor.
Cuando la barrera ganglionar es superada las células neoplásicas emigrarán a través del
conducto torácico y pasarán al torrente circulatorio.
3. Hemática: ésta puede ser secundaria a la vía linfática pero también puede ocurrir en
forma primaria por invasión directa de los vasos sanguíneos.

Las venas son afectadas con mayor frecuencia. Se forman trombos neoplásicos que
darán origen a embolias tumorales.
Los órganos embolizados con mayor frecuencia son el hígado y el pulmón.
4. Otra forma de diseminación: ocurre cuando el tumor invade la pleura o el peritoneo.

64
METASTASIS

Se entiende por metástasis la aparición de tumores secundarios, alejados del tumor

primario que reproducen sus características.
ETIOLOGIA

El cáncer se produce debido a alteraciones de los genes responsables del crecimiento y

la reparación tisular. Estas alteraciones son el resultado de interacciones entre factores
genéticos y agentes externos.
Factores de riesgo exógeno y endógeno:

Los factores que contribuyen al desarrollo del cáncer son muchos y aún no comprendidos
por completo; sin embargo se sabe que ciertos hábitos disminuyen la probabilidad que se
produzca un cáncer.
El cáncer se produce probablemente como resultado de la interacción de muchos factores
de riesgo o de la exposición prolongada a un único agente cancerígeno.
FACTORES ENDOGENOS:

Edad: aunque el cáncer pueda presentarse en cualquier edad, suele ser una enfermedad
de los adultos mayores, su frecuencia avanza en progresión geométrica con la edad.
Sexo: las mujeres entre 20 y 40 años tienen tres veces más posibilidades de desarrollar
cáncer que los hombres. En las mujeres los tipos más comunes de cáncer son el
mamario, colónico y de útero. En los hombres lo son el cáncer de pulmón, próstata, vejiga
y la vía gastrointestinal.
Factores hormonales: las hormonas pueden aumentar o disminuir el ritmo de los
tumores. Los estrógenos han sido asociados, entre otros, con cáncer como el de mama y
útero.
Raza: la frecuencia del cáncer y su mortalidad asociada son mayores en los individuos de
raza negra como resultado de los factores económicos, sociales y ambientales que
impiden la detección temprana y el incremento del riesgo de exposición a carcinógenos
industriales.
Herencia: una mujer cuyos familiares en primer grado (madres, hermanas) padezcan
cáncer mamario, tiene mayor riesgo que una mujer en la población general.
Aspecto inmunológico: El cambio de células normales a malignas es relativamente
frecuente. Estas nuevas células son antigénicamente diferentes y son reconocidas como
tales por el sistema inmunitario.
Si se inicia la respuesta inmune, la célula maligna será destruida.

Es posible que el fallo de la inmunidad normal pueda predisponer a ciertos cánceres.

De allí se infiere que la depresión del sistema inmunológico incremente la susceptibilidad
al cáncer.
Aspectos psicológicos: la tensión emocional puede incrementar el riesgo de cáncer de
un individuo ya que lo conduce a hábitos nocivos para la salud, como fumar con
frecuencia, a la depresión del sistema inmunológico o a ignorar los síntomas tempranos
de advertencia.

65
FACTORES EXOGENOS
 Carcinógenos Químicos.
 Carcinógenos Físicos.
 Carcinógenos Biológicos.

Carcinógenos químicos: Estos agentes pueden encontrarse en el trabajo, como centros

de refinamiento de níquel, y en el aire como polvo de asbesto (mineral parecido al
amianto pero de fibra dura y rígida, se utiliza como aislante térmico en calefacción y
refrigeración). El consumo de tabaco.
Carcinógenos físicos: luz ultravioleta y la radiación ionizante. La exposición excesiva a
la luz ultravioleta, en especial en personas de piel clara, aumenta el riesgo de cáncer de
piel. Las radiaciones ionizantes como consecuencia de radioterapia y exposición a
materiales radiactivos es también un factor de riesgo. La irritación o inflamación crónica
lesionan células y ocasionan su diferenciación anormal, como por ejemplo el cáncer de
labio en fumadores de pipa.
Alimentación: son muchos los factores alimenticios que predisponen a desencadenar un
cáncer. La alimentación rica en proteínas y grasas animales y pobre en fibras se ha
relacionado con las incidencias de cáncer de colon. Se ha establecido una relación entre
los alimentos con alto contenido en sal, ahumados y curados con nitratos (aditivos de la
comida usados en la carne ahumada o procesada), (superficie quemada de la carne),
pesticidas y plaguicidas con los los cánceres gástrico y hepático. Ingesta de alcohol.
Carcinógenos biológicos:
 Virus de la hepatitis B y cáncer de hígado. Papilomavirus humano y cáncer de
cuello uterino
 Bacterias. Helicobacter Pylori y cáncer de estómago
 Parásitos. Esquistosomas y cáncer de vejiga
 Hongos. Contaminación de los alimentos por micotoxinas, como las aflatoxinas
producidas por los hongos del género Aspergillus, que causan cáncer de hígado.
Factores hormonales. La proliferación tumoral puede estimularse con las alteraciones
del equilibrio hormonal, sea en la producción endógena o con la administración de
hormonas. Cuando las hormonas alteran el equilibrio endócrino normal del organismo
contribuyen al desarrollo neoplásico, sobre todo en órganos como mama y próstata.
Hábitos sexuales. La promiscuidad aumenta la probabilidad de cánceres del tracto
genital, pene, vagina, vulva.
DIAGNOSTICO DEL CANCER

En la confección de la historia clínica se tendrá en cuenta los antecedentes de afecciones

neoplásicas en la familia, ocupación, lugar de residencia, hábitos.
Entre los métodos complementarios de diagnóstico podemos mencionar: pruebas
sanguíneas, marcadores tumorales, estudios coprológicos, pruebas citológicas, estudios
radiográficos directos y de contraste. Ecografías, centellografía, tomografía computada,
imágenes por resonancia magnética, estudios endoscópicos y estudios histológicos. Estos
últimos confirman el diagnóstico clínico del cáncer.

La realización de tales pruebas diagnósticas provoca en el paciente ansiedad y temor por

sus posibles resultados. El paciente y su familia necesitan información sobre tales
estudios y la forma en que el paciente intervendrá en su realización. El enfermero debe

66
brindar la oportunidad para expresar temores, apoyarlos a lo largo del período de pruebas
y reforzar y esclarecer la información que les transmita el médico.
TRATAMIENTO

 Cirugía.
 Radioterapia y
 Quimioterapia.
 Constituyen las distintas opciones válidas para el tratamiento de las enfermedades
neoplásicas.
A. CIRUGIA: es el tratamiento más utilizado en las neoplasias y debe realizarse en forma
radical.
También pueden extirparse los ganglios linfático regionales. Cx radical ampliada.
Para disminuir el riesgo de recurrencia de cancer a menudo los pacientes reciben
después de la operación radio o quimioterapia.
B. RADIOTERAPIA: Empleo de radiaciones ionizantes para frenar la proliferación celular.
Suele utilizarse en neoplasias cuando es imposible extirparla quirúrgicamente y ya hay
metástasis.
La radioterapia puede hacerse antes o después de la operación.
Los tejidos con división celular más frecuente son los más sensibles a los efectos de la
radioterapia, como la médula ósea, tejido linfático, epitelio gastrointestinal y gónadas.
C. QUIMIOTERAPIA: el objetivo es la destrucción de las células tumorales para que el
sistema inmunitario pueda destruir las células residuales. Se utiliza para reducir la masa
tumoral en el preoperatorio, eliminar las células tumorales residuales en el posoperatorio
o tratar algunas variantes de leucemia.
D. HORMONOTERAPIA: es un tratamiento paliativo eficaz en cáncer hormono
dependiente. Así los tumores mamarios tienen mayor probabilidad de crecer y proliferar
en un ambiente rico en estrógeno. La administración de una antihormona puede inhibir el
crecimiento neoplásico al impedir que las hormonas nutran a las células tumorales.
E. INMUNOTERAPIA: Los anticuerpos monoclonales son anticuerpos específicos contra
células cancerosas.
PREVENCION

Se ha establecido que para que un tumor sea clínicamente detectado debe pesar un
gramo aproximadamente, lo que significa que posee un billón de células.
El período necesario para que el tumor sea clínicamente detectable oscilará entre 1 y 10
años, por el tiempo utilizado para la duplicación celular.
Es importante los controles profilácticos periódicos para la detección preclínica de la
enfermedad.
Cuando más temprano sea el diagnóstico mejor serán los resultados terapéuticos y más
alentadores los pronósticos.

67
Para desarrollar un programa eficaz de prevención es necesario, sin duda, contar con
servicios de salud adecuados, pero sin una buena educación que motive a la población y
la lleve hacia esos servicios, estos carecen de eficacia real.
Para ello se han estudiado medios de prevención primaria (como eliminación de un
carcinógeno o la sustracción del organismo de un estímulo) y de prevención secundaria
(detección precoz de la enfermedad o instauración de una terapéutica adecuada).

La educación consiste en un examen de salud periódico.

Las mujeres deben aprender a examinarse las mamas cada mes inmediatamente
después de la menstruación y en mujeres postmenopáusicas en un día fijado cada mes.
Las mujeres de cualquier edad deben conocer la importancia de consultar en caso de
sangrado vaginal anormal u otra pérdida que se produzca entre períodos menstruales o
después de la menopausia.

El cáncer testicular representa sólo el 1% de todos los cánceres en el hombre, pero es el

más común en el grupo de 15 a 35 años. Los hombres deben aprender la autoexploración
de los testículos. Diagnosticado en forma temprana tiene muchas probabilidades de
curación con cirugía y/o radiación
Debe enseñarse que la pérdida de peso es habitualmente un síntoma tardío, al mismo
tiempo que el dolor no suele estar presente en las etapas iniciales del cáncer.
Los adelantos en la prevención, detección y tratamiento del cáncer le han dado a un
número creciente de personas la oportunidad de vivir una vida más larga y plena.
La Sociedad Argentina del cáncer sugiere la investigación de siete manifestaciones que
podrían indicar la presencia de un tumor maligno. Ellas son:
1. Cambio de hábito intestinal o vesical
2. Lesión de la piel que no cicatriza
3. Metrorragias o sangrado mensual insólito

4. Induración o nódulo en la mama o en cualquier otra parte del Organismo

5. Dificultad para deglutir y digerir
6. Cambios objetivables en un nervo (verruga)
7. Ronquera y tos

68
 Tema 14

TUMORES MALIGNOS DE LARINGE

La mayor parte de los CA de Laringe tiene una alteración de las células escamosas, que
revisten la pared interna de la laringe, y se denominan, carcinomas epidermoides.

El adenocarcinoma es frecuente en las estructuras supra glóticas, donde hay glándulas.

Es muy maligno.

Los cánceres supra glóticos representan aproximadamente la tercera parte de los casos,
en tanto que los tumores subglóticos representan menos de 1%.

Dos terceras partes de los cánceres laríngeos se encuentran en el área glótica.

NOCIONES ANATOMOFISIOLÓGICAS:

La laringe es un órgano hueco, central y simétrico, situado en la parte anterosuperior del

cuello. Es un tubo corto que se encuentra debajo de la faringe y por arriba de la tráquea,
con la que se continúa.

Los cartílagos que constituyen la laringe se hallan cubiertos por una mucosa que presenta
repliegues llamados cuerdas vocales (superiores o falsas o verdaderas). Cuando el aire
sale de los pulmones las cuerdas vocales vibran y producen un sonido que se articula en
la boca.

La laringe tiene tres regiones bien diferenciadas:

 Vestíbulo epiglótico o supra glótico que tiene función deglutoria.

 Glotis: espacio entre las cuerdas vocales que tiene función fonatoria.
 Subglotis que tiene función predominantemente respiratoria.

Durante la respiración normal la glotis se halla abierta y las cuerdas están en reposo.
Cuando ingerimos alimentos la laringe se cierra con la epiglotis a nivel del vestíbulo
epiglotico.

Se encuentra situada en la porción anterior del cuello, mide aproximadamente 5 cm de

longitud, siendo más corta en las mujeres y niños.

Se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.

Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al

cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y
en donde la mucosa adquiere características particulares.

Regiones de la Laringe

 Región supraglotica.
 Región glotica.
 Región subglotica.

69
Región Supraglotica:

Región Supra glótica o vestíbulo epiglótico tiene la función DEGLUTORIA al cerrar la vía
aérea cuando se deglute. Mediante la oclusión del conducto el individuo puede deglutir
los alimentos, sin que éstos penetren en las vías respiratorias.

Región Glótica

Glotis: espacio entre las cuerdas vocales que tiene función fonadora.

Función fonética: El aparato fonador está formado por las cuerdas vocales que el paso
de la corriente de aire procedente de la tráquea quedan sometidas a vibraciones
caracterizadas por la forma y amplitud de la glotis, al cual se añade el aparato de
resonancia constituido por el espacio supraglótico, la mesofaringe y epifaringe, senos
paranasales, cavidad bucal, lengua y labios.

Región Subglotica

Tiene función respiratoria predominantemente.

Retienen el aire en el tórax al cerrarse la laringe, lo cual ayuda a la realización de

esfuerzos, levantamiento de pesos, etc.

Dif. FISIOLÓGICAS DE LA LARINGE

En el recién nacido los cartílagos laríngeos tienen igual tamaño y forma en los varones
que en las mujeres. El ritmo con que crecen en ambos sexos es el mismo hasta los 5 o 6
años, disminuye entonces hasta la pubertad, época en que el aumento de actividad física
y de los cambios respiratorios estimulan de nuevo el desarrollo.

EPIDEMIOLOGÍA

 Representa el 1% de todos los tumores malignos.

 Es más frecuente en el sexo masculino .
 En la mayoría de los casos se presenta entre los 50 y 70 años.
 Últimamente se ha incrementado en las mujeres debido al hábito del tabaco.

Predomina en hombres en una relación de 4:1, se ha visto un incremento de esta

patología en las mujeres en los últimos años, probablemente asociado al mayor consumo
de tabaco y alcohol.

La incidencia del cáncer de laringe varía a través de todo el mundo, donde los países más
afectados son los considerados como industrializados. Siendo los países con mayor

70
mortalidad por cáncer de laringe Francia, Uruguay, España, Italia, Cuba, Argentina, Brasil,
Colombia y Grecia.

FACTORES DE RIESGO:

 Antecedentes familiares de cáncer.

 El mantenimiento de una inflamación crónica de laringe.
 El abuso y el mal uso de la voz.
 El reflujo gastroesofágico
 Exposición a tóxicos industriales.
 Habitar en ciudades con altos índices de contaminación.
 El tabaco.
 Alcohol
 Exposición a radiaciones ionizantes debido a enfermedades que fueron tratadas
con radioterapia
 Sistema inmunológico debilitado

El alcohol: las personas que beben en forma habitual y en cantidades considerables,

pueden tener lesiones precancerosas.

El consumo de alcohol en combinación con el tabaco incrementa el riesgo del cáncer de

laringe.

Iinfecciones por virus como las producidas por el virus del papiloma humano.

 La displasia intraepitelial es la fase precancerosa donde las células escamosas

se comienzan a alterar.
 Carcinoma in situ: las células precancerosas se tornan malignas sin moverse del
lugar donde apareció la alteración inicial.
 Carcinoma invasivo de células escamosas: las células malignas han afectado
otros tejidos adyacentes o se han extendido a otras regiones.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Los síntomas del cáncer laríngeo dependen de la localización del tumor.

 Supra glótico situado por arriba de las cuerdas vocales.

 Glótico en las propias cuerdas vocales.
 Subglótico por debajo de las cuerdas vocales.
 Transglótico puede afectar diferentes partes de la laringe.

Cánceres situados por encima de las cuerdas vocales (supra glóticos):

 Son los más frecuentes, correspondiendo a más de la mitad de los casos. Sus
síntomas son tardíos e incluyen:
 Sensación de cuerpo extraño en la garganta,
 Carraspeo,
 Dolor de oído reflejo, del mismo lado del tumor
 Dolor a la deglución,
 Dificultad para tragar,

71
  Mal aliento,
 Expectoración sanguinolenta.
 Cuando aparecen ganglios regionales en cuello, es un signo de avance tumoral.

Cánceres situados en las propias cuerdas vocales (glóticos).

 El primer signo es la disfonía (ronquera) ya que las cuerdas vocales están

afectadas.
 La disfonía es permanente y progresiva.

Cánceres situados por debajo de las cuerdas vocales (subglóticos),

 Son poco frecuentes y no dan síntomas tempranos.

 El paciente experimenta tos,
 Disfonía,
 Disnea
 Adenopatías cervicales.

DIAGNÓSTICO:

Laringoscopia

Existe dos métodos:

Indirecto: el indirecto que consiste la introducción de un pequeño espejo en la boca lo

que permite ver el aspecto de la laringe y cuerdas vocales.

Directo: en el cual se introduce un tubo flexible con una luz en su extremo, a través de la
nariz o boca hasta llegar a la laringe. (fibroscopio)

En último suele realizarse la toma de una muestra para biopsia.

Otros estudios

Cuando se detectan células malignas la tomografía de cuello permite evidenciar invasión

de estructuras adyacentes.

TRATAMIENTO

 RADIOTERAPIA.
 QUIMIOTERAPIA.
 CIRUGIA

Radioterapia

Es un tratamiento de acción local que puede utilizarse solo o combinado con la cirugía
(antes o después de la cirugía) en el primer caso para reducir el tamaño del tumor y en el
segundo para eliminar posibles células cancerosas que hayan quedado.

La radioterapia, es selectiva, puede provocar sensación de cansancio o fatiga, en especial

durante las últimas semanas del tratamiento.

72
Entre los efectos secundarios de la radioterapia podemos citar:

Inflamación de la boca: las encías y los dientes se inflaman a menudo.

Alteración de la sensibilidad de la lengua: a menudo se altera el gusto de los

alimentos. Este síntoma puede aliviarse bebiendo líquidos en gran cantidad.

Sequedad bucal: la radioterapia reduce la secreción de saliva, por ello se indican

frecuentes enjuagues bucales y beber mucho líquido.

Cambios en la voz: aunque no se haya practicado cirugía la radioterapia puede provocar

cambios en la voz, siendo más ronca al final del día.

Alteración en la deglución: puede aparecer dificultad e incluso dolor al tragar. Este

síntoma puede aliviarse con medicación

Alteración de la piel: la radioterapia puede provocar en la piel de la zona tratada

enrojecimiento y sequedad. Se debe evitar la exposición al sol y el roce con ropas,
manteniéndose la piel limpia

Alteraciones del cabello: durante el tratamiento, el pelo de la zona tratada deja de

crecer, este efecto es transitorio y el crecimiento se recupera después de terminar con el
tratamiento.

Quimioterapia

Es una terapia sistémica que actúa sobre el tumor primario y sobre tumores secundarios
situados fuera de la laringe. Se utiliza cuando la enfermedad se ha diseminado y se
administra por vía endovenosa.

La quimioterapia afecta a las células de división rápida como las células sanguíneas, las
del tubo digestivo, y los folículos del pelo. En consecuencia los efectos secundarios más
frecuentes son la caída del pelo, la disminución del apetito, las náuseas, los vómitos y las
úlceras bucales.

La quimioterapia puede alterar transitoriamente el sentido del gusto de los alimentos.

La disminución de los glóbulos blancos provoca disminución de la inmunidad y en

consecuencia una mayor tendencia a contraer enfermedades infecciosas.

La disminución de los glóbulos rojos provoca anemias, lo que ocasiona sensación de

fatiga o cansancio.

La disminución de plaquetas produce la aparición de sangrado o pequeños hematomas.

Estos síntomas suelen desaparecer al finalizar el tto y a veces en los periodos de

recuperación entre un ciclo de quimioterapia y el siguiente.

73
Cáncer de laringe

TRATAMIENTO Quirúrgico

El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, aunque puede usarse radioterapia y

quimioterapia conjuntamente con la cirugía.

Existen dos tipos de cirugías: endoscópicas y por vía externa.

 Microcirugía de laringe: se realiza bajo anestesia general por vía endoscópica con
rayo láser para destruir el tejido afectado. La visualización de la laringe se realiza con
microscopio quirúrgico.
 Laringectomía parcial: puede ser externa o endoscópica con Láser. El paciente
necesita traqueotomía temporaria para evitar obstrucciones respiratorias
postoperatorias. Se preserva la voz ya que se extirpa parte de una cuerda vocal o una
cuerda vocal entera o bien la epiglotis.
 Laringectomía total: la extirpación total de la laringe implica una traqueostomia
definitiva. Suelen extirparse también los ganglios linfáticos del cuello.

PREOPERATORIO:

Los portadores de un cáncer laríngeo suelen presentar un cuadro de desnutrición

originado por la disfagia u Odino disfagia más la anorexia producida por el mismo tumor.

Se debe mejorar el estado general, lo que se traducirá en una mejor cicatrización.

Cicatrización del ostoma

Si la Laringectomía ha sido parcial el estoma cicatrizará y cerrará en pocas semanas.

Mientras el estoma esté abierto el paciente podrá hablar pero su voz tendrá un sonido
diferente. Si la laringectomía es total el estoma será permanente. El enfermo respirará,
toserá y estornudará a través del ostoma y deberá aprender a hablar de una nueva forma.

Para evitar que el ostoma se cierre se coloca una cánula de Traqueostomia.

Entumecimiento del cuello

74
Después de la intervención algunos nervios pueden haber sido dañados, lo que provoca
una sensación de pérdida de sensibilidad.

Si se han extirpado algunos Ganglios puede notarse cierta rigidez. Estas molestias
mejoran con ejercicios de fisioterapia.

Recurrencia del cáncer de laringe.

Las personas con cáncer de laringe tienen más riesgo de desarrollar un cáncer de boca,
de garganta o en otras zonas del cuello. Por ello es necesario insistir en el abandono de
prácticas dañinas como el consumo de tabaco y alcohol.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

 Después de la recuperación anestésica el paciente debe colocarse en posición de

Fowler o semi-Fowler a fin de favorecer la función respiratoria.
 Controlar los signos vitales. La aparición de inquietud, dificultad respiratoria,
aumento del ritmo del pulso sugieren problemas respiratorios o de la circulación.
 Se indicará al paciente que realice ejercicios de respiración profunda, tos, y
movilización.
 La ambulación temprana evita la atelectasia y la neumonía.
 Se debe vigilar la herida operatoria descartando signos de infección o hemorragia.

La comunicación en el paciente con traqueostomia definitiva puede hacerse por distintos

métodos:

 Válvula fonatoria dispositivo colocado en la tráquea que hace que el aire que se
espira pase de la tráquea hacia esófago para fabricar el sonido que será articulado
por la boca.

 Voz esofágica: la rehabilitación consiste en tragar aire y luego utilizarlo para emitir
sonido (como el ventrílocuo). El mecanismo es el mismo que el eructo.

 Laringófono: es un dispositivo electrónico que genera una vibración al apoyarlo en

el cuello. Cuando el paciente articula la palabra con la boca se genera un sonido.
La voz tiene aspecto de electrónica.

Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales:

Insuficiencia respiratoria e hipoxia:

La enfermera observará y controlará al paciente a fin de detectar signos y síntomas de

complicaciones respiratorias e hipoxia. Inquietud, irritación, confusión, taquipnea,
utilización de músculos accesorios y disminución de la saturación de oxígeno en la
oximetría del pulso.

Ante estas alteraciones se debe mantener la permeabilidad de la vía aérea a través de la

aspiración de secreciones, haciendo que el paciente tosa y respire profundamente.

75
Hemorragia

La aparición de sangre en el sitio quirúrgico o grandes cantidades a través del drenaje

deben notificarse inmediatamente.
Es particularmente peligrosa la rotura de la arteria carótida, que está cerca del ostoma. En
caso de que esto ocurra se debe aplicar presión sobre la arteria e informar.
Es fundamental el control de los signos vitales para detectar signos de alarma
Dehiscencia de la herida

La dehiscencia de la herida puede producirse entre otras causas por infección,

cicatrización deficiente o como consecuencia de radioterapia.
Autocuidado. Enseñanza al paciente Cuidado e higiene del ostoma:

Durante el postoperatorio la enfermera debe enseñar al paciente el cuidado del ostoma.

Mientras que la piel que rodea al ostoma no haya cicatrizado totalmente la limpieza de la
zona que rodea al ostoma debe hacerse varias veces al día para evitar que las
secreciones se acumulen y resequen.
Cuando la piel se ha recuperado la limpieza debe hacerse como mínimo una vez al día y
al mismo tiempo cambiar la cánula.
Se recomienda realizar este procedimiento en el baño frente a un espejo y con buena
iluminación:
 Lavarse las manos y disponer de los elementos necesarios (antisépticos, gasas,
cánula para recambio con cintas para ajustar al cuello).
 Colocar las cintas en la nueva cánula.
 Retirar la cánula usada con cuidado.
 Limpiar con gasas mojadas en fisiológico alrededor del ostoma comprobando que
no queden secreciones incrustadas. Después secar bien.
 Tomar la cánula limpia con el mandril puesto e insertar en el ostoma
 Sacar el mandril y colocar la cánula interna
 Sujetar la cánula al cuello con la cinta
 Por debajo de la cánula se puede colocar un apósito para proteger la piel de las
secreciones.
 La cánula interna puede limpiarse varias veces al día, y en particular antes de ir a
dormir, sin necesidad de retirar la cánula externa.
 Con un cepillo limpiar la cánula usada retirando las secreciones incrustadas.
Enjuagar bien, secar y guardar todo el equipo.
 Las secreciones que el paciente no puede movilizar y expectorar, comienzan a
acumularse en la vía aérea, generando alteración de la ventilación y del

76
 intercambio gaseoso. Forman atelectasias y si estas se infectan se transforman en
neumonías.

Aspiración de secreciones

Es un procedimiento por medio del cual se realiza la extracción de las secreciones

acumuladas en la vía aérea del paciente.
Para aspirar las secreciones es necesario disponer de un pequeño aspirador y una sonda.
Tipo de aspiración

 Naso faringea.
 Tubo endotraqueal.
 Cánula de traqueostomia

HIGIENE ORAL.

 Debe realizarse con soluciones colutorias o con bicarbonato.

 Debe aspirarse secreciones de boca y lago faringeo para evitar NAV.
 Evita la proliferación de gérmenes.
 Mantiene el confort en pacientes lucidos.

Monitoreo de Signos Vitales

Deben ser controlados en forma periódica. TA, Pulso, T° y Respiración (si el paciente no
esta relajado).
El paciente con fiebre tiene una mayor perdida de líquidos y electrolitos, además de
aumentar el consumo de O2.

KTR - DRENAJE POSTURAL

Es importante realizar cambios posturales para permitir el drenaje de las secreciones a los
bronquios principales, donde serán aspiradas, para evitar las atelectasias.
En caso de secreciones espesas, humidificar o NBZ, realizar KTR. Lo que permitirá la
movilización de las secreciones.
Auscultar los campos pulmonares para localizar las secreciones y poder trabajar
adecuadamente ese segmento.

77
Cánula de traqueotomía.

78
 Tema 15

TRAUMATISMO TORAXICO
El traumatismo de tórax es una lesión que puede afectar a las diversas estructuras de la
pared torácica y su contenido, puede ocasionar hemorragia, colapso pulmonar,
acumulación de sangre o aire en la cavidad pleural, fracturas de costillas, alterando la
presión intratoracica, lo que provoca una ventilación y una perfusion deficiente, llevando al
paciente a una insuficiencia respiratoria aguda, shock hipovolemico y muerte si no es
tratado en forma oportuna.

Valoración inicial y Tratamiento:

En el tratamiento del traumatismo de tórax, el tiempo es generalmente critico, se debe

identificar el mecanismo por el cual sufrió el traumatismo, atención pre hospitalaria. El
examen físico incluye inspección de la vía aérea, tórax respiración, signos vitales y color
de la piel en búsqueda de signos de shock. El procedimiento de diagnostico inicial incluye
RX de tórax, laboratorio, gases en sangre arterial y electrocardiograma.

Los objetivos del tratamiento:

Restaurar y mantener la vía respiratoria permeable y una función cardiopulmonar

adecuada, mediante la permeabilizacion de vías aéreas y colocación de un tubo de tórax.
La agitación, conducta irracional y hostil del paciente son signos de disminución del aporte
de oxigeno a la corteza cerebral, para ello se administra oxigenoterapia y se corrige la
hipovolemia, se efectúa un monitoreo continuo del estado del paciente para determinar
conductas terapéuticas hasta que el cuadro mejore y el paciente este estabilizado.

Clasificación:

Trauma abierto o penetrante: lesión que compromete la integridad de los tejidos;

atraviesa la pleura parietal. Causado por heridas por arma blanca y por arma de fuego. La
incidencia es de 4%.

El trauma cerrado resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los
lesiona, sin comprometer su integridad.

La hipoxemia es causada por una alteración de la relación V/Q a causa del

trauma.(neumotórax, neumotórax, etc.).

79
LESIONES DE LA PARED TORACICA.

 Fracturas costales
 Fracturas del esternón
 Tórax flotante

LESIONES PULMONARES

 CONTUSION PULMONAR:
 RUPTURAS TRAQUEOBRONQUIALES

LESION DE MIOCARDIO GRANDES VASOS y OTROS ORGANOS

 Taponamiento cardiaco
 Lesiones de la aorta torácica
 Traumatismo del esófago
 Ruptura del diafragma

LESIONES DE LA CAVIDAD PLEURAL

La cavidad pleural es una cavidad virtual formada por las dos capas plurales, la pleura
parietal y la pleura visceral, esta lubricada por un liquido seroso (tiene un volumen
aproximado de 5 cc) que permite el desplazamiento de la dos pleuras.

HEMOTORAX:

Es la presencia de sangre en la cavidad pleural.

Esta sangre puede ser secundaria a una ruptura pulmonar o a una laceración de una
arteria intercostal o de algún otro vaso.

NEUMOTORAX:

Es la presencia de aire en la cavidad pleural.

Los neumotórax en algunos casos suelen ser pequeños y pasar inadvertidos desde el
punto de vista clínico y radiológico. Los neumotórax voluminosos se detectan en las
placas radiográficas que muestra una imagen de colapso pulmonar con desviación del
mediastino hacia el lado opuesto.

NEUMOTORAX CERRADO

La mayoría de los casos de un neumotórax cerrado son el resultado de una laceración

pulmonar causada por una costilla fracturada o impacto de un objeto romo.

NEUMOTORAX A TENSIÓN

Si la presión interna creada por el neumotórax cerrado sigue aumentando, comprimirá los
órganos en el tórax. El resultado es un aumento de la presión intrapleural, que puede
deteriorar el retorno venoso al corazón, comprimir la vena cava y distorsionar los vasos
debido al desplazamiento mediastinico.

80
Hay que buscar signos de hipoxemia, distensión de las venas del cuello, desplazamiento
traqueal hacia el lado no afectado y signos de shock.

NEUMOTORAX ABIERTO

Un neumotórax abierto es el resultado de cualquier lesión penetrante que expone el

espacio pleural a la presión del aire atmosférico.

QUILOTORAX: Se produce por la ruptura del conducto toráxico y es necesaria su

reparación quirúrgica.

HIDROTORAX: Presencia de liquido en el espacio pleural.

PIOTORAX: Presencia de pus en el espacio pleural.

ENFISEMA SUBCUTANEO Y MEDIASTINAL:

La presencia de un enfisema pone de manifiesto la perdida de aire desde la vía aérea o

del esófago hacia los planos circundantes. El enfisema como tal solo tiene importancia
cuando es hipertensivo. Un enfisema progresivo debe hacer sospechar la coexistencia de
un neumotórax y corresponde la colocación de un drenaje de tórax.

DRENAJES TORACICOSCONCEPTO:

El drenaje toráxico consiste en colocar un tubo rígido de drenaje en la cavidad pleural,

conectado a un sistema de sello bajo agua para evacuar el contenido de esta cavidad.

OBJETIVOS:

 Restaurar la presión negativa intrapleural.

 Eliminar el aire, sangre o líquido de la cavidad pleural y mediastinal.
 Lograr la reexpansión pulmonar y restaurar la función cardio respiratoria.

INDICACIONES:

 Neumotórax.
 Hemotórax.
 Piotórax.
 Hemo – neumotórax.

SISTEMAS DE DRENAJES

 Sistema con un frasco.

 Sistema de dos frascos.
 Sistema de tres frascos.
 En nuestro medio se utilizan el sistema de un solo frasco denominadas “campanas”
que son selladas y descartables, poseen una capacidad entre 2000 a 3000 cc.
 Otro tipo es el Pleur-Evac que utilizan los mismos principios que el sello de agua de
tres frascos.

81
ANTES DE LA COLOCACION
 Lavado de manos.
 Preparar el equipo en la mesa auxiliar.
 Preparar la campana con el sello de agua. (colocar 500 cc de agua destilada
estéril de modo que el extremo inferior del tubo de drenaje quede bajo agua.
 Rotule el nivel inicial “o” con una tela adhesiva y coloque la fecha y la hora.
 Coloque la campana al costado de la mesa de cirugía.
 Control de parámetros vitales y oxigenoterapia según indicación.
 Ofrezca al cirujano el material para la cirugía.
 El cirujano colocara el tubo de drenaje pleural.

Durante la colocación
 Cuando este colocado el tubo, tomar el extremo distal y conectarlo a la campana
herméticamente.
 Observar si la columna oscila o burbujea.
 El cirujano fijara el tubo a la pared torácica.
 Cierre hermético con gasas y tela adhesiva.
 Control de parámetros vitales, monitorización.
 Se efectúa una RX de control.
 Controle y registre cantidad y características del material drenado.
 Marque con tela adhesiva el debito inicial.
 La muestra para cultivo de líquido pleural, se toma al introducir el tubo de drenaje
en un frasco estéril.
 Registre el procedimiento y debito en la hoja de enfermería.

Pasos del Procedimiento

ANTISEPSIA INFILTRACION

PUNCION

 Antisepsia
 Infiltración
 Punción
 Disección
 Colocación
 Fijación
 Control

82
Traslado del Pcte. a su unidad
 Control de estado de consciencia.
 Clampeo del tubo de drenaje.
 Pasar al paciente a la camilla.
 Trasladar al paciente.
 Colocar al paciente en su unidad.
 Descender la campana de drenaje.
 Desclampear el tubo.
 Control de vías y parámetros.
 Registro en la hoja de enfermeria.

CUIDADOS DEL DRENAJE de TORÁX

 Controlar y marcar el debito.
 Tener una pinza en la unidad del pacte.
 Hay debito sanguinolento en el postoperatorio inmediato y, si es excesivo, puede
requerir una cirugía.
 El debito se reduce progresivamente en las primeras 24 horas.
 Observe la fluctuación en la cámara.
 Controlar el cierre hidráulico.
 Control de signos vitales, monitoreo, saturación.
 Registrar el volumen y características del material drenado.
 Mantener la unidad de drenaje por debajo del nivel de inserción.
 Si el tubo se desconecta o se rompe la campana, clampee el tubo de drenaje.
 Si el tubo de drenaje se desplaza y los orificios quedan expuestos, retírelo y ocluya.
Avise al médico. No reintroduzca.
 No eleve la campana sobre el nivel de inserción o la desconecte sin pinzar el tubo.
 Si traslada al pacte, utilice una silla de ruedas o camilla. La campana debe estar
por debajo del tórax.
 Para cambiar la campana se realiza de igual modo que en la colocación.
 El pacte. debe realizar ejercicios respiratorios para evitar atelectasias.
 Controlar que el tubo no se acode.
 Si está con aspiración continua, controle la presión de vacío. El grado de aspiración
depende del volumen de agua de la cámara de aspiración y no de la presión de
vacío.
 El paciente debe colocarse en una posición cómoda, para facilitar la respiración y
el intercambio gaseoso.
 Realizar drenaje postural.
 Administrar los analgésicos según indicación. Facilitan la respiración y brindan
comodidad al pacte.
 El “ordeño” del tubo es discutida. Este evitaría que el tubo se tapone.
 Controlar de que haya fluctuación.
 Las fluctuaciones de líquido en el tubo se interrumpen cuando:
a) El pulmón se ha expandido.
b) El tubo está obstruido.
c) El tubo tiene una posición anormal.
Hay que estar atento a fugas de aire en el sistema de drenaje, indicadas por el burbujeo
constante en la cámara de agua.

83
Se observa y se informa de inmediato sobre signos de:
 Respiración rápida y superficial,
 Cianosis,
 Opresión en el tórax,
 Enfisema subcutáneo,
 Alteraciones en los signos vitales.

Cuidados especificos a un paciente con traumatismo de torax

 Posicion del paciente.

 Signos vitales.
 Ejercicios respiratorios.
 Deambulacion?
 Control de debitos.
 Traslado para estudios.

DURANTE LA EXTRACCION

 Preparar el material para que el cirujano extraiga el drenaje.

 El cirujano retira el tubo de drenaje y coloca gasa estéril sobre la incisión.
 Efectúa cierre oclusivo y compresivo.
 Se mide el debito final y se descarta la campana.
 Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería.

Luego de la extracción

 Control de parámetros vitales.

 Oximetria de pulso. Gases arteriales.
 Control de perfusion periférica.
 Realizar la medicación prescripta.
 Cambios posturales.
 Estimular tos y expectoración.
 Registrar las observaciones en la hoja de enfermería.

84
 Tema 16

Cáncer de pulmón
Nociones anatomofisiologicas.

Los pulmones ocupan gran parte del tórax. El pulmón derecho es más grande que el
izquierdo porque el corazón ocupa un determinado espacio en este lado. Cada pulmón
está dividido en lóbulos: el derecho tiene tres lóbulos y el izquierdo solo dos.
Los pulmones no son más que una densa red de tubos. Los más grandes son los
bronquios que se bifurcan en la tráquea y entran al pulmón derecho e izquierdo por la
parte superior de los mismos.

Dentro de los pulmones los bronquios se dividen hasta llegar a bronquiolos, que terminan
en los sacos de aire llamados alveolos.
Un segundo sistema de tubos está formado por las arterias pulmonares que se ramifican
hasta formar capilares.

Los pulmones se mantienen expandidos gracias a la tensión que produce en su superficie

un líquido secretado por una delgada membrana que los envuelve y que también cubre
las paredes del tórax. La pleura visceral envuelve completamente a los pulmones y la
pleura parietal cubre la pared del tórax.

Estas dos capas solo se juntan en el hilio del pulmón (lugar por donde penetran el
bronquio y las arterias pulmonares). Entre las dos hojas de la pleura hay un pequeño
espacio ocupado por un líquido que lubrica las dos capas que se deslizan una sobre otra.

Concepto de Cáncer de Pulmón:

El cáncer de pulmón se desarrolla a partir de las células de las vías respiratorias, los
bronquios. Las células degeneran y se multiplican de forma incontrolada. Tienen un
aspecto diferente al de las células normales de los bronquios, se dividen más rápido y
destruyen con su crecimiento el tejido sano

FACTORES DE RIESGO

Se han asociado diversos factores con el desarrollo del cáncer de pulmón tales como:
tabaquismo activo o pasivo, exposición ocupacional y ambiental, sexo y déficit en la dieta.
Otros factores son predisposición genética y enfermedades respiratorias subyacentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Con frecuencia, el cáncer de pulmón tiene un desarrollo insidioso y es asintomático

hasta etapas tardías. Los signos y síntomas dependen de la ubicación y tamaño del
tumor, grado de obstrucción y presencia de metástasis regionales o distantes.

Si el tumor se extiende a estructuras vecinas se presenta dolor y sensación de opresión

torácica, disfonía (por afección del nervio recurrente), disfagia, edema de cabeza y cuello.

85
Los sitios más comunes de metástasis son los ganglios linfáticos, huesos, cerebro,
glándulas suprarrenales e hígado. Hay síntomas inespecíficos como debilidad, anorexia y
pérdida de peso.

DIAGNÓSTICO

Se realiza examen médico y evaluación de los antecedentes clínicos, hábitos tóxicos

(cigarrillo), exposición ambiental u ocupacional y antecedentes familiares de cáncer. Entre
los exámenes se encuentra la radiografía de tórax, la citología de esputo (el examen
microscópico de células de una muestra de secreciones de los pulmones que se obtiene
al toser profundamente). Sin embargo, la broncoscopía proporciona un estudio detallado
del árbol traqueobronquial y permite la toma de biopsias. También puede hacerse
aspiración con aguja fina por vía transtorácica para obtener células de una zona
sospechosa. Se solicitan tomografías, resonancia magnética y otros estudios para
detectar metástasis

CLASIFICACIÓN. CARCINOMA

BRONCOGÉNICO

Los cánceres que empiezan en los pulmones (cánceres primarios) se dividen en dos
tipos principales: cánceres de células no pequeñas (no microcíticos) y cánceres de células
pequeñas (microcíticos), lo que depende de cómo las células se ven en el microscopio.

El carcinoma de células no pequeñas representa el 70 al 75% de los tumores, el de

células pequeñas representa el 15 al 20% de los tumores. El cáncer de pulmón no
microcítico es más común, crece lentamente y no se extiende a otros órganos con
rapidez.

El cáncer de pulmón microcítico no es tan común, crece de forma rápida y se extiende a

otros órganos con rapidez. El carcinoma de células no pequeñas incluye el carcinoma de
células escamosas o epidermoides, carcinoma de células grandes y adenocarcinoma.

El carcinoma de células escamosas surge en los bronquios como respuesta a

exposiciones carcinógenas repetidas (humo de cigarrillo y agentes ocupacionales y
ambientales). El adenocarcinoma es el carcinoma pulmonar con mayor prevalencia.

El carcinoma de células bronquioalveolares surge de los bronquios y alvéolos terminales

y tiene un crecimiento más lento que otros carcinomas broncógenos

TRATAMIENTO:

 La resección quirúrgica
 La radioterapia
 La quimioterapia
 La terapia fotodinámica

86
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON CIRUGÍA DE TÓRAX

Fase preoperatorio. Valoración de enfermería: Se controlan los signos vitales y en

particular la respiración detectando la presencia de manifestaciones de dificultad
respiratoria y otros signos y síntomas como tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico.

 Ventilación
 Información al paciente.
 Enseñanza preoperatoria.
 Apoyo emocional

Fase postoperatoria. En esta etapa los objetivos son:

• Conservar la permeabilidad de las vías aéreas

• Permitir la expansión máxima del tejido pulmonar residual

• Reconocer los síntomas tempranos de complicaciones

Controles: se deben controlar los signos vitales y en especial la respiración.

Movilización de secreciones: con el paciente en posición de semiFowler se le debe

estimular para que tosa, protegiendo con las manos la incisión

Control del dolor: el dolor después de la toracotomía suele ser intenso.

Líquidos y nutrición: durante la cirugía el paciente suele recibir transfusión sanguínea,

seguida de venoclisis para compensar las pérdidas de líquidos.

Drenaje toráxico: siempre que se abre el tórax se produce pérdida de la presión negativa
intrapleural, lo que provoca neumotórax. El aire y el líquido acumulado en el espacio
intrapleural restringe la expansión del pulmón y reducen el intercambio gaseoso. Por ello
se colocan catéteres en el espacio pleural para eliminar el aire residual y drenar el líquido
del espacio pleural o mediastínico, de esta manera se ayuda a la reexpansión del tejido
pulmonar remanente.

Rehabilitación: es necesario indicar al paciente que después del alta debe:

 Practicar ejercicios de respiración profunda

 Mantener buena alineación corporal estando de pie
 Mantener buena higiene bucal
 Permanecer alejados de lugares muy concurridos en particular durante
epidemias de enfermedades respiratorias.
 No permanecer en lugares donde el aire esté contaminado con polvo, humo o
irritantes químicos.
 Conservar buena nutrición
 Realizar reposo adecuado

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE TORAX:

Se incluyen dentro de las complicaciones: hemorragias, insuficiencia respiratoria, fístula

broncopulmonar, neumonitis, atelectasia y arritmia cardíaca.

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 Tema 17

CANCER DE ESOFAGO
El cáncer de esófago, es un proceso patológico que tiene diagnóstico tardío, metástasis
precoces e incluyen cirugías agresivas de gran envergadura.

Tiene un mal pronóstico.

RESEÑA ANATOMOFISIOLÓGICA:

El esófago es un tubo hueco, muscular, de 23-25 cm de longitud.

Se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el cardias.
Tiene una porción cervical que es muy corta, una porción torácica que ocupa todo el tórax
y una porción abdominal .
La pared del esófago tiene membrana mucosa, músculo y una cubierta fibrosa o
adventicia. Es un órgano desprovisto de revestimiento seroso, lo que facilita la extensión
neoplásica a órganos vecinos.
Su función es conducir los alimentos y los líquidos desde la faringe hasta el estómago,
mediante movimientos peristálticos, producidos por las fibras musculares
EPIDEMIOLOGÍA

En el mundo occidental es más frecuente en varones en la sexta década de vida y se

asocia a estatus socio económico bajo.
En nuestro medio aparece con mayor incidencia en personas de condición humilde o
procedente de medios rurales. En este medio se encuentran un mayor número de
alcoholistas y con dietas carenciales.
ETIOLOGÍA

El cáncer de esófago es una de las neoplasias más agresivas debido a que en la mayoría
de los casos el paciente concurre a la consulta en un estadio avanzado de la enfermedad.
Está asociado a la ingesta de alcohol (más de 40 gr. diarios), consumo de tabaco (+de 1
paq por día), ingesta de alimentos y bebidas muy calientes.
Existen patologías pre neoplásicas como el esófago de Barret (esofagitis por reflujo
gastroesofágico).
El cáncer de esófago es una de las neoplasias más agresivas debido a que en la mayoría
de los casos el paciente concurre a la consulta en un estadio avanzado de la enfermedad.
PATOGENIA:

La agresividad del CA de Esófago se deba a:

Es un órgano desprovisto de revestimiento seroso.
Amplia red de linfáticos con numerosas interconexiones con ganglios del tórax, abdomen
y cuello, que produce metástasis por esta vía.

El diagnóstico se establece tardíamente y su sintomatología inicial es insidiosa.

89
Las 2 formas más comunes de cáncer de esófago se denominan de acuerdo con el
tipo de células que se tornan malignas:
* 1 - Carcinomas de células escamosa. Se denomina epidermoides y suele darse
en el 95% de los casos

Adenocarcinoma: cáncer que comienza en las células glandulares que secretan moco.
Generalmente se forman en la parte inferior del esófago, cerca del estómago. Se da en el
5% de los casos. Este tipo de cáncer es considerado de mayor malignidad y se
encuentra asociado a una patología llamada esófago de Barret.

La diseminación más común es por vía linfática, a través de los linfáticos submucosos, lo
que ocasiona metástasis en zonas alejadas.
El tumor se origina en la mucosa esofágica y con facilidad infiltra la pared muscular y llega
a los linfáticos.

La diseminación por vía hemática es habitualmente tardía y da lugar a localizaciones

pulmonares, hepáticas, cerebrales y óseas.
ESTADIFICACION

 Tis: carcinoma in situ

 T1: tumor que llega a la submucosa
 T2: tumor que llega a la capa muscular
 T3: tumor que llega a la adventicia
 T4: tumor que invade estructuras vecinas
 N0: no hay adenopatías regionales
 N1: ganglios regionales con metástasis
 M0: no hay metástasis
 M1: metástasis a distancia
Signos Síntomas

El crecimiento del tumor en la mucosa y la infiltración alteran el transporte y produce dolor

(Odinofagia)
El paciente tiene la sensación de “sentir bajar los alimentos”, lo que en situación normal
pasa inadvertido. Puede agregarse espasmos y aumento de la salivación (sialorrea).
En la medida que la luz del esófago se reduce hay mayor dificultad para el paso de los
alimentos, hasta que se produce la afagia. Dolor, regurgitación de saliva, pequeñas
hemorragias y halitosis. El deterioro es general.
La infiltración de tejidos y órganos peri esofágicos es responsables de signos como tos,
dificultad respiratoria, dolor sub esternal, hipo persistente, mediastinitis, derrames, etc.
DIAGNÓSTICO:
Se realiza a través de la clínica y exámenes complementarios como:
 Endoscopía,
 Biopsia,
 RX de Tránsito esofágico con bario,
 TAC,
 RNM
 Ecografía

90
El diagnóstico definitivo lo da la esofagogastroscopía con toma de biopsia y estudio
citológico.
TRATAMIENTO
 Quimioterapia.
 Radioterapia.
 Terapia fotodinámica.
 Tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico comprende la resección tumoral con una extensión amplia del
esófago distal y proximal junto al vaciamiento de ganglios linfáticos.
El cáncer de esófago cervical o torácico alto se trata con quimioterapia y radioterapia.
La esofagectomía total es indicada en tumores de tercio medio.

La esofagectomía es un procedimiento quirúrgico que involucra parte del esófago que

contiene el cáncer con una pequeña cantidad de estómago proximal y la reconstrucción
de la parte superior del esófago con el resto del estómago (el conducto del estómago se
convierte en un nuevo esófago).
La esofagectomía requiere de laparotomía a la que puede o no asociarse con
toracotomía.
La esofagectomía clásica implica sección y extirpación del nervio vago y sus plexos
periesofágicos, lo que denerva el estómago y vísceras. Esto ocasiona alteraciones
funcionales en el postoperatorio tales como dumping, baja de peso, saciedad precoz,
diarrea.
En los tumores de tercio inferior se realiza esofagectomía. También puede hacerse
resección de estómago. Se hace laparotomía y toracotomía.

Las complicaciones postoperatorias son fugas y estenosis de las anastomosis.

El tratamiento quirúrgico puede ir acompañado de quimioterapia y radioterapia.
Terapia fotodinámica.

 Combina una droga y luz láser. Consiste en la fijación de un agente fotosensible a

las células tumorales. El tumor expuesto al láser da lugar a radicales libres de
oxígeno tóxico para las células.
 Entre sus ventajas se mencionan la destrucción selectiva del tumor, el
requerimiento de anestesia local o regional y la posibilidad de combinar con otro tipo
de tratamiento como quimioterapia, radioterapia y cirugía.
 La prótesis auto expansible es el método más utilizado para paliar la disfagia
maligna
 En estados avanzados se colocan prótesis auto expansibles que mantienen abierta
y permeable la luz del esófago.
 No se operan los pacientes añosos, con bajas expectativas de vida, enfermos
graves, con mal estado nutricional, enfermedades sistémicas, metástasis
pulmonares y a distancia.
 La prótesis auto expansible es el método más utilizado para paliar la disfagia
maligna

91
Preoperatorio

 Mejorar el estado físico y nutricional del enfermo para la cirugía, radiación o

quimioterapia. La dieta debe ser rica en calorías y proteínas líquida o formada
por alimentos blandos, si es posible la ingestión. Caso contrario se alimentará al
paciente por vía parenteral, gastrostomía o yeyunostomía.
 En caso de alimentación enteral se controlará rigurosamente la cantidad
administrada en 24hs. La sonda o catéter debe lavarse para evitar
obstrucciones.
 Posición de semi Fowler para reducir los riesgos de bronco aspiración.
 Se enseñarán al paciente los equipos que se utilizarán en el postoperatorio
tales como drenaje torácico, etc.
 Se enseña al paciente ejercicios respiratorios.
 Higiene bucal.
Posoperatorio

 El paciente debe colocarse en posición semi - Fowler y fowler como prevención

del reflujo gástrico.
 Control de signos vitales primero cada 15 minutos y luego cada 2hs, se observa
en particular la función respiratoria a fin de descartar la presencia de disnea.
Una complicación común en el postoperatorio es la neumonía por aspiración.
 Se vigila la temperatura para identificar cualquier aumento que indique
dehiscencia de sutura.
 En caso de realizarse anastomosis o colocarse una endoprótesis habrá
continuidad entre la faringe y el estómago.
 El paciente suele quedar con una sonda nasogástrica, la cual debe marcarse a
fin de observar si hubiera desplazamiento. En este caso no debe insertarse ya
que puede dañar la anastomosis. Deberá informarse.
 Una vez retirada la sonda nasogástrica 7 días pos cirugía se hace un estudio de
contraste para valorar el estado de la anastomosis antes de alimentar al
paciente. Se comienza con sorbos de agua y luego alimentos blandos de sabor
y olor agradables.
Cuando reciba suficiente cantidad de alimentos por boca se suspende la vía parenteral o
Enteral. Los alimentos deben masticarse adecuadamente para evitar la obstrucción de la
endoprótesis
 Después de cada comida el paciente debe permanecer en posición erecta por
lo menos 2 horas para ayudar a la movilización del alimento.
 En caso de esofagostomía es frecuente el exceso de saliva debido a la
obstrucción del esófago, por lo que se pueden colocar pequeñas bolsas
plásticas a nivel del cuello para recolectar las secreciones.
 Cuando el paciente sea dado de alta se debe enseñar a la familia sobre los
cuidados nutricionales, el reconocimiento de signos de complicaciones y la
importancia del apoyo emocional.
 Cuando la radiación es parte del tratamiento, el apetito del enfermo se deprime
y puede y puede ocurrir esofagitis y consecuentemente dolor al deglutir por lo
que los alimentos líquidos son mejor tolerados.
Esofagostomía: intervención que consiste en suturar el esófago cervical al cuello para
impedir el paso de la saliva o de lo deglutido al esófago torácico o bien tras la extirpación
del mismo cuando no es posible sustituir el esófago por otra víscera –estómago/colon.

92
 Tema 18
Ulcera gastroduodenal
El estomago

 Tiene forma de jota.

 Tiene 3 porciones: fondo, cuerpo y antro.
 2 curvaturas.
 Puntos fijos: cardias y píloro.
 Irrigación: arterias pilóricas, gastroepiploicas y
coronaria estomáquica.
Función: motora y secretora.

(HCl, pepsina y factor intrínseco. La secreción ácida es estimulada por la acetilcolina,

gastrina, histamina. La secretina se libera en el duodeno cuando llega el quimo y estimula
la secreción pancreática. Esta inhibe la secreción gástrica).
CAPAS DEL ESTOMAGO:

Desde afuera hacia dentro se observan:

1. Serosa.
2. Sub serosa.
3. Capa muscular longitudinal
4. Capa muscular circular
5. Submucosa.
6. Mucosa. Además se encuentra en la parte profunda de la mucosa una capa de
fibras musculares lisas, la muscular mucosa.

 La mucosa tiene una capa de células epiteliales cilíndricas que forman las glándulas
gástricas.
 Las glándulas gástricas tienen tres tipos de células exocrinas: células mucosas,
células principales y células parietales.
 Las células mucosas secretan mucus.
 Las células principales o zimógenas secretan pepsinógeno y lipasa gástrica.
 Las células parietales secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco (necesario para la
absorción de la vitamina B12).
 Las secreciones de los tres tipos celulares forman el jugo gástrico, cuyo volumen es
de 2 a 3 litros diarios.

Además se hallan las células G que se localizan en el antro pilórico y secretan la hormona
gastrina, que estimula la actividad gástrica.

93
Inervación:

 Para Simpática a través del Nervio Vago. (decimo par craneal)

 El nervio vago va desde el cerebro al esófago donde se ramifican inervándolo.
 De ahí parten dos fascículos (vago anterior y posterior) que pasan a través del
diafragma y se ramifican hacia el estómago, el intestino delgado y el colon
ascendente.
 El nervio anterior de Latarjet inerva la curvatura menor, estimula la secreción por
las células parietales y favorece la función motora en el antro pilorico.
 El sistema Parasimpático estimula la secreción gástrica y el peristaltismo.
Aumenta la secreción de gastrina, secretina, insulina.
 La inervación simpática inhibe los movimientos peristálticos y la secreción de
ácidos y enzimas. por lo que las secreciones mucosas y de bicarbonato, que son
factores protectores, disminuye también el riego sanguíneo estomacal, lo que
puede provocar úlceras.
CONTROL DE LA SECRECION GASTRICA
Fase cefálica: respuesta a la vista, olfato que libera histamina y gastrina.

Fase gástrica: al llegar el alimento al estómago este se distiende y libera gastrina.

Fase intestinal: la presencia de alimentos en el duodeno inhibe la secreción ácida, por
acción de la secretina (estimula al páncreas y vía biliar).
ULCERA PEPTICA CONCEPTO

Una úlcera se define, genéricamente, como una solución de continuidad, con pérdida de
sustancia, en este caso en el estomago o duodeno que muestra escasa o nula tendencia
a cicatrizarse.
1) ULCERA PEPTICA

La úlcera péptica es una lesión de la mucosa que recubre interiormente el estómago y el

duodeno, que llega hasta la capa denominada muscular mucosa (estrato de fibras
musculares perteneciente a una mucosa).
Dependiendo de su localización se distinguen las siguientes úlceras pépticas:

Úlcera gástrica: se localiza, generalmente, sobre la mucosa que recubre la porción del
estómago denominada antro, la más cercana al píloro y de modo preferencial en la
curvatura menor del estómago.
La presencia de ácido es esencial para la producción de la úlcera. De ahí que la
coexistencia de una ulcera y aclorhidria se sospecha de una neoplasia.
Cuando la resistencia de la mucosa es insuficiente, aún cantidades de ácido normales o
incluso debajo de lo normal es suficiente para producir una úlcera.

94
Úlcera duodenal: se localiza en la parte inicial del intestino delgado. Es la localización
anatómica más frecuente, con una relación 4 a 1 con respecto a la úlcera gástrica. Debido
al aumento de la secreción gástrica y vaciamiento rápido del estomago.
Entre los factores que provocan hiperclorhidria se encuentran el alcohol, café, nicotina,
AINES, tumores que secretan gastrina (Tumores de páncreas).
Úlcera esofágica: localizada en el tercio inferior del esófago, llamado esófago de Barrett.
El esófago de Barrett es un cambio en el epitelio escamoso esofágico, que ha sido
sustituido por un epitelio especializado de tipo intestinal. El esófago de Barrett es la
consecuencia del reflujo crónico del contenido gastroduodenal (las sales biliares dañan la
mucosa gástrica).
2) EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad ulcerosa es relativamente benigna. La mortalidad se debe a las

complicaciones de la enfermedad. La mortalidad es más elevada en enfermos de más 60
años y que toman AINES en forma crónica y en fumadores.
La úlcera duodenal es más frecuente que la úlcera gástrica, con un pico de incidencia a
los 45 años, siendo similar en ambos sexos. La úlcera gástrica tiene mayor incidencia
entre los 55 y 65 años, siendo similar en ambos sexos.
3) FISIOPATOLOGIA

La úlcera péptica, es el resultado de un desequilibrio entre los factores defensivos y

agresivos.
4) FACTORES AGRESIVOS Y DEFENSIVOS
A) Factores agresivos:

Secreción de ácido clorhídrico y pepsina: no actúan en forma directa. El HCl actúa solo en
situaciones en que la acidez es muy marcada. A un PH menor de 3.5 el pepsinógeno es
activado y transformado en pepsina.
HELICOBACTER PYLORI

Entre el 70 al 90% de los pacientes con úlceras gastroduodenales tienen infección por
HP, la cual produce sustancias que debilitan la mucosa protectora del estómago y la
hacen más susceptible a los efectos del ácido y la pepsina.
El estómago, por el pH ácido de su mucosa, tiene una importante actividad bactericida,
sin embargo el HP tiene diversos mecanismos que le permiten evadir esta actividad,
colonizar la mucosa gástrica y establecer una permanencia a largo plazo.

AINES
Producen daño local y sistémico al inhibir las prostaglandinas gástricas que ejercen un
efecto protector de la mucosa gástrica dejándola vulnerable frente al ácido del estómago y
aumentando el riesgo de sufrir erosiones y úlceras.
El consumo de alcohol irrita y erosiona la mucosa gástrica y aumenta la cantidad de ácido
secretado.
El estrés emocional por sí mismo no es causa de úlceras pépticas,
pero puede ser un factor contribuyente

95
 B) FACTORES DEFENCIVOS
 Secreción de moco y bicarbonato
 Flujo sanguíneo adecuado de la mucosa gástrica
 Restitución celular: el epitelio gástrico se regenera cada 10 días
 Prostaglandinas: ejercen un efecto protector de la mucosa gástrica. Se ocupan de
mantener la integridad y proliferación de la mucosa gástrica, al asegurarle un
adecuado riego sanguíneo.
 La mucosa gástrica es uno de los mecanismos de protección del estómago frente a
los agentes agresivos como el ácido clorhídrico y la pepsina.

5) SIGNOS Y SINTOMAS
 El dolor es el signo principal en la úlcera péptica. Es provocado por la presencia de
la úlcera y agravado por el contacto del ácido gástrico con el fondo o lecho del área
ulcerada. Este dolor tiene las siguientes características:
 Es epigástrico.
 Es localizado en un área entre el apéndice xifoides del esternón y el ombligo.
 Puede durar entre pocos minutos a horas.
 En la ulcera gástrica el dolor es más intenso cuando el estómago está vacío.
 Se acentúa por la noche.
 A menudo, se alivia temporalmente tomando alimentos que neutralizan la acidez
gástrica (un vaso de leche) o con medicamentos que reducen la acidez gástrica
 Se presenta en crisis que aparecen y desaparecen en pocos días o semanas.
 En la ulcera duodenal el dolor es más intenso posterior a la ingesta de alimentos.
 Al producirse el vaciado gástrico este contenido produce irritación en la lesión
duodenal.
 Se alivia reduciendo el volumen y la frecuencia en la ingesta de alimentos.

6) COMPLICACIONES

Hemorragia: a menudo la úlcera erosiona la pared del estómago o duodeno. La ruptura

de vasos en el lecho de la úlcera produce hematemesis.
Perforación: la úlcera puede erosionar y perforar la pared del estómago o del duodeno y
su contenido llegar a la cavidad peritoneal causando peritonitis.
Estrechez y obstrucción: Las úlceras situadas en el antro pilórico pueden causar
inflamación y al cicatrizar provocar estenosis del píloro lo que ocasionaría vómitos.
7) DIAGNOSTICO
Esofagogastroduodenoscopìa–EGD-: El endoscopio, un tubo flexible, con luz, se pasa
por la boca hasta el estómago y el duodeno. Permite obtener muestras de tejido para
biopsia.
Seriada gastroduodenal: Se examina el esófago, el estómago y el duodeno. Se ingiere
la sustancia de contraste (bario).

96
Examen de sangre para detectar anticuerpos para HP
Examen de heces para detectar antígenos de HP

Estudio anatomopatológico de biopsias obtenidas a través de estudios endoscópicos.

8) TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida.
Bloqueadores de la Histamina 2 (reduce la cantidad de ácido en el estómago por
bloqueo de la histamina que estimula la secreción ácida).
Inhibidores de la bomba de protones (para bloquear la producción de la secreción
ácida del estómago).
Agentes protectores de la mucosa (para proteger el revestimiento mucoso del estómago
de la acción del ácido, pero no inhibe su descarga). Ej. sucralfato.
Cuando se trata el HP, estos medicamentos se administran en combinación con
antibióticos (claritromicina y amoxicilina durante 14 días)
9) TRATAMIENTO QUIRURGICO

Solo está indicado cuando la úlcera no responde a un tratamiento médico y ante

complicaciones como hemorragia perforación y estenosis pilórica.

El objetivo de la cirugia para el tto de una úlcera duodenal intratable médicamente es

reducir la producción de ácido por el estómago, desconectando la fase cefálica de esta
secreción, mediada por el nervio vago, mediante la sección de las ramas de dicho nervio
(vagotomía), a veces combinada con antrectomía.
En el caso de que se realice una vagotomía troncular, para reducir la fase cefálica de la
secreción gástrica, suele ser necesario añadir un procedimiento técnico que facilite el
drenaje del estómago que es interferido por la sección del nervio vago, el cual juega un
papel clave en la motilidad del estómago; sea una piloroplastia (ensanchamiento
quirúrgico del píloro) o una gastroenterostomía (construcción de un cortocircuito entre el
estómago y un asa yeyunal).
Las opciones quirúrgicas son las siguientes:

Vagotomía troncular (sección a nivel del tronco del nervio vago en la unión
esofagogástrica) más piloroplastia.

Vagotomía troncular más piloroplastia.

Vagotomía troncular más antrectomía.
Vagotomía altamente selectiva (se separan por disección cuidadosa las fibras destinadas
a estimular la secreción ácida de las fibras que controlan la capacidad motora del
estómago, las cuales son respetadas).
Distintos tipos de vagotomía troncular o selectiva, realizadas por vía laparoscópica y
combinadas con dilatación del píloro para facilitar el drenaje del estómago.
Rafia Gástrica: consiste en la sutura de una porción del estómago donde está ubicada
una ulcera que no curo con tratamiento médico o que se haya perforado.

97
Cuidados Enfermeros:

 Cuidados de la SNG con control de débito.

 curación y cuidados de la herida quirúrgica.
 Administrar analgésicos prescriptos.
 Realizar elaboración de plan de cuidados, teniendo en cuenta actividades
Dependientes, interdependientes e independientes.
 Elaborarlo siguiendo el método PES, realizando priorización de Necesidades.

98
 Tema 19
Cáncer Gástrico
Introducción: El cáncer gástrico pertenece a un grupo de enfermedades caracterizadas
por el crecimiento descontrolado de las células con invasión local de los tejidos y
metástasis sistémicas. La variedad más frecuente es el carcinoma (95%) y le sigue el
sarcoma (5%). Entre los carcinomas el más frecuente es el adenocarcinoma.
Repaso anatomofisiologico:

 El estómago tiene forma de una jota y se encuentra hacia el lado izquierdo

del abdomen.
 Posee dos curvaturas: mayor y menor.
 Los puntos fijos son el cardias y el píloro. Las demás partes del estómago
gozan de gran movilidad.
 Se divide en tres porciones: el fondo o región cardial, el cuerpo y la pilórica
o antro pilórico. En su límite superior esta unido al esófago por el cardias y
en su límite inferior al duodeno por el píloro.
 La pared del estómago, al igual que las restantes partes del tubo digestivo,
consta de cuatro capas: la capa externa o peritoneo, la capa intermedia o
muscular y la interna formada por la submucosa y mucosa. El peritoneo
parietal origina el epiplón gastrohepático, el gastroesplénico y el
gastrocólico,
 La irrigación gástrica esta dada por las arterias pilóricas, gastroepiploicas, y
coronaria estomáquica. Las venas siguen el recorrido de las arterias, toman
el mismo nombre y son tributarias del sistema porta
La inervación depende del sistema nervioso autónomo. La inervación parasimpático o
colinérgica llega por ambos neumogástricos o vagos.
El estómago tiene una función motora y otra secretora: la primera es responsable de
las contracciones cuya función es mezclar los alimentos y la segunda de la secreción del
jugo gástrico que contiene HCl, pepsina y el factor intrínseco (indispensable para la
absorción de la vitamina B12). La secreción ácida de las células parientales es estimulada
por la acetilcolina, la gastrina (producida por la mucosa astral) y la histamina (mediador
localmente sintetizado a partir de la histidina)
Epidemiología:

En nuestro continente tiene mayor incidencia en Chile.

En nuestro país se puede calcular que 15 de cada 100.00 individuos lo padecen. Aunque
en los últimos se está observando una baja de los casos quizás relacionado con el cambio
de hábitos de las personas.La edad promedio en que aparece esta patología es entre los
50 y 70 años.
Fisiopatología:

El cáncer de estómago como todos los cánceres, se debe a una alteración de los genes
de las células propias del organismo, que hacen que se multipliquen sin control,
destruyendo o invadiendo los tejidos en un proceso que suele durar meses o años. Esta
alteración se produce por acción de sustancias llamadas carcinógenas. La probabilidad de
mutaciones puede aumentar muchas veces cuando una persona se expone a ciertos
factores.

99
Factores de riesgos:

 El abuso del tabaco

 Antecedentes familiares de esta enfermedad.
 El Helicobacter Pylori (HP) es considerado un carcinogenético por la OMS.
 Sin embargo el HP es uno de varios cofactores. Hay regiones con altas tasas de
infección y bajas tasas de cáncer gástrico. (Ej. enigma africano. El 70 al 80% de los
africanos del oeste están infectados con HP, pero el cáncer gástrico es raro). El HP
también actúa sinergéticamente con los nitratos para inducir el cáncer. Se ha
demostrado que afecta el desarrollo del cáncer en personas con lesiones
precancerosas.
 La erradicación del Helicobacter Pylori impide la progresión de lesiones
preneoplásicas.
 Los antecedentes de cirugía sobre el estómago. Sobre todo en gastrectomía de
más de 10 años de antigüedad.
 La aparición de afecciones preneoplásicas como pólipos gástricos (adenomas).
Tipos histológicos:
. Crecimiento mas localizado
TIPO .Mas frecuente en varones, en edades
avanzadas y en zonas de alta incidencia
CLASIFICACION INTESTINAL
.Mas relacionado con factores de riesgo
SEGUN
.Crecimiento Infiltrativo
LAUREN TIPO .Mas frecuente en mujeres y en
personas jovenes
DIFUSO .Con asociacion familiar
LOCALIZACIÓN: .Peor pronostico
El 50 – 60% de los cánceres gástricos se originan en el segmento antropilórico del
estómago
INFILTRACIÓN Y DISEMINACION:
Diseminación linfática: el cáncer gástrico da metástasis en ganglios regionales. Esta
tendencia es más acentuada cuanto mayor es la invasión en profundidad. La invasión
puede sobrepasar los ganglios regionales.
Diseminación hepática: la metástasis hepática es la más frecuente.
Diseminación serosa: cuando el cáncer llega a la serosa las célula exfoliadas pueden
llegar a la cavidad peritoneal implantándose con frecuencia en las zonas declives como el
fondo de saco de Douglas.
ESTADIFICACIÓN:
Tumor primario (T)

 Tis: carcinoma in situ. Tumor intraepitelial sin penetración de la lámina propia

 T1: el tumor invade la lámina propia o la submucosa
 T2: el tumor invade la capa muscular o la subserosa
 T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras
adyacentes

100
  T4: el tumor invade las estructuras adyacentes.
ESTADIFICACIÓN:

Ganglios linfáticos regionales (N)

 NO: no hay metástasis hasta los ganglios linfáticos regionales

 N 1: metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales
 N2: metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
 N3: metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)

 MO: no hay metástasis a distancia

 M1: metástasis a distancia
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Los síntomas que acompañan al cáncer gástrico son numerosos y variados. En gran
número de casos el interrogatorio detecta una sintomatología que precede a la aparición
del carcinoma. Esta sintomatología traduce los cambios histológicos y las lesiones
preneoplásicas de la mucosa gástrica
 Síndrome dispéptico:
 Síndrome ulceriforme
 Síndrome anémico
 Síndrome hemorrágico:
 Síndrome obstructivo
Síntomas tardíos: los síntomas clásicos de cáncer gástricos tales como anorexia y
anorexia selectiva, dolores epigástricos, astenia, pérdida de peso, reflejan por lo general
la presencia de un tumor avanzado o con propagación.
DIAGNÓSTICO:

 Anamnesis
 Examen clínico,
 Endoscopía oral
 Gastroscopia y la biopsia
 La tomografía y la resonancia magnética
TRATAMIENTO

La extirpación quirúrgica del estómago – gastrectomía – es el único procedimiento

curativo que existe. Se extirpa el tumor con márgenes que permitan la curación y con los
ganglios que lo rodean.
Tratamiento quirúrgico: La cirugía es efectiva en los pacientes con cáncer gástrico
temprano. Principales intervenciones: Excéresis o gastrectomías: es la resección total o
parcial del estomago.
También la Vagotomía.

101
SÍNDROME DE VACIAMIENTO GÁSTRICO RETARDADO Y SÍNDROMES
POSTGASTRECTOMÍAS

Ocurren aproximadamente en 20% de los pacientes sometidos a resección gástrica. Se

produce por la disminución del volumen de reservorio, por la ablación o exclusión del
píloro o por la denervación parasimpática total
 Síndrome de Dumping o vaciamiento rápido
 Síndrome de vaciamiento gástrico retardado

102
 Tema 20
Afecciones Hepatobiliares (Colecistitis)
OBJETIVOS:

 Explique cómo está constituida la vía biliar principal y la vía biliar accesoria.
 Identifique cual es la causa más común de colecistitis.
 Describa cuidados enfermeros posoperatorios a un paciente colecistectomizado.
Revisión de conceptos anatomo fisiológicos

 El hígado es la glándula más grande del organismo, ubicada en la parte superior

del abdomen por debajo del diafragma. Ocupa la totalidad del hipocondrio derecho,
gran parte del epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo.
 La vesícula biliar es un reservorio de 8 a 10 cm de largo ubicada en la cara inferior
del hígado.
Clasificación de la vía biliar

Vía biliar principal

 El canal hepato - colédoco constituye la vía biliar principal.

 El conducto hepático después de recibir al conducto cístico se denomina colédoco.
Via biliar accesoria: Está constituido por la vesícula biliar y el conducto cístico.

 El colédoco mide aproximadamente 7,5 cm.

 La unión del colédoco con el conducto pancreático
forma una dilatación, la ampolla de Váter, el esfínter
de Oddi desemboca en la papila duodenal mayor.
 La célula hepática forma una secreción denominada bilis,
estimada en 800 a 1000 ml diarios.
 Circula desde las células hepáticas a los canalículos biliares,
luego hacia los conductos biliares terminales, hasta llegar al
conducto hepático derecho e izquierdo.
 Se almacena en la vesícula, pasa al colédoco y luego al
duodeno al recibir el estimulo con la presencia de alimento
con contenido graso.
COMPOSICION DE LA BILIS

 97% de agua,
 Sales biliares,
 Bilirrubina directa,
 Colesterol,
 Fosfolípidos (lecitina),
 Electrolitos: Na, K, Ca, Cl,
 El colesterol insoluble en el agua es
solubilizado en la bilis por la presencia de las sales biliares y los fosfolípidos.

103
Metabolismo de la bilirrubina:

 La bilirrubina proviene de la Hb liberada por la destrucción de los glóbulos rojos en

el sistema retículo endotelial. La bilirrubina indirecta es insoluble en agua, por lo
que no se elimina por la orina, es vehiculizada por la sangre hasta los hepatocitos.
 Estos la captan y la modifican a través del ácido glucorónico, transformándola en
bilirrubina directa o conjugada que es hidrosoluble y se elimina por la bilis.

 Bilirrubina intestino urobilinógeno oxidación

estercobilinógeno heces color característico.
 Una fracción de este urobilinógeno es eliminado con la orina dándole su
color característico.
 En orina normal no hay bilirrubina, solamente indicios de urobilina.

SALES BILIARES
 Son sintetizados en el hígado a partir del ácido cólico y de dos aminoácidos. En el
intestino se reabsorben en su mayor parte.
 Las sales biliares emulsionan las grasas, permitiendo la solubilización y la acción
de las enzimas que actúan sobre los lípidos, para que estos y las vitaminas
liposolubles se absorban.

COLECISTITIS
COLECISTITIS AGUDA

CONCEPTO: La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar.

CAUSAS: Se produce cuando el conducto cístico se obstruye por edema inflamatorio (el
10% de los casos) o por la presencia de litiasis (el 90% restante).

EPIDEMIOLOGIA

 Es una entidad clínica que en forma típica afecta a personas adultas mayores.
 La mayor incidencia ocurre entre los 50 y 70 años.
 Con mayor frecuencia en las mujeres.
FISIOPATOLOGIA

 Por la obstrucción del conducto cístico, la vesícula, sea litiásica o alitiásica se ve

afectada primero con un cuadro inflamatorio o colecistitis aguda, al que le sigue la
regresión fisiopatológica en un periodo de 72 hs, promedio, en el 90% de los casos.
 La persistencia y agravamiento de la afección puede acarrear complicaciones
como empiema, necrosis y gangrena con perforación del órgano y peritonitis biliar.
 La colecistitis aguda constituye la complicación más frecuente de la colelitiasis.
 Colecistitis aguda alitiásica en pacientes críticos por trauma severo, quemaduras
extensas o con nutrición parenteral total.
 Su etiología se asocia a estasis de la bilis con formación de barro biliar y
colonización bacteriana secundaria en pacientes con ayuno oral o enteral,
derivados de ausencia de la contracción vesicular que induce la colecistoquinina en
estos pacientes en estado de ayuno oral total.
Signos y síntomas de litiasis de la vía accesoria

 Dolor tipo cólico.

 Febrícula.
 Nauseas.

104
  Vómitos.
Signos y síntomas de litiasis de la vía principal

 Dolor tipo cólico.

 Febrícula.
 Nauseas.
 Vómitos.
 Ictericia.
 Coluria
CALCULOS BILIARES

 Un cálculo es una concreción que se forma en la vesícula al sedimentar cristales

de calcio y por el exceso de colesterol y bilirrubina que estaban disueltos en la bilis.
 Los cálculos pueden estar formados por colesterol o por pigmentos.
 La litiasis provoca éstasis (mayor permanencia de la bilis en la vesícula).
 Cuando los cristales son muy pequeños se constituye lo que se denomina barro
biliar.
 El tamaño de los cálculos es variable. Puede ser pequeño o de tamaño importante.
 Con respecto a la cantidad puede tratarse de un solo cálculo o de varios de
pequeñas formaciones.
LABORATORIO

 Perfil enzimático: GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina (FA) , bilirrubina.

 Glutámico Oxalacética Transaminasa (GOT).
 Glutámico Pirúvica Transaminasa (GPT).
 Gama glutamil transpetidasa (GGT).
 Fosfatasa Alcalina (FA).
 Bilirrubina. La elevación de la bilirrubina se manifiesta como ictericia. El umbral
para la detección clínica de la bilirrubina está entre 2 y 3 mg/dl.
OTROS ESTUDIOS
Colecistografía oral: es una radiografía de la vesícula biliar mediante ingestión de
contraste.
Ecografía: este examen a reemplazado ampliamente el uso de la colecistografía oral.
CPRE: colangio-pancreatografía-retrógrada-endoscópica.
TRATAMIENTO

Internación del paciente para tratamiento con soluciones intravenosas, antibióticos,

analgésicos y antiespasmódicos.
La colecistectomía es el tratamiento definitivo y debe realizarse en cuanto se halla
estabilizado y corregido el estado general del paciente.
En pacientes de alto riesgo, que no registran mejoría se realiza colecistostomía
percutánea.
Si el cuadro mejora con el tratamiento inicial se realiza colecistectomía.

105
La colecistectomía laparoscópica precoz se realiza con altos grados de seguridad. De
esta manera se evitan los procesos inflamatorios que siguen al episodio de colecistitis
aguda.
En pacientes de alto riesgo, que no registran mejoría se realiza colecistostomía
percutánea.
Si el cuadro mejora con el tratamiento inicial se realiza colecistectomía.
CUIDADOS ENFERMEROS
Cuidados posoperatorios

 Cuidados generales.
 Posición en la cama.
 De la herida quirúrgica.
 Del drenaje (Tubo de Kehr).
 Dolor.
 Alimentación.
 Reposo.

106
 Tema 21
Afecciones intestinales: Apendicitis – Obstrucción
APENDICITIS
Concepto: Es la inflamación aguda del apéndice cecal, que constituye uno de los cuadros
inflamatorios más frecuentes del abdomen.
Incidencia:

 Sexo Masculino
 Jóvenes
 50% A.A.
CONCEPTOS ANATOMOFISIOLOGICOS

 Apéndice Vermiforme
 Embriológicamente se forma a partir del ciego
 Tiene forma de tubo sin salida.
 Mide entre 2 a 20cm. Promedio de 10cm.
 Función del apéndice. CONTROVERSIAL
ETIOPATOGENIA

Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego. Por su longitud y escaso

diámetro se expone a obstrucciones por acodamiento. La obstrucción del lumen
apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas. Inicialmente la
obstrucción genera isquemia, edema y acumulación de moco.
El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo por
presión externa primero los capilares linfáticos, luego los venosos y por
último los arteriales, conduciendo a isquemia, que evoluciona a gangrena
y posteriormente a perforación
SIGNOS Y SINTOMAS
La secuencia clínica clásica es dolor, luego vómito y por último fiebre.
 Dolor:
 Epigastrio
 Signo de Rovsing
 Umbilical
 Fosa iliaca derecha
 Perforación:
 A.A.
 Estado general
DIAGNOSTICO:

Se realiza por la asociación: dolor en fosa ilíaca derecha, defensa en fosa ilíaca derecha,
fiebre moderada, hiperleucocitosis. En las localizaciones atípicas el diagnóstico es más
difícil. En el niño los signos son más difusos, a menudo enmascarados con una
gastroenteritis febril y en el anciano los síntomas pueden ser escasos aún en casos
graves.

107
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

El hemograma y la fórmula leucocitaria muestran leucocitosis con predominio de

neutrófilos. La ecografía también ofrece información útil.
TRATAMIENTO

 Hidratación.
 Administración de antibióticos y analgésicos.
 La cirugía consiste en hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía y
extirpar el apéndice afectado, drenar y lavar la cavidad con solución fisiológica.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

 PREOPERATORIO
 POSOPERATORIO
OBSTRUCCION INTESTINAL:
Concepto: Se entiende por obstrucción intestinal al impedimento al tránsito cefalocaudal
normal del contenido intestinal. En la práctica quirúrgica se refiere a dos tipos principales:
 -Obstrucción del intestino delgado
 -Obstrucción del colon
 La obstrucción intestinal puede ser mecánica o funcional. Esta última se denomina
también íleo paralítico.
CLASIFICACION

Según la alteración local a nivel del segmento intestinal obstruido se clasifica en:
 Obstrucción simple.
 Obstrucción estrangulada:
Según la obstrucción sea completa o incompleta.
En la obstrucción incompleta la cirugía no es necesaria como primera alternativa, por lo
que su diferenciación tiene gran importancia práctica.
ETIOLOGIA

Conviene diferenciar desde el comienzo las dos entidades clínicas bien distintas:
El ileo paralítico, que es una alteración de la motilidad intestinal, debida a una parálisis del
músculo liso y la obstrucción mecánica que supone un auténtico obstáculo que impide el
paso del contendido intestinal a lo largo del tubo digestivo ya sea por causa intraluminal ,

108
parietal o extralumilal. Se denomina oclusión en asa cerrada, cuando la luz está ocluida
en dos puntos. Este tipo de obstrucción tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto
a la perforación.
En la actualidad la primera causa de obstrucción intestinal esta representada por
adherencias postoperatorias, fenómeno que se debe al creciente número de operaciones
abdominales electivas
La segunda causa más frecuente de obstrucciones son las hernias ya sea inguinales,
crurales, umbilicale
En el intestino grueso las causas mas frecuentes son las neoplasias de colon y recto.
Otras causas de obstrucción intestinal: vólvulos, invaginaciones, cuerpo extraño, cálculos
biliares, parasitosis, impactación fecal.

FISIOPATOLOGIA

La obstrucción mecánica del intestino delgado, produce acumulación de líquidos y gases

en la porción proximal de la obstrucción, lo que provoca distensión del intestino. Como
resultado de la distensión hay vómitos reflejos. La pérdida de agua y electrolitos ocasiona
deshidratación, hipocloremia, hipokaliemia, alcalosis. También ocurre proliferación rápida
de las bacterias intestinales (durante la estasis del intestino las bacterias proliferan con
rapidez), pudiendo producir sepsis. En las obstrucciones de colon, en general, se
producen menos y más lentos trastornos de líquidos y electrolitos, pero si la válvula
ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por lo tanto el
riesgo de perforación es mayor. El sitio más probable para ello es el ciego, por su mayor
diámetro. Sin embargo si la válvula es incontinente, la obstrucción se comporta como de
intestino delgado.
CUADRO CLINICO.

La sintomatología inicial consiste en:

 Dolor abdominal tipo cólico,

 Vómito,
 Distensión abdominal
 No emisión de heces y gases.
 Ruidos intestinales
 La presencia de taquicardia e hipotensión arterial

DIAGNOSTICO:

 Examen físico.
 Rx

109
  Ecografías.
 Tomografías.
TRATAMIENTO

Intervención quirúrgica
CUIDADOS DE ENFERMERIA
PREOPERATORIO

 Reemplazo de las grandes pérdidas de líquidos.

 Descompresión por intubación.
 En la admisión la enfermera creará un clima de confianza con el paciente y su
familia.
 Obtendrá datos personales del paciente y antecedentes en particular quirúrgicos,
características del dolor, tiempo de la última deposición.
 Observará la presencia y características del vómito si lo hubiere.
 Controlará los signos vitales.
 Buscará signos de shock incipiente (hipotensión, taquicardia, hipotermia).
 Realizará los procedimientos indicados tales como colocación de sonda
nasogástrica, venoclisis, etc. y administrará los medicamentos prescriptos.
POSOPERATORIO

 Se debe tener especial atención con los drenajes observando y controlando el

material drenado.
 Controlará y registrará los ingresos y egresos.
 Evaluará la presencia o no de ruidos intestinales.
Se comunicará con los servicios de diagnósticos a fin de disponer de los estudios que
fueran solicitados.

110
 Tema 22
Cáncer de colon
Se denomina cáncer de colon al tumor maligno que asienta en ese órgano desde la
válvula ileocecal hasta la unión retro sigmoidea inclusive.

La primera porción del intestino grueso está situada en la parte inferior derecha del
abdomen, es donde desemboca el intestino delgado y se llama ciego. Desde aquí el
colon asciende hasta llegar a la zona del hígado (colon ascendente) y atraviesa el
abdomen (colon transverso).

El colon se dirige posteriormente hacia abajo, denominándose colon descendente, hasta

llegar a una zona denominada sigma que desemboca en el recto y finalmente en el ano
que se abre al exterior por el esfínter anal a través del cual se eliminan las heces.

La función específica del colon ascendente y transverso consiste en absorber agua y

electrolitos (sodio, potasio, etc.) Mientras que la función del colon descendente y recto
consiste en almacenar las materias fecales hasta su expulsión por el ano.

Tanto el colon como el recto están constituidos por varias capas de tejido, la más interna
es la mucosa, que se encuentra rodeada por la submucosa, más externamente se sitúa
la capa muscular (su contracción logra el avance del contenido del tubo digestivo) que a
su vez está recubierta por la serosa (capa más externa).

En la mucosa existen glándulas productoras de moco, en ellas es donde se producen con

mayor frecuencia los tumores malignos

EPIDEMIOLOGIA

Los índices de mortalidad son más altos

en los países más avanzados económica
y socialmente.

El cáncer de colon se presenta con

mayor frecuencia a partir de los 40 años y
especialmente entre los 50 y los 70.

Es algo más frecuente en la mujer que en

el hombre.

Los carcinomas se sitúan sobre todo en el sigmoides (55- 60%) y el colon derecho (25-
30%), las otras localizaciones son más raras.

PRONOSTICO

 Se relaciona con el grado de penetracion del tumor en la pared intestinal y la

presencia o ausencia de compromiso ganglionar y metástasis distantes.
 Extencion en profundidad de invasión metastásica.
 Clasificación de Dukes:
 Estadio A

111
  Estadio B
 Estadio C
FACTORES DE RIESGO:

 Afecciones hereditarias ( sobre todo c/antecedentes de cáncer de familiar de 1°)

 Antecedentes de cáncer
 Factores dietéticos
FISIOPATOLOGÍA:

1. Cáncer colorectal es el adenocarcinoma

2. Pólipo benigno
3. Se torna maligno, invade y destruye los tejidos normales
4. Extiende
5. Inicialmente se presenta como un engrosamiento localizado de la mucosa
vegetante, ulcerada, estenosante, infiltrante, difuso y coloide.

La mayoría de los cánceres colorrectales aparecen sobre un pólipo existente en la

mucosa del colon, que por diversas circunstancias evoluciona a tumor maligno.Este tumor
maligno, puede crecer de tres maneras:

Crecimiento local: se produce principalmente al crecer en profundidad invadiendo todas

las capas que forman la pared del tubo digestivo, es decir, crece desde la mucosa hasta
la serosa pasando por la capas submucosa y muscular. Una vez que el tumor traspasa
toda la pared del intestino puede invadir cualquier órgano, bien abdominal o bien a
distancia mediante:

Diseminación linfática: El colon posee una rica red de vasos linfáticos que permiten el
drenaje de la linfa a múltiples regiones ganglionares. La diseminación por esta vía se
realiza de forma ordenada, afectando primero a los ganglios más próximos y,
posteriormente, a los más alejados.

Diseminación hematógena: Las células tumorales pasan al torrente circulatorio y a

través de la sangre se diseminan preferentemente hacia el hígado, pulmón, hueso y
cerebro.

CUADRO CLINICO:

 Alteración del estado Gral.

 Anemias
 Perdida de peso
 Diarrea
 Colorragia
 Masa palpable
 Cáncer
 Alteración del ritmo
 Constipación progresiva
 Obstrucción tumoral.
 Presencia de sangre en las heces
 Colorragia.
 Distensión abdominal y el dolor cólico.

112
COMPLICACIONES:

 El crecimiento tumoral puede obstruir total o parcialmente el intestino

 El tumor puede ulcerarse y provocar hemorragias.
 Puede haber perforación y peritonitis.
DIAGNOSTICO:

 Examen físico
 El tacto rectal
 Proctosigmoideoscopía Colonoscopía
 Biopsias.
TRATAMIENTO:

 Recesión quirúrgica según localización del tumor

 Radioterapia
 Quimioterapia.
RECESIÓN QUIRÚRGICA:
Colectomia: Resección segmentaria con anastomosis

Coleprotectomías: Resección abdominoperineal con colostomía sigmoideo permanente

Colostomía temporal seguida de resección segmentaria y anastomosis

Colostomía o ileostomía permanente

COLOSTOMIA

Es la exteriorización del colon a través de la pared abdominal. El estoma u ostomía

consiste en la apertura a través de una intervención quirúrgica, de una visera hueca al
exterior. La mayoría de las veces se localizan en la pared abdominal. La zona del intestino
que se conecta a la pared abdominal se demonima estoma. Puede ser permanente en
caso de extirpación del recto y conducto anal o temporario cuando se quiere derivar
transitoriamente el contenido colónico.
Indicaciones

 Para descomprimir el colon en las obstrucciones distales o en procesos

inflamatorios distales.
 Para prevenir la distención luego de una resección colónica con el fin de proteger
las suturas.
 Cuando después de una resección del colon en un paciente agudo no están dadas
las condiciones para efectuar una sutura primaria con posibilidades de éxito.
 Como ano definitivo cuando se extirpa el colon distal y el recto.
TIPOS DE COLOSTOMIAS
Las ostomias de derivación intestinal suelen clasificarse en función de:
1. Su duración como permanentes o temporales
2. Su localización anatómica
3. De la construcción del estoma: pueden ser terminal o lateral

113
Permanencia. Las colostomías pueden ser temporales o permanentes. Las colostomías
temporales suelen realizarse por lesiones traumáticas, cuadros inflamatorios intestinales o
cuando después de una resección no están dadas las condiciones para la anastomosis.
Permite que la porción distal afectada del intestino descanse y cure. Las colostomías
permanentes se realizan para proporcionar una vía de eliminación cuando el colon distal,
recto o ano no son funcionales.
Localización anatómica: las localizaciones más frecuentes son: colostomía, colostomía
transversa, colostomía descendente o sigmoidectomía. La localización de la ostomía
determina las características de las heces. Cuanto más avanza en el intestino, las heces
estarán más formadas, ya que el intestino reabsorbe el agua de la masa fecal.

El tiempo que ha permanecido una ostomía también ayuda a determinar la consistencia

de las heces. Con el tiempo las heces ganan forma ya que las porciones funcionales
restantes tienden a la compensación aumentado la reabsorción de agua.
Colostomía Terminal definitiva: Operación de Miles o abdominoperineal. El colon
sigmoideo puede abocarse a la pared anterior al abdomen y resecar el colon distal, el
recto y el ano.
Colostomía Terminal transitoria: cuando después de una resección no están dadas las
condiciones para la anastomosis el extremo distal se cierra o aboca en el hipogástrico y
con el proximal distal se cierra o aboca en el hipogastrio y con el proximal se confecciona
una colostomía terminal suturando la mucosa a la piel.

 Colostomía Terminal técnica de Hartman; en esta intervención se conserva el

aparato esfinteriano pero sin restablecimiento inmediato de la continuidad del tracto
digestivo. Se extirpa la lesión del colon, el extremo proximal se exterioriza
formando una colostomía terminal y el extremo distal se sutura y se deja en el
abdomen. Esta técnica se realiza en pacientes añosos con cáncer del recto alto y
medio y/o en casos de tumores perforados o que produzcan oclusiones.
 Colostomía terminal técnica de Mikulicz: se hace sigmoidectomía con
abocamiento de ambas porciones del colon que se exteriorizan a través de dos
incisiones separadas en la piel. El orificio proximal es una colostomía terminal, el
orifico se llama fistula mucosa.

Colostomía transversa: con frecuencia la colostomía transversa de conducto único,

transversa de conducto doble, y transversa de asa son temporales.
Permiten descomprimir una obstrucción en el colon izquierdo o proteger una anastomosis
entre el colon izquierdo o colon sigmoides y recto.
Colostomía transversa de asa: consiste en exteriorizar el intestino en forma de asa, por
una incisión, para abrirla posteriormente sobre una bandeieta. El asa se mantiene
exteriorizada a través de un tutor, tubo plástico o tabuladora de goma. A las 48 – 72 hs.
Se secciona a través de la bandeleta y queda abierta la colostomía. Después se realiza la
varilla cuando ya hay adherencias (7 – 10 días) y la colostomía queda fija. La ostomía en
asa tiene dos aberturas, el extremo proximal drena las heces, mientras que la porción
distal el moco.
Cecostomía: se utiliza en forma ocasional para descompresión temporal de anastomosis
colónicas. Se realiza a través de la sonda Pezzer colocada en el ciego y exteriorizada por

114
contrabertura. No destransita completamente el colon distal, siendo útil solo para eliminar
gases.
En las colostomías definitivas es fundamental la ubicación del ostoma para que el
paciente pueda llevar la bolsa de colostomía con la máxima comodidad y no experimente
molestias durante sus actividades normales. Por ello se ejecuta lejos de piligües
cutáneos, del ombligo tiene como objetivo permitir que la bolsa pueda adherirse bien en
la superficie cutánea.
COMPLICACIONES DE LAS COLOSTOMIAS

Complicaciones inmediatas a la cirugía:

Isquemia o necrosis: se presentan cambios en la coloración del ostoma, los bordes no
sangran. Hay riesgos de perforación intraabdominal y peritonitis.

Hemorragia: por lo general en las primeras hs postoperatorias.

Dehiscencias: separación mucocutánea a nivel de las suturas entre la estoma y la piel.

Edema: aumento del componente hídrico en la mucosa del ostoma.

Infecciones periostomales: cuadro inflamatorio con fiebre, dolor, calor y rubor en la piel
circundante al ostoma.

Complicaciones tardías: suelen aparecer una vez que el paciente es dado de alta.

Prolaposo/evisceración: protrusión de la mucosa intestinal o de asas sobre el plano

curáneo que es necesario reparar quirúrgicamente.

Estenosis: estrechamiento del orificio del ostoma.

Granulema: protuberancia epidérmica periestomal por irritación cutánea persistente.

Retracción: estoma hundido o plano

Dermatitis: irritación de la piel alrededor del estoma

115
VALORACION DE UN ASTOMA
 Color del ostoma el ostoma debe tener un color rojo. Los síntomas de color muy pálido
u oscuro, con un tono azulado o morado, indican la alteración de la circulación
sanguínea en la zona.
 Tamaño y forma del ostoma la mayoría de los ostomas protruyen ligeramente sobre el
abdomen. La inflamación del ostoma disminuye entre 2-6 semanas. La persistencia de
la inflamación puede indicar un problema como un bloqueo.
 Sangrado del ostoma inicialmente puede haber un ligero sangrado.
 Estado de la piel circundante al ostoma debe vigilarse la aparición de entema irritación
de la piel periostomática.
 Cantidad y tipo de heces inspeccionar en busca de componentes anómalos como pus
o sangre.
 Síntomas la refencia se sensación de quemaduras puede indicar lesión de la piel.
Debe detectarse la presencia de molestias abdominales o distención.

Cuidados de la ostomía la enfermera cuida de la colostomía hasta que el paciente

aprende los cuidados y puede realizarlos por si mismo. Al momento del alta el paciente
debe ser capaz de cuidar su estoma.
Higiene del ostoma la piel que rodea al ostoma se limpia con agua y jabón. Se debe secar
bien sin friccionar. La mucosa del ostoma se limpia con suavidad con movimientos
circulares, manteniendo la piel por debajo de la bolsa, limpia y seca. No utilizar sustancias
irritantes (alcohol). Pueden usarse protectores de la piel (pasta de Karaya, pasta de
aluminio, siliconas). Si la piel esta erosionada o irritada tratar la lesión con polvos que
favorecen la cicatrización.
No colocar pasta de Karaya ni siliconas.
TIPOS DE BOLSAS

 Bolsas abiertas pueden ser vaciadas cada vez que sea necesario gracias a una
abertura situada en la parte inferior y que se cierra con una pinza. Se aconseja cuando
los residuos son líquidos o muy abundantes.
 Bolsas cerradas este tipo de bolsa se presenta con o sin adhesivos.
 Puede tener protectores cutáneos (aro Karaya) que previene la irritación alrededor del
ostoma. Suelen tener filtro que permiten que los gases se evacuen sin olor.
 Según el sistema de sujeción puede ser una pieza (el adhesivo y la bolsa se colocan
directamente sobre la piel) o de dos pinzas (el adhesivo y la bolsa están separados y
se adaptan entre sí a través de un anillo de plástico. La placa adhesivo puede
mantenerse varios días)
 El tipo de bolsa depende del estoma, de la sensibilidad de la piel del paciente y de la
consistencia de las heces.

ELECCION DE LA BOLSA

 Elegir una bolsa con la medida adecuada. La irritación de la piel se produce porque la
abertura de la bolsa no es del tamaño adecuado. Se debe medir con regla el estoma y
añadir a la medida resultante 0,6 a 1cm más.

116
 Si el estoma es irregular tomar la medida por la parte más ancha y añadir 1cm. En
estos casos la piel adyacente al estoma se cubre con pasta protectora.
 El estoma disminuye de tamaño a medida que avanza el tiempo y progresa la
recuperación, por lo que se aconseja tomar la medida del estoma antes de hacer una
nueva compra de bolsa.

COLOCACION DE LA BOLSA

 Medir el diámetro del ostoma

 Recortar el adhesivo de la bolsa a fin de adaptarlo a la medida del ostoma
 Retirar el papel o filtro que protege el adhesivo y aplicarlo sobre la piel de abajo hacia
arriba.
 En los dispositivos múltiples adaptar la bolsa al oro de enganche. Cerrar el dispotivo
de seguridad
 La bolsa debe colocarse en la posición que generalmente va a permanecer mientras la
lleve puesta. En sentido vertical si debe ambular o en sentido horizontal si permanece
en cama.
 El dispositivo se cambia cuando se llena 1/3 o 1/4 de la bolsa para que el peso no
despegue la bolsa del disco adhesivo.
 Para retirar la bolsa se pide al paciente que en la posición de pie o sentado separe la
bolsa del disco con suavidad y la llave hacia arriba para evitar el trauma cutáneo y el
derrame de materia fecal.

FIJACION DE LA BOLSA

Hay dos sistemas: adhesivo o cinturón

En las colostomías sigmoideas se prefiere las bolsas más simples.
Las pestañas adhesivos micro porosas y semipermeables tienen la ventaja de no retener
la humedad, ajustándose a las arrugas cutáneas sin desprenderse.
Para pieles sensibles puede ponerse un anillo de Karaya alrededor del ostoma. También
puede utilizarse una placa protectora periestomal con adhesivo micro poroso,
especialmente si la piel se halla irritada.
La goma de Karaya es una polisacárido de origen natural capaz de absorber un volumen
en agua 340 veces superior a su peso. Aísla los tejidos y facilita la curación. Tiene acción
bacteriostática.

REGULACION DE LAS DEFECACIONES

En las colostomías sigmoideas la regulación de la consistencia de las heces puede

conseguirse mediante la dieta, mientras que en las colostomías transversas el
endurecimiento de las heces puede ser necesario para proteger la piel.
La diuresis no debe ser menor a 1litro.
En casos de que el transito intestinal este acelerado es recomendable los fármacos
antiperistálticos. Los agentes absorbentes como el carbón activado, el bismuto pueden
ser útiles en las situaciones agudas.

117
ENEMAS

La colostomía se irriga para vaciar el colon de haces, gases o moco, limpiar la porción
inferior de los intestinos y establecer un patrón regular de evacuación para permitir las
actividades cotidianas. La irrigación debe hacerse todos los días a la misma hora.

Se aplican para iniciar la evacuación en colostomías sigmoides normofuncionantes. La

cantidad de líquido varía según las necesidades. (500-1000).
La alteración de la rutina diaria, las comidas irregulares, los viajes, pueden modificar la
evacuación.
Los riesgos de perforación solo existen si se aplica mucha presión en el intestino cuyas
paredes están debilitadas. Están contraindicadas en la enfermedad diverticular, en la
colitis o durante episodios de diarrea o en complicaciones de la colostomía.

118
 Tema 23
HERNIAS ABDOMINALES
CONCEPTO: La hernia abdominal es una profusión o salida de una víscera revestida de
un saco peritoneal y recubierto por las partes blandas (piel, tejido celular subcutáneo), de
la cavidad en la que está contenida normalmente a través de un orificio denominado anillo
o boca herniaria. Se evidencia clínicamente por la presencia de una tumoración visible o
palpable en la región.
Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en áreas que la aponeurosis y la fascia
están desprovistas del apoyo protector del músculo estriado
COMPONENTES DE UNA HERIDA
1. Saco herniano
 Cuello
 Cuerpo
 Fondo
2. Contenido
 Viseras más próximas
3. Anillo
FACTORES CAUSANTES

En el abdomen existen zonas, denominadas herniarias, en las que existe menor

resistencia de la pared abdominal. Los factores causantes desencadenantes que
contribuyen a la aparición de una hernia, son todos los que implican un aumento de la
presión intra abdominal, el que se produce por esfuerzos repetidos y prolongados (llanto,
tos, constipación, esfuerzos físicos, etc.).
EPIDEMIOLOGIA:
Edad y sexo: las hernias son más frecuentes en edades tempranas, cuando hay defectos
anatómicos de origen congénito que han persistido y los tejidos aún no han alcanzado su
pleno desarrollo. También en la edad avanzada cuando se presenta deterioro de los
tejidos por el proceso de envejecimiento. Las hernias inguinales son notoriamente mas
frecuentes en el hombre, en tanto que las hernias crurales y umbilicales ocurren con más
frecuencia en la mujer.
Clasificación de las Hernia

•De acuerdo a su localización:

Anatomía

Hernia Crural

Es la protrusión de una visera abdominal o pelviana a través del conducto crural.

El conducto crural es un prisma triangular, cuyo extremo superior es el anillo que
comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa
De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y vena femoral. Se
encuentra debajo del trayecto inguinal.

119
Hernia inguinal

Es la más frecuente. Es la hernia que protruye a través del trayecto inguinal, resultante de
una falla de las estructuras musculoaponeuróticas profundas. Se debe, fundamentalmente
a una anormalidad anatómica del músculo transverso y de la fascia transversal.

 Hernia inguinal indirecta o intrainguinal.

 Hernia inguinal directa o retroingunal.
 Hernia inguinal deslizada.

Hernia umbilical

El ombligo se compone de un anillo fibroso cubierto anteriormente por los tegumentos y

posteriormente por el tejido subperitoneal y el peritoneo.
La hernia aparece por el anillo umbilical deformado y dilatado.
El anillo umbilical es una abertura en la línea media de unos 8 mm.
El orificio umbilical comunica el tejido celular subcutáneo con el tejido
graso subperitoneal.

La hernia es consecuencia de la falta de cierre del orificio umbilical. Es más común en

mujeres obesas, multíparas y en niños.
Hernia epigástrica o hernia de la línea blanca.

Salen por pequeños orificios, de la línea media, relacionados con el pasaje de vasos
sanguíneos a través de la pared abdominal. La línea media por debajo del ombligo suele
ser muy estrecha y las hernias inframbilicales son raras.
Hernia de Spiegel:

Sale por el borde externo de los músculos rectos anteriores

del abdomen, por debajo del ombligo en la zona de debilidad
de Spiegel.
De acuerdo al contenido del saco herniario:

 Hernia de intestino delgado, grueso (enterocele).

 Hernia de epiplón (epiplocele).
 Hernia de vejiga, de uréter.

120
De acuerdo a su condición:

Según su etiología

 Congénitas
 Adquiridas
 Recidivantes: posquirúrgico, eventración
 Traumática
Signos y síntomas

 Aparición de una tumoración.

 Hay tensión y a veces dolor.
 En estado normal la tumefacción causada por la hernia es blanda.
 Las molestias son mayores al final del día y se alivian por la noche con el
reposo.
Complicación de las hernias

 Hernia atascada.
 Hernia estrangulada.
Signos y síntomas de complicaciones:
Dolor: tipo cólico en el compromiso del tránsito intestinal y producido por la isquemia
visceral (provoca un choque neurogénico) cuando se compromete la irrigación del órgano.
Cuando la víscera ya se ha necrosado el dolor disminuye de intensidad.
Oclusión intestinal: vómitos, distensión abdominal, falta de eliminación de gases,
materia fecal. Dolor tipo cólico (que agrava el choque neurogénico). Toda hernia que se
torna bruscamente irreductible, tensa y dolorosa debe ser tratada rápidamente antes que
el compromiso vascular origine lesiones irreversibles.
Tratamiento quirúrgico

Básicamente la plástica herniaria comprende:

 El tratamiento del saco y de su contenido.
 Apertura y exploración del saco para proceder a su ligadura.
 El estrechamiento o cierre del orificio herniario dependerá del tipo de hernias.
 El siguiente paso es el refuerzo o plástica de los elementos debilitados
mediante las estructuras anatómicas adyacentes. (hernioplastía).
 Prótesis de refuerzo: son láminas que se colocan como parches y se suturan
sobre los planos vecinos. Favorece la formación de un tejido fibroso. Se forma
una neoaponeurosis.

121
Cuidados Enfermero

Asistencia preoperatorio Lo mismo que para cualquier cirugía, tratar toda infección en
especial de vías respiratorias. La tos y los estornudos pueden debilitar la incisión
postoperatoria. Puede indicarse ATB profilácticos (Ampicilina y Gentamina una hora antes
de la cirugía)La dicotomía se hará lo más cercano el acto quirúrgico.
Asistencia postoperatoria

 Movilización precoz. Al principio de ambulación moderada.

 En las hernias inguinales puede haber edema del escroto. Son medidas útiles
elevar el escroto sobre una compresa enrollada.
 Si tose o estornuda se indica al paciente que apoye la zona de incisión con las
manos para disminuir el dolor y para protegerla.
 Puede ser necesaria una sonda nasogástrica para evitar distensión, vómitos.
 Se administrarán laxantes suaves para evitar esfuerzos en la defecación.
 El período de recuperación puede extenderse hasta los 2-3 meses en que se
supone que la cicatriz de la plástica ha consolidado en forma definitiva

122
 Tema 24
Abdomen Agudo
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
CONCEPTO: Se denomina abdomen agudo quirúrgico a un cuadro caracterizado por
aparición brusca de dolor intenso, localizado o difuso, en el abdomen, de mas de 6 hs de
evolución y que responde a diversas etiologías.
El término abdomen agudo engloba un alto porcentaje de enfermedades que requieren
resolución quirúrgica, denominándose en este caso abdomen agudo quirúrgico.
ETIOLOGIA:

El dolor quede ser causado por un proceso inflamatorio, infeccioso, perforativo,

hemorrágico, isquémico o por un espasmo del intestino ocluido.

Causas más Frecuentes -Aparato gastrointestinal

 Ulcera gastroduodenal perforada.
 Colecistitis aguda.
 Apendicitis aguda.
 Obstrucción intestinal.
 Perforación de divertículo.
Clasificación

El abdomen agudo puede clasificarse en tres grandes grupos:

 Abdomen agudo peritonítico
 Abdomen agudo oclusivo
 Abdomen agudo vascular
 Abdomen agudo peritonítico
La peritonitis se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que están dados por
una irritación peritoneal.
Hay tres tipos de peritonitis según su etiología:
 Química,
 Bacteriana y
 Hemática.
Peritonitis química es provocada por la inundación de la cavidad peritoneal por el
contenido gástrico aséptico de la úlcera perforada. Con menor frecuencia el derrame es
biliar. La pancreatitis provoca también peritonitis por el vuelco enzimático.
Peritonitis bacteriana o séptica. Es la más común y se clasifica en primaria y
secundaria.
 En la peritonitis primaria los gérmenes llegan a la cavidad peritoneal por vía
hematógena y es ocasionada frecuentemente por el neumococo y el
estreptococo. La infección suele ser mono bacteriana.
 En la peritonitis secundaria los gérmenes pueden llegar al peritoneo por
procesos infecciosos producidos en órganos intra abdominales y que en su
evolución llegan a la capa serosa, por ej. Apendicitis perforada, Etc.

123
  Consecuencias posteriores. Las zonas de mayor declive en decúbito dorsal las
peritonitis pueden dejar abscesos residuales (en Douglas o espacio subfrénico)
y adherencias por bridas, que constituyen factores de oclusión intestinal
posterior. La minuciosa aspiración intra operatoria es una maniobra
indispensable, además de una gran toilette y lavado de la cavidad.
Douglas

Peritonitis hemática o hemoperitoneo.

Es producida por la presencia de sangre en el peritoneo a causa de traumatismos de

abdomen (bazo, hígado) o de causa ginecológica como embarazo ectópico y también por
lesiones del árbol vascular (aneurismas).
Aparato genital

Embarazo ectópico.
Aparato cardiovascular

Aneurisma aórtico perforado

1) ABDOMEN AGUDO PERITONICO FISIOPATOLOGIA

La inflamación peritoneal produce un exudado y las bacterias se multiplican.

La enfermedad puede localizarse y es bloqueada por el epiplón y la serosa de órganos
vecinos o se disemina en la cavidad.
El exudado peritoneal (agua, electrolitos, proteínas) constituye un 3° espacio que lleva a
la DSH con hipovolemia, hipotensión y oliguria.
El íleo paralítico incrementa la DSH. Los líquidos acumulados en la luz intestinal
constituyen también un tercer espacio.
1- Abdomen agudo oclusivo.

 Puede provocar oclusiones: En el intestino delgado: la presencia de:

 Bridas, Hernias, Tumores (raros. Cuerpos extraños

 Puede provocar oclusiones: En el intestino grueso:

 Fecalomas,
 Tumores,
 Vólvulos,
 Invaginaciones,

124
  Cuerpos extraños.
2- Abdomen agudo vascular.

Puede ser isquémico o hemorrágico.

 En el isquémico la trombosis de la arteria mesentérica superior da necrosis de
yeyuno, íleon, colon derecho y su resección es incompatible con la vida.
 En la Enteritis necrotizante, la obstrucción de los pequeños vasos produce la
necrosis de la pared intestinal.
Signos y síntomas

Dolor

 Es una sensación desagradable causada por una estimulación, de las terminaciones

nerviosas sensoriales.
 Umbral del dolor: es el punto en que un estímulo activa los receptores del dolor y
produce una sensación dolorosa. Varia en cada individuo.
 Las sensaciones dolorosas que se inician en estímulos a partir de los órganos intra
abdominales son mediados por fibras pertenecientes al sistema nervioso autónomo y a
los nervios espinales.
 Se puede afirmar que casi todo dolor abdominal que afecte a un paciente en buenas
condiciones previas de salud y que se prolonga por más de 6 horas, se debe en la
mayor parte de los casos a padecimientos quirúrgicos.
Dolor abdominal
De acuerdo a la localización de los receptores estimulados el dolor abdominal puede ser:
 Dolor visceral.
 Somático o
 Parietal Referido

A. Dolor visceral:
 Es intenso, difuso y difícil de localizar. Resulta de la estimulación de receptores
situados en las paredes de órganos huecos.
 Distensión de la cápsula de un órgano maciso como el dolor hepático, en la
hepatitis.
 Isquemia aguda por aumento de la concentración de iones hidrógeno, como
en trombosis y embolias mesentéricas.
 Dolor tipo cólico producido por el espasmo de la fibra muscular lisa de un
órgano hueco

B. Dolor somático o parietal:

 Es típico de los cuadros peritoneales.
 Es causado por estimulación del peritoneo parietal.
 El dolor parietal que se percibe por encima de la víscera enferma es intenso,
agudo, bien localizado y se acompaña de contractura muscular.
 Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal.

C. Dolor referido:

Se inicia por compromiso visceral y se percibe a distancia del órgano enfermo. Ej. dolor
en el hombro derecho en procesos de vías biliares.

125
El dolor provocado por estímulos de estructuras superficiales origina comúnmente
excitación simpática -taquicardia, hipertensión, hiperglucemia- por liberación de
catecolaminas.
El dolor profundo, por estimulación de receptores en músculos esqueléticos, aponeurosis,
tendones, articulaciones, provoca una respuesta parasimpática -bradicardia, hipotensión,
náuseas, vómitos-

La persistencia del dolor disminuye el flujo renal, causa oliguria y shock neurogénico.
OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS
Vómitos pueden ser provocados por:

 Aumento de la presión dentro de las vías biliares o en el intestino en casos de

oclusión
 La irritación de la mucosa gástrica. Ej: administración de alimentos en mal
estado o medicamentos.
 Enfermedades del tracto biliar, pancreatitis, obstrucción intestinal.
 Hipertensión endocraneana.
 Irritación brusca del peritoneo parietal.
Contractura muscular: es el espasmo, o contracción muscular, intensa e involuntaria de
las fibras musculares estriadas. El abdomen no se deja deprimir, está duro, tenso y se
denomina abdomen en tabla.
Defensa muscular: es un aumento del tono muscular de tipo voluntario que disminuye
cuando el paciente se distrae.
El grado de contractura, que traduce la irritación del peritoneo, y el dolor dependen del
líquido caído en el peritoneo.

Así es más intenso en perforaciones gástricas que en íleos intestinales.

La sangre, la bilis, la orina producen dolor, aunque no tan intenso como los originados por
el jugo gástrico.
Trastornos del tránsito intestinal: la detección de gases y materia fecal son signos de
obstrucción intestinal.
En los cuadros oclusivos pueden presentarse ruidos peristálticos (ruidos hidroaéreos).
También acumulación de líquidos que se sustraen del espacio vascular
Diarrea: es un síntoma infrecuente en cirugía aunque puede observarse en la apendicitis
gangrenosa grave.
Taquisfigmia: puede deberse a:

 Hipovolemias
 Estimulación del simpático
 Aumento de la temperatura corporal
Taquipnea: el aumento de la frecuencia respiratoria en controles sucesivos,

 Alerta sobre la evolución de una enfermedad abdominal seria.

126
  Entre sus causas se incluye el compromiso del peritoneo diafragmático que
origina parálisis del músculo del diafragma y la respiración a cargo únicamente
de los músculos intercostales.
Fiebre: en general los procesos abdominales agudos quirúrgico, no se acompañan de
temperatura elevada.
En la colangitis aguda séptica la fiebre suele ser elevada.
Cuando existe necrosis de vísceras, como en la embolia mesentérica o perforación de
víscera hueca la temperatura puede aumentar bruscamente.
La temperatura rectal y axilar reviste especial importancia cuando del cuadro febril se
acompaña de una disociación de un grado o más a favor de la rectal.
Tensión arterial: Es normal en la mayoría de los abdómenes agudos, excepto los
hemorrágicos.
Inspección abdominal: Puede dar datos de importancia para la orientación diagnóstica.

La distensión abdominal es típica de los cuadros obstructivos.

La existencia de cicatrices operatorias apoyará el diagnóstico de obstrucción por bridas.

La peritonitis por perforación de víscera hueca, no hay respiración abdominal y sólo
torácica.
En los enfermos delgados se ven los músculos rectos y sus intersecciones aponeuróticas.
Observación de las facies:

 En el abdomen agudo perforativo y la isquemia intestinal, el paciente presenta

una cara con gesto típico de dolor que produce contractura de los músculos de
la expresión.
 En los procesos infecciosos la facie aparece enrojecida.
 La facie hipocrática, pálida, con las mejillas deprimidas, ojos hundidos, labios y
orejas cianóticas, nariz afilada, mirada indiferente y lengua seca se ve en las
peritonitis evolucionadas en estado avanzado.
 En las hemorragias, la facie está blanca, cérea, conjuntiva y labios pálidos y piel
fría. Si la anemia es muy marcada, hay aleteo nasal.
Posición del paciente:

 Enfermos que padecen procesos en contacto con el peritoneo pélvico

(apendicitis retrocecal que irrita el músculo psoas ilíaco), flexionan el muslo de
ese lado con el objetivo de aliviar el dolor;
 Los afectados por una pancreatitis adoptan una posición de plegaria
mahometana. (genupectoral);
 Cuando se trata de una peritonitis aguda, permanecen inmóviles, pues el más
mínimo movimiento les despierta dolor.
Valoración de Antecedentes

El dolor abdominal, más lipotimia y antecedentes traumáticos orienta hacia

hemoperitoneo.

127
El dolor abdominal, más lipotimia y alteración del ciclo menstrual orienta hacia embarazo
ectópico.
La presencia de hemorragia intraperitoneal más dolor abdominal en pacientes de más de
40 años con antecedentes de hipertensión y arterioesclerosis hacen suponer rotura de
arterias viscerales del abdomen superior.
La existencia de cirugías anteriores es de importancia por el alto porcentaje de oclusión
posoperatoria de yeyuno-íleon ocasionadas por bridas.
Deben observarse los orificios herniarios.
Las alteraciones en el ritmo habitual de deposiciones o enterorragias alertan sobre la
existencia de tumores colónicos.

Los antecedentes de padecimientos ulcerosos y la medicación esteroidea o con

antirreumáticos o salicilatos son de utilidad diagnóstica en los pacientes perforados,
Así como los trastornos digestivos y las comidas copiosas en la pancreatitis aguda.
ATENCION DE ENFERMERIA

En abdomen agudo (patología de resolución quirúrgica en la mayoría de los casos). A

los fines de derivación es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
 No administre purgantes, ni laxantes, estos aumentan el peristaltismo,
 No administre enemas lo que puede provocar perforación en un apéndice
inflamado y peritonitis.
 No administre alimentos, la ingesta de alimentos puede agravar el trastorno y si
es necesario una intervención quirúrgica es mejor tener el estómago vacío.
 No administre analgésicos.
 Reposo físico y síquico.
Valoración del Paciente

En la recolección de datos es muy importante conocer los fármacos que habitualmente

utiliza el paciente por el riesgo de que existan interacciones con los anestésicos y
provoquen hipotensión arterial y colapso o depresión circulatoria.
Cuidados

Se debe considerar que se trata de una patología de urgencia con grandes riesgos para el
paciente, por lo que las prescripciones deben cumplirse a la mayor brevedad, sin olvidar
la importancia de la observación permanente

128
 Tema 25
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA VENOSA

La disminución del flujo sanguíneo venoso se debe a obstrucción de las venas,

incompetencias de las válvulas venosas o reducción de la eficacia de la acción de
bombeo de los músculos circundantes. La disminución del flujo sanguíneo venoso
aumenta la presión venosa y de manera subsiguiente la presión hidrostática capilar,
provoca mayor fuga de líquidos desde los capilares a intersticio, lo que provoca
edema. Los tejidos edematizados no pueden recibir una buena nutrición y son más
susceptibles a infecciones y lesiones. La obstrucción de los vasos linfáticos también
causa edema.

ASPECTOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DE LA CIRCULACIÓN VENOSA

La función primordial del sistema venoso es transportar la sangre desde los capilares
hacia la aurícula derecha. También colabora en la manutención y variación de la
temperatura de la superficie cutánea, a través de las venulas intradérmicas y
subdérmicas.

Dos redes colectoras aseguran el retorno de la sangre venosa de los miembros

inferiores: una red superficial y una profunda. Ambas redes están unidas entre sí por
las venas perforantes. Se ha determinado que el sistema venoso profundo conduce
el 90% del retorno y el sistema venoso superficial sólo el 10%. Este retorno se efectúa
mediante la bomba muscular (contracción muscular que presiona las venas e impulsa
la sangre hacia arriba) que actúa durante la marcha, y el latido arterial que con la
dilatación presiona la vena produciendo el mismo efecto que la contracción muscular.

1) El sistema venoso superficial. Está formado por dos colectores principales las
venas safena interna y externa y por una profusa red anastomótica que las
vincula entre si y con los troncos venosos profundos a través de múltiples vasos
comunicantes. Son venas extraaponeuróticas. Se acompaña de venas
tributarias o colaterales.
 Safena interna: La vena safena interna es la vena mas larga del organismo
que se origina por delante del maléolo interno. Asciende en pierna y muslo
hasta el triangulo de Scarpa y desemboca en la vena femoral a 3cm.por debajo
y afuera de la espina del pubis. La válvula ostial está situada en la
desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral.
 Safena externa: Se origina en el pie por detrás del maléolo externo, asciende
por la cara posterior de la pierna y desemboca en la vena poplítea.
2) El sistema venoso profundo: satélite del arterial, realiza todo su recorrido
entre masas musculares envainadas en el estuche aponeurótico. Bomba
muscular de la pantorrilla: durante la marcha (contracción) comprime
externamente provocando el vaciado de los lagos intermusculares al sistema
profundo y en la relajación produce la aspiración de la sangre desde el sistema
superficial al profundo a través de las perforantes.

129
Una de las características anatómicas destacables en el sistema venoso de retorno
de los miembros inferiores es la existencia de válvulas escalonadas a lo largo de
todo su recorrido. Su función principal consiste en orientar la corriente en un solo
sentido (centrípeto) e impedir el flujo retrogrado frente a cualquier aumento de la
presión venosa.

3) Venas comunicantes: son las que comunican ambos sistemas entre si. No
atraviesan el plano aponeurótico.
4) Venas perforantes: la comunicación entre el sistema venoso superficial y
profundo se establece a través de las venas perforantes (atraviesan la
aponeurosis de envoltura de los músculos). Drenan la sangre de la superficie
hacia la profundidad, todas poseen válvulas y provienen de las ramas
colaterales de las safenas y no del tronco de éstas. Por lo tanto no son
destruidas cuando se efectúa la escisión total de las safenas, lo que explica los
casos de recidivas después de la safenectomía.

En conclusión:

El drenaje venoso se realiza a través del sistema profundo y superficial. Normalmente

durante la relajación muscular las venas superficiales se vacían en las profundas a
través de las venas perforantes. Estas interconexiones tienen válvulas
unidireccionales. La contracción de los músculos de la pantorrilla ayuda a bombear
hacia el corazón a través del sistema profundo Pero a pesar de la existencia de una
red vascular profunda predominante, rodeada de importantes masas musculares, de
una red superficial, provista de un sistema valvular, el aparato circulatorio está
particularmente expuesto.

VARICES DE LOS MIEMBROS INFERIORES

CONCEPTO

Se designa con el nombre de várices a la dilatación permanente y patológica,

alargamiento y flexuosidad de las venas superficiales de los miembros inferiores. Las
várices son la consecuencia del aumento de la presión en la circulación de retorno
venoso que conduce a la dilatación progresiva de las venas.

Se originan al romperse el
equilibrio entre presiones
intravenosas y estructura
valvuloparietal. Hay
incompetencia de las válvulas
venosas o reducción de la
eficacia de la acción de bombeo
de los músculos circundantes. La
presión venosa aumenta y
también la presión hidrostática
capilar. Hay mayor filtración de
líquidos que la rearsorción en los

130
capilares y se produce edema. Los tejidos edematosos son más susceptibles a
lesiones e infecciones.

SIGNOS Y SINTOMAS

 El primer síntoma suele ser la aparición de dilataciones flexuosas en las

piernas, dolor y edema.
 Más adelante experimentan sensaciones de fatiga y pesadez que empeoran por
el ortostatismo prolongado y mejoran en decúbito elevando la extremidad.
 Poco a poco las dilataciones venosas aumentan; las várices, primero
circunscriptas a la pierna se extienden al muslo.
 Finalmente aparecen los trastornos cutáneos: cianosis, dermatitis,
pigmentaciones y úlceras.
 Las molestias son mayores durante los veranos, al revés de las enfermedades
arteriales; el calor determina una vasodilatación venosa que empeora la
dolencia.
 El dolor puede presentar diferente modalidades, siendo la más común la
sensación de pesadez, cansancio, dolor gravativo o tensión en uno de los
miembros. Otras formas dolorosas son los dolores localizados a un trayecto
varicoso; las parestesias y prurito en la topografía de las várices y los
calambres nocturnos en reposo.
 El edema se presenta al fin de la jornada, es blando y reversible con el
decúbito.

DIAGNÓSTICO

La flebografía por ultrasonido permite la localización anatómica precisa de

anormalidades venosas e identificar de manera confiable patología aguda o crónica en
estos vasos. La cuantificación de reflujo venoso mediante Doppler pulsante
proporciona mediciones fisiológicas que permiten distinguir entre obstrucción del flujo
venoso y reflujo.

TRATAMIENTO

 Tratamiento conservador o de elastocompresión evita que la vena se

distienda conteniéndola, disminuyendo el dolor y edema. Las medias de
elastocompresión, también contienen las várices superficiales, ayudando
además al retorno venoso, a progresar hacia el sistema venoso profundo, a
través del cuál, la sangre retorna al corazón. La elastocompresión es
definitivamente importante, cuando la enfermedad no se puede tratar, a causa
de otra enfermedad, obesidad o embarazo.
 Tratamiento esclerosante consiste en inyectar una sustancia en el interior de
las venas, la que produce la fibrosis de las mismas. Se aplica en las
telangiectasias o arañitas, y en venas de pequeño calibre. No se utiliza en
reflujo de la safena interna.
 Tratamiento Quirúrgico, es el método seguro y eficaz, para el tratamiento de
las várices de mediano y gran calibre.

131
  La safenectomía: cuando hay que extirpar las venas safenas internas o
externas, ligar las perforantes o extraer numerosas venas colaterales.
Básicamente el procedimiento consiste en la ligadura de la vena safena en
su desembocadura en el sistema venoso profundo, y en su nacimiento, por
delante del tobillo interno, efectuándose luego su extracción por medio de un
implemento llamado fleboextractor, que en uno de sus extremos posee una
campana, la cuál es la responsable de los traumatismos que sufren los
tejidos que rodean a la vena (nervio y linfático safeno interno).
 La microcirugía venosa: es un procedimiento minimamente invasivos y
ambulatorio, que no requieren anestesia general, hospitalización ni
convalecencia, y con un costo mucho menor.
 La terapia con láser: Es un método físico donde la luz de láser penetra a
través de la piel (transdérmica) para realizar una fulguración (lesión
producida por la electricidad) de las venas de fino calibre. Otro método es la
aplicación dentro de la vena, llamado endovascular, que produce con el
disparo la coagulación y el cierre de la pared venosa.

CUIDADOS

 Aumentar la ingesta de líquidos y alimentos con fibra.

 Mantener el vendaje ajustado.
 Pasea 5' cada media hora.
 No permanecer de pie parado.
 Mantener los pies elevados (el empeine por encima del nivel de la ingle) cuando
esté sentado o acostado.
 Poner bolsa de hielo o gel frío en el interior del muslo, evitando mojar el vendaje.
 Si siente dolor puede tomar los analgésicos prescritos, excepto aspirina.
 Mantener la sutura de la ingle limpia y seca, para ello:

 Levantar apósito al 3º día de la intervención

 Lavar con una gasa, agua y jabón. Aclarar y secar.

 Aplicar antiséptico.

 Preferible dejar al aire o cubrir sólo con una gasa.

 Acudir al centro de salud para retirar las grapas a los 10-12 días.
 Retirados los puntos, utilizar las medias elásticas que le han prescrito, desde la
mañana hasta la noche.
 Hacer vida normal evitando estar mucho tiempo de pie o sentado.
 Caminar entre media y una hora diaria.
 Acudir a la consulta para revisión al mes de la intervención

MEDIDAS PREVENTIVAS

 Evitar el sobrepeso
 No permanecer en forma prolongada de pie o sentado.

132
  No exponerse tiempo prolongado alsol.
 No utilizar ropa ajustada.
 No usar calzado ajustado.

COMPLICACIONES

ULCERA VARICOSA

La hipertensión venosa reduce la capacidad de la piel de curar ante lesiones mínimas.

La hipertensión venosa genera un aumento de la permeabilidad de los pequeños
vasos que permite la pérdida de fibrinógeno. El fibrinógeno soluble se deposita en
forma de fibrina en los espacios perivasculares. Otra teoría sugiere que el acúmulo de
leucocitos con alteraciones funcionales puede generar lesión tisular.

Las úlceras varicosas se ubican enel tercio inferior de la pierna,en la región del tobillo,
especialmente por encima del maléolo tibial. Tienen forma irregular y pueden ser
múltiples. Constituye una de las complicaciones crónicas más frecuentes y penosas de
los varicosos. No depende del tamaño ni forma de las varices, sino de la hipertensión
venosa. Tienden a ser poco dolorosa salvo el caso de infección.

Los vendajes compresivos, el descanso, la elevación de la extremidad y la pérdida de

peso son consejos oportunos. Es necesario tratar la hipertensión venosa subyacente.

ERISIPELA

La erisipela es una infección de la piel causada habitualmente por estreptococos del

grupo A. En un espacio de tiempo comprendido entre 4 horas y 20 días antes de la
aparición de las lesiones cutáneas pueden presentarse síntomas prodrómicos del tipo
de escalofríos, fiebre y malestar general. La infección comienza como manchas rojizas
y sólidas que van aumentando de tamaño hasta confluir y dar lugar a una lesión
elevada y caliente, de color rojo brillante y bien delimitada. Sobre la superficie de estas
lesiones pueden formarse vesículas. Las zonas afectadas con más frecuencia son la
cara, las orejas y la región inferior de las piernas, y suelen presentar dolor, picor y
ardor.

133
TRATAMIENTO

El tratamiento primario de las infecciones bacterianas de la piel es un antibiótico

específico para el patógeno causal. El antibiótico se suele administrar por vía oral,
pero también se puede aplicar por vía tópica.

134
 Tema 26

Insuficiencia vascular periférica arterial

La enfermedad arterial periférica ocurre cuando hay un estrechamiento de los vasos
sanguíneos fuera del corazón. La causa de esta enfermedad es la arterioesclerosis. Esto
sucede cuando placa se acumula en las paredes de las arterias que abastecen de sangre
a brazos y piernas. La placa es una sustancia compuesta por grasa y colesterol y hace
que las arterias se estrechen o se obstruyan. Esto puede reducir o interrumpir el flujo de
sangre, generalmente hacia las piernas. Si la obstrucción del flujo sanguíneo es lo
suficientemente grave, puede causar la muerte de los tejidos y, a veces, la amputación del
pie o la pierna.

El principal factor de riesgo de la enfermedad arterial periférica es:

 Tabaquismo
 Diabetes mellitus
 Hipertensión sistémica
 Dilipidemia
 Enfermedades cardiacas
 Accidentes cerebro vascular
 Edad

Muchas personas que tienen enfermedad arterial periférica no presentan síntomas. Pero
algunos de los síntomas que pueden llegar a presentarse pueden ser:

 Dolor, entumecimiento, molestia o pesadez en los músculos de las piernas. Esto

ocurre al caminar o subir escaleras
 Pulso débil o ausente en piernas o pies
 Heridas o llagas en los dedos de los pies, pies o piernas que tardan en sanar, no
sanan o sanan mal
 Color pálido o azulado de la piel
 Temperatura más baja en una de las piernas comparada a la otra
 Poco crecimiento de las uñas de los pies o del pelo en las piernas
 Disfunción eréctil, especialmente en hombres diabéticos

Entre las cusas de deficiencia del riesgo sanguíneo se encuentran:

A. Arteriosclerosis y ateroesclerosis
B. Enfermedad de Raynaud (espasmos de los pequeños vasos)
C. Embolias
D. Diabetes
E. Lesión de los vasos por traumatismos, es una causa menos común

Arteriosclerosis: es el endurecimiento de las arterias. Las fibras musculares y el

endotelio las arterias pequeñas y arteriolas se engrosan.

Ateroesclerosis: afecta la intima de las arterias grandes y medianas. Se acumulan

lípidos, calcio, tejido fibroso en la capa intima de las arterias, que se conocen como
ateromas o placas. Es una enfermedad generalizada por lo que si esta presente en las
extremidades suele estarlo en el resto del cuerpo.

135
 Enfermedad de Raynaud: La enfermedad de Raynaud es un trastorno poco frecuente
de los vasos sanguíneos que afecta generalmente los dedos de las manos y los pies.
Esta enfermedad provoca un estrechamiento de los vasos sanguíneos cuando la
persona siente frío o estrés. Cuando esto ocurre, la sangre no puede llegar a la
superficie de la piel y las áreas afectadas se vuelven blancas y azules. Cuando el flujo
sanguíneo regresa, la piel se enrojece y tiene una sensación de palpitación o de
hormigueo. En casos severos, la pérdida del flujo sanguíneo puede causar llagas o
muerte de los tejidos.

Principales manifestaciones clínicas

Insuficiencia arterial aguda Insuficiencia arterial crónica

 Dolor isquémico localizado en las  Claudicación intermitente: el

masas musculares irrigadas por la
arteria ocluida. Intenso,
insoportable, lacerante.
 Frialdad y palidez de la extremidad
 Incapacidad funcional por
isquemia de las masas musculares
 Ausencia de pulso en sentido
distal a la oclusión
paciente suele describirlo como
calambre. El dolor suele progresar
a la fase de reposo. Se describe
como quemante.
 Frialdad y palidez de la extremidad
 Disminución de los pulsos distales
 Aumento del tiempo de
cicatrización de las heridas.
Presencia de ulceras y gangrena

Arterioesclerosis y diabetes
La microangiopatia diabética en el miembro inferior

Esta enfermedad tiende a presentarse más temprano con mayor severidad y particular
distribución en los diabéticos. En ellos ls lesiones de las arterias distales a la popitlea
(tibia posterior, anterior y peronea) y aun las mas pequeñas como las del metatarso y
digitales son mucho más frecuentes.

Esta microangiopatia no es más que una forma particular de presentación de la

ateroesclerosis.
Microangiopatia diabética

Es el conjunto de alteraciones que se producen en las arterias de los diabéticos. Esta

enfermedad es la forma más grave de aterosclerosis. Tienen manifestaciones a nivel del
pie como gangrena, ulceras, infecciones y sin embargo, tienen pulsos distales palpables y
buena temperatura cutánea.
La lesión a nivel de las pequeñas arterias y arteriolas se caracteriza por una marcada
proliferación de células endoteliales que frecuentemente obliteran la luz. Tanto la macro o
microangiopatia pueden originar isquemia, ulceración o claudicación intermitente,
ausencia o disminución de la intensidad del pulso.
Neuropatía diabética

Implica lesiones neuronales motoras y sensitivas de los nervios periféricos y del sistema
nervioso autónomo. Se presenta frecuentemente como polineuritis a predominio sensitivo.
El paciente puede presentar parestesia (hormigueo, prurito) disestesias (sensación de frio

136
o calor en la planta del pie) y dolor. Los trastornos de sudoración, vaso motricidad y el
tropismo de la piel y faneras son alteraciones neurovegetativas.
Las lesiones del pie diabético
Las lesiones pueden ser de origen isquémico o neuropático a las que frecuentemente se
asocia la infección
Las ulceras isquémicas se producen frecuentemente en extremidades inferiores y son la
consecuencia de la afección arterial. Son ulceras de bordes lisos bien definidos,
superficiales y dolorosos, localizados en el borde del pie, en el talón y en los espacios
interdigital. Estas ulceras deben diferenciarse de las neuropáticas situadas en los puntos
de apoyo del pie, las que son profundas e indoloras.
La gangrena es la lesión más comúnmente asociada a la isquemia por insuficiencia
arterial. Cuando esta causa es la principal hay una historia de padecimiento vascular
(claudicación intermitente, dolor de reposo), faltan los pulsos distales, la extremidad está
fría y el dolor es el signo predominante. La gangrena seca se debe a necrosis hística
producida por la isquemia y afecta especialmente a los dedos del pie. Cuando aparece
una infección bacteriana puede producirse una gangrena húmeda, cuadro grave que
puede llevar a la amputación.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

Entre los métodos complementarios de diagnóstico podemos citar Doppler, radiografía

simple y arteriografía.
 Doppler: estudio mediante ultrasonido proporcionado por el efecto Dopple, que
permite detectar la velocidad del flujo de las arterias, que se manifiesta por una
señal sonora o el registro de curvas.
 Radiografía simple de miembros inferiores: permite observar calcificaciones de
las arterias, alteraciones osteoarticulares y en un pie infectado la presencia de gas.
 Arteriografía: consiste en la introducción de la sustancia de contraste por lo
general en la arteria femoral para valorar las vasculopatías periféricas.
TRATAMIENTO

El tratamiento de las lesiones necróticas o de las gangrenas requiere por lo general el uso
de cirugía de revascularización o tratamiento quirúrgico conservador (tiolette quirúrgico).
El objetivo del tratamiento quirúrgico es restituir la circulación sanguínea al sector
isquémico para conservar el miembro y posibilitar amputaciones mínimas.
En caso de haber una arteria muy obstruida que ocasione dolor u otros síntomas, podría
ser necesario realizar una intervención transcatéter (una angioplastia con balón o la
colocación de un stent).

La angioplastía con o sin la colocación de un stent vascular es un procedimiento

mínimamente invasivo realizado para mejorar el flujo de sangre en las arterias y venas del
cuerpo.
En un procedimiento de angioplastía, se usa las técnicas de imágenes para guiar un
catéter con un balón en la punta, un tubo delgado plástico, en una arteria o vena y
avanzarlo hasta donde el vaso ha quedado estrechado u obstruido. El balón luego se infla
para abrir el vaso sanguíneo, se desinfla y se saca.

137
Durante la angioplastía se puede colocar un pequeño tubo de malla de alambre llamado
stent en forma permanente en la arteria o vena recién abierta para ayudarla a quedarse
bit
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

El paciente con arteriopatía obstructiva aguda debe recibir en forma inmediata heparina
por vía intravenosa seguida por una perfusión continua.
PREVENCIÓN

La existencia de macro y microangiopatía explica la vulnerabilidad de los pies del

diabético de modo que cualquier elemento mecánico o infeccioso local (roce de zapato,
uña encarnada, callo, pie de atleta) puede ser una puerta de entrada a la infección.

Si se aprecian signos de menoscabo de la circulación por control del pulso periférico, por
la presencia de cambios en la sensibilidad cutánea o por alteraciones de la piel se deben
aplicar las siguientes medidas:
 No aplicar fuentes de calor
 La ducha es la mejor forma de lavar diariamente los pies. No hacer lavados
parciales porque el agua puede estar muy caliente y si el paciente tiene una
neuropatía con afección termoalgésica no tiene la sensación de quemarse.
 La piel se seca por presión, no por fricción, utilizando talco para la humedad entre
los dedos y si queda muy seca se aplica una crema
 El calzado será ancho y blando. No debe andar descalzo.
 Las uñas se cortan cuidadosamente. Las pequeñas lesiones se curan con
antisépticos. Ninguna lesión se considera inofensiva y debe vigilarse.
 No fumar. La nicotina produce vasoconstricción.
PROCESO DE ENFERMERÍA

Pacientes con afecciones vasculares arteriales periféricas

Valoración: la valoración incluye anamnesis y búsqueda de antecedentes farmacológicos

así como identificar factores de riesgo de arteriopatía periférica. La descripción del dolor y
de cualquier factor precipitante, el color y la temperatura de la piel, así como los pulsos
periféricos son fundamentales en la valoración. Los signos y síntomas detectados
durante la valoración incluyen: dolor por claudicación, palidez y frialdad de la extremidad,
pulsos periféricos débiles o ausentes y lesiones o úlceras cutáneas.
Diagnósticos de enfermería:

 Alteración de la perfusión hística periférica por trastornos circulatorios.

 Dolor durante el ejercicio relacionado con trastornos en los vasos para suministrar
oxígeno a los tejidos.
 Riesgo de alteración en la integridad cutánea relacionada con los trastornos
circulatorios.
 Desconocimiento sobre las actividades de cuidados personales.
Objetivo: mejoramiento de la circulación arterial

138
ULCERAS

Las heridas crónicas se forman cuando una condición predisponerte impide la capacidad
de los tejidos de mantener su integridad o curar sus lesiones en este caso se trata de
dificultad en la irrigación arterial o alteración del drenaje venoso.

Los vasos sanguíneos de la piel deben responder al aumento de las demandas

metabólicas de las lesiones, las infecciones y la curación. Cualquier proceso metabólico
como la ateroesclerosis, que dificulta esa respuesta puede llevar a la hipoxia y a la
muerte celular.
Incluso traumas menores pueden provocar ruptura de la piel y la formación de úlceras.
Características de las úlceras arteriales

Se describen a las úlceras arteriales como perforantes y dolorosas. Normalmente afectan

al miembro inferior y el pie, a menudo sobre las extremidades óseas. En algunos casos
hay claudicación intermitente, ausencia de pulsos palpables en la extremidad, frialdad,
coloración blanquecina de la piel y pérdida de pelo, juntamente con cambios tróficos en
lasuñas. El control de las presiones de perfusión por ecografía Doppler puede informar
sobre el flujo sanguíneo (una corriente de presión braquio-popliteo superior a 0.8 indica
que el aporte de sangre a la región es satisfactorio y que la úlcera no tiene origen arterial)
Ulceras por defectos metabólicos:

La diabetes afecta de manera adversa la curación de las heridas de la piel por diferentes
motivos:
El riesgo de presentar infecciones es más elevado en los diabéticos.

La respuesta inflamatoria es defectuosa y el tejido de granulación escaso.

La diabetes se asocia con el desarrollo de arterioesclerosis. Esto se incrementa si existe
microangiopatía. Aunque los pulsos periféricos sean palpables, la microangiopatía puede
dificultar la circulación de la sangre.
Los nervios periféricos se lesionan con la microangiopatía con lo que la sensación de
dolor y la propiocepción disminuyen.

Sensaciones propioceptivas: Sensaciones relacionadas con los movimientos del cuerpo y

con la posición, como el movimiento de los brazos y piernas a partir de los estímulos
recibidos por órganos sensoriales especializados situados en los músculos, tendones,
articulaciones y el laberinto del oído. Los estímulos pueden generarse por los cambios en
la tensión o estiramiento del músculo y como reacción a la fuerza que la gravedad ejerce
sobre el organismo.
Cuidados de la Ulcera: Pasos a seguir:

™ Limpieza y antisepsia de la piel que rodea la úlcera. Cuando la piel está eccematosa y
exudativa, se debe realizar cura húmeda para eliminar las costras. Colocar un
emulsionante para ablandar y retirar las costras. Puede colocarse compresas húmedas
con permanganato de potasio durante 30 minutos. Puede usarse una solución antiséptica
de iodopovidona jabonosa, clorhexidina y solución salina, o solución de Dakin para
limpiar la piel.

139
Limpieza del lecho de la úlcera: Irrigación con solución salina (sol.

Fisiológica).

 Desbridamiento: consiste en extirpar el tejido necrótico con tijera o bisturí. Uso de

peróxido de hidrógeno para desalojar esfacelo. Se utilizan también pomadas
enzimáticas que seaplican en el lecho de la úlcera, se cubren con gasas
empapadas en solución salina y una venda floja con la misma finalidad. También
se puede usar el alginato de calcio en el lecho de la herida cuando se requiere la
absorción del exudado en el apósito (Las fibras del alginato absorben el exudado y
se convierte en un gel). El apósito de alguinato se puede cambiar cada 7 días o
cuando el exudado atraviesa las vendas.
 ™ Desbridamiento quirúrgico (toilette quiúrgica) cuando la zona de necrosis es
importante, debe realizarse en un medio quirúrgico y bajo anestesia.
 ™ Mantener la humedad y proteger la úlcera de la acción del medio ambiente.
Se puede realizar mediante:
Cura semi oclusiva: Colocar gasas húmedas con solución fisiológica o gasas
furacinadas ó con Platsul. Cubrir con apósitos secos. Se debe mantener la humedad para
evitar que las gasas se adhieran al tejido superficial que granula y/o epiteliza y no se
arranquen durante la curación.
Cura oclusiva con hidrocoloides: la cicatrización de la úlcera vascular en un medio
ambiente húmedo, ofrece mayor ventaja sobre tratamientos con métodos convencionales
(cura oclusiva con apósitos secos). Los apósitos hidrocoloides crean un medio húmedo
por mantenimiento del exudado en el lecho de la lesión, previniendo de este modo la
desecación de las células epidérmicas Estos apósitos oclusivos son absorbentes,
mantienen la humedad y no se adhieren a la herida. y en consecuencia favoreciendo la
cicatrización. Se cambian cada 5 a 7 días

 Si coexiste la insuficiencia arterial con la insuficiencia venosa, se aplicará vendaje

de la pierna. Es importante tanto para el tratamiento de la úlcera como para la
causa subyacente. Realizarlo desde los dedos del pie hasta la rodilla para ayudar a
la circulación y reducir el edema.
 ™ Si la úlcera está limpia y si hay adecuado flujo sanguíneo, cicatriza
gradualmente. Cuando la lesión es extensa, se realiza injerto de piel sobre el lecho
granulante de la úlcera para promover su cicatrización. El paciente debe mantener
reposo durante unos diez días para permitir que el injerto prenda. El apósito que
cubre el injerto no debe retirarse hasta que se genere el nuevo tejido epitelial. Las
curaciones se realizan sobre el mismo, sin aplicar presión. No usar vendas.

140
 Tema 27
Lesiones Traumatológicas
El aparato osteomuscular está formado por huesos, articulaciones y músculos.
Sus funciones principales son:

 Soporte del cuerpo (posición erecta).

 Movimiento y desplazamiento (músculos y articulaciones).
 Protección de los órganos internos (caja torácica, cráneo, columna).
CONTUSIÓN
DEFINICIÓN:

Es una lesión de tejido blando, de origen traumático, provocado por un golpe o choque
brusco contra un elemento romo (no posee punta ni filo), son traumatismos cerrados, es
decir que no producen una herida en la piel.
CAUSAS:
Las contusiones son causadas por accidentes o traumatismos varios,
como caerse, golpearse o ser golpeado con algún objeto romo.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Dolor local.
 Tumefacción e Inflamación del área lesionada.
 Equimosis local. (extravasación de sangre en el tejido celular subcutáneo).
 Contractura de los músculos de la zona.
 Cambios en la coloración de la piel - usualmente azul y/o morada, atenuándose a
amarilla.
DIAGNOSTICO

El diagnostico se realiza por anamnesis y por examen físico.

ESGUINCE
DEFINICIÓN:

El esguince, es una lesión de las estructuras ligamentosas peri articulares a causa de una
torsión o traumatismo.

(Los ligamentos están conformados por tejido fibroso que forman parte de la articulación a
la vez que mantienen la estabilidad de la misma y su alineación).
CAUSAS

 Los esguinces pueden ocurrir por exceder la amplitud normal de movimiento, o por
realizar movimientos anormales con la articulación.
 La Torsión brusca de la articulación puede provocar lesión de las estructuras
adyacentes.
 Por traumatismos de diversos tipos y grados.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Dolor local, espontáneo y por palpación a nivel del ligamento lesionado.

 Tumefacción del área lesionada.
 Equimosis local. (extravasación de sangre en el tejido celular subcutáneo).
 Contractura de los músculos de la zona.
 Impotencia funcional.

CLASIFICACIÓN
 Grado I (leve): La lesión se limita a una distensión, con un ligero dolor del
ligamento. La articulación tiene una pequeña, disfunción. Cura en pocos días.
 Grado II (moderado): El ligamento se ha desgarrado parcialmente. El dolor y el
edema puede ser moderado o grave. La movilidad se reduce sensiblemente.
Necesita al menos dos semanas para la recuperación.
 Grado III (grave): El ligamento se ha desgarrado completamente. El dolor y el
edema, es importante, haciendo casi imposible el movimiento de la articulación.
Normalmente, se hace necesaria una radiografía a fin de descartar una fractura
ósea.
COMPLICACIONES

Un esguince agudo mal diagnosticado y sin tratamiento adecuado da lugar a un esguince

recidivante que lleva a una inestabilidad articular crónica y como consecuencia, la
articulación se desgasta más de un sitio que del otro, dando lugar a una artrosis.

También se debe tener en cuenta el hematoma, pues éste favorece la formación de

adherencia.
LUXACION
DEFINICIÓN

Es una lesión en la cual las superficies articulares dejan de estar en su relación anatómica
normal, ya que se produce el desplazamiento de un extremo óseo fuera de la articulación
que lo contiene. Puede ser total o parcial (subluxacion).
CAUSAS

La mayor parte de luxaciones o subluxaciones se producen por mecanismos indirectos,

donde el agente causal actúa en un punto distante, provocando un movimiento que
sobrepasa los límites normales que puede realizar la articulación. Raramente se producen
por traumatismos o causas directas que actúan sobre la articulación.-
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Al producirse la lesión, el paciente comienza a experimentar:

 Dolor muy intenso en la zona lesionada.
 Perdida de movilidad de la articulación afectada.
 Edema moderado o importante alrededor de la articulación.
 Cambios en la longitud de la extremidad.

142
DIAGNOSTICO

 Por examen físico.

 RX para confirmar la lesión.
 Una luxo – fractura puede observarse ante una intensa contusión que además
de provocar la luxación provoca una fractura del hueso.
TRATAMIENTO
La reducción es efectuada por el traumatólogo en cuatro etapas:

 Vencer la contractura, suprimiendo el dolor mediante anestesia.

 Suprimir la tensión exagerada de músculos y ligamentos, para ello, se lleva la
articulación a una posición intermedia que los relaje.
 Contando con una contra tracción (ejercida por un ayudante), se efectúan
maniobras de tracción suaves y progresivas para llevar al hueso hasta su
articulación.
 Por ultimo se efectúan maniobras manuales en el foco para completar la
reducción.

Luego de la reducción se mantiene a la articulación en una posición estable,

inmovilizándola con vendajes, yeso, o férulas.

143
La inmovilización será por 20 días cuando el paciente es joven (menor de 35 años) por
que tiende a recidivar; en pacientes de mayor edad la inmovilización será de 7 días a 10
días y en pacientes ancianos de 3 o 4 días si se deja más tiempo la articulación adquiere
rápida rigidez.
Cuando la luxación esta estable, se reinician los movimientos activos
de forma gradual y con movimientos suaves. Se efectúa sesiones diarias
de Fisioterapia, en un tiempo de dos o mas semanas, para preservar el arco
de movimiento.

Es frecuente que después de una luxación, esta recidive, ya que pueden existir causas
predisponentes, tales como alteraciones morfológicas de los componentes articulares,
adquiridas en el traumatismo.
CUIDADOS de ENFERMERIA en LESIONES MUSCULOESQUELETICAS

 Mantener elevada la zona lesionada para disminuir el edema.

 Administrar analgésicos según prescripción médica.
 Controlar pulso periférico en la extremidad.
 Evaluar el estado neurovascular. Buscar signos de cianosis o parestesia en la
extremidad.
 Controlar que no se produzcan lesiones en la piel, por aplicación de frío o calor.
 Controlar que el paciente realice ejercicios mínimos hasta que el tejido,
lesionado se recupere, luego debe iniciar de forma gradual la actividad.
 Informar al médico el estado de la lesión.
FRACTURAS
DEFINICIÓN

Fractura es la solución de continuidad de un hueso, de origen traumático.

Se denomina “fisura” a los trazos incompletos que no alteran la morfología del hueso,
pero en realidad es una fractura por que el traumatismo ha superado la elasticidad del
hueso.
CAUSAS
Por traumatismo directo: Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando
la falange correspondiente.
Por traumatismo indirecto: el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de
fractura. Las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso. Por ejemplo, la caída
de un esquiador, la rotación de la pierna, fractura a nivel medio la tibia y el peroné.
Espontánea: se produce sin traumatismo.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la integridad de la piel:
 Fractura abierta - el hueso fracturado atraviesa la piel y queda a la vista.
 Fractura cerrada – los cabos de la fractura no atraviesan la piel

144
De acuerdo a su estabilidad:

 Estables.
 Inestables.

De acuerdo al trazo:
 Fractura completa: afecta a todo el hueso y separa los fragmentos.
 Fractura incompleta: no afecta a todo el hueso.
De acuerdo a su ubicación en el hueso, se clasifican en:

 Fx Epifisiaria, ocurre en el tejido óseo esponjoso del extremo articular de un

hueso.
 Fx Diafisiaria, ocurre en la diáfisis o porción media del hueso.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Dolor en la zona lesionada.

 Impotencia funcional
 Deformidad en la zona lesionada.
 Edema local.
 Espasmo o contractura muscular.
 Calor, hematoma en la zona lesionada.
 Crepito óseo.
DIAGNOSTICO

 Por examen físico y anamnesis

 Rayos X. Las placas se toman por lo menos en dos ángulos, de frente y perfil.
 Resonancia Magnética.
 Tomografía computarizada. Brinda una imagen detallada de huesos, y otros
tejidos blandos que pueden estar comprometidos en la lesión
TRATAMIENTO:

 El objetivo del tratamiento es controlar el dolor, acelerar la curación, evitar

complicaciones y hacer que la zona fracturada recupere sus funciones
normales.
 Férula/yeso.
 Tracción esquelética.
 Tutor externo.
 Cirugía.
TRIADA DEL TRATAMIENTO
 REDUCCION.
 INMOVILIZACION.
 REHABILITACION
CUIDADOS de ENFERMERIA

Observar la presencia de edema. Para reducir el edema mantenga elevada la zona

afectada.

145
Observe el color y la temperatura de la piel de la extremidad. La palidez, la cianosis y la
frialdad son indicios de disminución circulatoria y deben comunicarse rápidamente.
La presencia de olor fétido, indica infección.
Si el paciente presenta parestesias (sensación de hormigueo o de pinchazos) indica
compromiso nervioso, por compresión.
Observe la presencia de manchas (sangre, secreciones) en apositos o enyesado. Marque
la zona para ver si progresa la mancha.
METODOS DE INMOVILIZACION

Definición:

Consiste en la aplicación de diversas técnicas y procedimientos; utilizando para ello

diversos elementos a fin de evitar el desplazamiento o movimiento de un determinado
segmento óseo o articulación lesionada.
CLASIFICACION
1 Incruentos: se logra inmovilizar un determinado segmento óseo, o articulación sin daño
tisular.
 Vendajes.
 Yesos.
 Férulas.
2 Cruentos: se logra produciendo una solución de continuidad de tejidos, puede ser
mínima o una gran lesión tisular.
 Tracción esquelética.
 Fijación interna.
 Tutor externo.
Incruentos
1 Vendajes: Consiste en la aplicación en un determinado segmento corporal de vendas
de diversas características.
Objetivos:

 Inmovilizar fracturas o fisuras.

 Limitar la movilidad para calmar el dolor.
 Fijar férulas y entablillados.
 Reducir edemas mediante compresión suave.
 Favorecer el retorno venoso.
 Proporcionar seguridad al paciente.
Cuidados de Enfermería a pacientes con vendajes en general:

 No realizar vendajes muy compresivos.

 Controlar el vendaje en forma regular para observar si no se desplazo.
 Observar la coloración de la extremidad vendada a fin de detectar signos de
isquemia (palidez- cianosis).
 Realizar los vendajes de forma oblicua o en espiga.
 La compresión ejercida al vendar debe ser ligera para no afectar la circulación.

146
  No dejar ventanas o espacios sin vendar.
 Al vendar retirar anillos, pulseras, o elemento similar del segmento corporal
donde se vendara.
 Quitar el esmalte de uñas.
 Colocar el segmento a inmovilizar en la posición correcta según su afección y
aplicar el vendaje.
 Realizar los vendajes en sentido ascendente (de caudal a cefálico) para evitar
edemas y estasis venoso.
 Evitar arrugas y giros de vendas que puedan lesionar los tejidos.
Extracción del Vendaje:

Se retira en forma definitiva cuando cumplió su finalidad. Y en forma transitoria para

curación, para bañarse o para realizar higiene en la piel donde esta colocado, etc.
B - Vendajes Rígidos:

 Férula de Yeso.
 Aparatos enyesados.
Material: venda de yeso de diferentes tamaños de acuerdo a la zona donde se aplicara,
venda de algodón (ovata).
Instrumental para retirar yesos: tijera para yeso, cizallas, cierra circular.
CUIDADOS DEL PACIENTE CON APARATOS ENYESADOS

Si por debajo del yeso hay una herida, antes de colocar el yeso se la cubrirá con gasas o
aposito estéril.

En el lugar donde esta la herida se realiza una “ventana” en el yeso para tener acceso a
dicha zona después de 48 horas, cuando el yeso ya este fraguado
Controlar la irrigación de la extremidad.
Controlar la innervación nerviosa periférica.

Preguntar al paciente si el yeso presenta compresión en algún sitio.

Los extremos del yeso deben ser redondeados para evitar lesiones
Recomendar al paciente que no moje el yeso para evitar su deterioro y que macere la
extremidad por la humedad.

No introducir ningún objeto en el interior del yeso (Ej. Agujas de tejer) ya que puede
lesionar la piel y se puede infectar.
Una vez retirado el yeso el paciente debe realizar fisioterapia para recuperar el
movimiento de la articulación.
FIJACION INTERNA
CONCEPTO:

Consiste en la inserción quirúrgica de implantes metálicos como ser clavos, tornillos, a

veces combinados con placas y tornillos, alambres, vástagos, etc.

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 Estos sirven como férulas internas que mantienen la alineación y la unión del hueso
lesionado mientras se consolida.
El traumatólogo al decidir una fijación interna, valorara el ángulo y localización de la
fractura, elegirá el dispositivo de fijación que una los fragmentos óseos con seguridad y al
mismo tiempo, ocasione la menor lesión ósea y tisular durante su inserción.
Con la colocación de una o más de estas piezas, el paciente podrá comenzar a
deambular cargando el peso del cuerpo relativamente pronto.
Se utiliza la fijación interna en pacientes con fx intraarticular, fx desplazada de hueso
largo, fx de cuello femoral o humeral en pac. Ancianos con descalcificación leve.
No se debe utilizar la fijación interna en fracturas conminutas, ya que el hueso no tiene
suficiente firmeza para una buena fijación. En una fractura de un hueso muy debilitado por
osteoporosis.
TUTORES EXTERNOS
CONCEPTO:

Los tutores externos son armazones especiales, fijados al hueso con tornillos, los
cuales son insertados proximal y distal al foco de fractura se los une con una estructura
externa que alinea e inmoviliza a la fractura y se mantienen en posición a través de una
conexión a un armazón portátil para proporcionar estabilidad a toda la estructura.
Componentes

 Los clavos tipo Steinmann: actúan como taladro, disponibles en tamaño

entero y medio.
 Los empalmes: unen los clavos en grupos y sirven para insertar las varillas
laterales.
 Las varillas regulables: enlazan las unidades de clavos de un lado del
miembro una vez que se ha reducido la fractura, estas proporcionan
compresión y estabilidad al foco de fractura.
 El rodete articulado: acopla cualquier combinación de varillas en cualquier
ángulo, y esta ajustado a ellas mediante tornillos.
Con determinadas modificaciones, la fijación externa puede aplicarse a todas las
extremidades, el hombro y la pelvis.
Existen modelos estándar como los: Hoffman, Anderson, Stader AOT (tubo a tubo) y
Haynes. A pesar de sus diferencias estructurales, todos ellos actúan de forma similar y
exigen los mismos cuidados de enfermería.
INDICACIONES del TUTOR

 Estabilización de fracturas difíciles o imposibles de estabilizar mediante yesos.

 Fractura expuesta o infectada.
 Fractura acompañada con quemaduras severas.
 Artrodesis (fusión quirúrgica de la articulación). O injerto óseo.

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 Complicación de los fijadores externos

Dos de las complicaciones más frecuentes en el uso de los fijadores externos son:

 Movilidad de los clavos.

 Infección.
CUIDADOS DEL TUTOR EXTERNO
El paciente no debe cargar el peso del cuerpo sobre la pierna lesionada hasta que las
partes blandas hayan cicatrizado por completo. Aun estando la fractura bien estabilizada,
la carga puede provocar desplazamiento.
El traumatólogo decidirá cuando puede cargar el peso de su cuerpo con la extremidad o
debe utilizar muletas o bastones.
El cuidado del tornillo para evitar la infección es importante.
Se realizan ejercicios activos dentro de los límites.
TRACCION ESQUELETICA
Concepto: La tracción esquelética es un procedimiento cuya finalidad es tratar lesiones
osteoarticulares mediante la aplicación de una fuerza directa y continua que ejerce un
peso sobre la extremidad lesionada con el propósito de disminuir el espasmo muscular,
reducir, alinear e inmovilizar la fractura
Equipo:

 Estribo para tracción.

 Clavija ósea.
 Aparato de Brown.
 Cuerda.
 Pesas.
 Equipo de anestesia local.
 Guantes e hidrófilo estériles.
 Antiseptico.
 Perforador eléctrico
CUIDADOS DE ENFERMERIA

Revise los puntos de presión, el color, sensibilidad y movimiento de la extremidad y la

piel.En todo momento los pesos deben estar libres, sin descansar sobre el suelo.
Aplique masajes sobre los puntos de apoyo de la piel para que esta no se lesione.
El talón y el tobillo deben quedar libres para evitar atrofias, ulceras por presión, o necrosis
del tendón de Aquiles.
La parte inferior de la férula debe estar almohadillada para prevenir la lesión de la piel a
nivel de la raíz del muslo o del glúteo. La férula no debe apoyarse en la ingle del paciente.

Para evitar el desplazamiento de la férula se debe atar la parte distal de la férula a la

cama.
La pierna debe estar en una rotación neutra, sin descansar sobre la cabeza del peroné.
Movilizar el tobillo y dedos del pie.

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