INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

ESTUDIO DE CASO: EMPLEADO HERIDO MIENTRAS OPERABA UNA SIERRA

CIRCULAR

KAREN CAÑATE CARBONELL

RODOLFO LÓPEZ GALIANO
NARLY CAROLINA MANJARRES MILES

DOC. ALVARO DANIEL BRUGES SARMIENTO

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

Rectoría Virtual y a Distancia

PROGRAMA

Especialización en Gerencia en Riesgos Laborales, Seguridad y Salud en el Trabajo

SEPTIEMBRE DE 2023
 Estudio de caso: empleado herido mientras operaba
una sierra circular

Situación hipotética. El servicio de inspección del trabajo ha recibido

información de que un joven empleado de la empresa xyz Ltda. Tuvo una grave
lesión en la mano que sufrió mientras usaba una sierra circular que lo dejó con los
cuatro dedos de la mano izquierda parcialmente amputados.

Paso 1: Acciones a tomar tras la notificación del accidente

Antes de visitar el lugar del accidente:

●Informar al propietario o gerente de XYZ Ltda. que comenzará la

investigación tan pronto como llegue allí y que no se debe cambiar la escena del
accidente. Solicitar información sobre el lugar del incidente.

●reunir todos los datos que el servicio de inspección del trabajo tiene sobre

XYZ Ltda. (métodos de fabricación, número de personal, registros de inspección

más recientes, historial de accidentes y actitud hacia la gestión de SST).

●Verifique si se requiere un equipo de investigadores (más de un inspector) o

si la investigación solo requerirá un solo investigador. Si es así, averigüe si hay

recursos disponibles y defina los roles de cada investigador.

●Asegúrese de tener todo el equipo de seguridad personal, equipo de

grabación, cámaras, baterías, películas/tarjetas de memoria, cintas métricas,

cuadernos y materiales de escritura que necesitará.
Paso 2: Recopilar información

Para contestar las preguntas ¿Quién? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Qué? ¿Cómo?

y ¿Por qué?

Cuando llegue a XYZ Ltda.:

Explique el propósito de su visita y preséntese a los representantes del

empleador y de los empleados.

• Establecer el momento preciso del accidente.

• Proporcione el nombre completo de la persona afectada, fecha de

nacimiento, sexo, ocupación, duración del empleo y, si se conoce, la naturaleza y
extensión de las lesiones.

• Vaya al lugar del accidente y anote el fabricante, modelo y número de serie.

sobre la ubicación de la sierra circular. Tome fotografías de la sierra, la

estación de trabajo y sus alrededores y asegúrese de tomar nota de las
características de seguridad. Verifique si se ha cambiado la escena del accidente.

Obtenga la información de contacto de todos los demás empleados que

utilicen la misma sierra.

• Localice a cualquier persona que haya visto el incidente, incluido el

capataz, y obtenga sus datos de contacto.

• Solicite una copia de las instrucciones de funcionamiento de la sierra al

proveedor y solicite verlas.

• Pida ver el expediente del empleado afectado, que debe incluir todos los
registros de capacitación.
 Ahora sabes que la sierra circular tiene el número de modelo 123 y el
número de serie 987456 de la empresa PPPP. Está en medio del taller y ve que
falta la protección, que el cable de alimentación cuelga flojo del suelo y que la
sierra está rodeada de astillas de madera. El suelo está cubierto de una cantidad
considerable de polvo de madera y no hay ningún sistema de ventilación.

Usted ha fotografiado la sierra desprotegida y el área de trabajo

inmediatamente.

El Sr. Qwerty de XYZ Ltda. le ha comunicado que el Sr. es el empleado

afectado. José Catalán, de 17 años, nació el 15 de abril de 1992. Lo llevaron al
hospital, por lo que ya no está allí.

Se ha establecido que en el momento del percance, el Sr. La sierra también

fue utilizada por Pedro Quijada, un joven de 24 años nacido el 19 de septiembre
de 1985.

El 25 de septiembre de 2009, a las 3 de la tarde, el Sr. David Webb, le

entregó a usted una copia de las instrucciones de uso de la sierra, de 15 páginas,
en el taller de carpintería, y usted la ha etiquetado como DW1.

Usted toma la decisión de entrevistar al Sr. Quijada después de considerar la

información que ha conocido.

• Información sobre el incidente mediante preguntas abiertas que digan:

"Cuente, explique y describa" (por ejemplo, "Describa lo que vio cuando José tuvo
el accidente" o "Explique lo que ambos estaban haciendo).

• Información sobre su trabajo, como cuáles son sus responsabilidades

generales, quién le da directivas laborales y si ha colaborado anteriormente con
José.
 • Procedimientos estándar de operación de sierras.
• Solicite información personal, como su puesto de trabajo y duración del
empleo.

• Solicite información detallada, como la aplicación típica de las medidas de

seguridad y el tipo de instrucción que ha recibido, especialmente en lo que
respecta al uso de medidas de seguridad.

¿Has visto alguna vez las instrucciones de la sierra circular?

Usted lee las instrucciones de funcionamiento durante la fase de planificación

y observa que abordan el funcionamiento seguro de la sierra y el sistema de
protección, específicamente el uso de piezas de empuje y el sistema de
protección. Webb.

La entrevista:

Mientras realiza la entrevista, no olvide presentarse como investigador al Sr.

Quijada.

Como es habitual, la sierra PPPP, modelo 123, situada en el centro del taller,
iba a ser utilizada por José y Pedro para cortar 50 trozos de madera por la mitad.

Tomaron la madera y comenzaron a cortarla luego de recibir esas

instrucciones. José sacó de la madera los trozos que la sierra circular había
cortado después de que Pedro la colocara sobre la sierra. Cuando José tropezó
con el cable de alimentación mientras regresaba a la sierra después de cortar
unas 20 piezas, extendió el brazo para evitar caerse. Cuando su mano entró en
contacto con la hoja giratoria de la sierra, sufrió heridas graves.
 El 25 de septiembre de 2009, alrededor de las 10:45 de la mañana, Pedro y
José se encontraban trabajando en la misma tarea. Cada vez, Pedro ponía la
madera en la sierra circular y José retiraba la madera cortada de la sierra. Pedro
trabaja para XYZ Ltda desde hace 6 años como operario . Antes de que llegara
José, era él quien quitaba la madera cortada de la sierra circular, desde entonces,
han dividido el trabajo según lo descrito.

La sierra siempre estuvo instalada con la hoja sobresaliendo del banco, tal
como estaba el día del accidente. Desde que Pedro comenzó a trabajar para XYZ
Ltda, no aparece ninguna red de seguridad en la hoja y nunca la ha habido. Afirmó
no haber visto nunca antes las instrucciones de funcionamiento y confirmó que la
sierra PPPP, modelo 123, etiquetada como DW1, nunca había sido configurada
como se muestra en el diagrama 6, que muestra el protector de la hoja. También
afirmó que no existían empujadores, como se muestra en el diagrama 8, y que
desconocía su finalidad.

Desde que Pedro y José empezaron a trabajar juntos, Pedro se encarga de

cargar la madera en la sierra; Lo ha estado haciendo desde entonces siguiendo el
mismo procedimiento que el operador anterior, cuyo nombre no recuerda. En
aquel momento no recibió instrucciones claras sobre cómo colocar la madera en la
sierra. Es el único que maneja la sierra excepto cuando está de vacaciones;
cuando él no está, recurre a su capataz, David.

Después de organizar los temas a tratar y considerar la información que te

proporcionó Pedro, decides hablar con David, el responsable.

Comience haciéndole preguntas abiertas de "decir, explicar, describir" sobre

su posición y la configuración de la sierra cuando la usa. Además, averigüe si
David vio el percance, cuánto tiempo ha estado empleado en la empresa y solicite
ver el historial de capacitación del trabajador.
 La entrevista revela la información siguiente

David, quien supervisa XYZ Ltda, emite directivas a los miembros del
personal que operan el equipo. Hace 10 años que trabaja para XYZ Ltda.,
inicialmente era operador de la sierra, y lo ascendieron a capataz hace cinco años.
Considera que su trabajo consiste en dirigir al personal para garantizar que se
lleven a cabo los pedidos de los clientes.

Confirma que alrededor de las 9:30 de la mañana les indicó a José y Pedro
que utilizaran la sierra PPPP, modelo 123, ubicada en el medio del taller, para
cortar trozos de madera de 1 m de ancho por 2 m de alto en trozos que eran 0
punto 5 m por 2 m. Él no estaba presente cuando ocurrió el accidente y, por lo
tanto, desconoce lo que sucedió exactamente.

Tan pronto como supo del accidente llamó a los servicios de emergencia y
acudió al taller. José fue llevado a un centro médico. David confirma que le dio 15
páginas de instrucciones de funcionamiento con la etiqueta DW1 para la sierra
PPPP, modelo 123, a las 3 p.m. el 25 de septiembre de 2009.

Nunca ha visto el protector colocado en la hoja de la sierra, como se muestra

en el diagrama 6, y nunca ha usado la sierra con el protector colocado. Más allá
de garantizar que el trabajo se complete, no se considera responsable de
supervisar los sistemas de trabajo en el taller. Se desconoce si existe registro de
capacitación de los empleados.

Informa al personal del centro de trabajo que se pondrá en contacto con ellos
si necesita más información y decide que la siguiente persona a la que
entrevistaron será el empleado hospitalizado, José Catalán.

Sin embargo, antes de abandonar el sitio, debe tomar medidas para que las
condiciones de trabajo futuras sean más seguras. Emite una orden de retención
prohibiendo el uso de la sierra PPPP, modelo 123, hasta que esté adecuadamente
protegida y su cable de alimentación esté cubierto para disminuir la posibilidad de
que alguien se tropiece con ella. Para garantizar que el sistema de trabajo
utilizado sea seguro, también pide a la empresa que revise los sistemas de
protección del resto de máquinas y que se retiren periódicamente los restos de
madera que rodean las máquinas.

Antes de reunirse con José, haga otro plan para la entrevista, comenzando
con preguntas abiertas de "cuenta, explica y describe" sobre el accidente (como
"por favor describe lo que pasó, qué sistema de trabajo siguió, explica cuáles son
sus funciones, qué instrucciones les dieron, etc.). Luego, pase a preguntas
cerradas (como "¿A qué hora empieza a trabajar?" y "¿Cuánto tiempo lleva
trabajando para esta empresa?"). y ¿cuál es su puesto de trabajo?). Pregúntele a
Joe si recibió capacitación y, de ser así, de quién. Además, repase las
instrucciones de funcionamiento y el sistema de protección de la sierra.
Comience la entrevista conectando con José. Describe tu papel en la
investigación y su objetivo.

La entrevista revela la información siguiente

José afirma su fecha de nacimiento 15/4/1992 y su empleo en XYZ Ltd.

desde hace seis meses. Trabaja con varias personas y fue contratado para ayudar
según sea necesario. Pedro, cuyo apellido desconoce, casi siempre está presente.
En la mayoría de los casos, David, el capataz, da las instrucciones.

Comenzó su jornada laboral a las ocho, como era habitual el día del
accidente, barriendo primero el taller. David le pidió alrededor de las 9:30 de la
mañana que fuera a buscar un poco de madera y la cortara en dos pedazos
iguales con Pedro. Luego del descanso de las 10:00, comenzaron a trabajar en
esa tarea a las 10:15. Como de costumbre, tuvo que sacar las piezas de la sierra
circular después de que Pedro las cortara.
 Aunque no recuerda el momento exacto del accidente, caminaba de regreso
a la sierra después de apilar dos de las piezas con las demás cuando tropezó con
el cable de alimentación. Para evitar caer, extendió su brazo izquierdo y, al
hacerlo, su mano hizo contacto con la hoja giratoria de la sierra. Los cuatro dedos
de su mano izquierda quedaron completamente cortados por la sierra, junto con
los tres más largos y el meñique.

José afirma que la sierra utilizada en el accidente está representada en la

foto CFS1, y que en la foto se ve claramente que la hoja está desprotegida. El
cable eléctrico que lo hizo tropezar se muestra en la fotografía CFS2. (Las
fotografías CFS 1 y 2 las tomó usted, el inspector.) Declara que la primera vez que
trabajó con la sierra, Pedro le dijo lo qué tenía que hacer y le advirtió de que no
pusiera las manos cerca de la hoja; no ha recibido más instrucciones. José admitió
que nunca antes había visto el modelo 123 de la sierra PPPP, etiquetado como
instrucciones DW1 y que la sierra nunca había sido armada como se muestra en
el diagrama 6 (que muestra el protector en la hoja). Además, reconoció que no
había varillas de empuje, como se muestra en el diagrama 8, y que no tenía idea
para qué servían.

Paso 3: Analizar la información

Puesto que ya sabe lo qué ocurrió, empieza realizando un cronograma:

08.00
CATALÁN comienza a trabajar

09.3david el capataz les da instrucciones a josé y a pedro

10.00
descanso de la mañana

10.15
josé y pedro comienzan a operar la sierra

10.45
José tiene el accidente
Paso 4: Identificar las medidas preventivas o de protección

¿Cuáles son las causas inmediatas, subyacentes y básicas?

Causas inmediatas:

• La mano de la persona afectada entró en contacto con la hoja de la sierra sin

resguardo porque tropezó con el cable de alimentación de la sierra que estaba suelto en
el suelo, sin fijar y al descubierto.

Causas subyacentes y básicas:

●La hoja de la sierra no estaba protegida.

●Había obstáculos con los que tropezar, como el cable de alimentación, en las
inmediaciones de las máquinas. (Otros obstáculos presentes con los que tropezar, por
ejemplo, trozos de madera.)
●El espacio entre las máquinas de carpintería era limitado.
●XYZ Ltda. no había capacitado a sus empleados para operar la sierra.
●No se definió la función del supervisor.
●No había sistema de gestión de la SST para identificar peligros ni para garantizar que se
tomaran las medidas de protección apropiadas.

●Medidas de protección:
●Adquirir e instalar protección para la hoja de la sierra.
●Desviar el cable de alimentación de la sierra o, si no fuera posible, fijarlo al suelo y
cubrirlo.
●Si es posible, reorganizar el taller para proporcionar más espacio entre las máquinas.
●Aumentar la frecuencia de limpieza para mantener el área de las máquinas despejada.
●Capacitar a todos los empleados para operar las máquinas de carpintería de forma
segura.
●Capacitar a los capataces/supervisores en su función de supervisión a fin de garantizar
que se sigan sistemas seguros de trabajo, realizando inspecciones regulares del lugar
de trabajo.
●Establecer un sistema de gestión de la seguridad y la salud que identifique todos los
peligros presentes, junto con medidas de protección apropiadas. Revisar el sistema tras
haberlo emplazado para asegurarse de su eficacia.

Paso 5: Ponga en práctica un plan de acción.

Asegúrese de que las medidas preventivas mencionadas anteriormente se

pongan en práctica. El tiempo que le toma a la empresa completar esta tarea
puede variar; Algunas acciones se pueden tomar de inmediato, mientras que
otras pueden requerir varios meses.
 METODOLOGIAS A APLICAR
5W2H ES UTILIZADA PARA DESCRIBIR UN PROBLEMA

PLANIFICACIÓN 5W2H

Fecha de creación del 6/07/2023

plan
Fecha real de
24/10/2023
finalización del plan
Responsable general directivo de sst

CUÁNDO CUÁNT
QUÉ donde QUIÉN POR QUÉ como
INICIO FIN O

1. Quiero capacitar a
El operario de la
todos los empleados
para operar las máquina de Sierra

máquinas de circular tuvo un

carpintería de forma accidente con La
Se contratará a
segura. herramienta
consultor que
brindará las
2. Capacitar a los Se llevarán a cabo
Falta de pautas y
capataces/supervisor las capacitaciones gerente de la
empresa implementación $4 recomendaciones
es en su función de dentro de las 6/10/23 18/10/23
supervisión a fin de
en los elementos ´000.000 para la puesta en
instalaciones de la directivo de sst
de protección marcha de las
garantizar que se empresa
personal. diferente
sigan sistemas
actividades A los
seguros de trabajo,
trabajadores
realizando Falta de un
inspecciones procedimiento de
regulares del lugar de
trabajo
trabajo.
 Planificación 5W2H

Fecha de creación del plan 5/10/23

Fecha real de finalización del
plan
Coordinador
Responsable general
SST

CUÁNDO

QUÉ DONDE QUIÉN FI POR QUÉ CUÁNTO COMO

INICIO
N

El costo del La hoja de la sierra no

estaba protegida.
accidente es
siempre alto Había obstáculos en los
La operación de cortado de Por qué no
Pues las pasillos para tropezar,
madera quedó detenida obtuvieron las como el cable de
máquinas
Debido a que el operario tuvo José En horarios medidas de alimentación, en las
En la siempre inmediaciones de las
un accidente con La Catalán,Técnico de trabajo 10 prevención con
empresa XYZ requieren estar máquinas. (Otros
herramienta de cortado De de operaciones 45 A.M. la herramienta obstáculos presentes con
en óptimas
Sierra circular Dejándolo con circular los que tropezar, por
condiciones Y ejemplo, trozos de
sus cuatro dedos de su mano dispuestas por
ahora pagar la madera.)
izquierda amputados el fabricante
incapacidad del
El espacio entre las
operario máquinas de carpintería
era limitado.
En la zona de
producción
 METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Método del Árbol de Causas para la Investigación de Accidentes que sirve
para analizar los hechos acaecidos con el objetivo de prevenir futuros casos.

Árbol de causas

Operario gravemente
herido

Trabajador se
corta los dedos
de la mano con El espacio entre
sierra circular las máquinas de
carpintería era
Sufre lesiones irreparables
limitado

x Falta de supervisión de las

prácticas de seguridad en
Inadecuada organización
Falta de capacitación sobre el área de trabajo en los cables de
el uso seguro de la sierra alimentación de la
sierra circular
circular

La hoja de la sierra no
estaba protegida Área o espacio
xyz ltda. No proporcionó
de trabajo
capacitaciones a sus
sucias
trabajadores

No existe un sistema de
gestión de SST
Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera
relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a
una pérdida.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS DE
FRANK BIRD

¿por qué? ¿por qué?

Falta de Causas Causas
¿por qué? ¿por qué?

control Accidente Perdida

básicas inmediatas

factor
personal La hoja de la
sierra no estaba
Falta de protegida.
conocimiento
para poder
operar la
Organización y máquina. El espacio entre Introdujo los
capacitación. las máquinas de dedos de la
carpintería era mano Operario
factor del trabajo limitado. izquierda en el sufre
disco de corte amputación de
Insuficiente
organización del
al tropezar el los cuatro
espacio de trabajo. El cable de cable de dedos de su
Reglamento de alimentación de alimentación mano
No había un
supervisión de la máquina se de la máquina Izquierda
sistema de gestión
labores o de la SST para encontraba de cierre
identificar peligros suelto por el circular
actividades o asegurar que se
pasillo.
tomaban las
medidas de
Falta de elementos
protección
de Protección
apropiadas.
personal.
 METODOLOGIAS A APLICAR
Espina de pescado o Diagrama Ishikawa

Maquina Mano de Método

No tienen
Desconoce el socializado un
La hoja de manual de procedimiento
la sierra no uso adecuado sobre el
cuenta con uso de la
protección. Falta de
experiencia No tienen
asignado un
Falta de
responsable de
capacitación sobre
la SST.
condiciones
seguras Amputación
de 4 dedos
de la mano
izquierda.

Evaluación
No cuentan con Cable de la
deficiente
varillas de empuje sierra
de los
de madera para el extendido en
riesgos
uso de la sierra el suelo
Análisis de
los riesgos
presentes en Restos de
la actividad madera en el
suelo

Medición Materia Medio