Historia clínica psicológica

Datos personales
FECHA: # Nomina:

Nombre: __________________________________ Sexo: _____________ Edad: ______________

Ciudad de origen: ___________________________ Estado civil: ___________ Religión: __________
Estudios: __________________________________ No. De hijos: __________
Área de trabajo: _____________________________

INFORMACIÓN FAMILIAR
Padres juntos ( ) / Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ) / Conflicto con padre ( ), Conflicto con la madre ( )
Actitud de los padres: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relación inexistente ( )
Hermanos. Numero de hermanos ( ), Varones ( ), Mujeres ( ).
Relación con los hermanos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Apática ( ), Agresiva ( ), Inexistente ( )

Con quién vive: _______________________________________________________________________________.

Antecedentes familiares: Alteraciones de personalidad ( ), Drogadicción ( ), Alcoholismo ( ), Psicosis ( ),
Neurosis ( ), Trastornos convulsivos ( ), Psicopatías ( ).

VIDA SOCIAL Y LABORAL

De muchos amigos ( ), De pocos amigos ( ), No tiene amigos ( )
Relaciones interpersonales: Grupo disocial ( ), Grupo Mixto ( ), Grupo sano ( )

Desempeño laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ), Inadaptado ( )

Realizado ( ), Frustrado ( ), Despedido ( ), Sancionado ( ), Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo del
dinero ( ), Otros: _____________________________________________________________________.

Adicciones: Edad al inicio ( )

Describa los conflictos asociados: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________.
Frecuentes ( ), Poco frecuentes, ( ), Sanos ( ), Disóciales ( ), Mixtos ( ), Controlado ( ), Conflictivo ( ),
Descontrolado ( ), Poco conflictivo ( ), Conciliador ( ), Liderazgo positivo ( ), Liderazgo negativo ( ).
Describa el tipo de adicción: _____________________________________________________________________
Psicoanamnesis
Recibe tratamiento por adicciones personal
( ) normal y patológico
Psicoanamnesis
Mantiene actividades personal
en el tiempo libre ( )
____________________________________________________________________________________________
Conciencia: Normal ( ), Confusional ( ), Indiferente ( ), Lucida ( ).
Orientación: Normal ( ), Parcial ( ), Desorientación total ( ).
Inteligencia: Normal ( ), Teórica ( ), Práctica ( ), Superior ( ), Inferior ( ), Limite ( ).
Pensamiento: Normal ( ), Psicopático ( ), Esquizoide ( ), Paranoide ( ), Compulsivo ( ), Psicótico ( )
Inhibido ( ), Otros: ____________________________________________________________.
Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), Moderada ( ), Intensa ( ), Sentimiento de: Culpa ( )
Angustia ( ), Inferioridad ( ), Depresión ( ), Indiferencia afectiva ( ), Complejos ( )
Otros: ______________________________________________________________________.
Atención: Hipoprosexia ( ), Hiperprosexia ( ), Disprosexia ( ).
Memoria: Amnesia ( ), Hipomnesia ( ), Dismnesia ( ), Anterógrada ( ), Retrograda ( ).
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Motivo de consulta

Síntomas y áreas afectadas (somática, afectiva, cognitiva, conductual)

Antecedentes y evolución de la problemática

Intentos de solución

Historia personal
 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Descripción del comportamiento durante la entrevista.

Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol ( )

Desorientación ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloración ( ), Otros:

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Lic. En Psicología Clínica