Código: F-A03.

04-BU-011 Revisión:
Fecha de Aprobación: 04-10-2022 01

FICHA SOCIOECONÓMICO
Es mado estudiante:
El presente documento ene como finalidad conocer algunos aspectos socio económicos de
quienes forman parte de nuestra comunidad universitaria, por ello te solicitamos que
completes la siguiente información con carácter de declaración jurada.

CÓDIGO DEL ALUMNO: CARRERA: CICLO: _____

I. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO:

1.1. Apellidos y nombres:

1.2. Fecha de Nacimiento: (d/m/a) 1.3. Edad: 1.4. Sexo: F M

1.5. Lugar de Nacimiento:

Distrito Provincia Departamento .

1.6. Documento de Iden dad: DNI Part. Nac. L.M. Carnet extranjería Otros
.

1.7. Número de documentos de Iden dad: .

1.8. Teléfono Celular: Teléfono fijo: .

1.9. Correo Electrónico/Email: .

1.10. Estado Civil: (marcar con X la respuesta correcta)

Soltero Conviviente Casado Divorciado Viudo

1.11. Tiene Hijos: SI ( ), NO ( ), cuantos ? .

Nombres y Apellidos de los hijos Edad Grado de Instrucción

1.11.1. Datos de su Pareja

Nombres y Apellidos Edad Grado de Instrucción Ocupación

Toda copia de este documento, sea del entorno virtual o del documento original en físico es considerada “copia
no controlada”.
 1.11.2 Especificar Si vive con Usted. SI ( ), NO ( ).

II. DATOS ACADÉMICOS:

2.1. Colegio de procedencia del alumno: Estatal: ( ), Par cular: ( ), Parroquial: ( ).
2.2. Nombre del colegio: .
2.3. Año que concluyó sus estudios: .
2.4. Estudia otra especialidad profesional fuera de la UNDC: SI ( ), NO( )
2.5. que especialidad, especifique: .
2.6. Nombre del Centro de Estudios: .

III. DATOS DE DOMICILIO:

3.1. Domicilio actual donde reside el alumno: .
Referencia: .

3.2. Si procede de otra ciudad el alumno, por favor ingresar la siguiente información:
Dirección del lugar de procedencia: .
Distrito Provincia Departamento .
Teléfono del Domicilio de procedencia: .
Ubicación de Vivienda: (marcar con X la respuesta correcta)
Zona rural Zona Urbana

3.3. En caso de Emergencia comunicarse con: .

Teléfono Celular: Teléfono Fijo: .

3.4. Actualmente vive con: (marcar con X la respuesta correcta)

Ambos Padres Hermanos Con Amigos

con Padre o madre Familiares Otros

Solo en cuarto alquilado Pareja Como guardián

IV. DATOS DE LA VIVIENDA:

4.1. La vivienda donde actual reside es: (marcar con X la respuesta correcta)
Propia De familiares Guardián

Alquilada Alojado Otros especifique

4.2. Material de construcción: (marcar con X la respuesta correcta)

Adobe Noble Quincha Mixta Madera Otros

4.3. Ubicación: (marcar con X la respuesta correcta)

Zona residencial Zona Urbana AA.HH. Caseríos Otros

4.4. Cuenta con servicios Básicos: (marcar con X la respuesta correcta)

Toda copia de este documento, sea del entorno virtual o del documento original en físico es considerada “copia
no controlada”.
 Agua Luz Cable Desagüe Teléfono Fijo Internet Otros

4.5. Distribución de la vivienda:

Sala, comedor, Sala, comedor, Solo dormitorio Solo un
cocina, dormitorio dormitorio y cocina cuarto

4.6. N° de Pisos de vivienda:

Un piso Dos pisos Tres pisos Más de tres pisos

V. DATOS DE SALUD:
5.1. El estudiante padece de alguna enfermedad, SI ( ), NO ( ) especifique .
.

5.2. A donde acude para su tratamiento, especifique .

5.3. ¿Algún miembro de tu familia presenta algún problema de salud? SI ( ), NO ( ).

Miembro de tu familia (datos) Tipo de problema de salud Lugar de atención

5.4. ¿El estudiante cuentan con algún Seguro Médico? (marcar con X la respuesta
correcta)
ESSALUD SIS

CLÍNICAS No cuenta con seguro médico

5.5. El Estudiante ene algún po de discapacidad: SI ( ), NO ( ).

Indique que discapacidad presenta: .

5.6. Cuenta con Carnet de CONADIS: SI ( ), NO ( ).

VI. SITUACIÓN ECONÓMICA:

6.1. Trabajas: SI ( ), NO ( ).
6.2. En qué trabajas y/o que ac vidad realizas: .
6.3. Cual es tu situación laboral (dependiente / independiente): .
6.4. Modalidad de contrato:
CAS Locación de servicio Prác cas Por campaña
preprofesionales

6.5. Modalidad de pago:

Mensual Quincenal Semanal Diario

6.6. El estudiante es cabeza de familia? SI ( ), NO ( ).

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 6.7. Quién cubre los gastos del estudiante? (marcar con X la respuesta correcta para
estudiantes)
Padre y madre Solo Padre Solo madre Medios propios

Abuelos Pensión judicial Cónyuge Otros familiares

especifiquen

6.8. Condición laboral de los padres son:

Nombrado Contratado Independiente Otros especifiquen

6.9.Cuales son tus Egresos especifique monto: gasto familiar mensual.

Luz Movilidad

Agua Salud

Cable Ves do/calzado

Internet Alquiler de vivienda

Alimentación Recreación

Colegio de hermanos Gasolina

Pago de deudas bancarias Otros gastos

VII. COMPOSICIÓN FAMILIAR: (incluir parientes o amistades que comparten la vivienda y/o
gastos de manutención)
Nombres y Apellidos Edad Parentesco Estado Grado de Profesión y
Civil Instrucción ocupación
(especifique ac vidad
que realiza)

VIII. OTROS DATOS:

8.1. Prac cas algún deporte especifique: SI ( ), NO ( ).

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 Que Disciplina Prac cas .
8.2. Perteneces a algún Club depor vo especifique: .

8.3. Par cipas en los talleres (Danza, Teatro, Música, Deporte), que ofrece la UNDC: SI (
), NO ( ).

8.4. Que Taller Par cipas (marcar con X la respuesta correcta)

Danza

Teatro

Música

Deporte

Declaro bajo responsabilidad que la información proporcionada a la UNDC, corresponde a mi

realidad socioeconómica.

Así mismo autorizo a la UNDC para la validación de los datos que consigno en las ins tuciones
que corresponda.

Toda información es confidencial y personal.

Cañete, de del .

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