Liceo Rafael Antonio

Reyes
Ficha de referimiento a la
Unidad de Orientación y Psicología

Nombre y apellidos: _____________________________________

Grado: ______________________Sexo:____________Edad:_____
Maestro que refiere: ______________________

1. Razones por la que refiere al estudiante a la Unidad de

Orientación y Psicología :

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2. Señale desde cuándo se presenta aproximadamente esta

situación:
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3. Describa las actuaciones específicas que ya se han intentado

con el estudiante y los resultados obtenidos.
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Firma de maestro/a que refiere ________________________

Firma de quien recibe ______________________________
Fecha y hora que se recibe ________________________