720.201 —Deceeo 17020 Evaluaciin Diagdtica llega do Nococados Educatvas Espacio: AUTORIZACION PARA LA EVALUACION Esta atorizociondabe ser proporcionada de manera voluntriaeioformada poral apoderedo o representa del estuante (COMPLETE CON LETRA CLARA Y LEGIELE) & Yo, Rut ins ec) QO Conazzo en qué consiste este proceso de evaluacién en el que partcipara mi hijo o hija. Estoy informadafo del provedimiento, lugar y profesionales que lo realizarin, de los objetvos y de los beneficios que oftece esta evaluacién Porlo tanto, en con fecha fl de de 20) (indique cludad) Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento para que se realice una evaluacién diagndstca integral que determine si existen Necesidades Edlucativas Especiales (NEE) asociadas a la presencia de una condicion de salud, sensorial, funcional, u otra, que requeran de los apoyos de la Educacion Especial, a ae mei ci iii i a est alumno de (iss ili Autorizo también las reevaluaciones posteriores, para comprobar los progresos obtenidos por mi pupa con la implementacion de dichos apoyos, y me comprometo a apoyar las acciones niecesaras para faciltar que estos procesos puedan llevarse a cabo adecuadamente Nombro, RUT y Firma do le persons qua informs Firma do la persona quo sutoriza el procedimiento y recibe la autoizacion