FORMATO Código: AAM-19231-EHS-CHE-

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Versión: 01
CHECK LIST PARA INSPECCION DE EXCAVACIONES
Página: 01

INFORMACION GENERAL

Obra ______________________________________________________________________ Empresa: ______________________________________________

Lugar / Ubicación: Fecha y Hora: _______________________________

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Excavaciones
2. En caso de responder N/A alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
3. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, el Trabajo SERA CANCELADA.
ITEM REQUISITO SI NO N/A OBSERVACIONES

1 ¿Se ha diligenciado correctamente el Análisis de riesgos (ART)?

¿En caso de terreno inestable o carente de cohesión, se realiza

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perfilado o se trabaja con el entablado adecuado?

3 ¿Las áreas de ingreso y salida de la excavación son seguras?

4 ¿Se cuenta con la señalización necesaria?

¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles?

5 En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES
¿La excavación cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el
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ingreso y salida del personal?

7 ¿La escala sobresale más arriba del punto de apoyo superior, por lo
menos un metro sobre la plataforma?
¿Si el ancho de la zanja o excavación a nivel del piso mayor a 0,60 m
8 se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre la
zanja?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de
9 responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES
¿Existen instalaciones subterráneas (interferencias)? En caso de
10 responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES

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¿El material extraído de la excavación o zanja esta acopiado al menos
a 1 metro del borde de la excavación?

12 ¿Para trabajos en excavaciones sobre 1,5 metros se utiliza Arnés de

Seguridad?

13 ¿Excavaciones abiertas se encuentran debidamente segregadas con

barrera duras?

Nombre y Firma de quién Nombre y Firma Supervisor

realizo