Vacunas

Seccin 3
VACUNAS HABITUALES
DIFTERIA TTANOS TOS FERINA POLIOMIELITIS H. influenzae TIPO B NEUMOCOCO MENINGOCOCO C HEPATITIS B SARAMPIN PAROTIDITIS RUBOLA VARICELA HEPATITIS A GRIPE RABIA VACUNAS COMBINADAS
LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES
VACUNA FRENTE A DIFTERIA

CONOCIENDO LA DIFTERIA
Esta enfermedad est producida por un agente bacteriano llamado Corynebacterium diphteriae que se encuentra en la boca, garganta y nariz de las personas infectadas, lo cual hace que su transmisin a otras personas sea muy fcil a travs de un simple estornudo o una tos durante un largo periodo de 2 a 4 semanas. Una vez expuesto el nio, la bacteria, a travs de una potente toxina, provoca la enfermedad donde se producen unos sntomas comunes a otras enfermedades como fiebre no muy alta, escalofros y dolor al tragar. Esto provoca que su diagnstico temprano no sea fcil y la enfermedad avance, produciendo una membrana gruesa y blanquecina en la garganta que impide tragar e, incluso, respirar con normalidad. Esta membrana al tocarla, o bien espontneamente, puede sangrar por lo que, en ocasiones, adopta una coloracin negruzca o verdosa. Se suele aadir un aumento del tamao de los ganglios del cuello con hinchazn de ste por acumulacin de lquidos que le da un aspecto de "cuello de buey". Existe tambin una forma que afecta a la laringe que produce una dificultad respiratoria ms grave aun, generando gran ansiedad en el nio que siente como se asfixia. As mismo se pueden dar la afectacin del corazn, los riones y parlisis de los nervios. Los efectos de la potente toxina que produce este agente conducen a un desenlace fatal con mayor frecuencia de lo deseable, muriendo una de cada diez personas enfermas. Existe una modalidad de difteria que afecta exclusivamente a la piel, principalmente en pases donde es ms frecuente la enfermedad. En este caso, a raz de alguna lesin cutnea se produce una lcera cubierta con una membrana que impide su correcta cicatrizacin.
MAGNITUD DE LA DIFTERIA
Esta era una de las ms temibles enfermedades de principios de siglo, produciendo en Espaa cerca de 120.000 muertes entre 1900 y 1920. A partir de esta fecha se desarroll un suero y posteriormente una vacuna y las cifras comenzaron a descender rpidamente hasta convertirse en nuestros das en
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 36. Una de las afectaciones ms frecuentes de la difteria es la farngea. 73
una enfermedad desconocida para muchos, de hecho en Espaa no se presenta ningn caso desde 1986. Desgraciadamente, no es una de las enfermedades erradicadas y en cualquier momento podran presentarse de nuevo casos en personas que no estn vacunadas, lo cual es comn en la poblacin ms adulta de nuestro pas. Este hecho se ha constatado recientemente en los pases del Este de Europa, donde se dieron numerosos casos, tras aos de control de la enfermedad, por culpa, entre otros factores, del abandono de la vacunacin. Concretamente, la epidemia en la antigua Unin Sovitica alcanz entre 1990 y 1995 ms de 120.000 casos de enfermedad con 4.000 muertes extendindose a un total de 15 pases. Esta epidemia, a diferencia de las producidas antes de la era vacunal, afect principalmente a la poblacin adulta que era la ms desprotegida.
UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE

La difteria no debe representar una preocupacin gracias a que existe una vacuna que crea inmunidad frente a la toxina que provoca los sntomas de la enfermedad. Por este motivo es conocida como toxoide diftrico. La primera vacuna se desarroll alrededor de 1920 y su utilizacin se extendi durante los aos 30 y 40 hacindose obligatoria en Espaa en 1945, a pesar de lo cual su uso sistemtico no se comenz hasta 1965. Al ponernos en contacto con la vacuna antes que con el agente de la difteria nuestro organismo se defiende de forma eficaz en caso de que en adelante se produzca un encuentro con una persona infectada consiguiendo que no enfermemos. Para los nios mayores de 7 aos y los adultos existe una vacuna diferente con menor cantidad de toxoide, conocida como toxoide diftrico del adulto. En Espaa no se encuentra disponible una vacuna monovalente, o sea, solo til para proteger frente a un agente, en este caso la difteria, pero s hay preparados bivalentes frente a difteria y ttanos, y trivalentes frente a difteria, ttanos y tos ferina. As mismo existen ya preparados tetravalentes, pentavalentes y hexavalentes (ver vacunas combinadas).
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VACUNAS HABITUALES
Un brote en un pas sin vacunacin puede dar lugar a numerosos casos de enfermedad y afectar a los pases vecinos, como ocurri en la antigua URSS entre 1990 y 1995.
Entre las complicaciones de la difteria se encuentran la afectacin del corazn, rin y parlisis de los nervios.
Fig. 37. Difteria. 75
Nios susceptibles de vacunarse

Todos los nios a partir del 2-3 mes de edad deben ser vacunados, incluidos los inmunodeprimidos. Es importante saber que se debe vacunar al nio aun habiendo padecido la enfermedad, ya que esta enfermedad se puede volver a pasar al no producir inmunidad permanente. Se deben tener en cuenta las contraindicaciones generales de todas las vacunas.
Momento de la vacunacin
Esta vacuna est incluida en el calendario infantil de vacunaciones sistemticas, recomendndose la administracin de las 5 dosis de la serie primaria a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 aos. Si el nio no est vacunado y tiene ms de 7 aos se administrarn 3 dosis de la vacuna de adulto separadas las 2 primeras por 1-2 meses y la tercera dosis a los 6-12 meses de la segunda. En ambos casos, posteriormente, se administrarn dosis de recuerdo cada 10 aos. En caso de entrar en contacto cercano (convivencia en la misma casa) con un enfermo de difteria se deben administrar antibiticos y poner una dosis de vacuna en ese mismo momento si aun no ha recibido la 4 5 dosis iniciales o si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis.
Administracin de esta vacuna

Esta vacuna se administrar va intramuscular. Si existe un alto riesgo de hemorragia se valorar su administracin por va subcutnea. Se puede administrar simultneamente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatmicos distintos.
Eficacia de la vacuna
Tras vacunar completamente a una persona (nios 5 dosis y adultos 3) se espera que al menos el 95% se encuentren por encima de los niveles de proteccin. Esta durar, al menos, 10 aos, cuando sera recomendable una nueva dosis, ya que, los niveles de proteccin disminuyen con el tiempo.
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VACUNAS HABITUALES
Seguridad de la vacuna contra la difteria

Se trata de una de las vacunas ms seguras que hay. No suele producir reacciones ni complicaciones. En raras ocasiones pueden presentarse enrojecimiento y dolorimiento en la zona de inyeccin y fiebre. Estas reacciones son ms frecuentes cuando se utiliza en la vacuna combinada con otros agentes y cuantas ms dosis se hayan recibido.
CURIOSIDADES
l primer Premio Nobel de Medicina y Fisiologa se concedi en 1901 a Emil Adolf Berhing por sus trabajos sobre una antitoxina para la difteria. l mismo inmuniz nios con mezclas de toxina y antitoxina con gran xito, aunque no exentas de reacciones, extendindose su empleo a partir de 1914. A partir de recibir el premio este controvertido alemn se cambi el nombre a Von Behring. La difteria era conocida desde el antiguo Egipto pero ocurra en pequeos brotes aislados que la hacan pasar desapercibida, hasta que aparecieron las grandes epidemias devastadoras en el siglo XVII. La primera de la historia tuvo lugar precisamente en nuestro pas. De hecho, en la historia de Espaa, el ao 1613, durante el reinado de Felipe III, es conocido con el nombre del "Ao de los garrotillos". La enfermedad haba sido descrita por primera vez, previamente, tambin en Espaa por Lus de Mercado, mdico de la corte de Felipe II desde 1592 y mxima figura del galenismo contrarreformista. La difteria era conocida en nuestro pas como "garrotillo" debido a que la asfixia que produca era tal que recordaba a la muerte de los ajusticiados mediante este primitivo sistema consistente en comprimirles la garganta con una soga retorcida con un palo.
Fig. 38. Emil Von Behring.
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VACUNA FRENTE AL TTANOS

CONOCIENDO EL TTANOS
El ttanos est producido por una bacteria llamada Clostridium tetani que se encuentra ampliamente distribuida en el medio ambiente sobre todo en la tierra y el polvo. Esta bacteria puede permanecer mucho tiempo en estas superficies, y soportar altas temperaturas, gracias a que puede adoptar una forma esporulada. Entra en el cuerpo a travs de heridas, pinchazos, araazos e, incluso, mordeduras y quemaduras. Cuanto ms profunda es la herida, mayor es el riesgo, por lo que el pequeo orificio que deja el pinchazo profundo con un clavo comporta ms peligro que un largo y visible araazo superficial con el mismo. Debe quedar claro, por tanto, que no es transmitida por otra persona, o sea, no es una enfermedad contagiosa. Una vez penetra en el organismo libera una toxina que es la responsable de la enfermedad. Esta se manifiesta desde los 3 das hasta las 3 semanas tras el contacto, cuanto antes se manifiesta ms grave es la enfermedad, con dolor de cabeza, mal estado general y espasmos de los msculos de la mandbula que pueden dar sensacin de que el enfermo se est riendo, esto es llamado risa sardnica. Posteriormente se producen espasmos de los msculos del cuello, extremidades, etc. que pueden ser tan fuertes que provoquen fracturas de huesos o asfixia. Existe un caso especial de ttanos, el ttanos del recin nacido, donde la enfermedad se produce por la manipulacin contaminada del cordn umbilical en hijos de madres no inmunes.
MAGNITUD DEL TTANOS

Todava hoy supone un grave problema en el mundo con alrededor de un milln de muertes al ao, principalmente en pases no industrializados, donde todava son frecuentes los casos de ttanos neonatal. En Espaa se produjeron 29 casos de ttanos en el ao 2001, de los cuales tan solo uno se dio en un nio. La mayora se produjeron en personas de edad avanzada ya que son los que peor situacin vacunal presentan, al igual que en el resto de los pases desarrollados. Adems casi todos los casos se producen en el medio
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 39. El ttanos no es contagiado por otra persona y termina produciendo espasmos y fuertes contracturas musculares. 79
rural, relacionados con la prctica de la agricultura o la ganadera. En cuanto al nmero de muertes en nuestro pas ha pasado en menos de 20 aos de 76 a 9, cifras de 1980 y 1998 respectivamente.

La vacuna es otro toxoide, como el de la difteria, que protege frente a la toxina no frente a la bacteria. Su desarrollo comenz en 1924 y se utiliz de rutina a finales de los aos 40. Es una de las vacunas ms conocidas y paradjicamente peor utilizadas, ya que numerosas de las dosis administradas en los servicios de urgencias seran innecesarias si presentsemos el carnet vacunal debidamente cumplimentado en ese momento. Actualmente se encuentran disponibles preparados monovalentes que protegen solo frente al ttanos, bivalentes frente al ttanos y difteria y trivalentes frente a ttanos, difteria y tos ferina. As mismo existen ya preparados tetravalentes, pentavalentes y hexavalentes (ver vacunas combinadas).

Todos los nios deben estar completa y correctamente vacunados frente al ttanos. El haber sufrido la enfermedad no exime de la vacunacin, ya que no genera proteccin y se puede volver a sufrir. Debe administrase la vacuna en cuanto se supere el periodo de convalecencia. Los nios que se encuentren bajo tratamiento inmunosupresor debern esperar un mes tras finalizarlo antes de vacunarse. Se deben tener en cuenta las contraindicaciones generales de todas las vacunas.
Segn el calendario de vacunacin infantil se administran 5 dosis a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 aos. Si se inicia la vacunacin en un nio mayor de 1 ao no vacunado previamente se administran 4 dosis, las 2 primeras separadas por 4-8 semanas, la tercera a los 6-12 meses de la segunda y la cuarta entre los 4-6 aos. En mayores de 7 aos tras las 3 primeras dosis con la misma pauta se contina con dosis de recuerdo cada 10 aos.
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VACUNAS HABITUALES
Historia de vacunacin 3 dosis de vacuna ltima hace menos de 5 aos ltima hace de 5 a 10aos ltima hace ms de 10 aos Vacunacin incompleta
Herida no sugestiva NADA NADA 1 dosis
Herida tetangena NADA 1 dosis 1 dosis + IGT
Completar Completar pauta vacunal pauta vacunal + IGT 3 dosis 3 dosis + IGT
No vacunacin o desconocida
IGT: inmunoglobulina antitetnica
Como puede verse en la tabla superior, la conducta mdica a seguir en caso de herida depende del tipo de herida y del estado vacunal en el que nos encontremos, por ello es importante, en estos casos, acudir al centro con nuestro carnet vacunal.
Fig. 40. Actuacin frente al ttanos en caso de herida.
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Ante la produccin de heridas es necesario evaluar la situacin vacunal en la que se encuentra el herido para valorar la conveniencia de administrar la vacuna (ver cuadro en figura 40).

La administracin de esta vacuna debe hacerse por va intramuscular ya que la va subcutnea profunda produce ms reacciones locales. Es conveniente permitir a la vacuna adquirir la temperatura ambiente para disminuir las reacciones locales, Se puede administrar simultneamente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatmicos distintos.
La eficacia protectora de la vacuna frente al ttanos es asombrosa, ya que, casi el 100% de las personas vacunadas desarrollan niveles protectores de antitoxina. La respuesta protectora se produce a las pocas semanas tras su administracin. Desgraciadamente, en la mayora de las personas van disminuyendo con el tiempo y es necesaria una dosis de recuerdo cada 10 aos.
Seguridad de la vacuna contra el ttanos

Los efectos secundarios son raros, siendo los ms comunes las reacciones locales en la zona de la inyeccin que suelen presentarse a las pocas horas de su administracin. El riesgo de presentar una reaccin puede aumentar con el nmero de dosis recibidas y con el escaso intervalo de tiempo entre ellas, por lo que es conveniente no administrar esta vacuna con una frecuencia excesiva. Tambin se podra producir, aunque en raros casos, fiebre, dolor de cabeza, muscular, falta de apetito y vmitos.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
l ttanos represent una importante causa de muerte entre los soldados ya heridos durante la I Guerra Mundial, donde se dieron 70 casos. En cambio, tras aprender la leccin y gracias a la vacuna en la II Guerra Mundial con 5 veces ms heridos solo se dieron 12 casos de ttanos. La risa sardnica, caracterstica de esta enfermedad, recibe este nombre por su similitud con la expresin de la cara debida a la contraccin de los msculos tras entrar en contacto con el jugo de una planta llamada sardonia. Por extensin se denomina sardnica a la risa sarcstica ya que la expresin que produce es de elevacin de las cejas, cierre de los prpados, arrugamiento de la frente y amplia extensin lateral de las comisuras bucales. En ingls esta enfermedad es tambin conocida como "lockjaw" que significa literalmente "mandbula sellada", aunque en nuestro idioma disponemos de una palabra propia como "trismo", haciendo referencia a uno de sus sntomas ms precoces y caractersticos como es la contraccin extremadamente fuerte de los msculos de la mandbula que impide la apertura de la misma. La toxina que produce el ttanos es la segunda toxina ms potente conocida despus de la Fig. 41. Risa sardnica. productora del botulismo. La dosis letal mnima en humanos es de 150 nanogramos o incluso inferior (1 ng/kg de peso). Aunque permanece como un hecho de causa desconocida, se ha constatado que el ttanos se produce con mayor frecuencia en individuos varones, no solo en la edad adulta donde podra ser previsible por la mayor exposicin a accidentes variados, sino tambin en los casos de ttanos neonatal.
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VACUNA FRENTE A LA TOS FERINA

CONOCIENDO LA TOS FERINA
Esta, extremadamente, contagiosa enfermedad est producida por una bacteria llamada Bordetella pertussis, que vive en la boca, nariz y garganta. Afecta a nios y adultos, aunque en estos ltimos es mucho ms leve y no suele llegar a diagnosticarse, sin embargo, sirven igualmente de fuente de contagio para los ms pequeos, ya que se propaga de una persona a otra tras estornudar o toser. Una vez expuesto el nio, a partir de una semana, comienza con fiebre, tos, estornudos y secreciones nasales, sntomas muy parecidos a los de un resfriado comn, que a la semana empeoran con cada vez ms repetidos y mayores ataques de tos, especialmente en los lactantes menores de 1 ao, de los cuales, ms de la mitad necesitarn hospitalizacin. Estos ataques provocan que el nio tenga dificultades para respirar ponindose azul y necesitando inspirar el aire con fuerza tras la tos, lo que provoca un sonido fuerte y sibilante muy caracterstico conocido como "gallo". La falta de aire puede provocar convulsiones (1 de cada 100) y daos cerebrales (4 de cada 1.000). Adems estos ataques pueden impedir la ingestin de comida o bebida y provocar vmitos que, a su vez, pueden complicarse en neumonas graves (1 de cada 10). El nio podra encontrarse en esta situacin incluso durante 6 semanas o ms pudiendo a su vez transmitirla desde la primera a la tercera semana aproximadamente desde la aparicin de los sntomas.
MAGNITUD DE LA TOS FERINA

Al ao se producen en el mundo 60 millones de casos de tos ferina, provocando ms de 350.000 muertes. La mayora de estos casos se producen en pases en vas de desarrollo donde la enfermedad es habitual entre la poblacin por no haberse aplicado la vacunacin de forma sistemtica. En Espaa, el descenso ha sido espectacular en muy poco tiempo pues disminuy ms de un 90% con respecto a 1985 gracias al aumento en las coberturas vacunales. Actualmente se producen 3 casos por cada 100.000 habitantes al ao, aunque esta cifra podra ser algo superior dadas las dificultades para establecer su diagnstico.
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 42. La tos ferina puede ser contagiada por un adulto, produciendo un angustioso cuadro de tos asfixiante durante varias semanas. 85

La primera vacuna frente a la tos ferina se elabor en 1930, generalizndose su uso en los aos 40, es conocida como vacuna de clulas enteras (Pe). Ms recientemente, en los aos 90, se ha desarrollado una nueva vacuna llamada vacuna acelular (Pa) que es tan eficaz como la anterior pero provoca menos efectos secundarios. De esta vacuna, a su vez, existe una variedad para adolescentes y adultos (pa) menos reactgena aun, que ha permitido ampliar las dosis de recuerdo en adolescentes, disminuyendo la posibilidad de contagio a lactantes. Actualmente se encuentran disponibles preparados trivalentes frente a ttanos, difteria y tos ferina. As mismo existen ya preparados tetravalentes, pentavalentes y hexavalentes (ver vacunas combinadas).

Todos los nios a partir del 2-3 mes de edad deben ser vacunados. Solo se evitar la vacunacin en nios con alteraciones neurolgicas previas, antecedentes de convulsiones o que hubiesen sufrido tras una dosis previa una reaccin anafilctica aguda o encefalopata en la semana siguiente a su administracin. En caso de que ocurriese una reaccin de las descritas anteriormente como graves tras una administracin previa se valorar en cada caso concreto la administracin de las dosis siguientes, aunque es recomendable utilizar la vacuna acelular (Pa). Para la primera dosis de Pa no existen contraindicaciones salvo las generales de todas las vacunas.
Segn el calendario de vacunacin infantil se administran 5 dosis a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 aos. La inmunidad no suele durar ms de 10 aos pasada la ltima dosis administrada por lo que sera recomendable la revacunacin. De momento, una dosis a los 14-16 aos.
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VACUNAS HABITUALES
Nmero de casos por cada 100.000 habitantes en Japn
AO
Nmero de casos por cada 100.000 habitantes en Inglaterra y Gales.
AO
En estos grficos se muestra el descenso en pases como Japn e Inglaterra del nmero de casos de tos ferina tras la introduccin de la vacuna a comienzos de los aos 50 y como, tras un breve perodo de disminucin brusco en las coberturas vacunales, marcado por la zona sombreada, el nmero de casos volvi a ascender, provocando ms de 100.000 casos y 34 muertes en 1978 en Reino Unido, y 13.000 vasos y 41 muertes en Japn en 1979, para descender nuevamente con su reintroduccin.
Fig. 43. Beneficio de la vacunacin frente a la tos ferina. 87

La administracin de esta vacuna debe hacerse por va intramuscular, ya que la va subcutnea profunda produce ms reacciones locales. En caso de tener que utilizar la va subcutnea se emplearn vacunas acelulares. Se puede administrar simultneamente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatmicos distintos.
La vacuna de clulas enteras (Pe) tiene una eficacia clnica variable entre 70 y 90% durante 2-5 aos. Esta proteccin va disminuyendo con los aos por lo que se hace necesaria la revacunacin. La eficacia de la vacuna acelular (Pa) es muy similar a la de clulas enteras.
Seguridad de la vacuna contra la tos ferina

La vacuna de clulas enteras (Pe) es una de las vacunas ms reactgenas por lo que siempre ha estado rodeado de polmica. Produce con frecuencia reacciones de carcter leve, de presentacin a las pocas horas tras la administracin, de tipo locales como enrojecimiento, dolor e hinchazn y de tipo generales como fiebre, vmitos, mal estado general, irritabilidad y tos leve que duran 1-2 das. Por otro lado, ms raramente puede producir reacciones de carcter grave como fiebre muy alta (mayor de 40,5 C), llanto persistente e inconsolable de ms de 3 horas durante los 2 das posteriores, convulsiones y episodios de colapso en los que el nio queda sin tono muscular y no responde a estmulos. Estas alteraciones no suelen producir secuelas. En caso de presentarse debern acudir a su pediatra. En cambio, la vacuna acelular (Pa) al tener una composicin ms purificada es mucho mejor tolerada y solo podra producir en raras ocasiones reacciones locales leves.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
a primera epidemia documentada de tos ferina ocurri en Paris en 1578, segn describi Guillaume De Baillou, considerado el primer epidemilogo moderno. No obstante, parece ser que la enfermedad ya era conocida con anterioridad con el nombre de "quinta" haciendo referencia, probablemente, al sonido emitido con la tos y a la periodicidad cada 5 horas con la que se producan los paroxismos. Aunque tambin poda ser debido al elevado nmero de accesos de tos continuados que se pueden dar, hasta 5 o ms en una misma espiracin. Precisamente respecto a la denominacin de la tos ferina es curioso que resulta diferente en distintos idiomas, as en ingls se conoce como "whooping cough", haciendo referencia Whoop al sonido de la inspiracin tras los accesos de tos, y en francs como "coqueluche", mientras que en China se conoce como "tos de los 100 das". El descubridor de la bacteria productora de la tos ferina, al cual sta debe su nombre, fue un belga llamado Jules Jean Baptiste Vicent Bordet. Tambin a este cientfico se le concedi el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa en 1919 por sus trabajos en el marco del desarrollo de la inmunidad.
Fig. 44. Jules Bordet.
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VACUNA FRENTE A LA POLIOMIELITIS

CONOCIENDO LA POLIOMIELITIS
La poliomielitis est producida por un virus que puede encontrarse en la garganta y en el tubo digestivo. De hecho, la forma habitual de transmitirse la enfermedad es a travs del contacto con las secreciones respiratorias o las heces de una persona infectada. Este contacto, en la mayora de las ocasiones, puede ser indirecto por medio de manos no bien lavadas, ropas, paales, aguas residuales, etc. El contagio es posible desde 2 a 40 das, una vez contagiado la enfermedad puede aparecer en un plazo de 1 a 2 semanas. En la mayora de los casos un nio que adquiere la infeccin no suele sufrir enfermedad alguna o, tan solo, sntomas similares a un resfriado o, en ocasiones, algo ms graves con diarrea, vmitos, dolor de cabeza y muscular, fiebre y malestar. Pero en otros casos va a producir afectacin neurolgica que incluye desde meningitis a parlisis. Este ltimo caso, donde el msculo no sirve para nada por que no recibe impulsos nerviosos, es lo que se denomina polio paraltica que puede comenzar tambin como un resfriado comn a lo que se van sumando fuertes dolores musculares que terminan en parlisis flcida ya en la primera semana. Suele afectar a las piernas pero puede atacar cualquier msculo, incluidos los msculos respiratorios provocando la muerte por asfixia o condenando al nio a vivir en uno de aquellos "pulmones de acero". Estas parlisis generan posteriormente deformidades articulares y seas. En ocasiones la parlisis puede revertir recuperndose el nio en mayor o menor grado. En los pases de clima templado como el nuestro la enfermedad sola presentarse en verano y otoo, mientras que en pases ms clidos se puede presentar durante todo el ao.
MAGNITUD DE LA POLIOMIELITIS
Hasta hace relativamente poco tiempo era habitual ver nios cojeando o en silla de ruedas a causa de esta enfermedad. Adems como sola haber epidemias, pocas en las que el nmero de casos aumentaba, creaba momentos de
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 45. Distintas posibilidades de transmisin de la poliomielitis. 91
autntico pnico entre los padres que prcticamente no dejaban salir a sus hijos de casa para evitar el contagio. En 1959 se produjeron en Espaa 2130 casos. Hoy da la situacin es bien distinta a la de hace aos, tanto es as, que casi con toda probabilidad se convertir en la segunda enfermedad infecciosa erradicada del mundo. Para conseguirlo la OMS lleva aos promulgando campaas y reconociendo y luchando contra los obstculos que se interponen en el cumplimiento de este objetivo. En Espaa las campaas han dado como fruto que no se produzcan casos desde 1989, en que se produjeron dos, y que haya sido declarada como regin libre de polio, junto a toda Europa, a mediados de 2002. La situacin en los pases en vas de desarrollo es diferente y la enfermedad contina estando presente, constituyendo un importante problema de salud. En el ao 2002 se produjeron en el mundo 1920 casos de poliomielitis.

La polio no tiene tratamiento mdico eficaz pero puede prevenirse fcilmente mediante dos tipos de vacunas. La primera en descubrirse fue la parenteral o inyectada o inactivada (VPI) en 1952 por Salk que supuso una gran revolucin en la incidencia de la enfermedad. Hoy da est disponible una variedad de la original con mayor potencia. Esta es la vacuna que se administra hoy da en nuestro pas (desde Marzo de 2004). Puede estar incluida en otras vacunas para disminuir el nmero de inyecciones (ver vacunas combinadas). Posteriormente, en 1961, se desarroll una vacuna de administracin oral o atenuada (VPO) por Sabin. Esta reemplaz en gran medida a la anterior por su alta proteccin, fcil aplicacin, bajo coste, proteccin intestinal y posibilidad de vacunacin indirecta a otros nios a travs de la eliminacin del propio virus vacunal en las heces, lo cual se produce durante 1 mes aproximadamente tras la vacunacin. En Espaa se ha utilizado de forma sistemtica desde 1964 hasta este mismo ao (2004) y gracias a ella se ha conseguido acabar prcticamente con la enfermedad en numerosos pases incluido el nuestro. Al igual que ocurre con otras enfermedades, en la mayora de los pa92
VACUNAS HABITUALES
El descenso de casos de poliomielitis tras la introduccin de la vacuna en Espaa fue espectacular.
Fig. 46. La afectacin de la poliomielitis puede ser variable desde pasar inadvertida hasta condenar a una parlisis total o la muerte. 93
ses en vas de desarrollo aun se producen casos y uno solo de estos, en contacto con personas no vacunadas de cualquier pas, puede provocar un brote epidmico, por lo que hasta que no se encuentre totalmente erradicada no se puede prescindir de la vacunacin. En estos pases debe utilizarse esta vacuna oral. Tambin debe utilizarse cuando exista un riesgo alto e inmediato de contraer el virus de la polio. En determinados casos se opta por una vacunacin secuencial. Esto quiere decir que se administran las 2 primeras dosis con VPI y la 3 con VPO, con el objetivo de disminuir los riesgos sin renunciar a la proteccin intestinal que confiere la ltima.

Todos los nios deben recibir la vacuna VPI. Adems esta vacuna es la nica que pueden recibir los nios que padezcan alguna inmunodeficiencia y sus familiares y contactos ms cercanos. Solo aquellos que han tenido alergia grave a antibiticos, como neomicina, polimixina B o estreptomicina, o a una dosis previa de esta vacuna no debern recibirla. Los que padezcan una enfermedad grave o diarrea, en el caso de VPO, el da de la administracin debern posponerla a otro da.
Actualmente se encuentra incluida en el calendario de vacunacin infantil, recomendndose 4 dosis de la vacuna VPI a los 2, 4, 6 y 1518 meses y de momento un recuerdo entre los 4-6 aos.

La vacuna VPI se administra inyectada va intramuscular o subcutnea. La vacuna VPO se administra por la boca, va oral, en forma de gotas lquidas. Es conveniente que no reciba alimentos una hora antes ni despus de la administracin. Si el nio escupe o vomita en los 5 minutos siguientes a la toma, se deber volver a administrar sin que cause problemas, y en caso de que vomite de nuevo se administrar otro da. Se puede administrar simultnea94
VACUNAS HABITUALES
mente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatmicos distintos.
La vacuna VPI genera proteccin en ms del 90% de los nios que reciben la vacuna por primera vez y dura tanto que no suele necesitarse dosis extra de recuerdo posteriores. La vacuna VPO produce, incluso, ms proteccin y adems genera proteccin a nivel del intestino. Por otro lado, son tiles para vacunar indirectamente a otros nios con el propio virus vacunal al eliminarlo en las heces. Este fenmeno se conoce como "vacunacin en cadena".
Seguridad de la vacuna contra la polio

La VPI es una vacuna muy segura de la que solo se conocen como efectos secundarios leves reacciones locales como enrojecimiento e hinchazn en el lugar de la inyeccin. No obstante, en personas alrgicas podra desencadenar una reaccin grave que sera muy rara y de la que no se conocen casos de muerte. La VPO, aunque extremadamente raro, puede provocar casos de polio asociada a vacuna, provocados por el virus vacunal menos virulento que el natural. Se estima que se puede dar 1 caso por cada 2,5-3,3 millones de dosis administradas. Una vez administrada la primera dosis sin problemas es extremadamente raro que esta complicacin pueda presentarse. Este riesgo era muy inferior al de sufrir la polio, pero hoy da al disminuir tanto las probabilidades de contraer la enfermedad ya no ocurre as y dado que se cuenta con una mejorada VPI, ms segura y efectiva, en pases como el nuestro ya no merece la pena correr el riesgo y se ha cambiado a esta ltima vacuna. Otros efectos secundarios que podran aparecer son fiebre, erupcin cutnea y diarrea.
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PODR ERRADICARSE ALGN DA LA POLIO?

Esta enfermedad es potencialmente erradicable por que el virus que la produce solo puede vivir en el hombre, por lo tanto acabando con los todos los casos se acabara con el virus. Por este motivo la OMS hace tiempo que se marc como objetivo conseguirlo. Los primeros plazos marcados no se han podido cumplir por diversos motivos y actualmente vivimos un momento de reactivacin de la trascendencia por lo que se ha establecido un nuevo plan para conseguir la erradicacin. El primer paso es la consecucin del mayor nmero de pases incluidos bajo la denominacin de regin libre de polio. Para ello no deben producirse casos durante los ltimos 3 aos, demostrar que no existe circulacin del virus, contar con un programa de vigilancia de la parlisis flcida, un control eficaz de virus polio en los laboratorios y tener mecanisPAISES PASES SIN PAISES mos de control de posi- PASES BAJA CERTIFICADOS CIRCULACIN ALTA bles brotes de polio LIBRES DE POLIO DEL VIRUS INTENSIDAD INTENSIDAD vacunal e importada. Fig. 47. Distribucin mundial de la polio. Actualmente se encuentran incluidas la regin de las Amricas, del Pacfico y de Europa. A principios de 2004 se consideraban reservorio del virus de la polio la India, Afganistn, Pakistn, Nigeria, Nger y Egipto. Tras la reunin de Gnova en Enero de 2004 la OMS ha establecido un nuevo plazo para la erradicacin de la polio fijndolo en 2005. Para ello se administrarn 250 millones de dosis en campaas masivas de vacunacin. Desgraciadamente no todos los pases estn dispuestos a colaborar y Nigeria concretamente se ha negado a finales de Febrero a permitir que se realice la vacunacin aduciendo una idea tan rocambolesca como que es un intento de contagiar a sus ciudadanos con el virus de la inmunodeficiencia humana.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
ranklin D. Roosevelt sufri poliomielitis y qued condenado a una silla de ruedas, lo cual no le impidi convertirse en Presidente de los EE.UU. Muy concienciado con la enfermedad, entre otras actividades, durante su segundo mandato, en 1938, promovi una campaa de recoleccin de fondos para luchar contra esta temible enfermedad que se conoci popularmente como la "Marcha de los Diez Centavos" que consisti en enviar una de estas monedas a la Casa Blanca. En tan solo 3 das se recaudaron 230.000 monedas. En 1979 se cambi a ese nombre a la Fundacin Nacional para la Parlisis Infantil y hoy da es el perfil de este presiFig. 48. Monedas de dente el que aparece en esta moneda. 10 centavos. John Franklin Enders, virlogo, Thomas Huckle Weller, microbilogo y Frederick Chapman Robbins, bacterilogo, fueron condecorados con el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa en el ao 1954 como descubridores de la capacidad de los virus de los poliomielitis de desarrollarse en cultivos de varios tipos celulares. El trabajo de estos americanos fue vital para conseguir el desarrollo de la primera vacuna contra la polio por Salk pocos aos despus. Las primeras referencias de polio se encuentran en Egipto donde ya se represent en jeroglficos el ao 1500 a.C. y se han hallado restos seos afectados del 3.700 a.C. Hoy da este es uno de los 6 pases en todo el mundo considerado fuente del virus de la polio.
Fig. 49. Jeroglfico egipcio donde se representa un caso de poliomielitis.
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VACUNA FRENTE A Haemophilus influenzae B

CONOCIENDO LA ENFERMEDAD INVASORA POR HIB
Esta bacteria representa uno de los claros casos de microorganismos que pasan desapercibidos para el gran pblico a pesar de la frecuencia y gravedad que pueden desencadenar los cuadros que produce. Hib suele ser uno de los principales productores en nios pequeos de numerosos y variados cuadros clnicos desde las frecuentes otitis y sinusitis a las graves epiglotitis, neumonas y meningitis. Precisamente estos ltimos son los ms peligrosos conocindose como enfermedad invasora por Hib y representando un motivo suficiente para justificar el beneficio de la vacunacin. Casi la totalidad de los casos se presentan en nios menores de 5 aos y ms de la mitad en menores de uno. La enfermedad invasora por Hib se adquiere por contacto con otras personas a travs de las gotitas de saliva emitidas al estornudar o toser. No obstante, el nio puede no sufrir la enfermedad mientras la bacteria permanece en su garganta o fosas nasales. Bajo determinadas circunstancias la bacteria se propaga por el torrente circulatorio o las vas respiratorias produciendo la enfermedad invasora por Hib. Esto puede ocurrir tras pocos das (2-4) despus del contacto y, a su vez, transmitirla mientras las bacterias permanezcan en su organismo. En este caso la enfermedad se puede tratar con antibiticos.
MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD POR HIB

Antes de existir la vacuna se producan al ao en el mundo hasta 120 casos por cada 100.000 habitantes de enfermedad invasora por Hib y un total de 115.000 muertes en menores de 5 aos debidas a la meningitis por Hib. En Espaa se daban hasta 33 casos por cada 100.000 habitantes de enfermedad invasora por Hib y era el agente responsable del 22% de todas las meningitis bacterianas en los menores de 5 aos. Gracias a la vacuna, el nmero de casos ha disminuido drsticamente.
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VACUNAS HABITUALES
MENINGITIS
SINUSITIS OTITIS EPIGLOTITIS NEUMONA
Fig. 50. Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo B. 99

La primera vacuna se comenz a utilizar en 1985 y aunque demostr rpidamente su eficacia se ha ido mejorando y ampliando sus beneficios a nios ms pequeos, donde la enfermedad es ms frecuente, con la llegada de nuevas vacunas conjugadas. Estas vacunas difieren entre s en varias de sus caractersticas pero sin afectar a su seguridad y eficacia. Conviene aclarar que Hib produce el 90-95% de estos cuadros, pero tambin existen otros tipos de H. influenzae que podran producir enfermedad, aunque mucho menos frecuentemente, frente a los cuales la vacuna no confiere proteccin. La introduccin en Espaa de esta vacuna fue escalonada pues inicialmente no era financiada por el Estado, al igual que la vacuna frente al neumococo o la varicela hoy da. Esta vacuna se encuentra incluida en varios preparados de vacunas combinadas.

Todos los nios mayores de 1 mes y menores de 5 aos deben recibir esta vacuna de hecho forma parte del calendario de vacunacin sistemtica infantil. Ante la presentacin de un caso de enfermedad la vacunacin est especialmente indicada para todos los nios menores de 5 aos, no vacunados previamente, que tuvieron contacto con el nio enfermo. Incluso el propio nio que sufre la enfermedad, si es menor de 2 aos, debe ser vacunado, si no lo estaba con anterioridad, en cuanto se recupere, pues podra poder volver a sufrirla. Los nios mayores de 5 aos no necesitan vacunarse salvo aquellos que estn inmunodeprimidos por alguna enfermedad o tratamiento. En los casos en los que se hubiese producido una reaccin grave tras la administracin de una dosis previa de vacuna frente a Hib es conveniente no administrar otra. Si en el momento de la vacunacin est presente alguna enfermedad grave se debe retrasar el momento de la vacunacin.
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VACUNAS HABITUALES
Los mayores de 5 aos no necesitan la vacunacin frente a Hib.
>200/ 100.000
100- 200/ 100.000
45-100/ 100.000
<45/ /100.000
Distribucin mundial de los casos de enfermedad por Hib en menores de 5 aos. Fig. 51. Vacuna frente a Hib. 101
Segn el calendario de vacunacin infantil Se debe administrar a los 2, 4, 6 y entre los 15-18 meses.

La va de administracin es la intramuscular, aunque una de las preparaciones comercializadas se puede administrar en caso necesario por va subcutnea.
Los niveles de eficacia se encuentran prximos al 100% en los nios. No solo han desaparecido prcticamente los casos de enfermedad invasora por Hib en los pases que aplican la vacuna, sino que disminuyen aquellos casos en los que la bacteria logra vivir en la garganta del nio, que aunque no llega a producir enfermedad en ese nio s es transmitido a otros nios que podran enfermar. Esta vacuna no protege contra las enfermedades producidas por otros tipos de Haemophilus influenzae que son mucho ms leves.
Seguridad de la vacuna frente a Hib

Se trata de una vacuna muy segura que nunca podra producir enfermedad por Hib ya que est compuesta por una parte de la bacteria muerta y no por su totalidad. Otras reacciones tambin son muy raras, describindose, tan solo en ocasiones, algunas reacciones en el lugar de la inyeccin como enrojecimiento, hinchazn y calor que desaparecen en el da siguiente a la vacunacin.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
n el ao 1994 se eligi como Miss Amrica por primera vez a una chica con una discapacidad fsica. Su nombre era Heather Whitestone y padeca sordera desde la infancia. La sordera era una secuela de una meningitis por Haemophilus influenzae tipo b que sufri con pocos meses. Este caso estuvo rodeado de gran polmica por que los medios de comunicacin que se hicieron eco de la noticia informaron errneamente de que la sordera haba sido provocada como efecto secundario a la vacunacin frente a la difteria, ttanos y tos ferina. La informacin llen la primera pgina de peridicos de tirada nacional durante algunos das cuando, no solo no era cierto, sino que haba sido provocada por una enfermedad que hoy da es prevenible gracias a la vacunacin. La rectificacin se public Fig. 52. Prensa y vacunas. en las pginas interiores varios das despus gracias a la insistencia del propio pediatra de Heather Whitestone. El nombre de esta bacteria responde a que para crecer necesita ciertos factores presentes en la sangre y de ah "Haemophilus" = amante de la sangre. Por otro lado, "influenzae" hace referencia a que su descubridor Robert Pfeiffer en 1892 pens que era el responsable de la pandemia de esos aos de gripe la cual en ingls se denomina influenza.
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VACUNA FRENTE A MENINGOCOCO TIPO C

CONOCIENDO LA ENFERMEDAD MENINGOCCICA C
La bacteria conocida como meningococo C (Neisseria meningitidis C) produce varios sndromes clnicos, la mayora de ellos bastante peligrosos, entre los que destaca por su extrema gravedad la meningitis, o inflamacin de las capas que recubren el cerebro, que le da su nombre. Esta puede causar la muerte, con frecuencia, de una forma tan rpida que se denomina fulminante. La enfermedad se adquiere de otra persona que la porta en su garganta o nariz sin producirle enfermedad. Este hecho se puede dar, especialmente, en adolescentes, tambin en adultos, pero de forma muy rara en lactantes y nios pequeos. El riesgo se mantiene durante los 10 das posteriores al contacto con la persona. Por supuesto, tambin puede adquirirse directamente de un enfermo, aunque suele ser menos habitual, en realidad el riesgo de desarrollar la enfermedad en estos casos es de hasta 500-800 veces mayor. Esta bacteria necesita la temperatura del cuerpo humano para sobrevivir y muere rpidamente a temperatura ambiente por lo que el contacto entre las personas debe ser directo, existiendo el riesgo mientras no se trate con antibiticos que los hagan desaparecer de la garganta o nariz.
MAGNITUD DE LA MENINGITIS C
Esta bacteria era predominante de pases de Amrica del Sur pero se ha extendido a Europa y otros pases de forma rpida, incluyendo Espaa donde predominaba otra bacteria de la misma familia el meningococo B y se han ido incrementando los casos de meningococo C desde 1990. Actualmente puede provocar brotes, los ltimos en los aos 1996 y 1997 donde caus una gran alarma social, ya que se produjeron casi 6 casos por cada 100.000 habitantes. En aquel momento se aplic la vacuna disponible y los casos por meningitis C descendieron un 76% y las muertes por ella un 67%. Se producen unos 2 casos al ao por cada 100.000 habitantes de los cuales mueren del 6 al 10%.
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VACUNAS HABITUALES
MENINGES
Fig. 53. Meningitis por meningococo. 105

Existen varias vacunas frente a este microorganismo, algunas de las cuales al mismo tiempo protegen frente a otros miembros de la familia como el meningococo A, W135 e Y. Estas vacunas se conocen como vacunas de polisacridos capsulares. Las vacunas exclusivas frente a meningococo C son de las denominadas conjugadas, esto significa que se han desarrollado de una forma que pueden conferir proteccin duradera a los ms pequeos, por lo que se pueden utilizar en los menores de 2 aos, a diferencia de las polisacridas. Su desarrollo es muy reciente finalizndose los estudios en 1999 con resultados excelentes, a finales de ese mismo ao se comenz a utilizar en el Reino Unido de forma masiva debido a la grave situacin epidemiolgica ese ao en aquel pas. En Espaa est disponible desde mediados de 2000.

Las vacunas polisacridas, que son las que incluyen, adems del meningococo C, al meningococo A o tambin a estos junto al Y y W135 deben administrarse solo en aquellos casos en los que queramos conseguir proteccin especficamente frente a estos ltimos, lo cual suele ocurrir cuando se viaja a ciertos pases, principalmente de frica y Asia, o en situaciones de epidemia por alguno de ellos. Pero cuando buscamos proteccin frente al meningococo C siempre debemos administrar la vacuna conjugada. Este es el caso de todos los nios, ya que esta incluida en el calendario infantil universal. As mismo est indicada en todos los pacientes con inmunodeficiencias y en los contactos de casos de enfermedad.
Segn el calendario de vacunacin infantil la vacuna polisacrida se administra en una sola dosis en el momento en que sea necesaria. Posteriormente, si sigue siendo necesaria, se administrar una dosis de recuerdo a los 2-3 aos si se vacun antes de los 4 aos de edad o a los 3-5 aos en mayores.
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VACUNAS HABITUALES
La vacuna conjugada se administra a los 2, 4 y 6 meses, no siendo necesarias ms dosis.

La vacuna polisacrida puede administrarse por va intramuscular profunda o intravenosa. La vacuna conjugada debe administrarse por va intramuscular.
Las vacunas de polisacridos son muy eficaces siempre que se administren en mayores de 5 aos. No obstante, la duracin de su proteccin es limitada y va disminuyendo conforme a ms temprana edad se administrase la vacuna. La eficacia de las vacunas conjugadas qued pronto bien establecida. Desde que se comenz a utilizar en Espaa disminuyeron pronto las cifras tanto de enfermos como de portadores protegiendo por tanto tambin a los nios no vacunados al disminuir el riesgo de contacto con el microorganismo, este fenmeno es conocido como inmunidad colectiva o de grupo.
Seguridad de la vacuna contra el meningococo C

Las vacunas polisacridas son muy seguras, habindose descrito tan solo reacciones locales en el punto de inyeccin con dolor, enrojecimiento e hinchazn. Tambin pueden darse escalofros, irritabilidad y, aunque muy raro, fiebre. Las vacunas conjugadas pueden dar tambin reacciones locales y fiebre, junto a dolor de cabeza que se puede manifestar como irritabilidad en el recin nacido, prdida transitoria del apetito, nuseas, mareo y somnolencia. Estas reacciones parecen ser ms frecuentes a medida que aumenta la edad.
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QUIN SE DEBE CONSIDERAR CONTACTO DE UN CASO DE ENFERMEDAD MENINGOCCICA?

Todas las personas que conviven en el domicilio del caso primario. Todas las personas que hayan pernoctado en la misma habitacin del caso primario o que hayan tenido contacto con las secreciones de nariz y garganta del enfermo los 10 das previos a su ingreso hospitalario. En guarderas y centros preescolares: Todos los nios y personal del aula a la que acuda el caso. Todos los nios de distintas aulas que han tenido actividades en comn con el caso primario. No los compaeros del autobs escolar, recreos u otras actividades limitadas en el tiempo. De aparecer otro caso en un aula distinta, se considerarn como contactos a todos los nios y el personal de la guardera. En centros de ESO y Enseanzas medias: Si aparece ms de un caso en la misma aula se considerarn como contactos todos los alumnos de la misma. Si aparecen 3 ms casos en el plazo de un mes, en al menos 2 aulas, se considerarn como contactos a todo el personal del centro.
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 54. Contactos en caso de miningitis por meningococo. 109
VACUNA FRENTE AL NEUMOCOCO

CONOCIENDO LA ENFERMEDAD POR NEUMOCOCO
El neumococo, Streptococcus pneumoniae, es una bacteria que se transmite a travs del aire de una persona infectada a otra, aunque la primera no muestre sntomas de enfermedad ya que suele ser flora habitual de la garganta. Produce varios sndromes clnicos muy conocidos como sinusitis y otitis media. Esta ltima es el principal motivo de consulta al pediatra y de administracin de antibiticos y el neumococo produce casi la mitad de las otitis. Tambin es responsable de otros ms graves y temidos como neumona, su paso a sangre y meningitis. Las infecciones que produce son ms comunes en invierno y principio de la primavera y, aunque, muchos piensan que solo afectan a personas mayores, los nios son blanco frecuente de este microorganismo, sobretodo los ms pequeos. Existen aproximadamente 90 tipos diferentes de neumococo pero la mayora de las enfermedades que produce estn relacionadas con alrededor de 10 de estos tipos. Las infecciones producidas por neumococo tienen tratamiento antibitico pero cada vez es ms resistente y va planteando problemas en los tratamientos clsicos por lo que la vacunacin est cobrando ms importancia si cabe ayudando a solventar esta grave preocupacin.
MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD POR NEUMOCOCO

El neumococo provoca ms muertes que todas las enfermedades prevenibles con vacunas juntas, constituye una de las diez principales causas de muerte en los pases desarrollados. En EE.UU. mata a 40.000 personas al ao. Adems suele hacerlo en los 5 primeros das de enfermedad y a pesar del diagnstico temprano y tratamiento antibitico correcto. Representa la principal causa de neumona adquirida en la comunidad y la segunda de meningitis bacteriana. En los nios menores de 2 aos la enfermedad por neumococo cobra una mayor trascendencia, debido a su inmadurez para responder al microorganis110
VACUNAS HABITUALES
MENINGITIS SINUSITIS OTITIS
NEUMONA
Fig. 55. Principales cuadros producidos por neumococo. 111
mo, producindose al ao en Espaa 61 casos por cada 100.000 habitantes. Adems se calcula que ms del 30 % de los nios menores de 3 aos han tenido, al menos, un episodio de otitis media.

Hasta hace poco solo se dispona de una vacuna, la llamada polisacrida 23 valente, que es til para personas mayores e inmunodeprimidos pero no era til para los nios menores de 2 aos que constituyen un gran grupo de poblacin vulnerable al neumococo. Contiene 23 tipos diferentes de neumococo. Desgraciadamente su proteccin es poco duradera y es necesario vacunar cada cierto tiempo. Desde mediados de 2001 disponemos de una vacuna para los nios menores de 2 aos, llamada conjugada heptavalente. Contiene 7 tipos de neumococo de los que ms frecuentemente producen enfermedad grave en los nios y los ms resistentes a los antibiticos. Actualmente se investiga en otras vacunas que contengan ms tipos, ya que este sigue siendo uno de los principales problemas de las vacunas actuales.

Todos los nios menores de 2 aos deberan recibir la vacuna y as lo recomienda el Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra desde hace algn tiempo pero an no ha sido incluida en el calendario de vacunaciones universales del Ministerio de Sanidad y Consumo por lo que no es subvencionada. En pases como EE.UU. y Francia ya estn incluidas en el calendario de vacunas sistemticas. Los nios de 2 a 5 aos deben recibirla si existen factores de riesgo elevados como en determinadas enfermedades cardiacas, diabticos, insuficiencia renal e inmunodepresin o factores de riesgo moderado como el asistir a guardera, otitis media recurrente, condiciones sociales desfavorables o determinados grupos tnicos.
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VACUNAS HABITUALES
FIEBRE ELEVADA RECHAZO AL ALIMENTO
LLANTO PERSISTENTE E INCONSOLABLE
MIRADA FIJA Y PERDIDA
ARQUEAMIENTO CON RIGIDEZ DE NUCA
DECAIMIENTO Y DIFICULTAD EN DESPERTAR
PALIDEZ Y MANCHAS EN LA PIEL
Fig. 56. Sntomas de alerta de meningitis en nios pequeos. 113
Se debe administrar a los 2, 4, 6 y 15-18 meses. Los nios que comienzan ms tarde la vacunacin necesitarn menos dosis segn la edad en la que se comience la vacunacin.

Debe emplearse la va intramuscular. En el caso de la vacuna polisacrida tambin podra emplearse la va subcutnea.
A la vacuna polisacrida suelen responder el 80% de los adultos sanos, en los ancianos e inmunodeprimidos la respuesta es menor, en los nios de 2 a 5 aos baja y poco duradera y en los nios menores de 2 aos es nula. Esta vacuna previene aproximadamente dos tercios de las enfermedades graves producidas por neumococo. La vacuna conjugada tiene una eficacia cercana al 100% frente a los todos los tipos de neumococo que contiene, que en nios menores de 2 aos se corresponde con una eficacia mayor del 85% frente a todos los neumococos que producen enfermedad grave.
Seguridad de la vacuna frente al neumococo

Ambas vacunas son seguras pudiendo producir de forma escasa efectos locales leves, como enrojecimiento y dolorimiento en la zona de inyeccin, y fiebre baja. De forma muy rara podra provocar convulsiones o reaccin alrgica en personas sensibles a los componentes.
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VACUNAS HABITUALES
FIEBRE ELEVADA VMITOS VIOLENTOS
INTENSO DOLOR DE CABEZA MOLESTIA A LA LUZ
RIGIDEZ DE NUCA
CONVULSIONES
DECAIMIENTO
Fig. 57. Sntomas de alerta de meningitis en nios mayores. 115
VACUNA FRENTE A LA HEPATITIS B

CONOCIENDO LA HEPATITIS B
La hepatitis es una inflamacin del hgado que puede estar provocada por agentes infecciosos como el virus de la hepatitis B. se trata de un virus de genoma de ADN con gran apetencia por el hgado. Este virus se transmite de una persona infectada a otra a travs de la sangre u otros fluidos corporales. Lo ms habitual es que se produzca tras contactos por pinchazos, tatuajes, piercings, etc. (transmisin parenteral), por sexo sin proteccin (transmisin sexual) o en el parto de madre infectada a recin nacido (transmisin vertical). Una vez infectado, el virus de la hepatitis B puede no ocasionar ningn sntoma o producirlos tras un largo periodo de incubacin a partir del mes a los 4 meses. Los principales sntomas son un cansancio extremo con dolor en los msculos y articulaciones, sntomas gastrointestinales como diarrea, nuseas y prdida del apetito y una llamativa coloracin amarilla de la piel y ojos, conocida como ictericia. Una vez superada esta fase, muchas personas se recuperan pero otras, aunque los sntomas desaparezcan, permanecen infectadas, desarrollando lo que se conoce como infeccin crnica. Este hecho es ms probable si la adquisicin de la infeccin se produjo de madre a hijo. La hepatitis crnica tiene dos consecuencias importantes. Una es la posibilidad de transmitir la enfermedad a otras personas sanas. La otra es que la hepatitis crnica puede evolucionar y desarrollar, por un lado, cirrosis heptica, o sea formacin de cicatrices en el hgado que hacen que este no pueda funcionar correctamente causando serios problemas de salud y, por otro lado, cncer de hgado y posteriormente la muerte.
MAGNITUD DE LA HEPATITIS B
Aunque puedan parecerle asombrosas la cifras, en el mundo 2.000 millones de personas han sufrido la infeccin y se estima que el 5% de la poblacin mundial est infectada de forma crnica, esto representa un total de 300 millones de personas. Estas personas, a su vez, pueden infectar a otras lo que
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VACUNAS HABITUALES
HGADO SANO
HEPATITIS AGUDA Y CRNICA
CIRROSIS HEPTICA
CARCINOMA HEPATOCELULAR
La apetencia de este tipo de virus por el hgado provoca su inflamacin aguda que puede curar o, a diferencia del virus de la hepatitis A, cronificarse tras lo cual al cabo de los aos puede evolucionar a una cirrosis heptica, carcinoma hepatocelular y/o muerte.
Fig. 58. Virus de la hepatitis B y afectacin heptica. 117
permite que la hepatitis persista con niveles estables, principalmente, en determinadas zonas del planeta como Asia y frica tropical. Esta infeccin produce 2 millones de muertos al ao. Segn la OMS, en 1990, represent la quinta causa de muerte por infeccin. En Espaa se producen de 10.000 a 12.000 casos anuales, de los cuales de 500 a 1200 evolucionan a hepatitis crnica y 250 a cncer de hgado. El virus de la hepatitis B es el principal responsable en el mundo de cncer de hgado, prcticamente 8 de cada 10 de estos guardan relacin con el virus de la hepatitis B.

Esta infeccin se puede prevenir mediante la vacunacin. La vacuna disponible es un producto tecnolgico ya que se trata de una vacuna recombinante. Esto significa que se obtienen mediante la clonacin de los genes que codifican solo la parte del virus que queremos utilizar, el antgeno. Otro organismo, en este caso una levadura, fabrica en grandes cantidades el antgeno del virus para obtener la respuesta inmunolgica al administrar la vacuna. Esta tcnica de fabricacin permite que dispongamos de una vacuna muy segura, eficaz y barata permitiendo su amplia distribucin.

Todos los nios deben recibirla, est incluida en el calendario universal de vacunacin, especialmente aquellos recin nacidos de madres infectadas, donde resulta especialmente importante su administracin precoz tras el nacimiento.
A diferencia del resto de las vacunas, sta puede administrarse desde el mismo da del nacimiento, de hecho as debe hacerse obligadamente en aquellos casos en los que la madre sufra infeccin por hepatitis B o no se haya descartado la infeccin. En estos casos adems se deber administrar inmunoglobulina. La segunda dosis al mes o dos meses y la tercera a partir de los dos meses de la segunda y de los cuatro de la primera.
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VACUNAS HABITUALES
TRANSMISIN VERTICAL: DE MADRE A HIJO
TRANSMISIN SEXUAL
TRANSMISIN PARENTERAL: ACCIDENTE LABORAL
TRANSMISIN PARENTERAL: DROGAS
TRANSMISIN PARENTERAL: TRANSFUSIN
Fig. 59. Representacin de algunos de los mecanismos de transmisin de la hepatitis. 119

Se administra va intramuscular. En casos excepcionales como hemoflicos con elevado riesgo de sangrado se puede administrar va subcutnea de forma lenta.
Tras 3 dosis prcticamente la totalidad de los nios y adolescentes responden. Esta respuesta es menor en adultos conforme avanza la edad y en inmunodeprimidos. Es una vacuna sumamente eficaz. Si la respuesta fue adecuada la proteccin es casi del 100%, incluso en el recin nacido de madre infectada cuando se administra inmediatamente tras el nacimiento y junto a la inmunoglobulina.
Seguridad de la vacuna frente a la hepatitis B

Se trata de una vacuna sumamente segura. En raras ocasiones, ms frecuentemente en adultos, se presentan reacciones locales en el punto de la inyeccin y fiebre baja. Suelen desaparecer al da o 2 das.
EXISTEN PERSONAS MS PREDISPUESTAS QUE OTRAS A QUE LA HEPATITIS B EVOLUCIONE A LA CRONICIDAD?

S, se han determinado algunos factores que favorecen el estado de portador crnico. Entre ellos se encuentra, principalmente, la edad, ya que cuanto antes se produzca la infeccin inicial mayor es el riesgo. Esto explica el hecho de que en los recin nacidos que se contagian de una madre portadora en el momento del parto la infeccin cronifica en un altsimo porcentaje de los casos, hasta el 90%, en cambio, si esta primera infeccin sde produce en un adulto maduro tan solo el 10% se convertir en portador crnico. De este hecho se deriva la importancia de los controles durante el embarazo para identificar a las madres portadoras. Otros factores implicados son el estado inmunolgico previo, ntimamente relacionado con la edad, el sexo masculino y el padecer la forma asintomtica de la infeccin.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
a vacuna frente a la hepatitis B ha sido pionera en varios aspectos. Por un lado fue la primera vacuna recombinante de ADN. Por otro ha sido reconocida como la primera vacuna contra el cncer ya que al prevenir la infeccin impedimos su evolucin posterior a hepatitis crnica, cirrosis y finalmente cncer de hgado. El virus de la hepatitis B es considerado el carcingeno humano (agente productor de cncer) ms importante despus del tabaco. Precisamente el hbito del tabaco se ha visto que reduce la respuesta a esta vacuna. En la produccin de la vacuna de la hepatitis B interviene una levadura llamada Sacharomyces cerevisiae que es la misma empleada en la elaboracin de la cerveza y del pan. Es totalmente inocua. La hepatitis B se conoci Fig. 60. Sacharomyces cerevisiae durante algn tiempo como la y productos derivados. "hepatitis de jeringuilla" por su conocido mecanismo de transmisin parenteral por contacto con sangre de un sujeto infectado. Esto fue muy comn entre los adictos a drogas por va parenteral que la denominaron as para distinguirla de la hepatitis A cuya trasmisin es fecooral. Aunque los mecanismos de transmisin son prcticamente los mismos para el virus de la hepatitis B (VHB) y para el Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) productor del sida, el VHB es 100 veces ms "contagiante" que el VIH.
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VACUNA FRENTE AL SARAMPIN

CONOCIENDO EL SARAMPIN
El sarampin est provocado por un virus que es sumamente contagioso. El encuentro de un enfermo con una persona no inmune prcticamente asegura su contagio, a travs de las secreciones de la garganta como la tos, estornudos o, incluso, el mantenimiento de una conversacin. Esto provocaba que no hace muchos aos, cuando no haba vacuna disponible, prcticamente todos los nios menores de 15 aos hubiesen pasado la enfermedad. En la mayora se trataba de una enfermedad similar a una gripe con fiebre, escalofros, dolor muscular, malestar general y aumento de secreciones respiratorias pero, en este caso se aade una caracterstica erupcin en la piel que ocurre a los 10 12 das tras el contagio. Previamente a esta erupcin aparecen unas manchas blancas caractersticas en el interior de las mejillas a la altura de las muelas conocidas como Manchas de Koplik. ste, a su vez, contagiaba a otros nios desde los 4 das antes de que apareciese la erupcin hasta 4 das despus. En otros nios la infeccin se extenda y afectaba a los odos o a los pulmones produciendo neumona. Con menor frecuencia, aunque no despreciable, uno de cada 1000, se produca encefalitis que se manifestaba con convulsiones y poda dejar secuelas, o la muerte.
MAGNITUD DEL SARAMPIN

El sarampin, en nuestro medio, puede parecer una enfermedad sin importancia pero esto es debido a una paradoja tan simple como que se trataba de una enfermedad sumamente comn antes mientras que ahora prcticamente no existe en nuestro medio. Sin embargo, hay que tener presente que se trata de la enfermedad prevenible por vacuna que ms mortalidad infantil produce en el mundo. Antes de la introduccin de la vacuna, se producan mundialmente unos 135 millones de casos al ao, muriendo de 7 a 8 millones. Hoy da se producen todava 49 millones, muriendo 610.000 personas. En Espaa, se producan 150.000 casos al ao antes de la vacuna y en el ao
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VACUNAS HABITUALES
MANCHAS DE KOPLIK
EXANTEMA CUTNEO
Fig. 61. Sarampin. 123
2000 se declararon 158 casos. Recientemente se produjo un brote en el sur de Espaa producindose incluso la muerte de una mujer adulta joven.

Existe una vacuna disponible desde 1963, aunque su utilizacin sistemtica con la triple vrica en Espaa se comenz en 1981. Desde que se inici su utilizacin se ha disminuido la presentacin de casos en los pases desarrollados en un 95-99%. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados. Esto quiere decir que el virus se encuentra tremendamente debilitado y no puede provocar infeccin pero si una respuesta inmunolgica lo ms parecida posible a haber pasado la enfermedad. Hoy da suele administrase junto a la vacuna de las paperas y de la rubola en la conocida triple vrica. Es una enfermedad prevenible pero que puede presentarse ya que existen bolsas de personas sin vacunar que no haban pasado la enfermedad cuando se introdujo la vacunacin. Actualmente se lleva a cabo un Plan Nacional de Eliminacin del sarampin con el objetivo de eliminar la enfermedad en el ao 2005. As mismo, la OMS se ha propuesto la erradicacin del sarampin en el mundo en el ao 2015 para ello se calcula que es necesario que el 95% de la poblacin mundial est vacunada. Los datos son alentadores ya que solo en los ltimos tres aos la mortalidad ha descendido un 30%

Todos los nios deben ser vacunados frente al sarampin, es una de las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemticas. Los adolescentes no vacunados o que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 aos tambin deben recibirla. Debe evitarse, no obstante, en los inmunodeprimidos graves y en alteraciones de las plaquetas. Si su hijo ha recibido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra vacuna de microorganismos vivos advirtalo antes de la administracin de la vacuna ya que podra ser necesario un espaciamiento entre las mismas.
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VACUNAS HABITUALES
NMERO DE CASOS
AO COBERTURA VACUNAL (%)
AO
Fig. 62. Inicio de la vacunacin frente al sarampin en Espaa y descenso del nmero de casos declarados. 125
Una dosis a entre los 12 y 15 meses y otra segunda dosis, para reforzar y cubrir aquellos nios que no respondieron a la primera dosis, entre los 3 y los 6 aos.

La administracin de esta vacuna se realiza por va subcutnea.
Cuando la vacuna se administra a partir de los 15 meses la eficacia protectora de la vacuna es superior al 90-95%, disminuyendo si se administra por debajo de los 12 meses, de forma que deben ser considerados como no vacunados.
Seguridad de la vacuna frente al sarampin

Las reacciones sistmicas como fiebre alta y erupcin son ms frecuentes que en otras vacunas pudiendo darse hasta en el 5-15% de los vacunados. Caractersticamente no suelen aparecer hasta el 5 da y desaparecen sin problemas ni necesidad de tratamiento. Tambin pueden aparecer convulsiones por la fiebre. Las reacciones locales en el sitio de inyeccin son menos frecuentes. Se trata de una vacuna segura aunque pueda tener mala fama ya que se ha asociado con frecuencia a la produccin de encefalitis. Esta complicacin se presentaba en los 30 das siguientes a la vacunacin en uno de cada milln de dosis administradas, menor frecuencia que la encefalitis de causa desconocida y mucho menor que la encefalitis producida por el propio sarampin. Esta relacin no ha sido nunca claramente establecida. ltimamente se ha sugerido que pudiese existir una relacin entre la vacunacin frente al sarampin y el autismo y la enfermedad inflamatoria intestinal pero se ha demostrado cientficamente que esta relacin no existe.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
unque ahora nos pueda parecer difcil de creer durante siglos el sarampin fue confundido con la viruela. El primer autor que las diferenci fue Rhazes, un mdico persa que vivi en el siglo X y que se consideraba a s mismo el Hipcrates del mundo islmico, precisamente Hipcrates no describi ninguna de estas enfermedades. l denomin al sarampin como hasbah que en rabe significa erupcin y consideraba que ambas enfermedades estaban muy relacionadas pero que el sarampin era "ms temible que la viruela". No fue hasta 7 siglos despus cuando quedaron definitivamente diferenciadas. El origen de la palabra sarampin, probablemente, proviene de una palabra latina sirimpio que significa erupcin de la piel. Fig. 63. Rhazes. En los pases de habla inglesa la enfermedad es conocida como "measles" que, a su vez, tambin tiene un origen latino al derivar de mser, haciendo referencia a msero por la desdicha de padecer las erupciones. Previamente, en la edad media, haba sido conocida con otras expresiones latinas como Rubeola, por el color rojo de la erupcin, que hoy es utilizada para describir otra enfermedad infecciosa, y morbilli. sta ltima era un diminutivo de morbus con la que se denominaba a la peste bubnica.
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VACUNA FRENTE A PAROTIDITIS

CONOCIENDO LA PAROTIDITIS
La parotiditis tambin conocida como paperas, era una enfermedad muy comn en la infancia que suele presentarse con mayor frecuencia al final del invierno y en primavera, aunque se est perdiendo este patrn estacional. Por medio de contacto con otras personas infectadas a travs de las secreciones de la garganta, mediante la tos o los estornudos, se puede contraer la enfermedad. Se piensa que tambin se puede transmitir a travs de la orina. La enfermedad se manifiesta a las 2 3 semanas tras este contacto. El sntoma ms precoz suele ser el dolor al masticar o tragar especialmente lquidos cidos como el zumo de limn. Lo ms habitual y caracterstico es la fiebre, que puede llegar a ser muy elevada, aunque desaparece en unos 3 das, el dolor de cabeza y la hinchazn de las mejillas, que puede ser bilateral, pero puede ocasionar problemas ms graves como encefalitis, meningitis, sordera o, incluso, la muerte en uno de cada 10.000 enfermos. La enfermedad desaparece sola y sin dejar secuelas, aunque puede dejar una prdida de audicin transitoria. Cuando la enfermedad se produce en adolescentes o adultos tambin puede producir una inflamacin dolorosa de los testculos, en uno de cada cuatro, que puede ocasionar esterilidad, o afectacin del pncreas o de la glndula tiroides. El enfermo puede contagiar la enfermedad desde los 12 hasta los 24 das tras la exposicin o hasta 7 a 9 das, aproximadamente, desde la aparicin de la inflamacin de la glndula.
MAGNITUD DE LA PAROTIDITIS
En EE.UU. se produjeron antes de la vacuna, en 1967, 185.000 casos, mientras que 30 aos ms tarde solo 666. En Espaa los casos han disminuido un 97% con respecto a los primeros aos de la dcada de los 80. En 1998 se declararon 2857 casos, cifra considerada, incluso, excesiva que se debi a la baja eficacia de una de las vacunas disponibles en aqul momento pero que hoy da prcticamente, no se utiliza. Antes de la utilizacin de la vacuna la
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 64. Parotiditis. 129
enfermedad se presentaba antes de los 15 aos, generalmente entre los 4 y los 9, pero al introducir esta y quedar los nios protegidos se produjo un desplazamiento en la edad de los casos hacia la adolescencia y la edad adulta joven, con brotes en Institutos y Universidades con el problema aadido de la mayor probabilidad de presentacin de complicaciones a estas edades. De hecho, la muerte por parotiditis es rara pero de darse lo suele hacer en mayores de 19 aos.

La vacuna frente a la parotiditis se autoriz en 1967. Es una vacuna de virus vivos atenuados. Las distintas vacunas disponibles se pueden diferenciar en la cepa de virus vacunal empleada, la ms empleada es la conocida como cepa Jeryl Lynn. Otras que se han usado son la cepa Urabe y la cepa Rubini. La proteccin que confiere es de larga duracin pudiendo ser para toda la vida con una nica dosis. Suele administrarse de forma conjunta a la vacuna del sarampin y rubola en la denominada triple vrica.

Todos los nios deben ser vacunados frente a la parotiditis, es una de las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemticas. Los adolescentes no vacunados o que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 aos tambin deben recibirla. Debe evitarse, no obstante, en los inmunodeprimidos graves y en alteraciones de las plaquetas. Si su hijo ha recibido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra vacuna de microorganismos vivos advirtalo antes de la administracin de la vacuna ya que podra ser necesario un espaciamiento entre las mismas.
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VACUNAS HABITUALES
ENCEFALITIS
PAROTIDITIS
TIROIDITIS
PANCREATITIS
OVARITIS ORQUITIS
Fig. 65. Complicaciones de la parotiditis. 131

Puede ser muy eficaz en la prevencin de la enfermedad pero depende de la cepa empleada, oscilando entre el 75 y el 91%. La cepa Urabe es la ms eficaz pero al mismo tiempo era tan reactgena que se ha abandonado. La cepa Rubini, en cambio, era la que menos protega y ha sido la responsable de algunos casos de enfermedad y brotes en los ltimos aos, por lo que es preferible evitar su uso.
Seguridad de la vacuna frente a la parotiditis

Es una vacuna muy segura con pocos efectos secundarios. Entre los que se pueden presentar se encuentran fiebre baja con una leve hinchazn en la mejilla, exantema y picores. Ms raros y graves podran ser encefalitis, meningitis, artritis y sordera. Los alrgicos al huevo pueden recibir la vacuna, aunque si existe un antecedente de reaccin anafilctica al huevo claramente documentada es preferible emplear la cepa Rubini aunque sea menos protectora ya que no interfiere en estos casos.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
sta enfermedad es conocida vulgarmente como paperas haciendo referencia a las prominencias en la cara por la inflamacin de la glndula partida, ya que esta palabra deriva de papo, con la que se denomina al buche de aves y otros animales, que a su vez deriva de la voz latina pappare que significa comer. Clsicamente se ha considerado a las paperas como una enfermedad infantil pero tambin afecta a los adultos y particularmente caus estragos entre los soldados de los ejrcitos, siendo una de las principales causas de hospitalizacin y das perdidos de actividad de stos en Francia durante la I Guerra Fig. 66. Soldados de la I Guerra Mundial. Mundial, afectando principalmente a los soldados de origen rural. Un fenmeno similar se produjo ms recientemente entre soldados americanos en Corea en la dcada de los aos 80, aunque ya no se encontraban diferencias entre los soldados de origen rural y los de origen urbano.
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VACUNA FRENTE A LA RUBOLA

CONOCIENDO LA RUBOLA
La rubola est producida por el virus del mismo nombre que se propaga a travs de las secreciones respiratorias de los enfermos. Estos son contagiosos desde una semana antes de que les aparezcan los sntomas hasta una semana despus, aunque el momento de mayor contagiosidad sucede mientras dure la erupcin. Una vez expuesto un nio no inmune puede desarrollar la enfermedad a los 12-24 das. La rubola consiste en fiebre de un da de duracin, una erupcin en la cara y cuello de 2-3 das y aumento del tamao de los ganglios linfticos que se aprecian como bultitos en la piel. En los adolescentes puede ser ms expresiva, pero en general es una enfermedad leve y poco peligrosa. El problema aparece si la enfermedad la sufre una mujer embarazada, principalmente en el primer trimestre de embarazo, ya que existe un 80% de posibilidades de que el nio nazca con defectos congnitos que s son muy graves. En estos casos la transmisin se produce por paso del virus a travs de la placenta. Este cuadro clnico se llama Sndrome de Rubola Congnita (SRC) y produce aborto o cuando el embarazo llega a trmino alteraciones en el recin nacido como sordera, ceguera, retraso mental o alteraciones cardiacas. Estos nios eliminan el virus por secreciones respiratorias pero tambin en orina y heces hasta, incluso, 12 meses despus del nacimiento.
MAGNITUD DE LA RUBOLA
Antes de iniciarse la vacunacin era una enfermedad permanente a escala mundial aunque cada 6-9 aos se producan epidemias que elevaban enormemente el nmero de casos habitual. Como ejemplo, la ltima epidemia de rubola en EE.UU. ocurri en 1964-65 donde se dieron ms de 12 millones de infectados y 20.000 nios nacieron con SRC. En la actualidad se producen muchos menos casos, en el ao 2000 en Espaa se declararon 345 casos de rubola.
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VACUNAS HABITUALES
N DE CASOS
AO
Fig. 67. Rubola en Espaa. 135

La primera vacuna frente a la rubola se autoriz en EE.UU. en 1969. Est disponible en Espaa desde 1979 destinada inicialmente solo para nias de 11 aos con el objetivo de prevenir el SRC, aunque pronto, en 1980, con la llegada de la vacuna triple vrica se inici en todos los nios para evitar la circulacin del virus. Es una vacuna de virus vivos atenuados. Suele administrarse de forma conjunta a la vacuna del sarampin y parotiditis en la conocida triple vrica.

Todos los nios deben ser vacunados frente a la rubola, es una de las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistemticas. Los adolescentes no vacunados o que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 aos tambin deben recibirla. Debe evitarse, no obstante, en los inmunodeprimidos graves, en alteraciones de las plaquetas o en casos de alergia grave bien documentada a la gelatina o neomicina. Si su hijo ha recibido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra vacuna de microorganismos vivos advirtalo antes de la administracin de la vacuna ya que podra ser necesario un espaciamiento entre las mismas.

Casi el 100% responden con anticuerpos frente a la vacuna y la gran mayora quedan protegidos frente a la enfermedad. Esta proteccin puede durar toda la vida.
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 68. Peligro de transmisin al feto de la rubola produciendo afectacin cerebral, cardaca, auditiva y ocular. 137
Seguridad de la vacuna frente a la rubola

Esta vacuna es muy bien tolerada. Tan solo se han descrito escasos efectos y de corta duracin como fiebre baja, aumento del tamao de ganglios linfticos, leve erupcin y dolorimiento de pequeas articulaciones que en ocasiones se acompaa de franca inflamacin sobretodo en mujeres y a mayor edad. Estos efectos pueden aparecer, incluso, a la semana de la administracin de la vacuna.
Por qu se deben vacunar tambin los nios, no bastara con vacunar a las nias si lo ms peligroso es el riesgo en embarazadas?
Es cierto que lo ms peligroso es el riesgo de malformaciones en el recin nacido de una madre que sufre la enfermedad al comienzo del embarazo, pero hay que tener en cuenta que el riesgo de transmisin es importante y vacunando a todos los nios impedimos su libre circulacin y evitamos el riesgo de contagio a cualquier embarazada e, incluso, dado que el nico reservorio es el hombre, podra algn da erradicarse si se alcanzasen elevadas coberturas vacunales al mismo tiempo en todo el mundo.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
a rubola tambin se conoce en los pases anglosajones como el sarampin alemn o sarampin de los tres das, distinguiendo al sarampin como el sarampin de los nueve das. La primera denominacin es debida a que unos mdicos alemanes fueron los primeros en diferenciarla de otras causas de exantemas, la segunda al rpido curso de la enfermedad en comparacin al sarampin. La rubeola ha pasado inadvertida, debido a su curso clnico leve, durante muchos aos. Curiosamente esta vez no fue ni un microbilogo ni un pediatra sino un oftalmlogo australiano, Norman Gregg el que se hacindose eco de un excesivo nmero de nios que nacan con cataratas, se decidi a investigar y poco despus relacion estos casos con la rubeola. Se cuenta que una conversacin que mantenan dos madres en su sala de espera, sobre el padecimiento de la enfermedad durante el embarazo le puso sobre la pista. Gracias a la alta eficacia de la vacuna y a los elevados porcentajes de individuos vacunados los casos han descendido ampliamente, limitndose, prcticamente, a determinadas comunidades cerradas de individuos que no admiten la vacunacin. As se han descrito durante los ltimos aos, numerosos brotes de enfermedad en distintas poblaciones Amish en EE.UU. y otros pases del mundo distantes Fig. 69 Amish. unas de otras.
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VACUNA FRENTE A LA VARICELA

CONOCIENDO LA VARICELA
Se trata de una enfermedad infantil muy comn y extremadamente contagiosa producida por el virus de la varicela zoster. El contagio se produce por el contacto con las secreciones respiratorias o por el fluido de las lesiones cutneas de un enfermo desde 1-2 das antes de que aparezcan las mismas hasta que todas las lesiones estn secas formando una costra. La enfermedad se manifiesta a las 2-3 semanas tras la exposicin, generalmente de forma leve con fiebre y erupcin cutnea por todo el cuerpo que pica con intensidad, lo cual provoca lesiones secundarias al rascado e infecciones de la piel. Esto la convierte en una enfermedad muy incmoda pero en determinados casos puede ser, adems, una enfermedad muy grave ya que puede complicarse con alteraciones neurolgicas graves, respiratorias, hematolgicas, hepticas, etc. e incluso la muerte en ocho de cada 100.000 enfermos menores de un ao y dos de cada 100.000 entre 1-14 aos. Si se trata de un recin nacido contagiado por su madre, que manifest la enfermedad unos das antes o despus de dar a luz, la enfermedad es especialmente grave, provocando la muerte, si no se instaura tratamiento rpidamente, de un tercio de los nios. Si el nio no sufre la enfermedad durante la infancia podr sufrirla en la edad adulta cuando la enfermedad se manifiesta en su forma ms agresiva provocando neumona en uno de 400 casos, el ingreso hospitalario de uno de cada 50 casos y un riesgo de muerte 20 veces mayor que en menores de 14 aos. Este virus permanece en estado latente tras sufrir la varicela acantonado en los nervios y puede reactivarse en determinadas ocasiones produciendo el zoster, enfermedad vulgarmente conocida como "culebrilla", que tambin supone un importante problema de salud en ancianos y personas inmunodeprimidas. Consiste en una erupcin con vesculas localizada y habitualmente siguiendo una lnea, que se corresponde al recorrido de un nervio. Resulta una enfermedad muy dolorosa, en algunas localizaciones, menos comunes como el ojo, puede ser tan dolorosa que se ha descrito, incluso, como causa de suicidio. Al igual que la varicela pueden originarse complicaciones serias. Estas
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VACUNAS HABITUALES
Caractersticas lesiones en distintos estadios evolutivos
Fig. 70. Varicela. 141
vesculas tambin son contagiosas aunque en menor grado que las producidas en la varicela.
MAGNITUD DE LA VARICELA
La varicela tiene una distribucin mundial, con cifras de casos permanentes en los pases desarrollados y aumento de estos por epidemias cada 2-3 aos. El virus es inestable al calor por lo que es ms frecuente en pases de clima templado y a finales del invierno y principio de la primavera. Se producen en el mundo unos 60 millones de casos al ao, de los que 57 corresponden a nios. En EE.UU. se producan antes de introducir la vacuna en 1995 unos 4 millones de casos al ao. En Espaa se producen al ao 350.000-400.000 casos, 4.000 ingresos hospitalarios y 5-6 muertes por varicela al ao. Dada la mayor asistencia a guarderas de nios pequeos en los ltimos 20-30 aos ha aumentado el nmero de casos en nios de menor edad. Estos centros se han establecido claramente como factores de riesgo para el contagio. Se calcula que este mismo virus es responsable de 5.200.000 casos anuales de zoster.

Existe una vacuna para esta infeccin. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados que se viene utilizando de forma sistemtica en pases como Japn desde hace casi 20 aos y en EE.UU. desde 1995. El principal objetivo es evitar la aparicin de la varicela y si se presentase, se ha visto que lo hara en una forma mucho ms leve. As mismo la presentacin de reactivaciones en forma de zoster en la edad adulta es menos frecuente, aunque, este dato se espera seguir verificndolo segn avance la edad de los primeros vacunados en otros pases. Por otro lado, la vacuna podra ser til para prevenir la enfermedad tras 3 , incluso, 5 das de la exposicin a un caso de varicela.
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VACUNAS HABITUALES
PULMONARES HEMATOLGICAS
NERVIOSAS
HEPTICAS
CUTNEAS
HERPES ZSTER, TAMBIN CONOCIDO COMO CULEBRILLA
Fig. 71. Complicaciones de la varicela. 143

Las Autoridades Sanitarias Espaolas no consideran aun necesaria su utilizacin de forma sistemtica en toda la poblacin infantil, tan solo en los mayores de 13 aos que no han pasado la enfermedad y los menores de esa edad de los grupos de riesgo, como enfermedades crnicas o tumores que no se encuentren inmunodeprimidos en ese momento y contactos de inmunodeprimidos. El Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra considera que debe ser valorada su inclusin en el calendario infantil a raz de la evidencia cientfica disponible. Debe evitarse, no obstante, en los inmunodeprimidos graves, en alteraciones de las plaquetas o en casos de alergia grave bien documentada a la gelatina o neomicina. Si su hijo ha recibido o va a recibir inmunoglobulinas, hemoderivados u otra vacuna de microorganismos vivos advirtalo antes de la administracin de la vacuna ya que podra ser necesario un espaciamiento entre las mismas.
Una nica dosis entre los 12-18 meses de edad que se puede administrar simultneamente a la vacuna triple vrica. Actualmente se investiga en el desarrollo de una vacuna tetravrica que incluya estos cuatro agentes. En los mayores de 13 aos son necesarias 2 dosis separadas por 4-8 semanas.

Por un lado, la vacuna induce la formacin de anticuerpos antivirus varicela zoster en ms de un 98% de los nios vacunados con 1 sla dosis. Son necesarias 2 dosis para inducir anticuerpos en el 100% de los adultos y adolescentes vacunados. El valor protector de la vacuna es superior al 88% a los 29 meses, frente a cualquier forma de enfermedad y superior al 97% frente a la varicela moderada y grave. La duracin de la proteccin es al
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VACUNAS HABITUALES
menos de 8 aos postvacunacin y aunque se han observado casos de varicela en sujetos vacunados, estos son generalmente leves. Los anticuerpos antivaricela persisten durante al menos 20 aos, considerando la experiencia japonesa. la vacuna previene la aparicin de la enfermedad en un alto porcentaje de casos (70-90%) pero, adems, por otro previene frente a sufrir la varicela grave en un 95% de los casos. La proteccin que confiere es algo menor en adultos. La duracin de la proteccin es de, al menos, 20 aos, que es el tiempo que lleva emplendose en Japn, y se espera que sea de por vida.
Seguridad de la vacuna frente a la varicela

Se trata de una vacuna muy segura. Se pueden presentar reacciones locales, como enrojecimiento o hinchazn, en el lugar de la inyeccin. En ocasiones, una leve erupcin con menos de 10 lesiones, a las 1-3 semanas de la vacunacin. Ms raramente convulsiones febriles o encefalitis, aunque aun no se ha podido determinar que estn realmente producidos por la vacuna dada su baja frecuencia.
CURIOSIDADES
as lesiones cutneas de la varicela van apareciendo en distintos momentos a lo largo de la enfermedad lo que origina que existan al mismo tiempo lesiones de distintos tamaos y aspecto (frescas, secas y en cicatrizacin), por ello a esta erupcin clsicamente se le ha llamado como "en cielo estrellado".
Fig. 72. Cielo estrellado.
La varicela se confunda con la viruela, aunque de forma leve y mejor evolucin, por lo que se denominaba "viruela minor", hasta 1767 en que Heberden describi por primera vez las diferencias clnicas entre la viruela y la varicela. La cepa de virus de la vacuna de la varicela se llama cepa OKA que se corresponde con el nombre del nio japons del que se aisl antes de someter al virus a los procesos necesarios para la prdida de su virulencia.
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VACUNA FRENTE A LA HEPATITIS A

CONOCIENDO LA HEPATITIS A
Esta enfermedad est producida por el virus de la hepatitis A. Aunque diferente a otros virus productores de hepatitis, todos tienen en comn la afectacin de este rgano en el que producen inflamacin. En este caso el contagio se produce por contacto directo o indirecto, a travs de alimentos, bebidas o manos, con el virus que se elimina por las heces de los enfermos. Por esta razn est directamente relacionado con el nivel socioeconmico e higinicosanitario de cada pas. El contagio se puede producir desde 2 semanas antes de que aparezcan los sntomas hasta una despus. Se trata de una enfermedad aguda que en los ms pequeos puede no causar sntomas apenas, aunque en los mayores de 6 aos los sntomas pueden instaurarse rpidamente con fiebre, cansancio extremo, prdida de apetito, nuseas y vmitos, orina de color muy oscuro y una caracterstica pigmentacin de los ojos y la piel de color amarillo que puede llegar a ser muy intensa, esto se conoce como ictericia. Habitualmente desaparece sola en pocas semanas, aunque en un 15% puede durar meses. No obstante, este tipo de hepatitis nunca produce infeccin crnica pero s puede producir un fallo heptico fulminante en uno de cada 100.000 casos que suele ser mortal casi en dos tercios de los pacientes.
MAGNITUD DE LA HEPATITIS A
Es difcil obtener datos reales del nmero de casos que ocurren en el mundo de hepatitis A, se declaran un milln y medio pero se estima que sean 3-10 veces ms. En Europa se declaran 300.000 casos al ao. En Espaa ha ido disminuyendo el nmero de casos de enfermedad lo que a su vez est provocando un mayor nmero de adultos susceptibles. En 1998 se declararon 2041 casos y 972 en el ao 2000.
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 73. Transmisin de la hepatitis A. 147

Existen dos vacunas de virus muertos o inactivados y una de virosomas. Esta ltima consiste en la incorporacin de partes del virus sobre la superficie de una vescula transportadora que es la denominada virosoma. Las tres vacunas se cultivan en clulas diploides humanas pero a partir de cepas de virus distintas.

No est incluida en el calendario vacunal salvo en algunas localizaciones con numerosos casos de enfermedad como Ceuta y Melilla donde se administra a todos los nios. En Catalua para aumentar el impacto sobre la enfermedad, desde 1998 se vacuna a adolescentes administrndola de forma combinada en con la vacuna a la antihepatitis B. Por otro lado, debe administrarse a nios que no hayan pasado la enfermedad y que viajen a zonas donde la enfermedad est presente.
Se deben administrar dos dosis. La primera siempre a partir de los 2 aos de edad, salvo con una de las vacunas puede utilizarse a partir de ao de edad. La segunda dosis debe separarse de la primera entre 6-18 12 meses.

Se administra por va intramuscular, aunque si existen alteraciones de la coagulacin puede emplearse la va subcutnea.
Las vacunas de virus inactivados consiguen una elevada proteccin con la primera dosis que tras la segunda se convierte prcticamente en el 100%. La duracin de esta proteccin es cercana a los 20 aos. La vacuna de virosomas tambin confiere altos porcentajes de proteccin pero es menos duradera.
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VACUNAS HABITUALES
Seguridad de la vacuna frente a la hepatitis A

Se trata de unas vacunas muy seguras, aunque las reacciones locales en el punto de inyeccin pueden estar presentes con mayor frecuencia que en otras vacunas aunque no suelen durar ms de 2 das. Otro tipo de reacciones sistmicas (fiebre, dolor muscular, dolor de cabeza) son muy raras.
CURIOSIDADES
L
siglo XX.
a ictericia caracterstica de esta enfermedad es conocida desde la antigedad, aunque la sospecha de que estos brotes epidmicos deban estar producidos por una misma enfermedad infecciosa, probablemente viral, no surgi hasta principios del
La hepatitis A es otra de las enfermedades que ha causado estragos en numerosos ejrcitos a lo largo de la historia, probablemente debido a su transmisin feco-oral y la falta de condiciones higinicas suficientes. Precisamente, gracias a unos estudios durante la II Guerra Mundial se obtuvo la evidencia de la transmisin entrica de este virus y se vacun en 1945 a una parte de las tropas americanas disminuyendo la enfermedad entre estos soldados en un 86%. En muchas ocasiones la sospecha diagnstica se origina cuando la madre acude con urgencia a consulta por que el nio le coment que orinaba "Coca-cola" debido a la pigmentacin oscura que adquiere el color de la orina.
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VACUNA FRENTE A LA GRIPE

CONOCIENDO LA GRIPE
Est producida principalmente por los virus influenza A, B y, en menor medida, C. Suele presentarse principalmente en los meses fros. Es un virus sensible al medio externo por lo que la transmisin debe ser directa por el aire entre personas. A pesar de esto es una de las enfermedades infecciosas ms contagiosas que existen, el periodo de contagio abarca desde 1 da antes a 5 despus de la aparicin de los sntomas. En ocasiones, y con mayor frecuencia en nios este periodo se puede alargar hasta semanas. Una vez contagiado se presenta la enfermedad en 1-4 das, comenzando caractersticamente de forma brusca sin sntomas previos. Se produce fiebre, dolor de cabeza, estornudos, secreciones respiratorias y dolor muscular y articular intensos. En los nios estos sntomas suelen ser ms intensos, ms prolongados y adems suelen aadirse sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Un problema aadido de la gripe es la presentacin de complicaciones, ya que esta infeccin predispone en muchos casos a otras tanto virales como bacterianas. Esto suele ocurrir por la afectacin de los mecanismos de defensa que produce el virus de la gripe que favorece, en especial en determinadas personas con otras patologas, la llegada e instauracin de otros microorganismos. Entre las enfermedades a las que predispone se encuentran otitis media aguda, episodios de exacerbacin del asma y otras enfermedades pulmonares crnicas, neumona, inflamaciones musculares, cardacas, nerviosas y convulsiones febriles. Estas suelen ser las responsables de la mortalidad en muchos casos.
MAGNITUD DE LA GRIPE
La gripe representa un importante problema de Salud Pblica dado que toda la poblacin es susceptible y que posee un elevado ndice de contagiosidad que hace que cada ao el 10% de la poblacin total se vea afectado. Adems
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 74. Gripe. 151
esto comporta un elevado coste social y econmico. Adems en determinados grupos, como pacientes con enfermedades de base o edades extremas de la vida, puede provocar serias complicaciones como otitis, neumona, convulsiones, alteraciones cardiacas o incluso la muerte. Por otro lado, el virus de la gripe tiene una elevada capacidad para mutar por lo que nunca es igual al del ao anterior. Estas mutaciones pueden ser pequeas y producir la variaciones de ao a ao, moderadas provocando epidemias cada 2-5 aos o muy grandes pudiendo provocar pandemias, o sea, epidemias mundiales, cada 11 aos.

Existen varios tipos de vacunas. Vacunas de virus inactivados que son las habitualmente utilizadas y a las que haremos referencia, incluyen los tres tipos de virus que circularon con mayor frecuencia el ao anterior que son las que con mayor probabilidad circularn ese invierno. Estos son publicados cada ao por la OMS. Dentro de estas se distinguen tres tipos: Vacunas con virus enteros, con virus fraccionados y con antgenos de superficie o de subunidades. La primera es la ms inmungena pero al mismo tiempo la ms reactgena por lo que se ha dejado de comercializar en Espaa. Las ltimas, menos reactgenas, han sido siempre las preferidas en los nios menores de 12 aos. Vacunas de virus atenuados "adaptados al fro" que se estn evaluando para su administracin intranasal y que aun no estn disponibles en nuestro pas. Adems de la comodidad de su administracin podran presentar como ventaja la induccin de humedad en la mucosa respiratoria alta, puerta de entrada del virus.

Entre los nios que deben recibirla se encuentran los menores de 2 aos, aquellos con enfermedades crnicas del corazn y pulmones, incluida el asma; aquejados de enfermedades metablicas crnicas, incluida la diabetes mellitus, o insuficiencia renal o inmunodepresiones que requirie152
VACUNAS HABITUALES
Fig. 75. Pandemias de gripe a lo largo de la historia. 153
ron seguimiento mdico u hospitalizacin el ao previo; aquellos que reciben tratamiento prolongado con salicilatos; y aquellos que aun estando sanos vayan a estar en contacto con personas con alto riesgo de padecer complicaciones. No se debe administrar en nios menores de 6 meses. En alrgicos al huevo se debe evitar pero si se considera necesaria se puede administrar bajo un protocolo especfico.
A cualquier edad, cuando se valore necesaria, durante la temporada pregripal. En los nios menores de 9 aos, que se administre por primera vez, se aplicarn 2 dosis separadas por un mes. En el resto es suficiente una sola dosis.

Se administra por va intramuscular.
La proteccin alcanzada vara con la edad, enfermedades concomitantes y el estado inmunolgico del individuo pero, principalmente y como cabra esperarse, con la similitud entre los virus vacunales y los que circulen ese ao. Cuando son similares y se trata de individuos sanos menores de 65 aos, la vacuna previene la enfermedad en aproximadamente 7090%.
Seguridad de la vacuna frente a la gripe

Los efectos secundarios que produce son poco importantes, limitndose a reacciones locales en la zona de inoculacin que desaparecen en 1-2 das. Las reacciones sistmicas son raras y aunque pueden simular una pequea gripe, no la producen, ya que no contienen el virus entero. Suelen darse con mayor frecuencia en los nios vacunados por primera vez. En rarsimas ocasiones podran producir reacciones anafilcticas.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
a presentacin de sus sntomas, dolor de cabeza, muscular y articular, de una forma tan repentina y brusca habitualmente al despertar tras haberse acostado en buen estado, lo hacan parecerse a haber sufrido una paliza de golpes con una tranca o palo de madera, por lo que vulgarmente todava hoy en numerosas ocasiones se le denomina trancazo. A lo largo de la historia se han producido diversas pandemias de gripe provocando tal repercusin que aun hoy se recuerdan con asombro. La de 1918 provoc 20 millones de muertos en todo el mundo, o sea ms muertes que la I Guerra Mundial. Precisamente esta pandemia fue denominada "Gripe espaola" de forma injustificada pues no se origin en nuestro pas.
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VACUNA FRENTE A LA RABIA

CONOCIENDO LA RABIA
La rabia est producida por el virus del mismo nombre que se transmite habitualmente por mordeduras de hombres y animales como murcilagos, zorros, perros y gatos o lamidos sobre zonas con heridas o mucosas. Aunque suele tratarse de animales salvajes, estos podran contagiar a otros domsticos que atacasen al hombre. Tras el contacto con el virus la enfermedad puede presentarse en 5 das o incluso ms de un ao. Produce una enfermedad que afecta al sistema nervioso central que se caracteriza por parlisis, fobia al agua, delirio, convulsiones y finalmente la muerte por parlisis respiratoria en casi la totalidad de los casos.
MAGNITUD DE LA RABIA
Es ms frecuente en determinados pases tropicales y poco desarrollados produciendo 40.000-60.000 muertes al ao. En Espaa no se ha declarado ningn caso en humanos desde 1975 en la pennsula y 1979 en Melilla. Actualmente existe un control veterinario de animales para evitar la aparicin de casos en la pennsula, restringindose a casos espordicos en Ceuta y Melilla. As mismo se establece un control sanitario en la aduanas para evitar la entrada de animales potencialmente infectados.

Existen distintos tipos de vacunas de las cuales la disponible en Espaa es la cepa Wistar Pitman-Moore 1503-3M cultivada en clulas diploides humanas (HDCV). Para los animales se utilizan otras vacunas distintas orales, para animales salvajes, e inyectadas para los domsticos, en las que se suelen incluir elementos para la proteccin frente a otras enfermedades de stos.
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 76. Rabia. 157

Solo deben vacunarse nios mayores de 1 ao que vivan o viajen a pases donde existan elevados casos en animales, si la estancia va a ser superior a un mes o independiente del tiempo si se prev realizar actividades en la montaa o en el campo. En estos casos la proteccin se adquiere antes del potencial contacto. No obstante, en caso de exposicin a un animal sospechoso deben recibir, cuanto antes, dosis adicionales, por lo que deben ser advertidos de ello. Tambin debe vacunarse a aquellos que sufran una lamedura sobre piel no intacta o mucosa o mordedura o araazo que atraviese la piel con o sin sangrado, o sea, resulta til tambin tras la exposicin al animal enfermo. En los casos de sospecha se debe evaluar rigurosamente el riesgo oral. Apenas existen contraindicaciones si la exposicin a un animal enfermo est bien establecida ya que la enfermedad es prcticamente mortal por lo que el balance riesgo-beneficio est claro.
Para obtener proteccin previamente a un posible contacto (preexposicin) deben administrarse 3 dosis, la segunda a los 7 das de la primera y la tercera entre los 21-28 das. Si el contacto ya se ha producido (post-exposicin) hay que distinguir entre nios ya vacunados a los cuales se les administran 2 dosis la segunda a los 3 das de la primera, y los nios sin vacunacin previa o mal vacunados a los cuales se administran 5 dosis (0, 3, 7, 14 y 28-30). Adems se deber aplicar la inmunoglobulina si la mordedura o araazo atraves la piel o si hubo contacto directo con una mucosa.

Se administra por va intramuscular.
158
VACUNAS HABITUALES
Se trata de una vacuna que confiere proteccin en la mayora de los individuos vacunados tras 3 dosis, permaneciendo durante al menos 2 aos.
Seguridad de la vacuna frente a la rabia

Pueden darse reacciones locales como dolor, enrojecimiento, picor o hinchazn en el lugar de inyeccin al 1-2 das. Tambin se han descrito reacciones generales como dolor de cabeza o muscular, vrtigo o nuseas.
CURIOSIDADES
l primer nio vacunado frente a la rabia, Joseph Meister, por Pasteur qued vinculado a su benefactor al que profiri gran cario y devocin, trabajando en el, creado en aquel momento, Instituto Pasteur e impidiendo la profanacin del mismo cuando las alemanes tomaron Paris durante la II Guerra Mundial.
Fig. 77. Joseph Meister.
159
VACUNAS COMBINADAS
Las vacunas combinadas son aquellas que, en una misma preparacin, son tiles para la proteccin frente a ms de un agente infeccioso (a las que haremos referencia) o frente a un mismo agente pero que tiene distintos subtipos por lo que se pueden considerar diferentes, aunque produzcan la misma enfermedad. Esto implica que sern inyectadas en una misma localizacin anatmica ya que se emplea una nica jeringa. Las vacunas combinadas cada vez cobran ms inters ya que ahora son ms las enfermedades prevenibles, aunque en realidad gracias a la pureza de las vacunas los antgenos administrados en realidad son cada vez son menos. Tienen la ventaja de ahorrar pinchazos con lo que las molestias y el nmero de visitas son menores y se puede asegurar un mayor porcentaje de cobertura vacunal. Adems se facilita la introduccin de nuevas vacunas en el calendario y la manipulacin de las mismas es ms fcil con lo que la posibilidad de producirse errores es menor. Su formulacin tiene que estar preparada para evitar incompatibilidades o inestabilidades entre los diferentes componentes, distintas vacunas no se pueden mezclar sin ms en una misma jeringa salvo los casos de reconstituciones indicadas por el fabricante.
VACUNA DTP Y DERIVADAS

Se trata de una de las primeras vacunas combinadas, aunque su composicin inicial se ha ido modificando a lo largo del tiempo para hacerla cada vez ms segura y eficaz. Estas siglas corresponden a Difteria, Ttanos y tos ferina (concretamente al agente que la produce Bordetella pertussis). De la DTP existen principalmente tres tipos DTPe, DTPa y dTpa. Para mayor informacin consultar en cada seccin correspondiente.
VACUNAS TETRAVALENTES
Confieren proteccin frente a cuatro enfermedades. Existen varios tipos diferentres como DTP-VPI o DTPa-VPI, DTP-HB o DTPa-HB y DTP-Hib o DTPaHib.
160
VACUNAS HABITUALES
Las vacunas combinadas ms conocidas por su empleo desde hace tiempo son la DTP y la triple vrica. La primera se utiliz por vez primera hacia la ya lejana fecha de 1948, mientras que la triple vrica se introdujo en 1981. En ambos se rene en una misma vacuna proteccin frente a tres enfermedades, pero hoy da existen otras muchas como las tetravalentes, frente a cuatro, las pentavalentes, frente a cinco, y las hexavalentes, frente a seis enfermedades infecciosas.
Fig. 78. Vacunas combinadas. 161
VACUNAS PENTAVALENTES
Pueden contener DTP-HB-Hib, aunque en realidad esta no existe como tal, pero el laboratorio, tras los estudios pertinentes, permite la unin en un mismo vial de estas dos vacunas sin que ello afecte a su eficacia ni seguridad. Tambin se dispone de DTPa- VPI- Hib-VPI o DTPa-Hib-VPI.
VACUNAS HEXAVALENTES (DTPA-HB-HIB-VPI)

Presentes desde el ao 2000, hasta el momento estas son las vacunas que ms enfermedades, 4 bacterianas y 2 virales, pueden prevenir con un nico pinchazo. Adems presentan otras caractersticas como que el componente de la tos ferina es el acelular que produce muchos menos efectos adversos que el de clulas enteras, el componente de Hib es el conjugado til en nios menores de 2 aos generando respuesta a largo plazo e incorpora la vacuna de la polio inactivada evitando los riesgos que pudiera comportar la oral. Se trata de vacunas seguras y eficaces presentes en multitud de pases y ya administradas a millones de nios.
VACUNA TRIPLE VRICA (SARAMPIN, PAROTIDITIS Y RUBOLA)

Es una vacuna muy efectiva y segura que protege al nio durante toda la vida. Se administran dos dosis. La primera a los 12-15 meses de edad y la segunda entre los 3-6 aos, aunque podra administrarse en cualquier momento desde los 28 das de la primera y es conveniente administrarla antes de los 4 aos. Los efectos secundarios de esta vacuna pueden ser los mismos de cada componente por separado.
OTRAS VACUNAS COMBINADAS

Vacunas frente a la hepatitis A y B. Vacunas antimeningoccicas (A-C y A-C-Y-W135)
162
VACUNAS HABITUALES
Fig. 79. La produccin de la vacuna combinada es muy compleja y no consiste en una mera mezcla de los componentes individuales que la constituyen. 163

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Seccin 3

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

VACUNA FRENTE A DIFTERIA

Fig. 36. Una de las afectaciones ms frecuentes de la difteria es la farngea. 73

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UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE

Fig. 37. Difteria. 75

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Nios susceptibles de vacunarse

Administracin de esta vacuna

Seguridad de la vacuna contra la difteria

Fig. 38. Emil Von Behring.

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VACUNA FRENTE AL TTANOS

MAGNITUD DEL TTANOS

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE

Nios susceptibles de vacunarse

Herida no sugestiva NADA NADA 1 dosis

Herida tetangena NADA 1 dosis 1 dosis + IGT

Fig. 40. Actuacin frente al ttanos en caso de herida.

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Administracin de esta vacuna

Seguridad de la vacuna contra el ttanos

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VACUNA FRENTE A LA TOS FERINA

MAGNITUD DE LA TOS FERINA

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE

Nios susceptibles de vacunarse

Nmero de casos por cada 100.000 habitantes en Japn

Nmero de casos por cada 100.000 habitantes en Inglaterra y Gales.

Fig. 43. Beneficio de la vacunacin frente a la tos ferina. 87

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Administracin de esta vacuna

Seguridad de la vacuna contra la tos ferina

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VACUNA FRENTE A LA POLIOMIELITIS

Fig. 45. Distintas posibilidades de transmisin de la poliomielitis. 91

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UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE

El descenso de casos de poliomielitis tras la introduccin de la vacuna en Espaa fue espectacular.

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

Nios susceptibles de vacunarse

Administracin de esta vacuna

Seguridad de la vacuna contra la polio

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

PODR ERRADICARSE ALGN DA LA POLIO?

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VACUNA FRENTE A Haemophilus influenzae B

MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD POR HIB

SINUSITIS OTITIS EPIGLOTITIS NEUMONA

Fig. 50. Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo B. 99

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UNA ENFERMEDAD PREVENIBLE

Nios susceptibles de vacunarse

Los mayores de 5 aos no necesitan la vacunacin frente a Hib.

100- 200/ 100.000

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Administracin de esta vacuna

Seguridad de la vacuna frente a Hib

LAS VACUNAS DE LOS NIOS: GUA PARA PADRES

VACUNA FRENTE A MENINGOCOCO TIPO C