Ficha Médica

Asociación/Misión: Costa Atlántica Club: Guerreros de Jehová
DATOS GENERALES
Nombre: Andrés Elias Manjarres Tordecilla Tipo de sangre: o+

Fecha de Nacimiento: 09/09/1996 Edad: 26 años
INFORMACIÓN MÉDICA
Alérgico a: No Especifique si toma algún medicamento: No

Enfermedades crónicas: No
Especifique si toma algún medicamento: No
Ha sido hospitalizado por: No __________________________________ Fecha: ______________
Ha sido operado por: No _________________________________________ Fecha: ______________
Vacunas recientes (2 años o menos) Fecha
1 Covid 19 - dosis 1 y 2 09/12/21
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Pabla Tordecilla

Relación con la persona: Madre Teléfono: 3118175393
Correo electrónico: ____________________________________________________________________________
OBSERVACIONES GENERALES
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Elder Zapata Tipo de sangre: B+

Alérgico a: No
Ha sido hospitalizado por: No ____________________________________ Fecha: ______________
1 Covid 12/12/2021
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Marodys Herrera

Relación con la persona: Esposa Teléfono: 3205114415
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Evelin Guiselle Manjarres Caro Tipo de sangre: A+

Alérgico a: No
Ha sido hospitalizado por: No ____________________________________ Fecha: ______________
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Giddel Manjarres Romero

Relación con la persona: Padre Teléfono: 3008391786
Correo electrónico: giddel.manjarres@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Roiman Elian Bernuiz Peña Tipo de sangre: o+

Alérgico a: No
1 Covid 19, moderna 25-8-21
2 Covid 19, moderna 25-10-21
3 Janssen 25-05-22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Eliana Peña

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Keiner Eduardo Cujia Brochero Tipo de sangre: B+

Alérgico a: No
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Kenelma Cujia

Relación con la persona: Tía Teléfono: 3017880829
Correo electrónico: keinercujia@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Natalia Melissa Rubio Alcendra Tipo de sangre: A+

Alérgico a: No
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Jency Alcendra

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Angella Michelle Sánchez Márquez Tipo de sangre: O+

Fecha de Nacimiento: 30707/2003 Edad: 19 años
Alérgico a: No
Enfermedades crónicas: Migraña
Especifique si toma algún medicamento: Migradol o naproxeno
Ha sido hospitalizado por: no Fecha: ______________
Ha sido operado por: Extracción de molares 8 y 28 Fecha: 25/04/23
1 Covid Sinovac 3 dosis 11-11-2022
2 Sarampión 19-10-2021
3 Toxoide Tetánico 1,2,3 11-11-22
4 Influenza 21-01-22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Carolina Márquez Prada

Correo electrónico: cmp8401@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Aura Liliana Rodriguez Corredor Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
1 Sinovac 31/08/21 y 28/09/21
2 Pfizer 05/04/22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Rosa Milena Corredor

Correo electrónico: rosamilenacoro2@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Aura María Suarez Ortega Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Luis Suarez

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Andrea Carolina Gonzáles Ospino Tipo de sangre: A+

Alérgico a: Rinitis alérgicas

Especifique si toma algún medicamento: Desloratadina
Enfermedades crónicas: Gastritis
Especifique si toma algún medicamento: Antiácido y omeprazol
Ha sido hospitalizado por: No Fecha: ______________
Ha sido operado por: No Fecha: ______________
1 Covid 19 - 1 dosis 25/06/21
2 Covid 19 - 2 dosis 20/08/21
3 Covid 19 - 3 dosis 22/04/22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Victoria Ospino Rosado

Correo electrónico: Toya1720@hotmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Brenda Liseth Solano Duran Tipo de sangre: O+

Alérgico a: A los insectos

Especifique si toma algún medicamento: Loratadina
1 Pfizer 1 dosis 10/10/2021
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Mayerlis Duran Arguello

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Cristian Andrés Blanco Ospino Tipo de sangre: A+

Alérgico a: No
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Ledys Judith Ospino Cortes

Correo electrónico: ledyso0607@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Dina Marcela Méndez Fernández Tipo de sangre: A+

Alérgico a: A los condimentos como la maggie, al trisason, al comino- tambien al frutiño

y colorantes amarillos#4-5-6-7-8
Especifique si toma algún medicamento: Loratadina y cetirizina
1 Hepatitis B refuerzo 17/09/21
2 Influenza 17/09/21
3 4 dosis covid 19 18/08/21

18/11/21
18/03/22
10/02/23
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Sara Fernández

Correo electrónico: sarafernandez2250@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Dina Tijeras Carrasquilla Tipo de sangre: A+

Alérgico a: No
1 Sinovac 1 y 2 dosis 26/06/21 y 24/07/21
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: ______________________________________________________________

Relación con la persona: _________________________________ Teléfono: _______________________
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: David Esteban Sana Segura Tipo de sangre: O+

Alérgico a: Ácaros y polvo

DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Nubia Segura

Correo electrónico: nubiatolitas3@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Gabriel Felipe Sana Segura Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Nubia Segura

Correo electrónico: nubiatolitas3@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Jesebeth Alejandra Miranda Cabeza Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
1 Pfizer - 1 dosis 24/04/21
2 Pfizer - 2 dosis 20/05/21
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Lina Marcela Rodríguez Alviz

Relación con la persona: Amiga Teléfono: 3113302304
Correo electrónico: limra1393@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Luis Fernando Soles Acosta Tipo de sangre: O-

Alérgico a: Al medicamento tramadol

Enfermedades crónicas: Amigdalitis Aguda
Especifique si toma algún medicamento: Azitromicina
Ha sido hospitalizado por: No Fecha: ______________
Ha sido operado por: Muñeca derecha Fecha: 27/12/21
1 Covid 19, Janssen 1 y 2 dosis 11/02/22

16/09/22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Beatriz Elena Acosta Hernandez

Correo electrónico: beatrizacostahernandez07@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Luis Guillermo Cevallos Niño Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
Enfermedades crónicas: Epilepsia
Especifique si toma algún medicamento: Brivaracetam 100 mg
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Ennis Niño

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Lily Paola Quinto Casalins Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
1 Astrazeneca 1 y 2 dosis 26/08/21 y 06/01/22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Dolores Casalins

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Lizzeth Forero Tipo de sangre: B+

Alérgico a: Ácaros y polvo

1 Covid - 1 y 2 dosis
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Jonathan Baron

Relación con la persona: Conyuge Teléfono: 3194901104
Correo electrónico: tatanbaron98@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: María Camila Hernandez Montero Tipo de sangre: O+

Alérgico a: Asawin
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Jorge Luis Hernández Ebrat

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Royner David Dominguez Vizcaíno Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Marta Dominguez

Relación con la persona: Hermana Teléfono: 3136594578
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Samuel David Fandiño Ballestas Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Samuel Fandiño

Correo electrónico: Samuel.r8@hotmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Giovanna Isabel Moscoso Rocha Tipo de sangre: A+

Alérgico a: Eritromicina
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Jeiner Alcendra

Relación con la persona: Esposo Teléfono: 3014514024
Correo electrónico: jeiderman@hotmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Neyvi Daniela Jimenez Cerpa Tipo de sangre: A-

Alérgico a: Amoxacilina
1 Sinovac 1 y 2 dosis 01/07/21 y 29/07/21
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Nelly Cerpa

Correo electrónico: neceto@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Daniel Alfonso Suarez Brito Tipo de sangre: O+

Alérgico a: Picaduras de abejas, avispas y arañas

Especifique si toma algún medicamento: __________________________________________________
Enfermedades crónicas: ______________________________________________________________________
Especifique si toma algún medicamento: __________________________________________________
Ha sido hospitalizado por: Por reacción alérgica dentro de una carpa Fecha:
Ha sido operado por: No __________________________ Fecha: ______________
1 Covid 19 21/08/21
20/11/21
19/04722
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Ruth Brito Campuzano

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Kevin Castro Fernández Tipo de sangre: A+

Alérgico a: Mariscos
1 Covid 19 26/07/22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Diana Fernández

Relación con la persona: madre Teléfono: 3194779907
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Nubia Teresa Segura Pardo Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Alfonso Sana

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Andrea Milena Méndez Fernández Tipo de sangre: A+

Alérgico a: No
Ha sido operado por: Legrado Fecha: Junio - 2020
1 Covid - 1 y 2 dosis 26/07/21 y 10/02/22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Sara Fernández

Correo electrónico: sarafernandez2250@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Jhon Freddy Rodriguez Corredor Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
1 Pfizer 1 - 2 dosis 31/08/21 y 25/11/21
2 Pfizer 05/04/22
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Rosa Milena Corredor

Correo electrónico: rosamilenacoro2@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Michell Karina Caro Robles Tipo de sangre: B+

Alérgico a: No
1 Covid 19 - AstraZeneca 11/01/2022
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Judith María Gil Gamarra

Relación con la persona: Abuela Teléfono: 33006705654
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Yenis María Barrios Madrid Tipo de sangre: B+

Alérgico a: No
1 Covid 19
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Dina Mendez

Relación con la persona: Amiga Teléfono: 3043579567
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Zaid Daniel Avendaño Barrios Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
Ha sido operado por: Operación hipospadia Fecha: 2018
1 Covid 2019
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Yenis Barrios

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Rosa Milena Corredor Romero Tipo de sangre: O+

Alérgico a: Ibuprofeno - Dipirona - Penicilina

Enfermedades crónicas: Hipertensión
Especifique si toma algún medicamento: Losartán - Hidroclorotiazida
Ha sido operado por: Fecha: 2018
1 Covid (3 dosis) 2019
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Aura Liliana Rodriguez Corredor

Relación con la persona: Hija Teléfono: 3177411980
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Andres Escobar Plata Tipo de sangre: A+

Alérgico a: Dipirona
Enfermedades crónicas: Asma
Ha sido operado por: No Fecha:
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Gilberto Bolivar

Relación con la persona: Amigo Teléfono: 3022032977
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Yulissa Fernanda Lozano Salazar Tipo de sangre: A-

Alérgico a: No
1 Sinovac 2019
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Isaac Mariano Cervantes

Relación con la persona: Amigo Teléfono: 318 303 3130
Correo electrónico: Niwton_2711@hotmal.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Yelitza Garcia Montenegro Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
1 Pfizer 2023
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Anderson Guzmán

Correo electrónico: Andersonguzman@hotmail.com
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Luz Angelica Benavides Jimenez Tipo de sangre: O+

Alérgico a: No
Ha sido hospitalizado por: Enfermedad Estomacal Fecha: 16/05/2023
1 Covid 30/10/22
2 Triple viral. 21/04/23

hepatitis b .
3 Influenza 25/07/23
4 Varicela 02/08/23
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Everto Benavides

Relación con la persona: Padre Teléfono: 3114118212 - 3145444212
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: Saray de Jesús Balceiro Noriega Tipo de sangre: 0+

Alérgico a: No
1 Covid 2022
DATOS DE CONTACTO
En caso de accidente avisar a: Orlando Balceiro

_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

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Nombre: Andrés Elias Manjarres Tordecilla Tipo de sangre: o+

Alérgico a: No Especifique si toma algún medicamento: No

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Nombre: Roiman Elian Bernuiz Peña Tipo de sangre: o+

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1 Covid 19, moderna 25-8-21

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Nombre: Keiner Eduardo Cujia Brochero Tipo de sangre: B+

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Nombre: Natalia Melissa Rubio Alcendra Tipo de sangre: A+

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Nombre: Angella Michelle Sánchez Márquez Tipo de sangre: O+

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1 Covid Sinovac 3 dosis 11-11-2022

3 Toxoide Tetánico 1,2,3 11-11-22

En caso de accidente avisar a: Carolina Márquez Prada

Nombre: Aura Liliana Rodriguez Corredor Tipo de sangre: O+

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1 Sinovac 31/08/21 y 28/09/21

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Nombre: Aura María Suarez Ortega Tipo de sangre: O+

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Nombre: Andrea Carolina Gonzáles Ospino Tipo de sangre: A+

Alérgico a: Rinitis alérgicas

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1 Covid 19 - 1 dosis 25/06/21

2 Covid 19 - 2 dosis 20/08/21

3 Covid 19 - 3 dosis 22/04/22

En caso de accidente avisar a: Victoria Ospino Rosado

Nombre: Brenda Liseth Solano Duran Tipo de sangre: O+

Alérgico a: A los insectos

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1 Pfizer 1 dosis 10/10/2021

2 Pfizer 2 dosis 22/11/2021

En caso de accidente avisar a: Mayerlis Duran Arguello

Nombre: Cristian Andrés Blanco Ospino Tipo de sangre: A+

Vacunas recientes (2 años o menos) Fecha

En caso de accidente avisar a: Ledys Judith Ospino Cortes

Nombre: Dina Marcela Méndez Fernández Tipo de sangre: A+

Alérgico a: A los condimentos como la maggie, al trisason, al comino- tambien al frutiño

Vacunas recientes (2 años o menos) Fecha

1 Hepatitis B refuerzo 17/09/21

3 4 dosis covid 19 18/08/21

En caso de accidente avisar a: Sara Fernández

Nombre: Dina Tijeras Carrasquilla Tipo de sangre: A+

Vacunas recientes (2 años o menos) Fecha

1 Sinovac 1 y 2 dosis 26/06/21 y 24/07/21

2 Pfizer 3 dosis 03/03/22

En caso de accidente avisar a: ______________________________________________________________

Nombre: David Esteban Sana Segura Tipo de sangre: O+