Rcv San Hig Púh l9'J4; 611: LOl-J05 Munogrjfi<;o 1994

l\IESA REDONDA

LA EPIDEMIOLOGIA "MODERNA" Y LA "NUEVA" SALUD PUBLICA

Fernando García Benavides

Depmtamento de Salud Pública.
Universidad de Alicante .

uno de los elementos básicos que definen a la

El año pasado, durante el I Encuentro epidemiología. Esto
Marcelino Pascua, uno de los asistentes nos
contaba algunas anécdotas de su primer día
de clase con Marcelino Pascua en la Escuela
Nacional de Sanidad. Entre aquellas, recuer
do un consejo que Marcelino Pascua les dio
ese primer día, por el que les recomendaba
dejar a un lado Jos libros que hasta
entonces habían ulilizado y pusieran sobre
la mesa la regla de cálculo.
Al igual que ya había hecho Willian
Farr en Inglaterra, en la segunda mitad del
siglo XIX, Marcelino Pascua veía necesario
cuan tificar los problemas de salud. como
una vía para conocer las causas de esos
problemas. Para ello no es suficiente con
disponer de da tos, tarea a lo que dedicó una
parte importan
te de su vida 1, sino que también había que
dominar técnicas que permitiesen analizar
esos datos con cierta propiedad. Aparte de la
anécdota a la que antes nos referíamos , su li
bro "Metodología Bioestadística para
2
Médicos y Oficiales Sanitarios" deja
constancia de su interés por enseñar a manejar
esas técnicas.

LA EPIDEMIOLOGIA "MODERNA"

Esta actividad, basada en la cuantifica

ción de los problemas de salud, es una parte
esencial de lo que llamamos Epidemiología.
De hecho, cuando buscamos el primer
ejem plo de estudio epidemiológico nos
remontamos a 1662 y a la figura de John
Graunt. Reivindicar a Graunt, Farr o Pascua
presupone al mismo tiempo admitir que la
cuantificación de los problemas de salud es
implica también aceptar sin pudor la
depen dencia que la epidemiología, como
otras dis ciplinas, tiene de las
matemáticas y, por tanto, la influencia
que sobre su evolución ejerce la
disponibilidad de nuevas técnicas de
análisis cuantitativo. Un ejemplo reciente
de esta influencia lo encontramos en la
intro ducción de las técnicas de análisis
multiva riante.
Pero además de disponer de nuevas
téc nicas de análisis cuantitativo,
accesible a no matemáticos gracias a los
6rdenadorcs, el desarrollo experimentado
por la epidemiolo gía en los últimos anos
se ha basado también en el
perfeccionamiento de los métodos de
observación, un ejemplo de lo cual lo
tene mos en los estudios de casos y
controles.
En contra de ciertas ideas, que
atribuyen esta evolución a turbios
intereses, pienso que este desarrollo de
los métodos de observa ción es
coherente con el origen positivista de la
epidemiología . Hay que recordar que
John Graunt, aunque mercero, era
miembro de la Royal Socíety de Londres
3
, institución fun
dada sobre las tesis de Francis Bacon
4
(1561- 1626) . La interminable lista de
sesgos que al iniciar un estudio todo
epidemiólogo ha de tener en mente,
aunque para algunos sea co mo la lista de
pecados capitales, es resultado
lógico de los principios básicos del
empiris mo , pues el conocimiento será
accesible a través de los sentidos, esto
es, mediante la observación y
experimentación siempre que sometamos
éstos a unas reglas .
En este sentido, la pri ncipal
diferencia con los epidemiólogos
"premodernos", no es
tanto que éstos estaban más preocupado con ciencias, tanto biológicas como so ciales,
lo sustancial, como afirma M Susser . sino además de las matemáticas.
que hoy los epidemiólogos han prorocoliza
do más sus observaciones y son méis exigen 102
tes en l a recogida e interpretaci ón de l os
hechos observados. Entre otras razones por
que la epidemiología tiene delante retos
más complejos: largos períodos de
inducción , asociaciones déhilcs,
imcracciones, cte. Tan to es así que para
algunos autores obtener
medidas de fnx:ucncia y de asociaci6n con
la menor cantidad de sesgos ha pasado a ser
la tarea central de los epidemiólogos ".

Al margen de posic iones exageradas, sí

que podemos aceptar que la observación
más cuidadosa y la aplicación de técnicas
cuanti tativa más sofisticadas son los
elementos que definen la práctica más
extendida de la epi demiología actual. De
ser así, una primera rnnclusión que
podemos alcanzar es que la epidemiología
no se encuen tra en ninguna fase crítica, en
transición según la hipótesis
7
de Vandenbrou cke , sino en una etapa más
de su desarrollo natural, en el sentido de es
perabl e , dado su origen positivista, por lo
que es ele suponer que su práctica, al igual
que en el pasado, siga produciendo conoci
mientos útiles para la salud de los indi viduos
y las poblaciones. Por tanto, añadir atributos
como moderna no va a alterar sustancial
mente el sign ificado de la epidemiología. El
uso de este u otro adjetivo parece responder
más a la necesidad que determinados grupos
profosif!ales tienen de diferenciarse, que a
la esencia de la epidemiología. La cual no es
más que una fonna de aproximacicín a la
realidad, en-nuestro caso los problemas de
salud.

Cuestión diferente, a veces no expresada

suficientemente, es el reconocimient o de los
límites de la epidemiología. Límites que no
vienen solo del hecho de basar la obtención
de datt1s en la observación frente a Ja
experi mentación, ni de la propia
complejidad del obj eto de estudio:
alteraciones hiol6g iq¡s. que se van a
manifestar como problemas de salud , lo
que supone contar con el concurso de otras
 La epidemiología, al igual que
cualquier otra ciencia positiva como señala
Fernández Buey, tiene un discurso
limitado a aspectos siempre parciales de la
9
realidad x_ írónica rnente Chalmers
puntualiza, al referirse a los positivi stas,
que, una vez superado el en canto del
inductivi smo ingenuo, cualqui er
positivista sabe los límites de las
explicacio nes basadas en observaciones
por muy cui dadosamente que éstas hayan
sido llevadas a
cabo, incluso después del recurso a la prob
ahilidad de los inductivistas irní.s precavidos.
Explicaciones estadísticas o cuasi-deducti
111
vas según Brown Pues la prohabilidad de •
que algo suceda será tanto más válida (cohe
renl<.; lógicamente), y no solo verdad (si
coinci
den con los hechos observados), si se
dispone de una teoría bien fundamentada
que impli que alguna conexión causal entre
los hechos obser vados.
Una respu esta a esta limitación
supone negar que l a ci encia se base en la
inducci 6n. En su libro autohiográfico, La
estatua ime rior, f-ran9ois Jacob (Premio
Nobel de Fisio- 1 ogía en 1965) expresa con
precisi ón esta posición :
"Al revés de lo que yo había creído,
el procedimien to científi co no con
sistía sencillamente en observar, en
acumular datos experimentales para
elaborar a partir de ellos un a
teoría, sino 4uc se iniciaba con la in
vención de un m undo posi ble o de
un frag mento del mundo posible
para irle confroman<lo a través de
la experi mentación con el mundo
exterior. Y era este di<1logo sin fin
entre la ima ginación y la
experimentación lo que hacía
posible l a form ación de un a
representación cada vez más ajustada •
11
de. lo que se llama la realidad"
De n tro de la epidemiología , es
Carot Buck qu ien, a partir de los
postulados de Pop per, ha planteado el
papel central de la teoría en la
12
investigación epidem iológica • A pesar de
la i mportancia de la cuestión, el debate
posterior emre verificacionistas y fal
sacícnistas '3 ha contíibuido poco a clarificar

Rev San Hig Púb 1994, Vol. 68, Monugnilico

 LA El'IDl;llOLOG!i\ ··MOJJl'HNA ' Y L.•\ ··:;{:.EVA'" S,\LuD PllllUCA

el conflicto entre teoría y observacicSn en
la i nvestigacicSn epidcmiolcSgica. Pearce,
desde el induct i vismo precavido, cal
ificaba dicho debate de ''contorsiones
semánticas" i.i. Desde una posición más
pragmática, Susser introduce algunas
nociones hipotético-deductivas, como la
supervivencia de la hipótesis, entre los
ma Human o. adq u ieren cada vez más rele
vancia ". En segundo lugar, el modelo entra 1
considerar el papd específico de h's Servi-
Rcv San Hig Púb l 99·1. Vül. 68, MonogrM1rn
'.

crite rios de inferencia de una asociacicín

causal 1

LA "NUEVA" SALUD PUBLICA

Pero, al margen del dilema d e si la

teoría es antes que la observacicSn o
viceversa, no podemos decir que la
i nvestigacicSn epide miológica haya estado
huérfana ele paradig mas que orientase su
práctica.
Entre las teorías que han servido a la epi
demiología com o referencia para observar e
interpretar los problemas de salud está aque
lla que pos LUia el papel que los factores
ambien tales Lienen en el origen de las
enfermedades.
El papel causal asign ado a los factores
ambientales no es solo una teoría que
pode mos encontrar ya formulada en
Hipócrates. Sus premisas explican una
parte sustancial del descenso de la mortal
idad 1 o lanm del prese nte siglo H'. Pero
sobre todo, el é;ito de esta teoría reside en
que inaugura la posi hil i dad de prevenir las
enfermedades mediante la modificación de
estos factores ambienta les. Este consti tuye
el núcleo de lo que con distin tos nombres:
Higiene, Medici na Social o Sal ud Públ ica,
ha ven ido sicnuo hist6rica mcntc un
objetivo deseable de wda soc iedad. La
evolución histórica Je estas ideas, aunque
desigual si lo comparamos con ia Me<licina,
se encuen tra en ios ú l t imos ai'los en ci
arn progreso.
Estas_ vi ejas ideas son hoy form uladas
mediante un modelo mús com pleto. En pri
:ner l ugar. se reconoce la importanc ia causai
de las características hio lógicas, 1w scílo J a
cdaJ y el sexo, si n o \am bién aquellos
otros l 1gados a la susccpti hi 1 idad i nd i vid
ual. las
.:uales, a través ck: proyectos como el Geno
cios Sanitarios en la protección de la
salud. Por último, dentro de los factores
ambientales se destacan los factores de
riesgo relacionados con Ju conducta, entre
ellos los llamados esti los de vida. A partir
de su modificación, a la posi bil id ad de
preven i r la enfermedad, se añade un
nuevo objetivo a la Salud Públ ica:
promocionar 1 a sal ud.
Alrededor de este modelo, que para
algu nos tiene su origen en el Informe
18
Lalonde , articula su actividad la Salud
Pública actual, la cual tiene su máxima
cxprcsicín en la es trategia de Salud para
19
Todos de la OMS Corno se ve, la
llamada "nueva" Salud Públ i ca es una
actualización de las víejas ideas des pués
que se desvaneciese, lo que Dubos llamó ya
en 1959, el "espejismo de la sal ud" w Las
críticas a la efectividad del modelo
curativo ir, y a su eficil'.ncia 21 han ay
udado a este de sarrollo reciente de la
Salud Pública.

SALUD PUBLICA Y
EPIDEMIOLOGIA: ¿UNA
NUEVA RELACION?

La investigación epidemiológica,
dando base empírica a este modelo, es
otro ele los elementos claves del progreso
de !a Salud Pública. El paso ele
considerar a cuan tificar supuso, como
señalan MacMahon y Pugh 22 , la
constataei{m empírica ele los enunciados
am bic n tal istas d e Hi pócrntes. Adem ás,
la pri vilegiad a situación Je la cpiderni
0logía como ciencia puente entre ius
fenómenos so ciales (causas) y los
biológicas ( efectos) ha permi Lido
identificar. denLro de los complejos
procesos sociales. componen tes cspedficm
susceptibles de ser modificados:
cnntamína c.i<)n ambiental. dieta. riesgos
laborales, hú bitos. ele.
El con ocimien Lo cada va n1<is detal
lado Je estos determi n antes, l lamados
por algu nos causas componentes '·'. ha
hecho que la Salud Pú blica no sea 1 an
sólu un d isc urs·o cargado de radm :,.
áccrca del papel causal la de los factores
sociaie en el origen de la enfermedad,
sino también un i nst rume n to Litil para
mejorar la salud de los i ndividuos.
 104
Ya en 1944, Monis y Titmuss '°, nada
sospechosos de ··modernos", scfialaban q ue
al problema de medir la influencia sobre la
salud de los cam bios sociales, hahfa que aña
d ir sim ullánearnente la necesidad de distin
guir la infl uencia relati va de los dist intos
elementos de la sociedad y su cuntri buci6n
a los cambios biológicos.
Pero para la Salud Püblica no es suficir,n
te conoc.er Jos determi nantes de la salud y la
enfermedad. A diferencia de l a epidemiolo
gía, la pníctica de Ja Salud Públ ica necesita
transformar los conocimientos existen tes en
acción 16• Una de las consecuencias del desa
rrollo reciente de la Salud Pública es que su
práctica se ha hecho más compleja, hoy es
necesario manejar conceptos y técnicas pro
ceden tes d e cienci as de la conducta, ele l a
educación o de J a comun icación, junto con
ou-as ciencias sociales como la sociología, la
antropología o la economía. De hecho, éste es
uno de los retos que tienen delante las
Escuelas de Salud Pública como señalaba
27
recientemente L Khoier . Fonnar
profesionales capaces no
solo de cmendcr lm determinantes sociales
de la salud y J a enfermedad, sino capaci
Lados para transformar estos conocímien los
en ac ciones que mejoren la salud de los
ciudada nos.

Aceptar Ja relación, a la vez que las dife

rencias, entre la Epidem iología y la Salud
Pública \, puede pcrm i lir que ambas sigan
beneficiándose mutuamente en el fu t uro
al igual que ha sucedido en el pasado. La
pri mera, aportando evidencias CJ UC
justifiquen científicamente la toma de
dcisiones. La se gunda, proporcionado
modcos teóricos cada vez más completos
que ayuden a observar e interpretar los
problemas de salud.

RESUMEN

Cn las úl timas décadas t an t u la

epide miología como la Salud Pública han
experi mentado un fuerte desarroll o. La
primera, coherente con su origen positivista,
a través de la aplicaciqn de técnicas de
análisis cual i lati vo más sofisticada y
mejorando los mélo-
dos de observación. La segunda, Rev San Hig Púb 1994. Vol. 68, Monográfico
formulando un modelo teórico que balancea
el papel cau sal de los !'actores ambientales
y biológicos en los proble.mas de salud.
La rclacion entre
ambas se basa, al igual q ue en el pasado, en
que la primera proporciona sustrato empíri
co a la segunda y éta su m i n islra el
marco tc<írico para observar e interpretar
los pro
blemas de salud.

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