Solicito: Autorizacion de Uso de Derecho de via

Datos del Solicitante de Uso de Derecho de Via (Requeridos para comunicar respuestas)

Solicitante:

Direccion:

Correo Electronico:

Nombre del Proyecto

Proyecto:

Tipo de Obra o Servicio

Localizacion del Proyecto en el Derecho de Via

Carretera:

Progresiva: Ruta Nacional:

Distrito: Provincia: Departamento:

Marque cumplimiento de requisitos que adjunta con "X", o NA (no aplica) según corresponda:

Identificacion del solicitante, nombre o razon social. (Folio …....) Domicilio legal (para notificacion) (Folio…..)

Numero de RUC de la entidad (Folio…….) DNI del representante legal (Folio……)

Credencial del Jurado Nacional de Elecciones (solamente para Municipalidades y Gobiernos Regionales) (Folio…..)

Copia de la Partida Literal de Construccion de la empresa (si fuera el caso) (Folio……)

Copia simple de la Partida Electronica del poder del representante Legal (persona juridicas), antigüedad no mayor a un mes (F…….)

Documento de aprobacion del Expediente Tecnico/Proyecto (…….) Memoria descriptiva de trabajos en el desarrollo de la vía (….)

Plano general y topográfico del proyecto (UTM-WGS84) (F…..) Plano de ubicación y sección (F…….)

Plano de planta, corte y sección con detalles constructivos Panel topográfico descrito (F…….)

Especificaciones técnicas de uso (F…..) Informe de seguridad vial (F……)

Especificaciones técnicas de reposición de la infraestructura Cronograma de ejecución de obra (F….)

Certificado de control de calidad de materiales de cantera y diseño de

Declaración de impacto ambiental – DIA (F….)
mezclas (solo si hay reposición del prisma vial) (F……)

Certificado de inexistencia de restos arqueológicos (CIRA) (Follo…..)

Expediente debidamente foliados, sellados y firmados por ingeniero colegiado de la especialidad.

PARA CARRETERA CONSECIONADA PARA CARRETERA NO CONSECIONADA

(01)Juego original y (03) copias completas (01)Juego original y (01) copias completas

Versión digital Versión digital

FIRMA DEL REPRESENTANTE