INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL GRAL. DR MIGUEL PEREZ CARREÑO

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

LUPUS Y EMBARAZO
DRA. ANA CASTILLO
TUTOR: DRA. MAYRA LEÓN

Las enfermedades difusas del tejido conectivo, también llamados trastornos del
tejido conjuntivo o trastornos vasculares y del colágeno, son un grupo de
síndromes de etiología desconocida que tiene en común el daño vascular y/o
tisular, mediado por fenómenos de autoinmunidad. Dentro de este grupo se
incluye habitualmente el lupus eritematoso sistémico (LES).

Las modificaciones que experimenta el curso de estas enfermedades durante el

embarazo se pueden explicar por los cambios fundamentales que experimenta el
sistema inmune de las madres embarazadas y que les permite mantener viable su
feto.

El embarazo induce anomalías inmunes y neuroendocrinas dramáticas en el

cuerpo materno para proteger al feto del ataque inmunológico de la madre. En
lugar de la inmunosupresión general, que debilitaría la defensa materna contra la
infección, existe una modulación de la composición y función de las células
inmunocompetentes y las moléculas inmunomoduladoras en el sistema
materno durante el embarazo. El feto promueve la tolerancia a los antígenos
paternos mediante la migración de células fetales y el ADN fetal libre de células a
la circulación materna durante el embarazo normal. Las células fetales
permanecen en la madre durante décadas, creando un estado de
microquimerismo.

El microquimerismo de células fetales es la persistencia de las células fetales en

la circulación materna y en los órganos después del embarazo. Estas células
fetales pueden ser insertadas en tejido materno y estimular los autoanticuerpos.
Esto plantea la posibilidad de que el microquimerismo de células fetales provoque
la predilección por trastornos autoinmunes en mujeres.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune

multisistémica crónica que se presenta principalmente en mujeres en edad fértil,
de etiología desconocida, en la que se produce lesión tisular citológica por el
depósito de autoanticuerpos e inmunocomplejos de carácter patógeno.
A pesar de los importantes esfuerzos, no es posible aún precisar la causa de esta
enfermedad. Se ha planteado que lo que llamamos LES es la expresión de un
mecanismo patogénico común iniciado por una gran variedad de factores.
Corrientemente se postula que sobre la base de una predisposición genética
actúan factores ambientales (Ej.: infecciones, ingesta de drogas, luz UV) que
determinan una alteración de la respuesta inmune con pérdida de la tolerancia
inmunológica. Probablemente, este hecho favorece la aparición de
autoanticuerpos y eventualmente daño celular y tisular a través de la acción
directa de los anticuerpos, o por activación de los mecanismos efectores de la
inflamación (como por ejemplo el sistema del complemento), o por mecanismos de
inmunidad celular.

Estudios epidemiológicos han mostrado que las mujeres adultas contraen esta
enfermedad entre 8 a 13 veces más frecuentemente que los hombres y que las
mujeres de raza negra se afectan tres veces más que las de raza blanca.

La incidencia y la prevalencia del LES varían en función del área geográfica y de

la raza. Afecta con más frecuencia y gravedad a ciertas etnias, como los nativos
indígenas americanos, los orientales y los afroamericanos. En España se estima
una prevalencia para LES de 34-91 casos por 100.000 habitantes, y una
incidencia de dos casos nuevos por 100.000 habitantes y año. El 90% de los
casos corresponden a mujeres en edad fértil.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

El lupus es notoriamente variable en su presentación, curso y evolución. Los

hallazgos pueden limitarse inicialmente a un sistema u órganos, y otros se
involucran más tarde; o la enfermedad puede ser primero multisistémica. Los
hallazgos comunes son malestar, fiebre, artritis, erupción cutánea,
pleuropericarditis, fotosensibilidad, anemia y disfunción cognitiva. Al menos la
mitad de las pacientes presentan afectación renal.

Manifestaciones clínicas
Sistémico Fatiga, malestar general, fiebre, pérdida de peso 95%
Músculo-
Artralgias, mialgias, poliartritis, miopatía 95%
esquelético
Anemia, hemólisis, leucopenia, trombocitopenia,
Hematológico lupus 85%
anticoagulante, esplenomegalia
Erupción malar (mariposa), erupción discoide,
fotosensibilidad, úlceras orales, alopecia,
Cutáneo 80%
erupciones
cutáneas
Neurológico Disfunción cognitiva, trastorno del estado de ánimo, 60%
 dolor
de cabeza, convulsiones, accidente cerebrovascular
Pleuritis, pericarditis, miocarditis, endocarditis,
Cardiopulmonar neumonitis, 60%
hipertensión pulmonar
30-
Renal Proteinuria, síndrome nefrótico, insuficiencia renal
50%
Náuseas, dolor, diarrea, niveles anormales de
Gastrointestinal enzimas 40%
hepáticas
Vascular Trombosis: venosa (10%), arterial (5%) 15%
Ocular Conjuntivitis, síndrome de sicca 15%

El diagnóstico de LES se establece a partir de la anamnesis y de la exploración

física junto con los resultados de los estudios de autoinmunidad y de otras
pruebas analíticas o de imagen, dependiendo de los órganos afectados. Ninguna
prueba, por sí misma, es diagnóstica de LES.

La identificación de anticuerpos antinucleares (ANA) es la mejor prueba de

detección; sin embargo, un resultado positivo no es específico para LES. Por
ejemplo, los títulos bajos se encuentran en individuos normales, otras
enfermedades autoinmunes, infecciones virales agudas y procesos inflamatorios
crónicos. Varios medicamentos también pueden causar una reacción positiva. Los
anticuerpos contra el DNA de doble cadena (dsDNA) y los antígenos de Smith
(Sm) son relativamente específicos para el SLE, mientras que otros anticuerpos no
lo son como esta descrito en el cuadro a continuación.
La variabilidad de las manifestaciones
clínicas y de los datos analíticos hace
que el diagnóstico sea difícil. Por esta
razón, se han establecido unos
criterios para definir la entidad y
homogeneizar el diagnóstico. Los
criterios fueron elaborados por el
American College of Rheumatology
(ACR) en 1982 y revisados en 1997.
Para poder diagnósticar de LES a
una paciente es necesaria la
presencia, en algún momento
durante el curso evolutivo de la
enfermedad, de cuatro o más de
estos criterios.

En 2019, la European League Against

Rheumatism (EULAR) y el American
College of Rheumatology (ACR)
elaboraron nuevos criterios de
clasificación para LES (EULAR/ACR-
2019), con una mayor sensibilidad y
especificidad respecto a los
anteriores criterios ACR de 1997 (ACR-1997) y las Systemic Lupus International
Collaborating Clinics del 2012.
 - Los criterios son acumulativos y no necesitan estar presentes
simultáneamente. Dentro de cada dominio, solo se contabiliza el criterio
más alto para la puntuación total.
- La fiebre inexplicada > 38,3 ◦C es un nuevo criterio clínico en esta
clasificación.
- Definiciones:
a. Lupus cutáneo subagudo:
- Erupción cutánea anular o papuloescamosa (psoriasiforme), generalmente
fotodistribuida.
- Biopsia cutánea: dermatitis vacuolar de interfase, infiltrado linfohistiocítico
perivascular y/o mucinosis dérmica.
b. Lupus eritematoso discoide:
- Lesiones cutáneas eritematosas-violáceas con cicatrización atrófica,
despigmentación, hiperqueratosis / taponamiento folicular que produce
alopecia cicatricial en el cuero cabelludo.
- Biopsia cutánea: dermatitis vacuolar de interfase, infiltrado linfohistiocítico
perivascular y / o perianexial. Se pueden observar tapones foliculares en
cuero cabelludo o depósito de mucina en lesiones de larga evolución.
c. Lupus cutáneo agudo:
- Erupción malar o erupción maculopapular generalizada.
- Biopsia cutánea: dermatitis vacuolar de interfase, infiltrado linfohistiocítico
perivascular, a menudo con mucina dérmica. Un infiltrado neutrofílico
perivascular puede estar presente en fases tempranas
d. La nefritis lúpica clase III o IV suma por sí misma un puntaje de 10. En
presencia de ANA ≥ 1/80 es suficiente para clasificar a un paciente con lupus
eritematoso sistémico.

La modificación de mayor relevancia introducida por EULAR/ACR-2019 es la

presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) a títulos ≥ 1/80 (medido en células
HEp-2 o equivalente) como criterio indispensable, lo que implica la exclusión de
aquellos pacientes con ANA persistentemente negativos.

Adicionalmente, se han rediseñado los criterios clínicos e inmunológicos, ahora

subdivididos en 7 dominios clínicos (constitucional, hematológicos,
neuropsiquiátricos, mucocutáneos, serosos, musculoesqueléticos y renales) y 3
dominios inmunológicos (anticuerpos antifosfolipídicos, bajos niveles de
complemento y anticuerpos específicos de LES). Se ha incluido la fiebre
inexplicada como criterio clínico constitucional.

Por tanto, en base a los nuevos criterios, el diagnóstico de LES requiere la

positividad de ANA ≥ 1/80, un criterio clínico y una puntuación ≥ 10.
Por otra parte, existen numerosos medicamentos que pueden inducir un cuadro
clínico similar al LES conocido como LESIF, síndrome lupus-like, lupus
eritematoso medicamentoso o lupus relacionado con fármacos. Este cuadro se
desarrolla en pacientes sin historia previa de esta enfermedad autoinmune y
supone el 10-15% de los casos de LES.

LESIF hace referencia a una entidad caracterizada por la aparición de

manifestaciones clínicas, histopatológicas e inmunológicas similares a aquellas
que aparecen en el LES, pero que cronológicamente coinciden con toma
continuada de un fármaco (al menos durante un mes) y que se resuelve tras la
interrupción del mismo. Este cuadro se acompaña normalmente de hallazgos
serológicos, con una positividad de anticuerpos antinucleares (ANA) así como de
anticuerpos antihistona.

Los fármacos capaces de inducir LESIF pueden subdividirse en 3 categorías:

Primera categoría: son aquellos fármacos en los que está bien demostrado que
pueden ser causantes de LESIF. Existen evidencias convincentes de LESIF como
la hidralacina, la procainamida, la isoniacida, la metildopa, la quinidina y la
clorpromacina.

Segunda categoría: son fármacos que potencialmente pueden causar LESIF.

Entre ellos están los anticonvulsivantes, los antitiroideos, la D-penicilamina, la
sulfasalacina, los bloqueadores beta y los diuréticos tiazídicos.

Tercera categoría: son fármacos descritos en la literatura como causantes de

algún caso de LESIF. Entre ellos se encuentran la minociclina y algunas
tetraciclinas, el ácido valproico, el IFN-, la interleucina-2 (IL-2), el clobazam, la
lamotrigina, el infliximab, los IECA, la ticlopidina, la amiodarona, los
hipolipidemiantes, las sales de oro, la penicilina, la estreptomicina, la
fenilbutazona, los estrógenos y los anticonceptivos orales, el ácido
paraaminosalicílico y la reserpina.

Efectos sobre el embarazo

Un aspecto importante del embarazo en pacientes con LES es el riesgo de brotes

de enfermedad. Resultados de estudios observacionales prospectivos y
controlados a lo largo de los años muestran cierta discordancia: algunos estudios
encontraron que las mujeres tienen un mayor riesgo de brotes de lupus cuando
están embarazadas, mientras que otros estudios encontraron que la tasa de
brotes no había cambiado en comparación con los pacientes con LES no
embarazadas. Esta discrepancia puede explicarse por la heterogeneidad de la
enfermedad, el número limitado de pacientes inscritos en los estudios de LES de
embarazo, la falta de criterios homogéneos para definir los brotes de lupus y los
diferentes tratamientos de LES utilizados durante el embarazo. Además, varias
manifestaciones secundarias al embarazo pueden atribuirse erróneamente a
los brotes de lupus, que incluyen artralgia, mialgia, erupción facial y palmar,
pérdida de la audición y edema en la cara, las manos y las extremidades
inferiores. Del mismo modo, las anomalías serológicas utilizadas para definir los
brotes de lupus pueden alterarse fisiológicamente durante el embarazo, es decir,
la velocidad de sedimentación del complemento y los eritrocitos.

Si bien en el embarazo puede incrementar la actividad del LES y causar brotes,

aunque suelen ser leves o moderados, siendo las manifestaciones más
comunes las cutáneas, las articulares y las hematológicas en las mujeres con
la enfermedad bien controlada, el riesgo de exacerbaciones durante la gestación
es bajo. En el pasado, las mujeres suspendían el tratamiento cuando conocían
que estaban embarazadas, lo que contribuía a aumentar el riesgo de aparición de
brotes, especialmente cuando existía el antecedente de afectación renal o de otras
formas graves de enfermedad. Hoy se recomienda mantener los fármacos más
apropiados durante el embarazo, y de ahí los mejores resultados. La
administración profiláctica de corticosteroides no disminuye la frecuencia de
los brotes. En general, para las mujeres con LES no complicado con hipertensión
arterial y sin afectación renal antes de la concepción, el embarazo no supone
progresión de la enfermedad renal y suele finalizar con buen resultado perinatal.

El mal control de la actividad de la enfermedad antes del embarazo también puede

tener efectos perjudiciales en los resultados del embarazo. Un estudio mostró que
la actividad de la enfermedad en los 6 meses previos a la concepción se
asoció con un aumento en la tasa de pérdida del embarazo. Los pacientes con
una combinación de actividad LES alta y complemento bajo o anti-dsDNA positivo
tuvieron la tasa más alta de pérdida de embarazo y parto prematuro y, por lo tanto,
la importancia de una evaluación cuidadosa de la condición materna antes y
durante el embarazo.

Los principales factores pronósticos sobre el resultado del embarazo de las

mujeres con LES son el grado de actividad de la enfermedad antes de la
concepción, la preexistencia de alteraciones de la función renal y la presencia de
AAF. Las complicaciones más frecuentes son la pérdida fetal, el parto pretérmino,
el CIR y la preeclampsia. Los aspectos que deben considerarse son:
  La existencia de trombocitopenia y proteinuria en el primer trimestre de la
gestación, como marcadores objetivos de actividad del LES, aumentan el
riesgo de pérdida fetal al 36-43%.
 Los brotes de LES se asocian con un aumento del riesgo de parto
pretérmino.
 Las mujeres con síndrome nefrótico, con independencia de la presencia o
no de AAF, tienen mayor riesgo de trombosis y deben recibir
tromboprofilaxis.
 Los factores de riesgo de preeclampsia en las gestantes con LES son: 1)
antecedente de nefritis lúpica; 2) existencia de hipertensión arterial, y 3)
presencia de AAF. Se estima que el 10-25% de las mujeres con LES
desarrollarán esta complicación. Como estas mujeres tienen un alto riesgo
de desarrollar una preeclampsia, se recomienda administrar dosis bajas de
AAS durante toda la gestación.
 El uso de hidroxicloroquina durante el embarazo en pacientes con LES
reduce el número de brotes y de cuadros hipertensivos; por ello, no debe
ser suspendido el tratamiento durante el embarazo, e incluso se
recomienda iniciar la terapia si no se está usando.
 El uso de hidroxicloroquina durante el embarazo reduce el riesgo de
aparición de manifestaciones cardíacas del lupus neonatal en hijos de
madres portadoras de anti-Ro/anti-La.

En conclusión se puede presentar un brote de enfermedad en cualquier momento,

pero puede haber una tendencia hacia brotes en el tercer trimestre. Como el
tiempo de las erupciones es impredecible, se indica un seguimiento regular
durante todo el embarazo y el posparto. Parece haber un consenso de que el
riesgo de brotes depende del nivel de actividad de la enfermedad materna en los
6- 12 meses anteriores a la concepción y es mayor en mujeres con brotes
repetidos antes de la concepción, en aquellas que descontinúan los medicamentos
útiles (en particular hidroxicloroquina y, en particular, en mujeres con
glomerulonefritis activa en la concepción.

- Nefritis Lúpica (LN)

La nefritis activa se asocia con resultados adversos del embarazo, aunque estos
han mejorado notablemente y sobre todo cuando la enfermedad permanece en
remisión. La LN es uno de los hallazgos que con mayor frecuencia induce una
mayor morbilidad y mortalidad durante el embarazo. Los pacientes con LN con
mayor frecuencia utilizan dosis altas de corticosteroides y los agentes
inmunosupresores tienen una mayor frecuencia de infecciones graves y el ingreso
hospitalario.
Los pacientes con LN tienen una probabilidad 2-3 veces mayor de brote cuando se
comparan con los pacientes sin LN, tanto con actividad sistémica como con
enfermedad renal. Una revisión sistemática y un metanálisis de los resultados del
embarazo mostraron una asociación significativa entre la LN activa y el inicio de la
hipertensión materna durante el embarazo y la tasa de parto prematuro

La preeclampsia, que es más común en mujeres con LES, se detecta en hasta un

20% en comparación con el 7.6% en controles de embarazadas sanas. Esta
complicación obstétrica tiene manifestaciones clínicas y de laboratorio que pueden
superponerse totalmente a la LN activa, que a su vez es un factor de riesgo para
el desarrollo de preeclampsia. Además, los pacientes con LN tienden a desarrollar
preeclampsia antes que las mujeres con LES sin nefritis. Uno de los aspectos más
complejos y desafiantes durante el embarazo de una mujer con lupus es la
caracterización precisa de la actividad LN y la diferenciación de la preeclampsia.

En ambas complicaciones se encuentran hipertensión, proteinuria y edema. El

diagnóstico diferencial es esencial, ya que el tratamiento varía significativamente:
en la preeclampsia, se debe considerar el parto, mientras que se deben
administrar medicamentos inmunosupresores a los pacientes con nefritis LES.

Los pacientes con LES y nefritis lúpica activa tienen un mayor riesgo de
complicaciones del embarazo que los que no lo tienen y se les debe recomendar
que no lo hagan hasta que tengan una remisión renal de al menos 6 meses y,
si es posible, de 12 a 18 meses, según las recomendaciones.
Manejo durante el embarazo

Idealmente, todos los pacientes con LES que desean quedar embarazadas deben
tener una visita previa a la concepción, donde el médico evalúa los riesgos
asociados con el embarazo, los medicamentos que están contraindicados durante
el embarazo y si el paciente está en el mejor momento para quedar embarazada
según la enfermedad subyacente y complicaciones. Los embarazos planeados
han demostrado tasas reducidas de brotes y mejores resultados obstétricos
en mujeres con LES.

El asesoramiento preconcepcional en las mujeres con SLE debe incluir una

valoración de la actividad de la enfermedad, de los órganos afectados, así como
de otros trastornos médicos asociados que generen un impacto en el embarazo.
Durante el abordaje inicial, diversos hallazgos clínicos e inmunológicos permiten
identificar aquellos factores de riesgo que clasifican el embarazo actual como uno
de riesgo elevado.

Por otro lado, las mujeres con mejores resultados en el embarazo son aquellas
que presentan:
1) Ausencia de actividad lúpica al menos seis meses previos a la concepción;
2) Ausencia de nefritis lúpica manifestada por proteinuria o disfunción renal;
3) Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (aps, por sus siglas en inglés) y
anticoagulante lúpico no detectables;
4) Ausencia de preeclampsia superpuesta.
El embarazo se encuentra contraindicado cuando existe una alta probabilidad de
complicaciones, ya sean maternas o fetales, como en las siguientes condiciones

- Hipertensión pulmonar grave (PSAP > 50 mmHg o sintomática)

- Enfermedad pulmonar restrictiva grave (CVF < 1 litro)
- Insuficiencia cardiaca
- Enfermedad renal crónica (creatinina sérica > 2.8 mg/dL)
- Antecedente de preeclampsia o síndrome de HELLP a pesar de tratamiento
con aspirina o heparina
- Enfermedad cerebrovascular en los últimos seis meses
- Exacerbación grave del lupus en los últimos seis meses

Después de la concepción, el tratamiento prenatal de las pacientes embarazadas

con LES requiere una colaboración estrecha entre el reumatólogo y el
obstetra. La mujer con LES que queda embarazada debe someterse a
evaluaciones clínicas y de laboratorio durante la primera visita, para identificar la
actividad de la enfermedad del LES y las situaciones que aumentan el riesgo de
complicaciones fetales. Las visitas recomendadas, las pruebas de laboratorio y
las evaluaciones de ultrasonido se enumeran a continuación:

Visitas
I. Las visitas obstétricas son las siguientes:
a. mensual hasta 20 semanas,
b. cada dos semanas hasta las 28 semanas,
c. semanalmente después de 28 semanas hasta el parto.
II. Las visitas reumatológicas son las siguientes:
a. Idealmente, un reumatólogo debe apoyar al obstetra durante la atención
prenatal;
b. Si no es posible, el reumatólogo debe ver al paciente cada 4-6 semanas.

Pruebas de laboratorio
I. Las primeras pruebas de visita son las siguientes:
a. Hemograma completo, recuento de plaquetas, tiempo de activación de
protrombina y tiempo parcial de tromboplastina;
b. anticoagulante lupico; anticuerpo anticardiolipina IgG e IgM; y anti- β2
glucoproteína I IgG e IgM (que debe repetirse en 12 semanas si es
positivo);
c. anti-Ro / SS-A, anti-La / SS-B, anti-Sm y anti-RNP;
d. glucosa en sangre, BUN, creatinina, ácido úrico, AST y ALT;
e. anti-ADN, C3, C4 y CH50;
 f. Sedimento urinario; Proteinuria de 24 horas o proporción proteína /
creatinina en una sola muestra de orina; eritrocitos dismórficos en la orina,
aclaramiento de creatinina y cultivo de orina.
II. Las pruebas de visita trimestrales son las siguientes:
a. hemograma completo, recuento de plaquetas;
b. anti-ADN, C3, C4 y CH50;
c. glucosa en sangre, BUN, creatinina, ácido úrico, AST y ALT;
d. Proteinuria de 24 horas o cociente proteína / creatinina en una sola
muestra de orina si se sospecha preeclampsia o nefritis lúpica, así como
investigación con dismorfia de eritrocitos

Estudios de velocimetría ultrasónica y doppler.

I. Mensualmente después de 24 semanas: evaluación del crecimiento fetal, líquido
amniótico y arteria umbilical (flujo fetalplacentario)
II. Evaluación de la arteria uterina a las 24 semanas: pruebas de detección de
preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino.

Los intervalos de las visitas y la frecuencia de las pruebas de laboratorio pueden

ser menores en caso de actividad de la enfermedad o sospecha de preeclampsia.

Las pruebas de laboratorio deben interpretarse a la luz del conocimiento de los

cambios impuestos por el embarazo en sí. A pesar de ser utilizado como un
marcador de la actividad de la enfermedad inflamatoria, la tasa de sedimentación
eritrocítica, aumenta durante el embarazo, por lo que no debe utilizarse en
mujeres embarazadas con LES.

Los niveles de complemento sérico tienden a aumentar durante el embarazo y su

caída debe evaluarse en relación con una prueba de referencia. Incidentalmente,
la trombocitopenia puede aparecer en aproximadamente el 10% de las mujeres
embarazadas y es difícil distinguirla de la actividad del lupus. La excreción urinaria
de proteínas, que normalmente aumenta durante el embarazo, puede alcanzar
aproximadamente 300 mg / 24 horas sin tener importancia clínica. Además, las
mujeres embarazadas generalmente tienden a tener infecciones del tracto urinario,
y el uso de agentes inmunosupresores puede inhibir la desviación celular y la
leucocitosis.

La función renal debe evaluarse incluso en pacientes sin antecedentes de nefritis,

ya que puede ser asintomática o comenzar durante el embarazo, así como la
necesidad de una línea de base para la comparación en el caso de lesión renal
durante el embarazo.
La afectación hepática es poco común en pacientes con LES, pero la evaluación
de su papel es necesaria, especialmente en pacientes que toman azatioprina
debido a su hepatotoxicidad, con pruebas repetidas al menos cada 3 meses. Con
respecto a los anticuerpos mencionados, aPL (LAC, aCL y anti- β 2GPI) son
marcadores de resultados adversos del embarazo y pueden ser útiles en el caso
de un evento trombótico durante el embarazo.

Es probable que las erupciones de lupus estén asociadas con

hipocomplementemia y títulos aumentados de anticuerpos antiADN; en
comparación, los niveles de complemento suelen aumentar (pero no siempre) en
pacientes con preeclampsia. El anti-Ro / SSA y anti-La / SSB son responsables
del lupus neonatal y el anti-Sm es el anticuerpo específico para el LES. Los
pacientes con resultados positivos de anti-Ro / SSA o anti-La / SSB deben
realizar una ecocardiografía fetal semanalmente de 16 a 26 semanas y luego
cada 2 semanas. ANA, anti-Ro / SS-A, anti-La / SS-B, anti-Sm y anti-RNP no
cambian con la actividad de la enfermedad y, por lo tanto, no es necesario
repetirlos más adelante.

El estándar de atención actual en el embarazo de LES incluye estudios Doppler de

arterias uterinas y arteria umbilical, que son útiles para evaluar la función
placentaria y para excluir la aparición de complicaciones como la preeclampsia y
el sufrimiento fetal. Los estudios con Doppler uterino son útiles como prueba de
detección de preeclampsia y la semana 24 es el mejor momento para la
evaluación.

Tratamiento

Es muy importante revisar el tratamiento que la paciente esté siguiendo para

identificar el que tenga un potencial teratógeno con el fin de suspenderlo o
sustituirlo por otro que se pueda administrar durante la gestación. En este sentido
si la paciente está en tratamiento con metotrexate o micofenolato se debe sustituir
por azatioprina y posponer el embarazo durante un periodo aproximado de 4-6
meses. Si durante este tiempo, la enfermedad se mantiene estable, se puede
permitir la gestación.
- Debe considerarse la indicación de iniciar tratamiento con hidroxicloroquina 5
mg/kg/día previamente a la gestación en aquellas gestantes con LES.
- Se recomienda el tratamiento preconcepcional con AAS 100 mg en aquellas
pacientes con LES + AAF o SAF.

Aunque el abordaje terapéutico se debe individualizar en cada paciente, existe una

serie de principios generales que se aplican a todos, tales como la fotoprotección,
al evitar la exposición directa o indirecta a la luz solar, acompañada del uso
bloqueador solar con factor de protección solar (SPF, por sus siglas en inglés)
≥55, la implementación de actividad física regular, una dieta balanceada con
restricción en el consumo de sodio en los pacientes con hipertensión y/o nefritis, el
monitoreo periódico de los niveles de vitamina D con el fin de considerar
suplementación necesaria, inmunización con administración de vacunas inactivas
y la cesación del fumado, ya que se ha visto asociado con una mayor actividad de
la enfermedad así como con una disminución de la eficacia de la hidroxicloroquina.

En lo que respecta al tratamiento farmacológico en el embarazo, se toman en

consideración aquellos fármacos que han demostrado un buen perfil de seguridad,
como: hidroxicloroquina, ácido acetilsalicílico (Aspirina), esteroides sistémicos
(dosis bajas), antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), hidralazina, labetalol,
nifedipino, alfametildopa, azatioprina, tacrolimus, ciclosporina, inmunoglobulina
intravenosa (IV), terapias biológicas (rituximab, belimumab) y heparina.

De igual forma, se consideran los fármacos contraindicados en el embarazo

tales como: talidomida, leuflunomida, metrotexato, micofenolato de mofetilo,
ciclofosfamida anticoagulantes orales (warfarina), inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de
angiotensina II (ARA-II).

Agentes antimaláricos
La hidroxicloroquina comprende la piedra angular en el tratamiento de las mujeres
con LES siempre y cuando no existan contraindicaciones para su uso. Se utiliza
como tratamiento de primera línea para la dermatitis, reducción de la fatiga y
artritis asociada al LES. Ha demostrado reducir las exacerbaciones y la actividad
de la enfermedad durante el embarazo, permitiendo así el uso de menores dosis
de glucocorticoides. Se recomienda continuar el tratamiento durante el embarazo
puesto que su suspensión se asocia con un aumento de exacerbaciones; pese a
que atraviesa la barrera placentaria, no ha demostrado toxicidad fetal u
malformaciones congénitas, disminuye el riesgo de trombosis en las pacientes que
presentan anticuerpos aPLs positivos. En las mujeres que no utilizaban
hidroxicloroquina previo al embarazo, algunos autores recomiendan comenzar
durante el primer trimestre, dado que se acompaña de una reducción de 85% del
riesgo de tener un recién nacido pequeño para edad gestacional, además de que
disminuye la morbilidad neonatal al reducir las tasas de prematuridad, RCIU y
reduce 50% el riesgo de bloqueo cardiaco fetal congénito asociado al lupus
neonatal en las mujeres con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB positivos.
Requiere de una valoración oftalmológica de base al administrarse, la cual, se
repite tras 5 años de tratamiento seguida de valoraciones anuales, para descartar
toxicidad de la retina.

Antiinflamatorios no esteroideos y Aspirina

Los AINEs se emplean para el control de las manifestaciones articulares
(artralgias). Sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) recomienda utilizar dosis bajas por
periodos cortos entre las 20 a 30 semanas de gestación, dado que presentan un
bajo riesgo de desarrollar oligohidramnios y cierre prematuro del ductus arterioso
si se administran a dosis grandes y prolongadas posterior a las 20 semanas de
gestación. Todos los AINEs deben retirarse a las 32 semanas de gestación. En
relación con los inhibidores de la COX-2, se poseen estudios limitados, por lo que
se deben evitar en el embarazo. La Fuerza de Tareas Preventiva de los EE. UU.
(USPSTF, por sus siglas en inglés) y el Colegio Americano de Ginecología y
Obstetricia (ACOG, por sus siglas en inglés) recomiendan el uso de ácido
acetilsalicílico a dosis bajas iniciando a las 12 semanas de gestación para
reducir el riesgo de preeclampsia en las pacientes embarazadas con SLE
que presenten o no SAF concomitante. En el caso de la aspirina a dosis bajas,
contrario a los AINEs, no existe un consenso de cuándo detener su
administración; en algunos casos, se recomienda suspender 1 semana previa al
parto programado con anestesia epidural; no obstante, otros indican no
recomendar su suspensión en aquellas pacientes con SFA, ya que, consideran su
uso aporta un mayor beneficio que el bajo riesgo de hematoma relacionado a la
anestesia epidural. Dosis: 200–400 mg / dia

Glucocorticoides
La prednisona y la prednisolona son los esteroides preferidos, ya que se
transfieren en cantidades muy pequeñas al feto por el metabolismo placentario.
Estos están indicados en el control de la actividad de la enfermedad, pero su
exposición debe limitarse a la dosis mínima efectiva durante el embarazo
(prednisona < 20 mg/día), puesto que las altas dosis asocian un mayor riesgo de
diabetes, hipertensión, preeclampsia, parto prematuro por ruptura prematura de
membranas, y un riesgo absoluto elevado, pero bajo de labio leporino y paladar
hendido al utilizarse en el primer trimestre. En caso de brote o exacerbación
moderada a severa del lupus, se requerirán dosis mayores de esteroides,
prednisona (1-2 mg/kg/día vía oral) o metilprednisolona (1g IV) administrados a lo
largo de 90 min diariamente por 3 días. Una vez controlada la enfermedad, se
revierte de forma gradual a las dosis mínimas efectivas. Durante el trabajo de
parto, parto y puerperio a aquellas mujeres con consumo crónico o reciente de
glucocorticoides, se les administra una “dosis de carga” (hidrocortisona 100mg IV
cada 8 horas por 48 horas) que refleja una respuesta suprarrenal normal.
Agentes inmunosupresores
La azatioprina se considera el agente inmunosupresor más seguro en el
embarazo, se limita a dosis ≤ 2 – 2,5 mg/kg/día. Corresponde al fármaco de
elección para realizar la transición tratamiento en las pacientes que presentan
nefritis lúpica tratadas con micofenolato de mofetilo. Con respecto a la
ciclosporina, también constituye una opción terapéutica en la nefritis lúpica activa
en el embarazo; además, los niños con exposición in útero a la ciclosporina no
presenta alteraciones de la función renal ni la presión arterial. Por otro lado, el
tacrolimus se ha utilizado como terapia de inducción y mantenimiento en las
pacientes con nefritis lúpica.

Los embarazos con LES se consideran condiciones de alto riesgo y estudios

recientes refuerzan la importancia de planificar el embarazo. Según lo sugerido
por varios autores, la asociación de LES y embarazo, principalmente con
enfermedad activa, especialmente nefritis, tiene resultados de embarazo más
pobres, con mayor frecuencia de EP, pérdida fetal, prematuridad, restricción de
crecimiento y recién nacidos pequeños para la edad gestacional. El diagnóstico
diferencial de preeclampsia y LN sigue siendo un reto. El tratamiento prenatal
de las pacientes embarazadas con LES requiere una estrecha vigilancia y
colaboración entre el reumatólogo y el obstetra. Con mejores tratamientos y
preservación de la función renal, combinados con las recomendaciones actuales
para planificar el embarazo durante el período de reposo, se puede esperar un
mejor pronóstico materno y fetal en los embarazos de pacientes con LES.
 Bibliografía

1) Cunningham FG, et al. Williams Obstetricia. 25a edición. Ciudad de México.

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Sección 12.
Trastornos del tejido conjuntivo.

2) Donoso Siña E, Pérez Sánchez A. Obstetricia 4a edición. Santiago de Chile.

Mediterraneo Ltda; 2011. Sección 57; Enfermedades del tejido conectivo y
embarazo.

3) Gonzalez Merlo J, Vicens JML, Fabre Gonzalez E, Gonzalez Bosquet E,.

Obstetricia. 7a edición. Elsevier; 2018. Sección 37; Enfermedades
hematológicas e inmunológicas.

4) Ramires De Jesus G, Mendoza-Pinto C, Ramires De Jesus N, Cunha F, Klumb

EM, Carrasco MG, et al. Comprensión y manejo del embarazo en pacientes
con lupus, Enfermedades autoinmunes. Volumen 2015; Número de
artículo 943490 https://doi.org/10.1155/2015/943490

5) M. Pretel, L. Marquès, A. España, Lupus eritematoso inducido por fármacos,

Actas Dermo-Sifiliográficas, Volumen 105, Issue 1, 2014,
Pages 18-30, ISSN 0001-7310, https://doi.org/10.1016/j.ad.2012.09.007.

6) Quiroz Soto CD, Hernández Lee A, Rosales Víquez M. Actualización del manejo
general del lupus eritematoso sistémico en el embarazo. Rev.méd.sinerg.
[Internet]. 1 de mayo de 2023 [citado 24 de septiembre de 2023];8(5):e1030.
Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/1030

L. Serra-García, P.J. Barba, D. Morgado-Carrasco, FR-Criterios de clasificación

2019 del lupus eritematoso sistémico, Actas Dermo-Sifiliográficas, Volumen
113, Issue 3, 2022, Pages 310-312, ISSN 0001-7310,
https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.04.021

7) Protocolo: lupus eritematoso sistémico y embarazo [Internet].

Medicinafetalbarcelona.org. [citado el 24 de septiembre de 2023].
Disponible en:
https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-
obstetrica/les%20y%20embarazo.pdf