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Revista de terapia de manos 26 (2013) 44e52

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Revista de terapia de manos

página de inicio de la revista: www.jhandtherapy.org

JHT LEER PARA CRÉDITO ARTÍCULO #257.

Artículo científico/clínico
Efectos de un enfoque de estabilidad dinámica en la intervención conservadora
de la articulación carpometacarpiana del pulgar: un estudio retrospectivo Virginia
H. O'Brien OTD, OTR/L, CHTa,b,*, M. Russell Giveans PhD a,b
aCentro Médico de la Universidad de Minnesota, Fairview, Minneapolis, MN, EE. UU. bCentro
Médico de la Universidad de Minnesota, Fairview; Fairview Hand Center, Minneapolis, MN, EE. UU.

información del artículo resumen

Historial del artículo: Diseño del estudio: Cohorte retrospectiva.

Recibido el 18 de marzo de 2012 Introducción: La intervención conservadora del dolor en el pulgar de la articulación carpometacarpiana (CMC), causado por
Recibido en forma revisada
la osteoartritis y la laxitud de los ligamentos, se ve con frecuencia en la terapia de la mano. La intervención tradicional para
21 de octubre de 2012
la reducción del dolor y la discapacidad incluye ortesis, ejercicios y educación sobre protección de las articulaciones. La
Aceptado el 22 de octubre de 2012
literatura sobre el manejo conservador no está clara sobre qué diseño o programa de ejercicios crea un resultado efectivo.
Disponible en línea el 21 de noviembre de 2012
Los resultados de un modelo de intervención conservador de estabilidad dinámica para el dolor del pulgar se presentan como
un diseño que afecta positivamente el dolor y la discapacidad.
Palabras clave:
Propósito del estudio: Los propósitos fueron investigar principalmente el cambio en el dolor y la discapacidad en personas
dolor de pulgar
con dolor CMC en un enfoque de intervención modelado de estabilidad dinámica y, en segundo lugar, evaluar el número
articulación CMC
Intervención conservadora promedio de visitas y la duración total de las visitas en este modelo.
Ejercicio Métodos: se completó una revisión retrospectiva de 35 expedientes de pacientes atendidos en una clínica multicéntrica de
ortesis terapia de la mano. Las puntuaciones de dolor y discapacidad de QuickDASH se utilizaron como medidas de resultado.
ortesis Resultados: Las puntuaciones grupales promedio de dolor y discapacidad mejoraron un 17,9 % (p < 0,01) y un 19,3 % (p <
reeducación neuromuscular
0,01) respectivamente, con una mejora promedio individual de la discapacidad del 15,7 %, que es mayor que el MCID
Educación sobre protección articular
aceptado. El promedio de visitas de pacientes fue de 2,37 en un rango promedio de 44,5 días. La demografía del grupo
1ª dorsal interósea
coincide con la literatura actual: 31 mujeres a 4 hombres, con una edad promedio de 58 años (rango de 30 a 82 años).
Conclusión: Se observa una reducción significativa del dolor y la discapacidad con un enfoque de intervención basado en un
modelo conservador de estabilidad dinámica, con información sobre visitas promedio y duración en este modelo de atención
para personas con dolor en el pulgar en la articulación CMC.
Nivel de evidencia: 4.
2013 Hanley & Belfus, un sello de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Introducción la osteoartritis de la mano se correlaciona con el dolor y la discapacidad,

especialmente en la mano dominante.4 El dolor del pulgar por lesiones de
El dolor localizado en la 1ª articulación carpometacarpiana (CMC) sigue ligamentos y la artrosis de CMC son tratados con frecuencia por terapeutas y
siendo el enigma tanto de los terapeutas de la mano como de los cirujanos de cirujanos de la mano. La hipermovilidad o la laxitud de los ligamentos en la
la mano. El dolor en el pulgar contribuye a la disfunción del rendimiento en articulación CMC del pulgar es solo uno de varios factores que pueden conducir
todos los aspectos de las actividades de la vida diaria, el trabajo y el ocio.1 La al desarrollo de artrosis de la articulación CMC . el desarrollo de la artrosis,
prevalencia de la osteoartritis (OA) de la mano es mayor en mujeres ancianas comprometiendo aún más la función del pulgar. Debido a esta artrosis, el
que en hombres, siendo la 1.ª CMC la articulación dolorosa más reportada en primer CMC es el sitio quirúrgico reconstructivo más común para la OA.10
comparación con dolor en la OA de todas las demás manos.2 Theis et al.3 Tradicionalmente, las medidas conservadoras para el CMC del pulgar en la
informan que la artritis tiene un efecto significativo en la población literatura se centran en 3 áreas: soporte ortopédico, ejercicio y educación
estadounidense en términos de trabajo, bienestar psicológico y satisfacción con la vida. sobre protección articular (JPE) para reducir el dolor y mejorar la función.11
radiográfico
Estudios previos han demostrado reducción del dolor con ortesis de
estabilización de CMC.12e14 Rannou15 encontró reducción del dolor con el
Este artículo no ha sido adaptado de ninguna presentación ni ha recibido ninguna subvención. uso prolongado de una ortesis de CMC durante la noche. Berggren et al.16
encontraron
* Autor correspondiente. 2450 Riverside Avenue, Suite R102, Minneapolis, MN
55454, EE. UU. Tel.: þ1 612 273 7880 (oficina); fax: þ1 612 273 7101.
Direcciones de correo electrónico: vobrienotd@gmail.com, vobrien1@fairview.org (VH O'Brien).

0894-1130/$ e ver el frente 2013 Hanley & Belfus, una impresión de Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.jht.2012.10.005
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la adición de una órtesis de CMC redujo significativamente el número de personas
que solicitaron cirugía de artroplastia de CMC.
Los estudios han encontrado que el ejercicio de la mano en general reduce
el dolor asociado con la OA de la mano.17-19 Se han publicado tres revisiones
sistemáticas (RS) recientes de aparatos ortopédicos y ejercicios en la intervención
de la OA de la mano, incluida la CMC. Valdés y Marik20 encontraron evidencia
moderada de que los ejercicios manuales mejoran el dolor y la función de la
mano. Ye et al.21 encontraron evidencia contraria de que los ejercicios de
fortalecimiento de la mano, que si bien se recomiendan, aún no han demostrado
reducción del dolor. Kjeken et al.22 no encontraron recomendaciones específicas
disponibles para el diseño de programas específicos de ejercicios de manos con
respecto a la OA de manos, y recomiendan que se necesita investigación futura
para determinar si un diseño de ejercicio específico tiene un efecto beneficioso
sobre la OA de manos.
Estudios, que son específicos del CMC y que incluyen ortesis y ejercicio,
reportan reducción del dolor y mejoría funcional. Una revisión sistemática
encontró que las órtesis CMC brindan reducción del dolor, pero no encontró una
más efectiva que otra . y función mejorada. Boustedt et al.25 encontraron que
24 redujo
una combinación de ortesis, ejercicios
el dolormanuales
y mejoró la
generales
función. Si
y labien
inclusión
estos estudios
de JPE
han demostrado una mejoría en el dolor y la función, sigue habiendo escasez de
información sobre los ejercicios o el diseño de ejercicios más efectivos para el
área del CMC.
Los estudios biomecánicos han resaltado la importancia de la estabilidad
muscular y ósea para el CMC. Los estudios biomecánicos de Brand y Hollister26
destacaron la importancia del 1er DI como el “músculo tenar lateral”, que encontró
que cuando los “músculos del pulgar se cargaban en la posición de pellizco
lateral, al eliminar la tensión del primer interóseo dorsal se producía subluxación
radial de la articulación CMC, que se reubicó luego de la restauración de la
tensión en el primer interóseo dorsal”. 26 (p294, 295) Un estudio EMG reciente
de la activación muscular de personas con y sin mano OA durante las tareas de
destreza manual activan el 1.er DI, aunque las personas con OA en la mano
tienen una fuerza muscular del 1.er DI más débil y les tomó más tiempo completar
el Moulton encontró que el CMC era más congruente, descargando la superficie
volar del trapecio, cuando la articulación metacarpofalángica (MCP) se coloca en
flexión de 30°.6 El pulgar, siendo la articulación más móvil de la mano, requiere
estabilidad dinámica para su movilidad y fuerza derivan de los sistemas muscular,
óseo y ligamentoso. Pellegrini afirma que el fortalecimiento de las tenares , con
el abductor largo (APL) y el extensor largo (EPL), es beneficioso para
mantener la estabilidad dinámica del complejo de la articulación basal del pulgar.
base del 1.er metacarpiano, y el 1.er ID como un músculo del pulgar “por derecho
propio”, más activo durante las actividades prensiles dinámicas de cadena
cinética cerrada.28 Taylor describe la estabilidad dinámica del CMC como el uso
de los músculos del pulgar durante la función para estabilizar la articulación y
reducir o prevenir las fuerzas de cizallamiento subluxantes. También aboga por
la restauración del espacio interdigital del pulgar y el soporte ortopédico.29
Neuman y Bielefield30 señalan que el objetivo de los ejercicios de resistencia
sobre el CMC es promover la “estabilidad de base muscular” y la fuerza funcional.
Los artículos anteriores no nombran al 1er DI en sus descripciones de
estabilización dinámica o de base muscular. Albrecht31 describe un enfoque
modelado de estabilidad dinámica para la intervención conservadora para
personas con dolor en el pulgar. La intervención enfatiza la restauración del
primer espacio web, ejercicios que se enfocan en la reeducación neuromuscular
con énfasis en el 1er DI, e incluye los músculos intrínsecos y extrínsecos del
pulgar para el movimiento y la función del pulgar sin dolor, la movilización articular
para mejorar la congruencia en el CMC ,
45
ajuste de ortesis apropiadas según sea necesario, y JPE. La clínica de manos
de nuestro centro ha utilizado empíricamente el enfoque modelado de estabilidad
dinámica descrito por Albrecht desde el año 2000. Clínicamente, estos pacientes
informan una reducción del dolor y una mejora funcional.
La intervención de rehabilitación de la estabilidad dinámica se ha descrito
para otras regiones del cuerpo, como el hombro y la rodilla. La estabilidad
dinámica se define como una función sin dolor durante actividades estresantes
frente a ligamentos laxos o lesionados.32e34 La estabilidad dinámica de las
articulaciones depende de muchos factores, incluida la activación muscular
sincronizada rápida. Incluso entre los pacientes que tradicionalmente se
considera que tienen articulaciones hipermóviles o incluso inestables, como los
atletas que vuelan por encima de la cabeza y los atletas con deficiencia de ACL,
la función normal puede mantenerse mediante la mejora de la estabilidad
dinámica de las articulaciones.35-39 Está surgiendo evidencia de que los modelos
de intervención de estabilidad dinámica son más efectivos que modelos
tradicionales de ejercicios de fortalecimiento para el retorno a la función y el
deporte en presencia de hiperlaxitud articular.40 A pesar de los resultados
clínicos favorables en nuestro centro para personas con dolor en el pulgar,
existe poca información sobre la investigación clínica de este enfoque para el
manejo conservador del dolor CMC. En un primer paso para establecer la
evidencia de esta intervención, se completó un estudio retrospectivo para
investigar los hallazgos clínicos de nuestros pacientes con dolor en el pulgar. El
propósito principal de este estudio retrospectivo es investigar el cambio en el
dolor y la discapacidad de los pacientes con dolor en el pulgar CMC que
participaron en un enfoque de intervención basado en un modelo de estabilidad
dinámica.
Dado que existe poca información en la literatura sobre el número de
visitas y durante cuánto tiempo se puede transmitir de manera efectiva un
programa conservador de intervención de CMC del pulgar, se decidió un
resultado secundario en el curso del análisis de datos. Esto está relacionado con
la importante cuestión de la dosis para las intervenciones de terapia manual.41
Los estudios prospectivos de intervención conservadora han encontrado cambios
en el dolor y la función desde tan solo 2 visitas durante 2 semanas,13 a 4 visitas
durante 9 semanas.14 Debido a la escasez de estudios prospectivos y la falta
de estudios retrospectivos sobre la intervención conservadora de CMC del
pulgar, fue interesante para el autor principal averiguar si un enfoque basado en
un modelo de estabilidad dinámica para la intervención conservadora coincidía
con los informes previos de dosificación. Por lo tanto, se estableció el resultado
secundario de conocer el número total promedio de visitas y el rango de fechas
de la intervención.
Métodos
El concepto de enfoque modelado de estabilidad dinámica para la
intervención para el dolor del pulgar ha sido utilizado por un grupo de terapeutas
de la mano que trabajan en múltiples clínicas de un gran sistema de salud
metropolitano desde el año 2000. El enfoque modelado de estabilidad dinámica
se describe como: restauración de la red del pulgar espacio, reeducación de los
músculos intrínsecos y extrínsecos del pulgar, con énfasis en el 1er DI y los
oponentes, abductores y extensores del pulgar para restaurar una posición CMC
estable y congruente, movilización articular para controlar el dolor, fortalecimiento
muscular para reforzar los patrones musculares que mantienen la estabilidad
articular, la fabricación ortopédica para estabilizar el CMC según sea necesario,
junto con las intervenciones tradicionales de JPE y el uso de equipos de
adaptación (Fig. 1). Todas las ortesis fabricadas con este enfoque modelado
estabilizan la CMC. El tipo de ortesis específica no se controla ni se exige, sino
que se fabrica para adaptarse a las necesidades anatómicas y funcionales del
paciente según lo determinado en la evaluación. Este escenario se desarrolla en
la mayoría de las clínicas de terapia de la mano donde se realiza una intervención
para el dolor del pulgar. Las características distintivas de este enfoque son el
énfasis del 1.er DI como músculo tenar, la reeducación muscular en una
intervención sin dolor y un plan para dejar de usar ortesis cuando se haya
restaurado la estabilidad y la función sin dolor. La instrucción en la estabilidad
dinámica ha sido a través de la educación continua y el intercambio de información
de terapeuta a terapeuta. Algunos médicos especialistas en manos también han sido
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46 VH O'Brien, MR Giveans / Revista de terapia manual 26 (2013) 44e52

Fig. 1. Folleto del programa de estabilidad dinámica utilizado en Fairview Hand Center.

instruido en el enfoque modelado de estabilidad dinámica que ha resultado en códigos de diagnóstico, si los códigos no son especificados por el médico
referencias específicas para este enfoque de intervención. remitente. La especificidad de ICD-9 es vaga con respecto al dolor articular CMC,
El intervalo de fechas de la revisión de las historias clínicas de todos los por lo que se utilizan los códigos de diagnóstico más generales. Además, el
pacientes atendidos en 7 clínicas de terapia manual fue del 1 de agosto de 2009 sistema de recuperación de gráficos electrónicos utilizado no pudo separar los
al 1 de enero de 2011 (un total de 17 meses). Los códigos de diagnóstico sufijos de letras de los códigos ICD-9, lo que podría haber mejorado la especificidad
específicos de la CIE-9 de 729.5 (dolor en las extremidades superiores) y 715.94 de la recuperación de gráficos. Además, no había un mandato específico previo
(artrosis generalizada de la mano) se eligieron por su especificidad más cercana por parte de la administración de las clínicas de mano con respecto a la
al dolor del pulgar y la artritis del pulgar. En estas clínicas, los terapeutas eligen su propia terapia. de pacientes con dolor en las articulaciones CMC o artritis en el pulgar, y
codificación
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VH O'Brien, MR Giveans / Revista de terapia manual 26 (2013) 44e52
Este departamento de terapia de la mano no emplea especialistas en códigos de
diagnóstico.
Se obtuvo permiso del Programa de Protección de Investigación Humana de
la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Minnesota para completar
esta revisión retrospectiva de gráficos (IRB # 1107M02341). La revisión inicial de
gráficos produjo 455 gráficos. Luego, el autor principal clasificó manualmente los
gráficos para eliminar aquellos con intervención quirúrgica y aquellos con más
de un diagnóstico único de artrosis de CMC del pulgar; tales como síndrome del
túnel carpiano, deQuervain, OA de muñeca, dolor de muñeca, OA de dedo, dolor
de dedo y cualquier otro trastorno articular del codo, antebrazo u hombro. Todos
los expedientes con el diagnóstico único de artrosis de CMC del pulgar o dolor,
bilateral o unilateral, se incluyeron en la revisión de expedientes. Todos los
gráficos revisados eran de edad adulta. Nuestro rango de edad fue de 30 a 82
años, con una edad promedio de 58 años. Se aplicó un límite de 90 días entre
visitas debido al estándar de atención del centro: se inicia un nuevo episodio de
atención para cada persona que regresa a la terapia más de 90 días después de
la última visita. Después de la clasificación manual, la aplicación de los límites
de tiempo y la exclusión de todos los diagnósticos múltiples, quedaron 35 gráficos
para el análisis.
El QuickDASH, la forma abreviada de 11 preguntas de las 30 preguntas
Discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH), es la herramienta de
resultados autoadministrada que se utiliza en nuestras clínicas de terapia de la
mano. QuickDASH es una herramienta de resultados diseñada para medir la
función física y los síntomas en personas con trastornos musculoesqueléticos
(MSD) de la extremidad superior.42 (p165,166) QuickDASH no tiene un límite de
edad establecido, aunque las pautas generales son adultos de 16 a 65 años de
edad. Tiene 3 módulos: discapacidad/síntomas; deportes/artes escénicas; y el
trabajo.42 Solo se utilizó el módulo de discapacidad/síntomas para todos los
gráficos de este estudio. Todos los gráficos en este estudio habían completado
QuickDASH al menos 2 veces en el curso de su intervención. La escala de dolor
y las calificaciones de discapacidad total de QuickDASH se utilizaron para medir
el cambio calificado por el paciente. Las puntuaciones se recuperaron desde el
QuickDASH inicial y el más reciente o el último registrado en el episodio de
atención, completado en un cambio de estado clínicamente apropiado, como una
nota de progreso o alta.
Se ha demostrado que el QuickDASH es confiable, válido y sensible a los
cambios en los diagnósticos musculoesqueléticos de las extremidades
superiores.43e47 Se ha encontrado que el QuickDASH se correlaciona
fuertemente con su forma original, el DASH, con un ICC ¼ 0.96 (0.84e0.98) en
personas con trastornos de las extremidades superiores, incluido CMC OA.43
Se ha encontrado que la confiabilidad testeretest del DASH tiene un alto
coeficiente de correlación entre clases (ICC2,1 ¼ 0.96), y se ha encontrado que
tiene una fuerte correlación con la escala analógica visual (VAS) de dolor, con
una validez de constructo que varía de r = 0,65 a [correlación de Spearman] rs =
0,72.45 Se ha encontrado que el DASH tiene una fuerte validez de constructo
con otras medidas de enfermedad o función de las extremidades superiores
específicas de las articulaciones, como la prueba de muñeca calificada por el
paciente. Evaluación de la mano (correlación de Pearson de r¼0,82) en pacientes
con artrosis de la articulación CMC del pulgar después de una artroplastia48 .
Fan et al.49 compararon el QuickDASH con la puntuación del componente físico
(PCS) del SF-12. Este estudio comparó trabajadores con hallazgos clínicos de
TME en varias áreas: el cuello, el hombro, el codo/antebrazo y la mano/muñeca.
En la región de la mano y la muñeca, la correlación con el PCS fue de rs ¼ 0,49.
Se encontró que el DASH tiene un tamaño de efecto grande después de la
intervención de terapia manual, un buen indicador de capacidad de respuesta.50
La capacidad de respuesta del cambio clínicamente relevante después de la
intervención se expresa como diferencia significativa clínicamente importante (MCID). MCID aceptado del 15%. Los resultados secundarios fueron el total de visitas y
El manual para DASH y QuickDASH42 (pág. 151) establece que aunque el MCID
puede cambiar según el tamaño de la muestra y la variación de los datos, el
cambio de discapacidad del 15 % se considera un cambio clínico verdadero
aceptado que no está relacionado con el azar.
El análisis estadístico se realizó con SPSS (Versión 16.0 para Windows,
SPSS, Inc. Chicago, IL). Se realizaron pruebas T para muestras independientes
y pruebas T para muestras pareadas para evaluar las diferencias en
47
resultados entre y dentro de los grupos. También se utilizaron análisis de
regresión para determinar predictores independientes de resultados.
La significancia se fijó en p < 0,05.
Resultados
Inicialmente se completó una revisión de expedientes computarizados para
clasificar los expedientes de los pacientes con dolor en el pulgar. Los pacientes
con dolor en el pulgar procedían de una variedad de fuentes, como médicos de
familia, médicos generales, reumatólogos y cirujanos ortopédicos. Por lo tanto,
los códigos de diagnóstico utilizados para la búsqueda incluían el diagnóstico
terapéutico de dolor en el pulgar, así como el código de diagnóstico médico de
osteoartritis. Se decidió completar la primera revisión computarizada de
expedientes con dos códigos ICD-9: dolor de miembro superior, código ICD-9
729.5 y pulgar OA código ICD-9 de 715.94. El código de dolor de las extremidades
superiores 729.5 tiene un código alfabético, AY, que especifica este código para
el dolor del pulgar. Sin embargo, el programa informático de clasificación no pudo
identificar el código alfabético. Por lo tanto, la revisión inicial de expedientes
computarizados se mezcló con aquellos que no eran necesariamente específicos
del dolor en el pulgar, o se mezcló con aquellos con diagnósticos múltiples
distintos del dolor en el pulgar.
La primera revisión de gráficos identificó un total de 455 gráficos con los dos
códigos de diagnóstico. Luego, el autor principal clasificó manualmente estos
gráficos para excluir todos los gráficos con diagnósticos distintos a los
relacionados con la CMC del pulgar. Los gráficos se excluyeron si otros
diagnósticos, como, entre otros, síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis de
DeQuervain, dolor en los dedos o dolor en el codo, estaban acompañados de
dolor en el pulgar. Luego, este número se redujo a 35, aquellos con un diagnóstico
terapéutico único de dolor de CMC en el pulgar o diagnóstico médico de OA de
CMC en el pulgar. Se aceptó el gráfico si uno o ambos pulgares fueron
diagnosticados con dolor de pulgar CMC u OA, y si hubo al menos 2 visitas en
las que se incluyó una puntuación QuickDASH. Estos dos puntajes se denominan
puntaje inicial y puntaje más reciente, es decir, el último puntaje registrado más
cercano a la última visita. La combinación de géneros fue de 31 mujeres y 4
hombres, y la edad promedio fue de 58 años (rango 30-82 años), que se
correlacionan con la demografía de la población de personas con dolor en el
pulgar CMC.2 Los resultados primarios fueron el dolor y la función, informados
como un puntuación de discapacidad. Se encontró que todos los gráficos
revisados tenían documentación del enfoque de intervención modelado de
estabilidad dinámica. Estos 35 gráficos informaron una puntuación de dolor
QuickDASH promedio en la visita inicial (tomada directamente de la pregunta 9)
de 3,34, en una escala tipo Likert de 1 para ningún dolor a 5 para dolor extremo.
El dolor promedio de la última visita mejoró significativamente a una puntuación
de 2,74, para una reducción del dolor del 17,9 % (p < 0,01). El rango de
puntuación de discapacidad de QuickDASH es 0e100, donde una mayor
puntuación se interpreta como una mayor discapacidad. Mirando el grupo de
gráficos, el puntaje general de discapacidad de QuickDASH mejoró
significativamente de un puntaje promedio de visita inicial de 37.0 a un puntaje
promedio de última visita de 29.9, un puntaje de cambio de 7.1 puntos para una
mejora general de 19.3% (p < .01) (Cuadro 1). Una segunda forma de determinar
el puntaje de cambio general es calcular el porcentaje de cambio de cada
individuo desde el puntaje inicial al más reciente y promediar este cambio
porcentual en todos los sujetos.
Con este método, el estudio actual reveló un porcentaje de cambio individual
promedio del 15,7%. A pesar de la pequeña muestra, ambas formas de calcular
los puntajes de cambio de discapacidad superan el porcentaje de cambio de
el intervalo de fechas del episodio de principio a fin.
tabla 1
Cambio en la puntuación general del grupo: QuickDASH dolor y discapacidad
Puntaje inicial Puntaje más reciente Cambio general del grupo (%) Significación
Dolor 3.34 QuickDASH 2.74 17.9 p < 0,01
37.0 29,9 19.3 p < 0,01
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48 VH O'Brien, MR Giveans / Revista de terapia manual 26 (2013) 44e52
La media de visitas totales fue de 2,37, con un rango de 2e9 visitas. Solo 2
gráficos tenían más de 3 visitas totales. El promedio de días totales del episodio
de atención, desde la visita inicial hasta el alta fue de 44,5 días, con un rango de
17 a 195 días. Nuevamente, el límite entre visitas consecutivas para un solo
episodio fue de 90 días, aunque algunos episodios de atención se extendieron
más allá de los 90 días. (Si una persona tuvo dos visitas consecutivas con más de
90 días de diferencia, esto comenzó un segundo episodio de atención, creando
así dos gráficos separados. No se mezcló ningún dato del primer episodio con el
episodio posterior).
Aunque todas las relaciones fueron positivas, los modelos de regresión lineal
no revelaron una relación predictiva significativa entre la edad o el sexo y las
puntuaciones de resultados, o entre la puntuación inicial de dolor, la puntuación
inicial de discapacidad y el cambio en la puntuación (p > 0,05 para cada uno) (Figs. 2e5).Figura 3. Puntuación de discapacidad inicial vs. cambio (sin relación estadísticamente significativa).
Con el tamaño de la muestra relativamente pequeño, no hubo variables
demográficas que se correlacionaran con (o fueran predictivas de) ninguno de los
resultados de QuickDASH.
Discusión
La inestabilidad ósea inherente del pulgar se basa en el tejido blando y el
soporte neuromuscular para su estabilidad y fuerza, al igual que el hombro.37
Boutan et al.28 estudiaron la interrelación entre el primer interóseo dorsal (primer
DI) y los oponentes para estabilizar la articulación CMC. . Brand y Hollister, en su
texto clásico de 1985,26 describieron el papel del 1.er DI como un estabilizador
del CMC, con vectores distales y cubitales para contrarrestar las fuerzas de
tensión dorsoradiales en la articulación del CMC durante el pellizco lateral y el
agarre de fuerza. Sus fuerzas vectoriales crean el papel inusual de distracción en
lugar de compresión en la articulación CMC. Las fibras musculares del 1.er DI no
cruzan la articulación CMC, ni proporciona fuerza evidente, por lo tanto, durante
mucho tiempo se ha pasado por alto como un músculo importante en el estudio o
intervención del pulgar.26 (p294) Brand también afirma que el contractura del
espacio interdigital del pulgar limita la pronación completa del pulgar, lo que a su
vez evita la prensión de punta a punta, lo que hace que el dedo índice se oponga
a la cara lateral del pulgar y crea una acción de manivela en la MCP con pérdida
progresiva de abducción y rotación del metacarpiano del pulgar.26 (p208) Por lo
tanto, se requiere la abducción completa del pulgar para permitir la pronación
completa del pulgar para la oposición con la abducción del metacarpiano, con la
contrarrestación de la estabilización del 1er DI para permitir el pellizco/prensión
con una articulación CMC estable.
Las tendencias actuales en la rehabilitación de la rodilla y el hombro están
pasando clínicamente de un enfoque de fortalecimiento tradicional a un enfoque
funcional más cinemático que utiliza el conjunto completo de músculos que tienen
control alrededor de la articulación específica para mantener la articulación
centralizada, restaurando una función fuerte y sin dolor.35e40 Para lesiones del
ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA), el enfoque en la estabilidad dinámica
es doble. Primero, es funcional. Si se restablecen la fuerza y el ROM, pero la
persona no puede reclutar los músculos
Figura 2. Cambio en las puntuaciones de dolor iniciales vs. cambio en las puntuaciones (sin relación
estadísticamente significativa).
rápidamente y de manera sincronizada, la articulación aún puede ser inestable.
Entre los que no hacen frente al ACL, las personas que no funcionan bien después
de una lesión, se ha descubierto que en realidad restringen demasiado su tibia, o
se contraen conjuntamente, manteniendo la tibia en una posición articular más
comprimida. Cuando estas personas están expuestas a cualquier perturbación o
perturbación del medio ambiente, es decir, terreno accidentado, son incapaces de
responder y terminan con un episodio de inestabilidad. En segundo lugar, se cree
que las cocontracciones rígidas que no responden que se han defendido en el
pasado a través de los ejercicios tradicionales de fortalecimiento y ROM exacerban
la degeneración articular (Wendy Hurd, Ph.D, PT, comunicación personal, julio de
2012). En estudios de rodilla, se ha demostrado que una forma especializada de
entrenamiento neuromuscular, denominada entrenamiento de perturbación, para
personas con insuficiencia del ligamento cruzado anterior reduce esta co-
contracción, lo que a su vez da como resultado una mejor mecánica de la marcha
y niveles más altos de función.35,36 ,38,51 También se ha encontrado que la co-
contracción articular conduce a la compresión, lo que promueve el proceso
degenerativo de la articulación.35,36,39 Los estudios también han demostrado
que el ejercicio tradicional con intervención neuromuscular específica ha reducido
el dolor y la discapacidad.35, 36
El hombro tiene poca estabilidad ósea y depende del sistema neuromuscular
dinámico del manguito de los rotadores para su estabilidad.
Se ha encontrado que el control de las articulaciones neuromusculares se altera
en presencia de inestabilidad articular. La evidencia clínica emergente demuestra
que la reducción de la co-contracción y la restauración del orden del reclutamiento
muscular tienen un efecto más positivo y funcional que el fortalecimiento
tradicional.37 Se sugiere que la estabilidad de la articulación CMC del pulgar
puede describirse así. La estabilidad dinámica del pulgar habla de la restauración
del orden y la fuerza del reclutamiento muscular a lo largo de su ROM completo.
Las razones de la pérdida de estabilidad del pulgar son muchas; fractura,
dislocación, uso excesivo y estado natural de los ligamentos laxos. La restauración
de la estabilidad dinámica involucra los sistemas óseo, ligamentoso y muscular de
la articulación CMC del pulgar con el objetivo de restaurar la artrocinemática que
permite la
Figura 4. Puntuación de dolor inicial vs última (sin relación estadísticamente significativa).
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VH O'Brien, MR Giveans / Revista de terapia manual 26 (2013) 44e52
Figura 5. Puntuación de discapacidad inicial vs última (sin relación estadísticamente significativa).
pulgar funcione en un rango de movimiento funcional y sin dolor.
Clínicamente, los objetivos de la intervención terapéutica para la estabilidad de
estas articulaciones son reducir el dolor y aumentar la fuerza funcional.37 Las
medidas clínicas de cambio desde la perspectiva del paciente son el dolor y la
discapacidad.
Está bien establecido en la literatura que la intervención conservadora del
pulgar incluye ejercicios, soporte ortopédico, JPE e información de equipo
adaptativo. por los pacientes, terapeutas y médicos, por lo que se optó por un
diseño retrospectivo para estudiar el efecto de este modelo de intervención. El
orden del plan de intervención del enfoque modelado de estabilidad dinámica
queda a discreción clínica del terapeuta con la persona, y los hallazgos de su
evaluación y evaluación.
La intervención del ejercicio se basa en el concepto de la estabilidad dinámica
biomecánica y artrocinemática del pulgar para esa persona.
Un componente clave de este enfoque es la reeducación del 1er DI como parte
integral del complejo muscular del pulgar para la estabilidad, así como la
reeducación del equilibrio de la musculatura alrededor del pulgar, incluidos los
músculos intrínsecos y extrínsecos. La fabricación de ortesis, si es necesario,
en este enfoque modelado es para satisfacer las necesidades de la persona.
No se especifica el tipo de órtesis de CMC que se usa para el individuo y no se
establece la dosis de uso, excepto que se use hasta que la órtesis funcione sin
dolor. Las estrategias de JPE no están formalizadas, pero se incluyen según lo
considere clínicamente apropiado el terapeuta con la persona. El estudio
retrospectivo se limitó a aquellos que presentaron dolor en la CMC del pulgar
para una intervención conservadora, sin tener en cuenta ni información sobre el
estadio de la OA del pulgar, si ese era su diagnóstico. La información preliminar
de CMC OA5 no siempre acompaña al paciente, ya que algunos pacientes son
derivados desde fuera de este centro de salud o sin la experiencia de un cirujano
de mano certificado por la junta.
Además, el dolor en el pulgar puede ocurrir sin el diagnóstico de OA. Un gráfico
incluía a uno que no requería ortesis. Curiosamente, esta era la tabla de la
persona más joven, que era un hombre. El enfoque modelado de estabilidad
dinámica proporciona soporte ortopédico según sea clínicamente necesario.
Este escenario se replica en la mayoría de las situaciones clínicas en las que
se produce una intervención conservadora para personas con dolor en el pulgar.
El objetivo principal de este estudio fue determinar el efecto sobre el dolor y
la discapacidad utilizando el enfoque modelado de estabilidad dinámica en la
intervención conservadora de la CMC del pulgar. Los resultados significativos
contribuyen a la evidencia de los estudios previos para el dolor y la función.11e25
El propósito secundario demostró este efecto positivo en un promedio de
aproximadamente 2 visitas durante aproximadamente 6 semanas (2,37 en un
rango promedio de 44,5 visitas), una coincidencia cercana con los estudios
prospectivos previos de seguimiento a corto plazo.13,14,24
49
Las limitaciones de este estudio son inherentes al diseño de estudio
retrospectivo. El enfoque modelado para la intervención de CMC no se ha
estudiado previamente. Cada terapeuta en nuestras clínicas ha sido instruido
en el modelo de intervención de estabilidad dinámica a través de varios cursos
de educación continua locales e internos, además de instrucción individual para
cada nuevo terapeuta. Esta revisión retrospectiva incluyó intervenciones que
ocurrieron en 7 clínicas de terapia manual separadas; un total de 16 terapeutas
manuales, más 6 terapeutas manuales ocasionales. Todos son Terapeutas
Ocupacionales, 13 con Certificación en Terapia de la Mano. El orden de
intervención es una decisión clínica entre el terapeuta y la persona. La orden
básica es un enfoque guiado de reducción del dolor a través de la restauración
del espacio web sin dolor, reeducación neuromuscular para restaurar el
equilibrio y el orden de activación de todos los músculos del pulgar con énfasis
en el 1er DI, ejercicio terapéutico para fortalecer para mantener el pulgar
estabilidad articular, movilización articular para el control del dolor, soporte
ortopédico según sea necesario, JPE y modalidades (Fig. 1). No se controló el
tipo de ortesis fabricada; sin embargo, cada ortesis, cuando se incluía,
estabilizaba la CMC. No fue la intención de este estudio controlar la inclusión
de ortesis, ya que las ortesis que necesita el paciente son una parte integral de
este enfoque modelado. Además, no se controló JPE, ya que es una parte
integral del enfoque.
Otra limitación podría ser que la adherencia al modelo
la aproximación no fue controlada ni monitoreada. Como se trataba de una
revisión retrospectiva de los gráficos de los resultados de este enfoque, no se
analizó el cumplimiento de los gráficos incluidos. Se recomienda que futuros
estudios prospectivos incluyan la adherencia al programa.
Otra limitación fue la elección del autor de limitar la revisión de la historia
clínica computarizada a solo dos códigos de diagnóstico ICD-9, 729.5, dolor en
las extremidades, y 715.94, OA generalizada de la mano. Otros códigos
describen el dolor del pulgar, como el 715.34, artrosis del CMC del pulgar y el
715.24, artritis traumática del CMC del pulgar. Si se hubieran incluido estos
códigos, posiblemente se habrían encontrado más gráficos para su revisión. La
revisión de expedientes computarizados no pudo seleccionar los códigos de
dolor ICD-9 con los códigos de letras separados (729.5 AY) para especificar el
dolor en el pulgar, generando así 455 en la primera revisión. Además, no había
un estándar de codificación de establecimiento consistente para aquellos que
se habían sometido a una artroplastia de CMC. Se acepta la limitación
relacionada con los terapeutas que eligen sus propios códigos en lugar de
codificadores profesionales. Con la llegada de la CIE-10, habrá más especificidad
disponible para la osteoartrosis localizada de cada articulación de la mano. Las
clínicas se beneficiarían de los estándares administrativos para la codificación
de diagnósticos por parte de los terapeutas en ausencia de un codificador de
diagnósticos profesional calificado.
Una fortaleza de este estudio es el uso constante de una herramienta de
resultados, QuickDASH, para recopilar datos de resultados clínicos para un
grupo de personas con el mismo diagnóstico. Además, este es el primer estudio
clínico de un enfoque de estabilidad dinámica para el dolor del pulgar CMC. A
pesar de la pequeña muestra, se demostró significación en el cambio de dolor
y discapacidad. Es plausible que se haya producido una intervención para
personas con todas las etapas de CMC OA, por lo que podría extrapolarse que
la intervención de estabilidad dinámica puede tener un efecto positivo para
todas las etapas de CMC OA del pulgar.
Se necesita más investigación tanto biomecánica como clínica.
Lo que se sabe es que se ha encontrado que las ortesis CMC brindan estabilidad
ósea radiográfica.8,9 Lo que no se sabe es el cambio en la subluxación
radiográfica con el ejercicio agregado a la evidencia actual para el manejo
conservador del pulgar doloroso.
Se planean futuros estudios biomecánicos para investigar la contribución
muscular del 1er DI y los oponentes a la estabilidad del CMC, así como estudios
prospectivos para determinar si el enfoque de estabilidad dinámica demuestra
un cambio radiográfico en el CMC. Además, también se necesitan estudios
clínicos prospectivos para comparar el diseño de los ejercicios de estabilidad
dinámica con los programas conservadores tradicionales de ejercicios para el
pulgar. Hay muchos
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50 VH O'Brien, MR Giveans / Revista de terapia manual 26 (2013) 44e52
preguntas clínicas sin respuesta sobre el cuidado del pulgar doloroso, y se
necesita más investigación clínica para establecer programas de ejercicios
basados en evidencia eficaces (efectivos y de bajo costo) para la reducción del
dolor y la mejora funcional en la intervención conservadora.
Conclusión
La contribución clínica de este estudio es que el enfoque modelado de
estabilidad dinámica es consistente con otros estudios de intervención
conservadora12e17,24 que demuestran una reducción significativa del dolor y
la discapacidad. Este estudio también es el primero en informar el número de
visitas promedio retrospectivamente para la intervención conservadora del dolor
del pulgar, lo que se suma a la evidencia de la dosis para esta población. Esto
también puede demostrar la eficacia de la intervención de los terapeutas
manuales en esta población.
Expresiones de gratitud
Muchas gracias a Wendy Hurd, PT, PhD por su ayuda en este documento.
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Lectura JHT para crédito

Cuestionario: Artículo #257

Registre sus respuestas en el Formulario de respuesta de devolución que se encuentra #3. La herramienta de resultado utilizada para medir el cambio en el dolor y
en el cupón removible en la parte posterior de esta edición o para completar en línea y discapacidad para este estudio fue la a.
usar una tarjeta de crédito, visite JHTReadforCredit.com. Solo hay una mejor respuesta Evaluación de la mano de la muñeca clasificada
para cada pregunta. por el paciente b. Cuestionario de Resultados de la Mano
de Michigan c. QuickDASH d. Índice funcional de
#1. El propósito principal de este estudio clínico del dolor en el pulgar fue a. probar miembros superiores #4. El diseño de este estudio de
que un modelo de estabilidad dinámica de intervención para el dolor del pulgar investigación clínica se informa como
es efectivo b. investigar el cambio en el dolor y la discapacidad utilizando un una. opinión de
modelo conservador de intervención expertos b. una cohorte
retrospectiva c. una serie de

C. para encontrar qué órtesis funciona mejor para el dolor del CMC del casos d. un ensayo clínico aleatorizado

pulgar d. para demostrar que la educación sobre protección conjunta es #5. El enfoque modelado de estabilidad dinámica para la intervención del dolor del
importante #2. Los cambios estadísticamente significativos en el dolor y la discapacidad pulgar incluye más que una ortesis y protección articular a. verdadero b. falso
se informan como a. p < 0,005 b. p < 0,05 c. p < 0,001 d. p < 0,01

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