Parámetros de práctica clínica para el soporte hemodinámico
del shock séptico pediátrico y neonatal: 2007 actualización de
la Universidad Americana de Medicina de Cuidados Críticos *
Brierley, Joe MD; Carcillo, Joseph A. MD
Abstracto
Antecedentes: El Instituto de Medicina de la llama para el uso
de guías clínicas y parámetros de práctica para promover las
"mejores prácticas" y para mejorar los resultados del
paciente.
Objetivo: 2,007 actualización del Colegio Americano de
Medicina de Cuidados Críticos Guías Clínicas para
hemodinámica Soporte de neonatos y niños con shock
séptico 2002.
Participantes: Sociedad de los miembros de Medicina de
Cuidados Críticos, con especial interés en el shock séptico
neonatal y pediátrica fueron identificados a partir solicitud
general de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
Educativa y simposios científicos (2001-2006).
Métodos: La base de datos bibliográfica en PubMed /
MEDLINE (1966-2006) se realizaron búsquedas utilizando las
palabras clave y frases: sepsis, septicemia, shock séptico,
endotoxemia, hipertensión pulmonar persistente, óxido
nítrico, de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO),
y la American College of Critical Care directrices Medicina.
Centros de mejores prácticas que reportaron mejores
resultados se identificaron y examinaron sus prácticas como
modelos de atención. Utilizando un método Delphi
modificado, 30 expertos calificaron la nueva literatura. Más
de 30 expertos adicionales revisaron las recomendaciones
actualizadas. El documento se ha modificado posteriormente
hasta que era mayor que 90% de consenso de expertos.
Resultados: Las directrices de 2002 se difundieron
ampliamente, en forma de recomendaciones en español y
portugués, e incorporadas a la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos y AHA sancionado. Centros que
implementaron las directrices de 2002 informaron los
resultados de mejores prácticas (mortalidad hospitalaria 1% -
3% en previamente sano, y el 7% -10% en los niños con
enfermedades crónicas). El uso temprano de la normativa de
2002 se asoció con un mejor resultado en el servicio de
urgencias del hospital de la comunidad (número necesario a
tratar = 3,3) y la unidad de cuidados intensivos pediátrica
terciaria (número necesario a tratar = 3,6); cada hora que
pasó sin adherencia a las guías se asoció con un mayor riesgo
de mortalidad 1,4 veces. Las directrices actualizadas 2007
siguen reconociendo un aumento de la probabilidad de que
los niños con shock séptico, en comparación con los adultos,
requieren 1) proporcionalmente mayores cantidades de
fluido, 2) inotrópicos y vasodilatadores terapias, 3) de
hidrocortisona para la insuficiencia suprarrenal absoluta, y 4)
la ECMO para refractario shock. La nueva recomendación
importante en la actualización de 2007 es el uso anterior de
apoyo inotrópico, mediante el acceso periférica hasta que se
logre el acceso central.
Conclusión: La actualización de 2007 sigue haciendo hincapié
en el uso temprano de terapias específicas por edad para
alcanzar los objetivos sensibles al tiempo, recomendando
específicamente 1) primera reanimación con líquidos horas y
terapia inotrópico dirigidos a objetivos de frecuencias
cardiacas umbral, la presión arterial normal, y el relleno
capilar <= 2 segundos, y 2) la posterior soporte de la unidad
de cuidados intensivos hemodinámica dirigida a las metas de
la saturación venosa central de oxígeno> 70% y el índice
cardíaco 3,3 a 6,0 l / min / m 2 .
Resultados con sepsis grave neonatales y pediátricos ya
estaban mejorando antes de 2002 con la llegada de cuidados
intensivos neonatales y pediátricos (reducción de la
mortalidad del 97% al 9%) ( 1-4 ), y eran notablemente
mejores que en los adultos (9% en comparación con el 28 por
% de mortalidad) ( 3 ). En 2002, el Colegio Americano de
Medicina de Cuidados Críticos (ACCM) Parámetros de
Práctica Clínica para hemodinámica Apoyo Pediátrica y
Neonatal Shock ( 5 ) se publicaron, en parte, para replicar los
resultados informados asociados con la implementación de
las "mejores prácticas clínicas" (las tasas de mortalidad de 0%
a 5% en previamente sana [ 6-8 ] y el 10% en niños con
enfermedades crónicas con shock séptico [ 8 ]). Hay dos
propósitos servidos por esta actualización de 2007 de estos
parámetros de práctica clínica 2002. En primer lugar, este
2007 Examina y grados de documentos nuevos estudios
realizados para probar la utilidad y la eficacia de las
recomendaciones de 2002. En segundo lugar, este
documento examina y 2007 grados nuevos estudios de
tratamiento y los resultados pertinentes para determinar en
qué medida, en su caso, las directrices de 2002 deben
modificarse.
MÉTODOS
Más de 30 investigadores clínicos y los médicos afiliados a la
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, que tenía
especial interés en el apoyo hemodinámico de los pacientes
pediátricos con sepsis se ofrecieron como voluntarios para
ser miembros del grupo de trabajo de "actualización". Los
subcomités se formaron para revisar y clasificar la literatura
utilizando el sistema de puntuación basado en la evidencia de
la ACCM. La literatura se ha devengado, en parte, mediante la
búsqueda en Pubmed / MEDLINE usando las siguientes
palabras y frases: sepsis, septicemia, shock séptico,
endotoxemia, hipertensión pulmonar persistente (PPHN),
óxido nítrico (NO) y de oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO). La búsqueda se redujo a identificar
los estudios pertinentes específicamente a los niños.
Resultados de mejores prácticas se identifican y describen; la
práctica clínica en estos centros se utilizó como modelo.
Los parámetros clínicos y directrices se elaboraron y
revisaron posteriormente usando una modificación del
método Delphi. En pocas palabras, el paso inicial incluyó la
revisión de la literatura y la clasificación de las pruebas por
los subcomités basados en temas durante un período de 6
meses. Los subcomités se formaron de acuerdo al interés de
los participantes en cada subtema. Las recomendaciones de
actualización de cada subcomité se incorporaron en el
documento preexistente 2002 por el grupo de trabajo de
presidente. Todos los miembros formularon observaciones
sobre el proyecto de actualización unificado, y las
modificaciones se hicieron de forma iterativa hasta <10% del
grupo de trabajo se mostró en desacuerdo con cualquier
recomendación específica o general. Este proceso tuvo lugar
durante un período de 1 año. Los revisores de la ACCM y
luego solicitaron nuevas modificaciones que se consideraron
para la inclusión si se acompaña de pruebas y las mejores
prácticas. La clasificación de la literatura y los niveles de las
recomendaciones se basaron en criterios ACCM publicados
( Tabla 1 ).
RESULTADOS
Difusión éxito, aceptación, aplicación y resultados de las
directrices de 2002
Las directrices de 2002 se distribuyeron inicialmente en el
idioma Inglés con sanción oficial por parte de la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos, con publicación en Critical
Care Medicine . La principal algoritmo pediátrico se incluyó
en el Pediatric Advanced Life Support (PALS) manual
publicado por la Asociación Americana del Corazón. Además,
los algoritmos de tratamiento pediátrico y neonatal fueron
publicados en su totalidad o en parte en varios libros de
texto. Las directrices se publicaron posteriormente en
español y portugués que permite la difusión en gran parte de
los continentes americanos. Se han producido 57
publicaciones revisadas por pares desde el año 2002 que se
han citado estas directrices. En conjunto, estos resultados
demuestran la aceptación académica y difusión de las
directrices de 2002 ( Cuadros 2 y 3 ).
2. Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos definiciones
hemodinámicas del choque
3. frecuencias cardiacas umbral y la presión de perfusión significan la presión
venosa, presión central arterial o la presión media de la presión intra-
abdominal arterial para la edad
Muchos estudios han probado las observaciones y
recomendaciones de las directrices de 2002. Estos estudios
reportaron evidencia de que las directrices eran útiles y
eficaces sin ninguna evidencia de daño. Por ejemplo,
testamentos y otros ( 9 ) demostraron cerca de supervivencia
del 100% cuando se proporcionó la reanimación con líquidos
a los niños con shock del dengue. Maitland et al ( 10 )
demostraron una reducción en la mortalidad por shock
malaria del 18% al 4% cuando se utilizó la albúmina para la
reanimación con líquidos en lugar de cristaloides. Han et al
informaron de una asociación entre el uso temprano de la
práctica en consonancia con las directrices de 2002 en el
hospital de la comunidad y mejorar los resultados en los
recién nacidos y los niños (tasa de mortalidad del 8% vs 38%;
número necesario a tratar [NNT] = 3,3). Cada hora que
pasaba sin restauración de la presión arterial normal para la
edad y el relleno capilar <3 segundos se asoció con un
aumento de dos veces en la ajustada odds de mortalidad
( 11 ). Ninis et al ( 12 ) reportaron una asociación similar entre
el retraso en la reanimación inotrópico y 22,6 veces más
ajustada odds de mortalidad en el shock séptico por
meningococo. En un estudio controlado aleatorio, Oliveira et
al ( 13 ) reportaron que el uso de las directrices de 2002, con
la saturación de oxígeno venoso central continua (ScvO 2 ) el
seguimiento, y la terapia dirigida al mantenimiento de ScvO 2
> 70%, la reducción de la mortalidad del 39% al 12 % (NNT =
3,6). En un antes y después del estudio, Lin et al ( 14 )
reportaron que la aplicación de las directrices de 2002 en un
centro terciario EE.UU. logra mejor resultado la práctica con
un shock refractario de 28 días la mortalidad de fluido de 3%
y la mortalidad hospitalaria del 6% (3% en niños previamente
sanos, el 9% en los niños con enfermedades crónicas). Este
resultado coincide con los resultados de buenas prácticas
dirigidas por las guías de 2002 ( 6-8 ). Similar a la experiencia
del Hospital de Santa María antes de 2002 ( 7 ), el Hospital de
Sophia Children en Rotterdam también informó
recientemente de una reducción de la tasa de mortalidad de
la púrpura y de la sepsis grave del 20% al 1% después de la
implementación de 2002 la terapia basada en la directriz de
la remisión center, sistema de transporte, y de atención
terciaria ajustes ( 15 ). Ambos de estos centros también se
utiliza la terapia de alto flujo continuo de reemplazo renal
(CRRT) y fresca infusión de plasma congelado dirigida a la
meta de normal relación internacional normalizada (INR)
(tiempo de protrombina). En una base de datos de resultados
de salud infantil EE.UU. (base de datos o KID pacientes
internados para niños) el análisis, la mortalidad hospitalaria
por sepsis grave se estimó recientemente en 4,2% (2,3% en
niños previamente sanos, y el 7,8% en los niños con
enfermedad crónica) ( 16 ), una disminución en comparación
con el 9% en 1999 ( 4 ). Tomados en conjunto, estos estudios
de manera indirecta y directamente apoyan la utilidad y la
eficacia de la aplicación de las recomendaciones, el factor
tiempo es dirigidas a un objetivo de las directrices de 2002 en
la sala de emergencias / entrega y la unidad de cuidados
intensivos pediátricos / ajustes de la unidad de cuidados
intensivos neonatales.
Nuevos Principales recomendaciones en la actualización de
2007
Debido al éxito de las directrices de 2002, la actualización de
la recopilación y análisis de la nueva literatura 2007 se
dirigieron a la cuestión de qué cambios, si los hay, deben ser
implementadas en la actualización. Se pidió a los miembros
del Comité si existen prácticas clínicas que las mejores
prácticas de resultado están utilizando en el 2007 que no se
recomiendan en las directrices de 2002 y deben ser
recomendadas en las directrices de 2007? Los cambios
recomendados fueron pocos. Lo más importante, no hubo
ningún cambio en el énfasis entre las directrices de 2002 y la
actualización de 2007. El continuo énfasis está dirigido a: 1) la
reanimación con líquidos primera hora y la terapia inotrópico
drogas dirigido a los objetivos de la frecuencia cardíaca
umbral (HR), la presión arterial normal, y el relleno capilar <=
2 seg, y 2) de cuidados intensivos de apoyo unidad de
hemodinámica posterior dirigida con los objetivos de ScvO 2
> 70% y el índice cardíaco 3,3-6,0 L / min / m 2 . Nuevas
recomendaciones en la actualización de 2007 se incluyen las
siguientes: 1) Las directrices de 2002 recomendaron no dar
agentes cardiovasculares hasta que se obtuvo acceso vascular
central. Esto era debido a que era y sigue siendo la
preocupación de que la administración de agentes
vasoactivos periféricos (especialmente vasopresores) podría
dar lugar a una lesión vascular / tejido periférico. Sin
embargo, después de la implementación de las directrices de
2002, la literatura mostró que, dependiendo de la
disponibilidad de personal calificado, podría tomar dos o más
horas para establecer un acceso central. Debido a que la
mortalidad subió con retraso en el tiempo de inotrópico
consumo de drogas, la actualización de 2007 ahora
recomienda el uso de inotrópicos periféricos (no
vasopresores) hasta que se logre el acceso central. El Comité
sigue recomendando una estrecha vigilancia de la zona de
acceso periférico para evitar una lesión vascular / tejido
periférico; 2) Las directrices de 2002 no hicieron
recomendaciones sobre qué agente sedante / analgésico (s) a
utilizar para facilitar la colocación de las líneas y / o
intubación centrales. Varias editoriales y estudios de cohorte
ya han informado de que el uso de etomidato se asoció con
una mayor gravedad de la enfermedad ajustada de
mortalidad en adultos y niños con shock séptico. La
actualización de 2007 establece ahora que el etomidato no se
recomienda para niños con shock séptico menos que se
utilice en un formato de ensayo controlado aleatorio. Por
ahora, la mayoría de la comisión utiliza atropina y ketamina
para procedimientos invasivos en niños con shock séptico. La
experiencia disponible con el uso de ketamina en el shock
séptico recién nacido y el comité no hace ninguna
recomendación en esta población; 3) Desde el año 2002, el
gasto cardíaco (CO) se puede medir no sólo con un catéter en
la arteria pulmonar, sino también con ecocardiografía
Doppler, o un gasto cardíaco catéter catéter pulso índice
contorno o un catéter de termodilución arteria femoral. La
titulación de la terapia a CO 3,3-6,0 L / min / m 2 sigue siendo
el objetivo en pacientes con resistencia a los golpes de
catecolaminas persistente en 2007 directrices.
Ecocardiografía Doppler también se puede utilizar para las
terapias directos a la meta de la vena cava superior (VCS) de
flujo> 40 ml / min / kg en muy bajo peso al nacer (MBPN); 4)
Hay varias nuevas terapias de rescate potenciales reportados
desde las directrices de 2002. En los niños, enoximona y
levosimendan se han puesto de manifiesto en los informes de
series de casos y casos. A diferencia de la vasopresina, que
había sido sugerido por algunos como una terapia de rescate
vasoplejía, estos agentes son sugeridas por algunos agentes
de rescate shock cardiogénico como recalcitrantes. En los
recién nacidos, la prostaciclina inhalada y por vía intravenosa
(IV) de adenosina los informes, éxito en refractario PPHN. La
actualización de 2007 recomienda, además, la evaluación de
estos nuevos agentes en entornos de pacientes apropiados; y
5) Las directrices de 2002 no hicieron recomendación sobre la
eliminación de líquidos. Aunque la reanimación con líquidos
sigue siendo el sello distintivo y el primer paso de la
reanimación de choque séptico, dos estudios de cohortes
mostraron la importancia de la eliminación de líquido en el
fluido sobrecargado / múltiples pacientes con insuficiencia de
órganos de choque séptico. La actualización de 2007
recomienda que la eliminación de líquido usando diuréticos,
diálisis peritoneal, o TCRR está indicada en pacientes que han
sido adecuadamente fluido resucitado, pero no puede
mantener el equilibrio incluso fluidos posterior a través de la
producción de orina nativa. Esto se puede hacer cuando estos
pacientes desarrollan hepatomegalia nueva aparición,
estertores o sobrecarga de líquidos 10% del peso corporal.
Literatura y Mejores Prácticas Revisión
Las diferencias de desarrollo en la respuesta hemodinámica a
la sepsis en recién nacidos, niños y adultos.
La causa predominante de la mortalidad en el shock séptico
adulto es la parálisis vasomotora ( 17 ). Los adultos tienen
disfunción miocárdica se manifiesta como una disminución
de la fracción de eyección; Sin embargo, CO es por lo general
mantiene o se incrementa por dos mecanismos: la
taquicardia y la reducción de la resistencia vascular sistémica
(RVS). Los adultos que no desarrollan este proceso para
mantener CO tienen un pronóstico pobre ( 18, 19 ). Shock
séptico pediátrico se asocia con hipovolemia severa, y los
niños con frecuencia responden bien a la reposición de
volumen agresivo; Sin embargo, la respuesta hemodinámica
de fluido resucitado niños vasoactivos dependiente parece
diversa en comparación con los adultos. A diferencia de la
experiencia adulta, bajo CO, no bajo SVR, se asocia con la
mortalidad en el shock séptico pediátrico ( 20-29 ). El logro de
la meta terapéutica de CI 3,3-6,0 L / min / m 2 puede dar
lugar a una mejor supervivencia ( 21, 29 ). También al
contrario de los adultos, una reducción en el suministro de
oxígeno en lugar de un defecto en la extracción de oxígeno,
puede ser el principal factor determinante del consumo de
oxígeno en los niños ( 22 ). El logro de la meta terapéutica de
consumo de oxígeno (Vo 2 )> 200 ml / min / m 2 también
puede estar asociada con un mejor resultado ( 21 ).
No fue sino hasta 1998 que los investigadores reportaron los
resultados del paciente cuando la resucitación agresiva
volumen (60 ml / kg de líquido en la primera hora) y las
terapias dirigidas a un objetivo (meta, IC 3,3-6,0 L / min / m 2
y la presión capilar pulmonar normal) ( 21 ) se aplicaron a los
niños con shock séptico ( 29 ). Ceneviva et al ( 29 )
informaron de 50 niños con (> = 60 mL / kg en la primera
hora), choque dopamina resistente a los fluidos refractario.
La mayoría (58%) mostraron un alto estado bajo CO / SVR, y
el 22% tienen bajas emisiones de CO y la resistencia vascular
baja. Estados hemodinámicos frecuencia progresaron y se
cambian durante las primeras 48 horas. Choque persistente
se produjo en el 33% de los pacientes. Hubo una disminución
significativa en la función cardiaca en el tiempo, lo que
requiere la adición de fármacos inotrópicos y
vasodilatadores. Aunque la disminución de la función
cardíaca representó la mayor parte de los pacientes con
shock persistente, algunos mostraron un cambio completo de
un estado de bajo gasto a un alto rendimiento / bajo estado
SVR ( 30-33 ). Los inotrópicos, vasopresores y vasodilatadores
fueron dirigidos para mantener IC normal y SVR en los
pacientes. La mortalidad por-fluido refractario, shock séptico
dopamina resistente en este estudio (18%) se redujo
notablemente en comparación con la mortalidad en el
estudio 1.985 (58%) (29), en el que no se utilizó la
reanimación con líquidos agresivos. Desde 2002, los
investigadores han utilizado la ecografía Doppler para medir
CO ( 34 ), e informó de manera similar que los niños
previamente sanos con meningococcemia menudo tenían un
CO bajo, con una alta tasa de mortalidad, mientras que CO
fue alta y la tasa de mortalidad fue baja en el shock séptico
relacionada con el catéter asociada a las infecciones del
torrente sanguíneo.
Shock séptico neonatal puede ser complicado por la
transición fisiológica del feto a la circulación neonatal. En el
útero , el 85% de la circulación fetal pasa por los pulmones a
través del conducto arterioso y foramen oval. Este patrón de
flujo se mantiene por la resistencia vascular pulmonar
suprasistémica en el período prenatal. En el nacimiento, la
inhalación de oxígeno desencadena una cascada de eventos
bioquímicos que en última instancia resultan en la reducción
de la resistencia vascular pulmonar y presión de la arteria y la
transición de fetal a la circulación neonatal con el flujo de
sangre que ahora se dirige a través de la circulación
pulmonar. Cierre del conducto arterioso y foramen ovale
completar esta transición. Presiones de resistencia y las
arterias vasculares pulmonares pueden seguir siendo elevada
y el conducto arterioso pueden permanecer abiertas durante
las primeras 6 semanas de vida, mientras que el foramen oval
patente sonda puede permanecer por años. Acidosis y la
hipoxia inducida por la sepsis pueden aumentar la resistencia
vascular pulmonar y por lo tanto la presión arterial y
mantener la permeabilidad del conducto arterioso,
resultando en PPHN de la circulación fetal del recién nacido y
persistente. Shock séptico Neonatal con PPHN puede ser
asociada a un aumento del trabajo del ventrículo derecho. A
pesar de en el útero acondicionado, el ventrículo derecho
engrosado puede fallar en presencia de presiones arteriales
pulmonares sistémicos. Insuficiencia ventricular derecha
descompensada puede ser clínicamente manifiesta por
insuficiencia tricúspide y hepatomegalia. Modelos animales
recién nacidos del grupo de estreptococos B y el choque por
endotoxinas también han documentado la reducción de CO, y
el aumento pulmonar, mesentérica y SVR ( 35-39 ). Terapias
dirigidas a revertir el retraso del ventrículo derecho, a través
de la reducción de la presión arterial pulmonar,
generalmente se necesitan en los recién nacidos con shock
refractario a fluidos y PPHN.
La respuesta hemodinámica en prematuros, bajo peso al
nacer los bebés con shock séptico (<32 semanas de gestación,
<1000 g) es menos conocida. Más información hemodinámica
se deriva sólo de la evaluación ecocardiográfica y hay pocos
estudios con shock séptico en esta población. Investigadores
Neonatología menudo se pliegan pacientes con shock séptico
en el "síndrome de dificultad respiratoria" y los estudios de
"shock" en lugar de realizar estudios con shock séptico solo.
Por lo tanto, la evidencia clínica disponible sobre la respuesta
hemodinámica en los bebés prematuros en su mayor parte se
encuentra en los bebés con síndrome de dificultad
respiratoria o una descarga de etiología no determinada. En
las primeras 24 horas después del nacimiento, durante la
"fase de transición", el corazón neonatal debe adaptarse
rápidamente a un estado de resistencia vascular elevada en
comparación con la placenta baja resistencia. CO y la presión
arterial puede disminuir cuando se aumenta la resistencia
vascular ( 40 ). Sin embargo, la literatura indica que los niños
prematuros con shock pueden responder a volumen y
terapias inotrópicas con la mejora del volumen sistólico (SV),
la contractilidad y la presión arterial ( 41-54 ).
Varias otras consideraciones de desarrollo influyen en la
terapia de choque en el recién nacido prematuro.
Deficiencias iniciales relativos en los ejes de la tiroides y la
hormona paratiroidea se han reportado y pueden resultar en
la necesidad de la hormona tiroidea y / o el reemplazo de
calcio. ( 55, 56 ) Hidrocortisona ha sido examinado en esta
población también. Desde 2002, los ensayos controlados
aleatorios mostraron que el uso profiláctico de la
hidrocortisona en el día 1 de vida redujo la incidencia de
hipotensión en esta población, ( 57 ) y un curso de 7 días de
hidrocortisona reduce la necesidad de inotrópicos en
neonatos de MBPN con shock séptico ( 58 -60 ). Mecanismos
inmaduros de la termogénesis requieren atención sobre el
calentamiento externo. La reducción de las reservas de
glucógeno y la masa muscular para la gluconeogénesis
requieren atención al mantenimiento de la concentración de
glucosa en suero. Prácticas estándar en la reanimación de
recién nacidos prematuros en el shock séptico usan un
enfoque más gradual a la reposición de volumen y
tratamiento vasopresor en comparación con la reanimación
de recién nacidos y niños de término. Este enfoque más
cauteloso es una respuesta a los informes anecdóticos de que
los recién nacidos prematuros en riesgo de hemorragia
intraventricular (<30 semanas de gestación) se pueden
desarrollar hemorragia después de los rápidos cambios en la
presión arterial; Sin embargo, ahora algunos se preguntan si
los resultados neurológicos a largo plazo están relacionados
con la leucomalacia periventricular (resultado de prorrogó
mediante perfusión) más de una hemorragia intraventricular.
Otro factor de complicación en los recién nacidos de MBPN
es la persistencia del conducto arterioso persistente. Esto
puede ocurrir porque el músculo inmaduro es menos capaz
de contraerse. La mayoría de los niños con esta condición son
tratados médicamente con indometacina, o en algunas
circunstancias con la ligadura quirúrgica. La administración
rápida de fluidos puede aumentar aún más izquierda a
derecha derivación a través del ductus con edema pulmonar
ensuant.
Un centro único ensayo aleatorio de control reportó un mejor
resultado con el uso de infusiones diarias pentoxifilina 6-hr
en bebés muy prematuros con sepsis ( 61, 62 ). Este
compuesto es a la vez un vasodilatador y un agente anti-
inflamatorio. Un análisis de Cochrane de acuerdo en que esta
terapia prometedora merece la evaluación en un contexto
del ensayo multicéntrico ( 63 ).
¿Qué signos y variables hemodinámicas clínicos se puede
utilizar para dirigir el tratamiento de los recién nacidos y
Pediátrica del choque?
El shock puede ser definido por las variables clínicas, las
variables hemodinámicas, variables de utilización de oxígeno,
y / o variables celulares; Sin embargo, después de la revisión
de la literatura, el comité continúa optar por definir el
choque séptico por, hemodinámica y únicas variables de
utilización de oxígeno clínicos. Esta decisión puede cambiar
en la próxima actualización. Por ejemplo, los estudios
demuestran que las concentraciones de troponina en sangre
se correlacionan bien con pobre función cardiaca y la
respuesta al apoyo inotrópico en niños con shock séptico
( 64-66 ). El lactato se recomienda en el choque paquetes de
pruebas de laboratorio sépticos adultos para el diagnóstico y
posterior seguimiento de las respuestas terapéuticas. Sin
embargo, la mayoría de la literatura adulta continúa
definiendo choque por hipotensión clínica, y recomienda el
uso de la concentración de lactato para identificar choques
en adultos normotensos. Por ahora el comité global
recomienda el reconocimiento temprano del choque séptico
pediátrico mediante examen clínico, no pruebas bioquímicas.
Dos miembros disienten de esta recomendación y sugieren el
uso de lactato también.
Idealmente, el choque debe ser diagnosticada clínicamente
antes de hipotensión ocurre por signos clínicos, que incluyen
la hipotermia o hipertermia, alteración del estado mental, y
la vasodilatación periférica (shock caliente) o
vasoconstricción con relleno capilar> 2 segundos (shock frío).
HR umbral asociado con una mayor mortalidad en estado
crítico (no necesariamente séptica) bebés son una HR <90
latidos por minuto (ppm) o> 160 latidos por minuto, y en los
niños son una HR <70 lpm o> 150 lpm ( 67 ). Terapias servicio
de urgencias deben dirigirse hacia la restauración de su
estado normal mental, jonrones de umbral, la perfusión
periférica (relleno capilar <3 segundos), los pulsos distales
palpables, y la presión arterial normal para la edad ( Tabla 3 )
( 11 ). Orr et al informaron de que las anormalidades
hemodinámicas específicas en el servicio de urgencias se
asociaron con la mortalidad progresiva (entre paréntesis);
eucardia (1%) <taquicardia / bradicardia (3%) <hipotensión
con llenado capilar <3 seg (5%) <normotensión con llenado
capilar mayor de 3 segundos (7%) <hipotensión con llenado
capilar mayor de 3 segundos (33% ). La inversión de estas
anormalidades hemodinámicas utilizando ACCM / PALS
tratamiento recomendado se asoció con una reducción del
40% en la odds de mortalidad independientemente de la
etapa de anormalidad hemodinámica en el momento de la
presentación ( 68 ). Un miembro del Comité desea hacer
hincapié en que estos signos son importantes sólo si los
pacientes son considerados enfermos.
En ambos recién nacidos y niños, shock se debe evaluar
exhaustivamente y tratamiento de reanimación guiada por
las variables hemodinámicas, incluyendo la presión de
perfusión (presión arterial media [PAM] menos presión
venosa central) y CO Como se señaló anteriormente, el flujo
sanguíneo ( Q ) varía directamente con la presión de
perfusión (d P ) e inversamente con la resistencia ( R ). Esto se
matemáticamente representado por Q = D P / R . Para la
circulación sistémica esto está representado por CO = (PAM -
presión venosa central) / SVR. Esta relación es importante
para la perfusión de órganos. En el riñón, por ejemplo, el flujo
sanguíneo renal = (presión arterial media renal - presión
venosa renal medio) / resistencia vascular renal. El riñón y el
cerebro tienen la autorregulación vasomotor, que mantiene
el flujo de sangre en la presión arterial baja (MAP o presión
arterial renal) estados. En algún punto crítico, la presión de
perfusión se reduce por debajo de la capacidad del órgano
para mantener el flujo de sangre.
Uno de los objetivos de tratamiento de choque es mantener
la presión de perfusión por encima del punto crítico por
debajo del cual el flujo de sangre no se puede mantener
eficazmente en órganos individuales. El riñón recibe el
segundo flujo de sangre más alta en relación con su masa de
cualquier órgano en el cuerpo, y la medición de la producción
de orina (con la excepción de los pacientes con estados
hiperosmolares, tales como la hiperglucemia que conduce a
la diuresis osmótica) y el aclaramiento de creatinina puede
ser utilizado como un indicador de flujo adecuado de sangre y
la presión de perfusión. Mantenimiento del MAP con la
norepinefrina se ha demostrado que mejora la producción de
orina y de la depuración de creatinina en la sepsis
hiperdinámico (69). La producción de un MAP supranormal
por encima de este punto es probable que no de beneficio.
Reducción de la presión de perfusión por debajo del punto
crítico necesario para la perfusión de los órganos esplácnicos
adecuada también puede ocurrir en estados de la
enfermedad con el aumento de la presión intraabdominal
(PIA), como el edema de la pared intestinal, ascitis, o el
síndrome compartimental abdominal. Si este aumento de IAP
no se compensa por un aumento en la contractilidad que
mejora MAPA a pesar del aumento de la resistencia vascular,
a continuación, se disminuye la presión de perfusión
esplácnica. Reducción terapéutica de IAP (medido por la
presión intrabladder) uso de diuréticos y / o drenaje
peritoneal para el IAP> 12 mm de Hg, y la descompresión
quirúrgica de> 30 mm de Hg, resulta en la restauración de la
presión de perfusión y se ha demostrado que mejora la
función renal en niños con quema de choque ( 71 ).
Los valores de presión arterial normativos en el recién nacido
de MBPN se han reevaluado. UN MAPA <30 mm Hg se asocia
con un peor pronóstico neurológico y la supervivencia, y se
considera la presión tolerable mínimo absoluto la sangre en
el bebé extremadamente prematuro ( 42 ). Debido a que la
presión arterial no refleja necesariamente CO, se recomienda
que el CO normal y / o flujo de la VCS, medido por eco-
cardiografía Doppler, ser un objetivo primordial, así ( 72-82 ).
Aunque la presión de perfusión se utiliza como un marcador
sustituto de flujo adecuada, la ecuación anterior muestra que
el flujo sanguíneo de órganos (Q) se correlaciona
directamente con la presión de perfusión e inversamente con
la resistencia vascular. Si el ventrículo es saludable, una
elevación de la RVS resulta en hipertensión con
mantenimiento de CO contrario, si la función ventricular se
reduce, la presencia de la presión normal de la sangre con
alta resistencia vascular significa que el CO se reduce. Si la
elevación de la resistencia vascular está marcado, la
reducción en los resultados de flujo de sangre en estado de
shock.
Un CI entre 3,3 y 6,0 l / min / m 2 se asocia con mejores
resultados en los pacientes con shock séptico ( 21 ) en
comparación con los pacientes sin shock séptico para quienes
un CI por encima de 2,0 L / min / m 2 es suficiente ( 83 ). El
logro de esta meta CO a menudo depende de la consecución
de los CRI de umbral. Sin embargo, si la FC es demasiado alta,
entonces no hay tiempo suficiente para llenar las arterias
coronarias durante la diástole, y la contractilidad y CO
disminuirá. Perfusión coronaria puede reducirse aún más
cuando una presión de llenado desfavorable transmural de la
arteria coronaria es causada por la baja presión arterial
diastólica (PAD) y / o la presión ventricular alta de fin de
diástole. En este escenario, se deben hacer esfuerzos para
mejorar la presión de perfusión coronaria y revertir la
taquicardia dando volumen si el SV es baja, o un fármaco
inotrópico si la contractilidad es baja. FC de reserva Porque
CO = HR × SV, las terapias dirigidas a aumentar la SV a
menudo reduce el reflejo de recursos humanos y mejorar CO
Esto será evidente en la mejora del índice de shock (presión
arterial HR / sistólica), así como los niños CO han limitado en
comparación con los adultos debido a que ya están
empezando con altos jonrones basales. Por ejemplo, si SV se
reduce debido a la disfunción cardiaca inducida por
endotoxinas, un adulto puede compensar la caída de los SV
aumentando HR dos veces 70 a 140 latidos por minuto, pero
el bebé no puede aumentar su HR de 140 ppm a 280 ppm.
Aunque la taquicardia es un método importante para el
mantenimiento de CO en los lactantes y los niños, el más
joven es el paciente, más probable es que esta respuesta será
inadecuada y el CO se caerá. En este contexto, la respuesta a
la caída de SV y la contractilidad es vasoconstricción para
mantener la presión arterial. El aumento de la resistencia
vascular se identifica clínicamente por ausencia de pulsos
distales o débiles, extremidades frías, llenado capilar
prolongado, y la presión de pulso estrecha con relativamente
aumentado DBP. El enfoque efectivo para estos niños es el
tratamiento vasodilatador con un volumen de carga adicional
a medida que se expande la capacidad vascular. Tratamiento
vasodilatador reduce la poscarga y aumenta la capacitancia
vascular. Esto desplaza la curva de cumplimiento venosa para
que más volumen puede existir en los ventrículos derecho e
izquierdo, a una presión más baja. En este entorno, dando
volumen a restaurar el llenado resultados de la presión en un
aumento neto en el volumen diastólico final (es decir, la
precarga) y un CO superior en las mismas o más bajas
presiones de llenado. El uso efectivo de este enfoque se
traduce en una disminución de la HR y la mejora de la
perfusión.
En el otro extremo del espectro, también se necesita un
mínimo de recursos humanos umbral porque si la HR es
demasiado bajo, entonces CO será demasiado baja (CO = HR
× SV). Esto se puede lograr mediante el uso de un inotropo
que es también un cronotrópico. Además de jonrones de
umbral, también se debe prestar atención a la PAD. Si la
presión venosa-PAD central es demasiado baja, entonces la
adición de un agente inotrópico / vasopresor tales como
norepinefrina puede ser necesaria para mejorar el flujo de
sangre coronaria diastólica. A la inversa, si el estrés de pared
es demasiado alta debido a un aumento de la presión
ventricular diastólica final y el volumen diastólico secundaria
a la sobrecarga de líquidos, a continuación, un diurético
puede ser necesaria para mejorar SV hacia la izquierda por el
movimiento en la curva de función de Starling llena en
exceso. La efectividad de estas maniobras será similar se
evidencia por la mejora en el índice de recursos humanos /
sistólica choque de la presión arterial, CO, y SVR junto con
mejores pulsos distales, temperatura de la piel y el relleno
capilar.
Choque también debe ser evaluada y tratada de acuerdo con
las medidas de utilización de oxígeno. Medición de CO y O 2
consumo se propusieron como de beneficio en los pacientes
con shock persistente porque un IC entre 3,3 y 6,0 l / min / m
2 y O 2 consumo de> 200 ml / min / m 2 se asocia con una
mejor supervivencia ( 21 ). Low CO se asocia con una mayor
mortalidad en el shock séptico pediátrico ( 20-29 ). En un
estudio, los niños con los fluidos refractaria, shock dopamina
resistentes fueron tratados con la terapia dirigida a objetivos
(IC> 3,3 y <6 L / min / m 2 ) y se encontró que han mejorado
los resultados en comparación con los informes históricos
( 29 ). Debido a que bajo CO se asocia con aumento de O 2 de
extracción, ( 22 ) ScvO 2 saturación se puede utilizar como un
indicador indirecto de si el CO es suficiente para satisfacer la
demanda metabólica del tejido. Si la entrega de oxígeno del
tejido es adecuada, a continuación, suponiendo una
saturación de oxígeno normal arterial del 100%, la saturación
venosa mixta es> 70%. Suponiendo una concentración de
hemoglobina de 10 g / dL y 100% arterial de O 2 de
saturación a continuación, un IC> 3,3 L / min / m 2 con un
consumo normal de oxígeno de 150 ml / min / m 2 (S 2 =
consumo IC × [arterial O 2 contenido - O venosa 2 contenido])
resulta en una saturación venosa mixta de> 70% debido a 150
ml / min / m 2 = 3,3 L / min / m 2 × [1,39 × 10 g / dl + Pao 2 ×
0.003] × 10 × [1 -0.7]. En un estudio del departamento de
emergencia en adultos con shock séptico, el mantenimiento
de SVC O 2 de saturación> 70% en el uso de la transfusión de
sangre a una concentración de hemoglobina de 10 g / dL y
soporte inotrópico para aumentar CO, se tradujo en una
reducción del 40% en la mortalidad en comparación con un
grupo en el que se mantuvieron MAP y la presión venosa
central en valores objetivo habituales sin atención a SVC O 2
de saturación ( 84 ). Desde 2002, Oliveira et al ( 13 )
reproduce este hallazgo en niños con shock séptico reducción
de la mortalidad del 39% al 12% al dirigir la terapia a la meta
de ScvO 2 saturación> 70% (NNT 3,6).
En los lactantes de MBPN, la medición del flujo sanguíneo
SVC se informa útil para evaluar la efectividad de las terapias
de choque. El flujo de la VCS se aproxima el flujo de sangre
desde el cerebro. Un valor> 40 ml / kg / min se asocia con
mejores resultados neurológicos y de supervivencia. ScvO 2
de saturación se puede utilizar en niños de bajo peso al
nacer, pero puede ser engañosa en presencia de izquierda a
derecha derivación a través de la PDA.
El acceso intravascular.
El acceso vascular para la reanimación con líquidos y la
infusión de inotrópicos / vasopresores es más difícil de
alcanzar en los recién nacidos y los niños en comparación con
los adultos. Para facilitar un rápido acercamiento con el
acceso vascular en los lactantes y niños críticamente
enfermos, la American Heart Association y la American
Academy of Pediatrics desarrollan programa de reanimación
neonatal y guías PALS para el establecimiento de emergencia
de apoyo intravascular ( 85, 86 ). Diferencias específicas por
edad esenciales incluyen el uso de la arteria umbilical y el
acceso venoso umbilical en recién nacidos, y el uso rápido de
acceso intraósea en niños. La guía ecográfica puede tener un
papel en la colocación de las líneas centrales de los niños.
Fluidoterapia.
Se han realizado varios ensayos de resucitación de fluidos
desde el año 2002. Por ejemplo, varios estudios aleatorizados
mostraron que cuando los niños con la mayoría en estadio III
(presión de pulso estrecho / taquicardia) y algunos en etapa
IV (hipotensión) Organización Mundial de la Salud de choque
por dengue clasificación recibieron reanimación con líquidos
en el servicio de urgencias, había cerca de 100% de
supervivencia, independientemente de la composición de
fluido usado ( 6, 9, 87, 88 ). En un ensayo controlado
aleatorio, Maitland et al ( 10 ) demostraron una reducción en
la mortalidad por shock séptico malaria del 18% al 4% cuando
se utilizó albúmina en comparación con cristaloides. El gran
ensayo SAFE adulto aleatorio que comparó cristaloide versus
la reanimación con líquidos albúmina informó una tendencia
hacia un mejor desenlace ( p <0,1) en los pacientes con shock
séptico que recibieron albúmina ( 89 ). La preferencia por el
uso exclusivo de la reanimación coloide se hizo sobre la base
de un artículo de posición de la práctica clínica de un grupo
que informó resultados clínicos sobresalientes en la
resucitación del shock séptico por meningococo (mortalidad
del 5%), tanto usando 4% de albúmina en exclusiva (20 ml /
kg durante 5 bolos -10 minutos) y la intubación y ventilación
a todos los niños que requirieron mayor de 40 ml / kg ( 7 ). En
un ensayo de la India de la reanimación con líquidos de shock
séptico pediátrico, no hubo diferencia en el resultado con la
gelatina en comparación con cristaloides ( 90 ). En la serie de
casos clínicos iniciales que popularizó el uso del volumen de
reanimación agresiva para la reversión del shock séptico
pediátrico, se utilizó una combinación de terapias cristaloides
y coloides ( 91 ). Varias nuevas investigaciones examinaron
tanto la viabilidad de la recomendación directriz 2002 de la
reanimación con líquidos rápida, así como la necesidad de la
eliminación de líquido en pacientes con oliguria posteriores
después de la reanimación con líquidos. La directriz 2002
recomienda rápidos 20 mL / kg bolos de líquido durante 5
minutos, seguido de la evaluación para mejorar la perfusión o
la sobrecarga de líquidos según lo evidenciado por los nuevos
estertores de aparición, aumento del trabajo respiratorio y la
hipoxemia por edema pulmonar, hepatomegalia, o una
disminución-MAP venoso central presión. Los investigadores
de la medicina de emergencia informaron que 20 ml / kg de
cristaloides o coloides pueden ser empujados más de 5
minutos, o se administran a través de una bolsa de presión de
más de 5 minutos a través de una línea IV periférico y / o
central ( 92 ). Ranjit et al ( 93 ) reportaron un mejor resultado
de dengue y el shock séptico bacteriano cuando
implementaron un protocolo de reanimación con líquidos
agresivos seguido de la eliminación de líquidos utilizando
diuréticos y / o diálisis peritoneal si oliguria sobrevinieron. En
este sentido, Foland et al ( 94 ) informaron de forma similar
que los pacientes con insuficiencia múltiple de órganos que
recibió de CRRT cuando eran <10% de fluido sobrecargado
tenían mejores resultados que los que eran> 10% de fluido
sobrecargado. Del mismo modo, dos buenas prácticas de
resultado informaron el uso rutinario de CRRT para evitar la
sobrecarga de líquidos mientras corrige INR prolongado con
la infusión de plasma en pacientes con púrpura y shock
séptico ( 7, 15 ).
El uso de la sangre como un expansor del volumen fue
examinado en dos pequeños estudios observacionales
pediátricos, pero no hay recomendaciones fueron dadas por
los investigadores ( 95, 96 ). En el estudio mencionado
anteriormente por Oliveira et al ( 13 ) que informaron un
mejor resultado con el uso de las directrices ACCM 2002 y
ScvO continua 2 monitorización de la saturación, el grupo de
tratamiento recibieron más transfusiones de sangre dirigidas
a la mejora de ScvO 2 saturación de> 70% (40% frente al 7%).
Este hallazgo está de acuerdo con los resultados de los ríos
( 84 ) que los pacientes transfundidos con una saturación de
oxígeno SVC <70% para asegurar un nivel de hemoglobina de
10 g / dl, como parte de la terapia dirigida a un objetivo sobre
la base de la saturación venosa central de oxígeno. Aunque
los miembros del grupo de trabajo utilizan objetivos
conservadores para la transfusión de sangre en la
enfermedad crítica de rutina, las observaciones que para los
pacientes con shock séptico, la transfusión de una
hemoglobina objetivo> 10 g / dl para lograr ScvO 2 > 70% se
asocia a una mayor supervivencia sugiere que este objetivo
de hemoglobina superior se justifica en esta población.
La infusión de fluidos se inicia mejor con bolos de 20 ml / kg,
titulada para asegurar una presión arterial adecuada y
monitores clínicos de CO incluyendo recursos humanos, la
calidad de los pulsos periféricos, llenado capilar, nivel de
conciencia, la temperatura periférica de la piel, y la
producción de orina. Reposición de volumen inicial
comúnmente requiere de 40-60 ml / kg, pero puede ser de
hasta 200 ml / kg ( 28, 91, 97-104 ). Los pacientes que no
responden rápidamente a los bolos de fluidos iniciales, o
aquellos con reserva fisiológica insuficiente, deben ser
considerados para la monitorización hemodinámica invasiva.
Las presiones de llenado de seguimiento pueden ser útiles
para optimizar la precarga y por lo tanto CO Observación de
pocos cambios en la presión venosa central en respuesta a un
bolo de líquido sugiere que el sistema de la capacitancia
venosa no está sobrecargada y que más líquido se indica.
Observación de que un aumento de la presión venosa central
se reunió con la reducción de la presión venosa-MAP central
sugiere que el exceso de líquido se ha dado. Los grandes
volúmenes de fluido para la estabilización aguda en niños no
ha sido demostrado que aumenta la incidencia del síndrome
de dificultad respiratoria aguda o edema cerebral. El
aumento de los requerimientos de líquidos pueden ser
evidentes durante varios días secundarias a la pérdida de
líquidos del compartimiento intravascular cuando hay una
profunda fuga capilar. Opciones de fluidos de rutina incluyen
cristaloides (solución salina normal o Ringers lactato) y
coloides (dextrano, gelatina, o 5% de albúmina) El plasma
fresco congelado puede ser infundido para corregir el tiempo
de protrombina anormal y valores de Tiempo de
Tromboplastina Parcial, pero no debe ser empujado, ya que
puede producir efectos hipotensores agudos causados
probablemente por quininas vasoactivas y alta concentración
de citrato. Puesto que la entrega de oxígeno depende de la
concentración de hemoglobina, hemoglobina debe
mantenerse a un mínimo de 10 g / dl ( 13, 84 ). Diuréticos /
diálisis peritoneal / TCRR están indicados para pacientes que
desarrollan signos y síntomas de sobrecarga de líquidos.
Ventilación Mecánica.
Hay varias razones para iniciar la intubación y ventilación en
relación con el soporte hemodinámico de los pacientes con
shock séptico. En la práctica, la primera indicación es por lo
general la necesidad de establecer una monitorización
hemodinámica invasiva. En los lactantes, coagulopáticos no
cooperan, esto se realiza de forma más segura en la sedación,
el paciente inmovilizado. Este paso debe ser considerado en
cualquier paciente que no se estabiliza rápidamente con la
reanimación con líquidos y fármacos inotrópicos
administrados periféricamente.
La ventilación también proporciona soporte mecánico para la
circulación. Hasta un 40% de CO puede ser necesaria para
apoyar el trabajo de la respiración, y esto puede ser
descargado por la ventilación, desviando el flujo a los órganos
vitales. Aumento de la presión intratorácica también reduce
la poscarga del ventrículo izquierdo que puede ser
beneficioso en pacientes con bajo CI y de alta SVR. La
ventilación también puede proporcionar beneficios en
pacientes con resistencia vascular pulmonar elevada.
Hiperventilación leve también se puede utilizar para
compensar la acidosis metabólica mediante la alteración del
componente respiratorio del equilibrio ácido-base. Se debe
tener precaución ya que la ventilación excesiva puede
perjudicar CO, especialmente en presencia de hipovolemia.
Volumen de carga adicional es a menudo necesario en este
punto.
La sedación y la ventilación también facilitan el control de la
temperatura y reducir el consumo de oxígeno. Es importante
destacar que aunque con menor frecuencia, se requiere de
ventilación debido a la evidencia clínica y de laboratorio de la
insuficiencia respiratoria, el estado mental deteriorado, o
moribundos.
La sedación para procedimientos invasivos o intubación.
Vía aérea y respiración inicialmente pueden ser manejados
de acuerdo con las directrices de PALS utilizando
posicionamiento de la cabeza, y un sistema de suministro de
oxígeno de alto flujo. Un informe publicado desde el año
2002 apoya la gestión temprana de shock del dengue
mediante cánula nasal de alto flujo de O 2 / presión positiva
continua ( 115 ). Cuando se requieren intubación o
procedimientos invasivos, los pacientes corren el riesgo de
empeoramiento de la hipotensión depresora directa del
miocardio y los efectos vasodilatadores de los agentes de
inducción, así como efectos indirectos debido al
embotamiento de la liberación de catecolaminas endógenas.
El propofol, tiopental, benzodiazepinas y agentes inhalatorios
todos llevan estos riesgos. Yamamoto ( 116 ) y otros ( 7, 15 )
sugieren el uso de la ketamina con premedicación con
atropina para la sedación y la intubación en el shock séptico.
La ketamina es un bloqueador central de receptor de NMDA,
que bloquea el factor nuclear kappa B de la transcripción y
reduce sistémica interleucina-6 producción mientras se
mantiene un eje suprarrenal intacta, que a su vez mantiene la
estabilidad cardiovascular ( 117-125 ). La ketamina también
se puede utilizar como una infusión de sedación / analgesia
para mantener la estabilidad cardiovascular durante la
ventilación mecánica ( 126 ). El etomidato es popular como
agente de inducción, ya que mantiene la estabilidad
cardiovascular a través del bloqueo del K + canal vascular; Sin
embargo, incluso una dosis utilizadas para la intubación se
asocia de forma independiente con una mayor mortalidad en
niños y adultos con shock séptico, posiblemente secundaria a
la inhibición de la biosíntesis de corticosteroides
suprarrenales. Por lo tanto, no se recomienda para este fin
(127-131 ). Sólo un miembro del grupo de trabajo continúa
apoyando el uso de etomidato en el shock séptico pediátrico
con la advertencia de que puede administrar dosis de estrés
de hidrocortisona. Poco se ha publicado sobre el uso de la
ketamina o etomidato en los recién nacidos con shock por lo
que no podemos hacer recomendaciones a favor o en contra
del uso de estos fármacos en recién nacidos. Cuando se
requieren intubación y la ventilación se debe considerar el
uso de agentes bloqueadores neuromusculares.
Los catéteres intravasculares y Monitoreo.
Monitorización mínimamente invasiva es necesaria en niños
con shock fluido sensible; Sin embargo, el acceso venoso
central y el monitoreo de la presión arterial se recomienda en
niños con shock refractario a fluidos. Si el abdomen está
tenso secundaria a edema intestinal o líquido ascítico, se
considera necesario para la perfusión de órganos
(Mantenimiento de la presión de perfusión (presión venosa-
MAP central), o (MAP-IAP) 38 ). La ecocardiografía se
considera una herramienta no invasiva adecuada para
descartar la presencia de derrame pericárdico, evaluar la
contractilidad, y dependiendo de las habilidades del
ecocardiografista, compruebe el llenado ventricular.
Ecocardiografía Doppler se puede utilizar para medir el flujo
de CO y SVC. CO> 3,3 l / min / m 2 <6,0 l / min / m 2 y flujo de
la VCS> 40 ml / kg / min en los recién nacidos se asocia con
una mejor supervivencia y la función neurológica. La terapia
dirigida a una meta para alcanzar una ScvO 2 saturación> 70%
se asocia con un mejor resultado ( 13 ). Para obtener medidas
precisas de ScvO 2 , la punta del catéter debe estar en o cerca
de la vena de conexiones SVC-aurícula derecha o inferior-
cava aurícula derecha ( 132 ). Un catéter de arteria pulmonar,
índice de contorno de pulso catéter gasto cardíaco, o femoral
catéter de termodilución de la arteria se pueden utilizar para
medir CO ( 133 ) en los que permanecen en estado de shock
pesar de las terapias dirigidas a los signos clínicos de la
perfusión, la presión venosa-MAPA central, ScvO 2 , y los
análisis ecocardiográficos ( 134-144 ). Las medidas
pulmonares catéter en la arteria de la presión de oclusión de
la arteria pulmonar para ayudar a identificar la disfunción
ventricular izquierda selectiva, y se puede utilizar para
determinar la contribución relativa de trabajo del ventrículo
derecho e izquierdo. El catéter gasto cardíaco pulso índice
contorno estimaciones de volumen global de diastólica final
en el corazón (ambas cámaras) y el agua pulmonar
extravascular y se puede utilizar para evaluar si la precarga es
adecuada. Ninguna de estas técnicas es posible en los recién
nacidos y los bebés más pequeños. Otros monitores no
invasivos sometidos a evaluación en los recién nacidos y los
niños incluyen la saturación de oxígeno en sangre venosa
percutánea, la ecografía de aorta, índice de perfusión
(pulsioximetría), espectroscopia de infrarrojo cercano,
sublingual PCO 2 , y el escaneo espectroscopia de
polarización ortogonal microvascular sublingual. Todos
prometen; sin embargo, ninguno ha sido probado en los
ensayos de terapia dirigidas a un objetivo ( 145-152 ).
Farmacoterapia Cardiovascular
Al considerar el uso de agentes cardiovasculares en el
manejo de los lactantes y niños con shock séptico, varios
puntos importantes necesitan énfasis. El primero es que el
shock séptico representa un proceso dinámico de modo que
los agentes seleccionados y su dosis de infusión pueden tener
que ser cambiado con el tiempo sobre la base de la necesidad
de mantener la perfusión adecuada de los órganos. También
es importante reconocer que los agentes vasoactivos se
caracterizan por efectos variables sobre la RVS y la resistencia
vascular pulmonar (es decir, vasodilatadores o vasopresores),
la contractilidad (es decir, inotropismo) y HR (chronotropy).
Estos efectos farmacológicos están determinadas por la
farmacocinética del agente y la farmacodinámica de la
respuesta del paciente al agente. En los niños sépticos
críticamente enfermos, la perfusión y la función del hígado y
el riñón están a menudo alteradas, que conduce a cambios en
la farmacocinética de la droga con mayores concentraciones
observadas de lo previsto. Por lo tanto, las dosis de infusión
cotizados en muchos libros de texto son aproximaciones de
las tasas de inicio y se deben ajustar según la respuesta del
paciente. Este último también está determinado por la
respuesta farmacodinámica al agente, que se altera
comúnmente en pacientes sépticos. Por ejemplo, los
pacientes con sepsis tienen una respuesta reducida bien
reconocido a los agonistas alfa-adrenérgicos que está
mediada por el exceso de producción de NO, así como
alteraciones en el sistema del receptor alfa-adrenérgico. Del
mismo modo, la capacidad de respuesta cardiaca beta-
adrenérgico puede ser reducido por el efecto de NO y otras
citocinas inflamatorias.
Los inotrópicos
La dopamina (5-9 mg / kg / min), dobutamina, epinefrina o
(0,05-0,3 g / kg / min) se pueden utilizar como soporte
inotrópico de primera línea. La dobutamina puede utilizarse
cuando hay un estado de bajo CO con SVR adecuado o
aumentado ( 29, 84, 153-165 ). La dobutamina o dopamina
mediados de dosificación se pueden utilizar como la primera
línea de soporte inotrópico si es compatible con los datos
clínicos y objetivas (por ejemplo, la evaluación de la
contractilidad en el ecocardiograma) cuando uno de los
objetivos iniciales es aumentar la contractilidad cardíaca en
pacientes con presión arterial normal. Sin embargo, los niños
<12 meses pueden ser menos sensibles ( 161 ). Los datos
recientes adulto plantea la preocupación de aumento de la
mortalidad con el uso de dopamina ( 166 ). No hay una
explicación clara para estas observaciones. Las explicaciones
posibles incluyen la acción de una infusión de dopamina para
reducir la liberación de hormonas de la glándula pituitaria
anterior, tal como la prolactina, a través de la estimulación de
la DA 2 del receptor, que puede tener importantes efectos
inmunoprotectores, y la inhibición de liberación de
tirotropina liberación de la hormona. Los datos de adultos
favorece el uso de noradrenalina como agente de primera
línea en la vasodilatación (ya menudo hipotensor) shock
séptico refractario a fluidos ( 167-170 ). Aunque la mayoría de
los adultos con los fluidos refractaria, shock dopamina
resistentes tienen alta y baja CO SVR, los niños con esta
condición tienen predominantemente bajo CO
La dobutamina o baja choque CO-dopamina refractaria
pueden invertirse con la infusión de epinefrina ( 29, 171-
174 ). La epinefrina se utiliza con mayor frecuencia en niños
que en adultos. Algunos miembros del Comité recomendaron
el uso de dosis bajas de adrenalina como una opción de
primera línea para el choque hypodynamic frío. Está claro
que la epinefrina tiene inotrópico potente y efectos
cronotrópicos, pero sus efectos sobre la resistencia vascular
periférica y la respuesta al estrés endocrino puede resultar en
problemas adicionales. A dosis más bajas de infusión (<0,3 μ /
kg / min) epinefrina tiene mayores efectos beta-2-
adrenérgico en la vasculatura periférica con poco efecto alfa-
adrenérgico para que RVS cae, en particular en la
musculatura esquelética y la piel. Esto puede redirigir el flujo
de sangre desde la circulación esplácnica a pesar de que la
presión sanguínea aumenta y CO. Este efecto de la epinefrina
probablemente explica la observación de que la epinefrina
reduce transitoriamente pH gástrico intramucoso en los
adultos y los animales con sepsis hiperdinámico ( 175 ), pero
no hay datos disponibles para evaluar si el daño intestinal
hace o no se produce con el uso de la epinefrina en los niños.
La epinefrina estimula la gluconeogénesis y la glucogenolisis,
e inhibe la acción de la insulina, que conduce a aumento de
las concentraciones de glucosa en sangre. Además, como
parte de la estimulación de la gluconeogénesis, la epinefrina
aumenta la lanzadera de lactato para el hígado como un
sustrato para la producción de glucosa (el ciclo de Cori). Por
lo tanto, los pacientes con infusión de epinefrina han
aumentado las concentraciones de lactato en plasma
independientes de los cambios en la perfusión de órganos,
por lo que este parámetro algo más difícil de interpretar en
niños con shock séptico.
Idealmente, la epinefrina debe administrarse por una vía
venosa central seguro, pero en caso de emergencia, puede
ser infundida a través de una vía periférica IV oa través de
una aguja intraósea alcanzando al mismo tiempo el acceso
central. Las directrices de la American Heart Association /
PALS para niños recomienda el uso inicial de adrenalina por
vía intravenosa periférica o interósea para la reanimación
cardiopulmonar o descargas de reanimación post-
cardiopulmonar, y por la vía intramuscular para la anafilaxia
(176 ). A pesar de que una percepción común, no hay datos
para aclarar si la infiltración periférica de epinefrina produce
daños más local que el observado con la dopamina. La
gravedad de los síntomas locales probablemente depende de
la concentración de la infusión del fármaco vasoactivo y la
duración de la infiltración periférica antes de ser descubierto.
Si la infiltración periférica se produce con cualquier
catecolamina, sus efectos adversos pueden ser antagonizados
por infiltración subcutánea local con fentolamina, 1-5 mg
diluida en 5 ml de solución salina normal.
Los vasodilatadores
Cuando los pacientes pediátricos son normotensos con un
CO bajo y alto RVS, el tratamiento inicial de los pacientes de
líquido refractario consiste en el uso de un agente inotrópico
como la epinefrina o la dobutamina que tiende a reducir la
RVS. Además, se puede añadir un vasodilatador de acción
corta, como el nitroprusiato de sodio o nitroglicerina para
reclutar microcirculación y reducir la poscarga ventricular
resulta en una mejor eyección ventricular y las emisiones
globales, sobre todo cuando la función ventricular está
alterada. Espectroscopia de polarización ortogonal mostró
que la adición de nitroglicerina IV sistémica a la dopamina /
norepinefrina infusión restaurado lengua flujo sanguíneo
microvascular durante el shock séptico adultos.
Nitrovasodilatadores pueden titularse para el efecto
deseado, pero el uso de nitroprusiato es limitado si hay una
reducción en la función renal secundaria a la acumulación de
tiocianato de sodio; uso de nitroglicerina también pueden
tener utilidad limitada en el tiempo a través del agotamiento
de los tioles de tejido que son importantes por su efecto
vasodilatador. Otros vasodilatadores que se han utilizado en
los niños incluyen la prostaciclina, pentoxifilina, dopexamina
y fenoldopam.
Un enfoque alternativo para mejorar la contractilidad
cardiaca y reducir la RVS se basa en el uso de inhibidores de
la fosfodiesterasa de tipo III (PDEIs) ( 190-196 ). Esta clase de
agentes, que incluye la milrinona y inamrinona (antes
amrinona, pero el nombre fue cambiado para evitar
confusiones con la amiodarona), tiene un efecto sinérgico
con los agonistas beta-adrenérgicos ya que los últimos
agentes estimulan intracelular de adenosina monofosfato
cíclico (AMPc) la producción, mientras que los PDEIs
aumentar el AMPc intracelular mediante el bloqueo de su
hidrólisis. Debido a que los PDEIs no dependen de un
mecanismo receptor, mantienen su acción incluso cuando los
receptores beta-adrenérgicos son las reguladas o han
reducido la capacidad de respuesta funcional. La principal
limitación de estos agentes es su necesidad de la función
renal normal (aclaramiento de milrinona) y la función
hepática (para el despacho de inamrinona). Inamrinona y
milrinona rara vez se utilizan en adultos con shock séptico
refractario a catecolaminas debido a bajas emisiones de CO y
de alta resistencia vascular es poco frecuente; Sin embargo,
este estado hemodinámico representa una proporción
importante de los niños con-fluido refractario, choque
dopamina-resistente. Bolos de fluidos es probable que sea
necesario si la inamrinona o milrinona son administrados con
dosis de carga completa. Debido a la milrinona y inamrinona
tienen semividas largas (1-10 horas, dependiendo de la
función del órgano) puede tardar 3-30 horas para alcanzar el
90% del estado de equilibrio si no se utiliza la dosis de carga.
Aunque se recomienda en la literatura algunos individuos en
el comité decide no utilizar bolos de inamrinona o milrinona.
Este grupo administra los fármacos, ya que sólo una infusión
continua. Otros miembros dividen el bolo en cinco alícuotas
iguales que administran cada alícuota en 10 minutos si la
presión arterial se mantiene dentro de un rango aceptable. Si
la presión arterial disminuye, normalmente es debido a la
vasodilatación deseado y puede ser revertido por el título
(por ejemplo, 5 ml / kg) bolos de cristaloides isotónicos o
coloide. Debido a la larga vida media de eliminación, estos
medicamentos deben suspenderse a la primera señal de
arritmia, o hipotensión causada por exceso disminuida SVR.
Toxicidad relacionada con hipotensión-también puede ser
potencialmente superar al comenzar la norepinefrina o
vasopresina. La norepinefrina contrarresta los efectos del
aumento de cAMP en el tejido vascular mediante la
estimulación de los receptores alfa que resulta en la
vasoconstricción. La noradrenalina tiene poco efecto en la
vascular [beta] 2 receptor.
Rescate de shock refractario se ha descrito en informes de
casos y series que utilizan dos medicamentos con el tipo de
actividad de la fosfodiesterasa III. El levosimendan es un
nuevo medicamento prometedor que aumenta Ca + +
sensibilidad complejo de unión / actina / tropomiosina y
también tiene algún tipo III adenosina trifosfato K-sensible
PDEI y + canal de actividad. Debido a que uno de los
mecanismos patogénicos de la disfunción del corazón
inducida por endotoxina es la desensibilización de Ca + + /
complejo de actina / tropomiosina de unión ( 197-202 ), este
medicamento permite el tratamiento en este nivel
fundamental de la transducción de señal de la superación de
la pérdida de la contractilidad que caracteriza shock séptico .
Enoximona es un tipo III PDEI con 10 veces más [beta] 1
inhibición hidrólisis cAMP de [beta] 2 inhibición cAMP
hidrólisis ( 203-205 ). Por lo tanto, se puede utilizar para
aumentar el rendimiento cardiaco con menos riesgo de
hipotensión no deseado.
Terapia con vasopresores
La dopamina sigue siendo el vasopresor de primera línea para
los fluidos shock refractario hipotensor en el entorno de baja
SVR. Sin embargo, hay algunas pruebas de que los pacientes
tratados con dopamina tienen un resultado peor que los
tratados sin dopamina ( 206 ) y que la norepinefrina, cuando
se usa exclusivamente en esta configuración, conduce a
resultados adecuados ( 168 ). También hay literatura que
demuestra una falta de sensibilidad por edad a la dopamina
( 207-216 ). La dopamina causa vasoconstricción por la
liberación de norepinefrina a partir de vesículas simpático así
como actuando directamente sobre los receptores alfa-
adrenérgicos. Los animales y los seres humanos inmaduros
jóvenes (<6 meses) pueden no haber desarrollado su
componente completo de la inervación simpática de manera
que han reducido las tiendas desmontables de norepinefrina.
La dopamina choque resistente responde habitualmente a la
norepinefrina o epinefrina en dosis altas ( 29, 217-219 ).
Algunos miembros del comité abogan por el uso de bajas
dosis de noradrenalina como agente de primera línea para el
choque hiperdinámico hipotensivo de fluido refractario.
Sobre la base de los datos experimentales y clínicos,
noradrenalina se recomienda como fármaco de primera línea
en adultos con shock refractario a fluidos. Si el estado clínico
del paciente se caracteriza por una baja RVS (por ejemplo, la
presión de pulso amplia con PAD que es menos de la mitad
de la presión sistólica), norepinefrina se recomienda solo.
Otros expertos han recomendado la combinación de
norepinefrina con dobutamina, reconociendo que la
dobutamina es un potente inotrópico que tiene acción
vasodilatadora intrínseca que puede ser útil para
contrarrestar la vasoconstricción excesiva de norepinefrina.
Mejora capilar y el flujo sanguíneo intestinal se observaron
en estudios en humanos con norepinefrina más dobutamina
animales y en comparación con la dopamina de alta dosis o
epinefrina.
La vasopresina se ha demostrado que aumenta la MAP, SVR,
y la producción de orina en los pacientes con shock séptico
vasodilatador y respuesta menor a las catecolaminas ( 167,
220-229 ). La acción de la vasopresina es independiente de la
estimulación del receptor de catecolaminas, y por lo tanto su
eficacia no se ve afectada por el receptor alfa-adrenérgico
baja regulación a menudo se ve en el shock séptico. La
terlipresina, una forma de acción prolongada de la
vasopresina, se ha informado de revertir choque de
vasodilatación, así ( 228, 230 ).
Aunque la angiotensina también se pueden utilizar para
aumentar la presión arterial en pacientes que son refractarios
a la norepinefrina, su papel clínico no está tan bien definido
( 231 ). La fenilefrina es otra vasopresor pura sin actividad de
beta-adrenérgico ( 232 ). Su papel clínico también es limitada,
ya que puede mejorar la presión arterial, pero reducir el flujo
sanguíneo a través de su acción para aumentar la RVS. Los
vasopresores se pueden valorar para poner fin a los puntos
de la presión de perfusión (la presión venosa-MAPA central) o
RVS que promueven la producción de orina óptima y
aclaramiento de creatinina ( 69, 71, 217, 218 ), pero la
vasoconstricción excesiva comprometer el flujo de la
microcirculación se deben evitar. Inhibidores de NO y el azul
de metileno se consideran terapias de investigación ( 233-235
). Los estudios han mostrado un aumento de la mortalidad,
con inhibidores de la sintasa de NO no selectivos que
sugieren que el simple aumento de la presión arterial a través
de la vasoconstricción excesiva tiene efectos adversos ( 138 ).
Las dosis bajas de vasopresina arginina (en dosis <= 0,04
unidades / kg / min) como agente adyuvante tiene beneficios
hemodinámicos a corto plazo en adultos con shock
vasodilatador. No se recomienda en la actualidad para el
tratamiento del shock cardiogénico, por lo que no se debe
utilizar sin ScvO 2 / monitoreo CO. El efecto de las dosis bajas
de vasopresina arginina sobre resultados clínicamente
importantes como la mortalidad sigue siendo incierto. La
vasopresina y shock séptico Trial, un estudio clínico
controlado aleatorizado que comparó dosis bajas de
vasopresina arginina con norepinefrina en pacientes con
shock séptico, no mostró diferencias entre los regímenes en
el criterio principal de mortalidad a los 28 días ( 236 ). La
seguridad y eficacia de dosis bajas de arginina vasopresina
aún no se han demostrado en niños con shock séptico, y
esperan los resultados de un ensayo controlado aleatorio en
curso ( 237, 238 ).
La glucosa, calcio, reemplazo de la tiroides, y la
hidrocortisona.
Es importante para mantener la homeostasis metabólica y
hormonal en los recién nacidos y los niños. La hipoglucemia
puede causar una devastación neurológica cuando perder.
Por lo tanto, la hipoglucemia se debe diagnosticar
rápidamente y tratar oportunamente. Las tasas de infusión
de glucosa requeridos para los seres humanos normales son
específicos edad, pero se pueden cumplir mediante la
entrega de una solución que contiene%-D10 en las tasas de
líquidos de mantenimiento (8 mg / kg / min de glucosa en los
recién nacidos, 5 mg / kg / min de glucosa en los niños, y 2
mg / kg / min en los adolescentes). Los pacientes con
insuficiencia hepática requerirán mayores tasas de infusión
de glucosa (hasta 16 mg / kg / min). La hiperglucemia es
también un factor de riesgo para la mortalidad. Lin y Carcillo (
239 ) informaron que los niños con shock séptico, que tenían
hiperglucemia (> 140 mg / dL) y un anión gap elevado,
mostraron resolución de su anión gap cuando se añadió a la
insulina a su régimen de glucosa. Esto se asoció con la
reversión del catabolismo tal como se mide por los ácidos
orgánicos urinarios. Los bebés con enfermedad metabólica
son particularmente vulnerables al fracaso catabólico y
deben ser tratados con la entrega apropiada de glucosa,
insulina y cuando sea necesario para asegurar la captación de
glucosa, durante el shock séptico. Es importante señalar que
las necesidades de insulina disminuyen en aproximadamente
18 horas después de la aparición del shock. La infusión de
insulina y glucosa también son eficaces los fármacos
inotrópicos. Dos miembros del grupo de trabajo prefieren
usar D5 solución que contiene% para los pacientes con
hiperglucemia. Más del 90% de la comisión de acuerdo con el
cumplimiento de los requisitos de la glucosa y el tratamiento
de la hiperglucemia con insulina. La hipocalcemia es un
contribuidor frecuente reversible de disfunción cardíaca
también ( 56, 240, 241 ). Reemplazo de calcio debe ser
dirigida a normalizar la concentración de calcio ionizado. Un
miembro del grupo de trabajo no estuvo de acuerdo que el
reemplazo de calcio se debe dar para la hipocalcemia. Todos
coincidieron en que se debe tener cuidado de no sobretratar
como la toxicidad de calcio puede ocurrir con
concentraciones elevadas.
Reemplazo de la tiroides y / o hidrocortisona también puede
salvar la vida en niños con la tiroides y / o insuficiencia
suprarrenal y shock resistente a catecolaminas ( 29, 55, 242-
260 ). La terapia de infusión con triyodotironina ha sido
beneficiosa en pacientes con enfermedad cardiaca congénita
postoperatorias, pero aún no se ha estudiado en niños con
shock séptico ( 253 ). El hipotiroidismo es relativamente
común en los niños con trisomía 21 y los niños con patología
del sistema nervioso central (por ejemplo, alteración
pituitaria). A diferencia de los adultos, los niños tienen más
probabilidades de tener insuficiencia adrenal absoluta
definida por un cortisol basal <concentración de cortisol
estimulado-18 mg / dL y un pico de hormona corticotropina
(ACTH) <18 mg / dl. No sobrevivientes tienen proporciones
muy altas de ACTH / cortisol durante las primeras 8 horas de
shock meningocócica. Los niveles de aldosterona también
están marcadamente deprimidos en meningococcemia. Los
pacientes con riesgo de producción de cortisol / aldosterona
inadecuada en el contexto de shock incluyen niños con
púrpura fulminante y síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
los niños que recibieron previamente terapia con esteroides
por enfermedades crónicas y los niños con la glándula
pituitaria o anormalidades adrenales. Revisión de la literatura
pediátrica encontró series de casos ( 251, 252 ) y los ensayos
aleatorios ( 242, 243 ) que utiliza la hidrocortisona "dosis de
choque" en los niños. El primer ensayo controlado aleatorio
mostró un mejor resultado con el tratamiento con
hidrocortisona en niños con shock del dengue. El segundo
estudio fue de poca potencia y no mostró ningún efecto de la
terapia con hidrocortisona en el resultado en niños con shock
del dengue. La dosis de choque informado de hidrocortisona
es 25 veces mayor que la dosis de estrés ( 242, 243, 247, 248,
250-252, 258, 259 ). En la actualidad el comité no hace
cambios a partir de la recomendación de 2002. El Comité sólo
recomienda el tratamiento de hidrocortisona en pacientes
con insuficiencia adrenal absoluta (la concentración de
cortisol máximo alcanzado después de corticotropina
estimulación <18 mg / dl) o fracaso eje adrenal pituitaria y
shock resistente a catecolaminas. Algunos apoyan el uso de
dosis de estrés, mientras que otros sólo admiten el uso de
dosis de choque cuando sea necesario. A falta de nuevos
estudios que arrojen luz sobre el tema desde 2002, la dosis se
puede titular a la resolución de un choque entre el uso de 2
mg / kg y 50 mg / kg / día en forma de infusión continua o la
administración intermitente si se desea. El tratamiento debe
ser destetado según la tolerancia de reducir al mínimo los
posibles efectos tóxicos a largo plazo.
La administración de hidrocortisona y fludrocortisona (6 mg /
kg / día cortisol equivalente × 7 días) prolongada había sido
recomendada para adultos con dopamina resistentes a shock
séptico e insuficiencia suprarrenal relativa (cortisol basal> 18
g / dl, con incremento de cortisol después de la estimulación
corticotropina <9 g / dl) ( 260 ); sin embargo, las pautas para
adultos ahora recomiendan este tratamiento para cualquier
adulto con shock séptico dopamina resistente. El continuo
debate sobre si esto debería ser igualmente un tratamiento
adyuvante para la sepsis pediátrica será probablemente sólo
se resolverá con los ensayos pediátricos todavía-a-ser hecho.
Desde el año 2002, se realizó un ensayo aleatorizado de un
tratamiento de 7 días de 3 mg / kg / día de tratamiento con
hidrocortisona intermitente para el shock séptico tratados
con dopamina en los bebés prematuros. Estos bebés se
habían reducido los requisitos de la dopamina, pero ninguna
mejora en la mortalidad ( 58, 262, 264 ). A diferencia de la
dexametasona, que se asoció con consecuencias neurológicas
en los bebés prematuros ( 261 ), la hidrocortisona no causó
complicaciones similares en bebés prematuros ( 263 ).
Múltiples estudios pediátricos realizados durante el intervalo
1999-2006 proporcionar evidencia consistente de que los
niños que sucumbieron por shock séptico mostraron niveles
de cortisol más bajos que los que sobrevivieron, y que los no
sobrevivientes con shock séptico tenían concentraciones de
cortisol plasmático inferiores al azar en comparación con los
sobrevivientes de choque séptico; estos últimos tenían
concentraciones de cortisol plasmático inferior aleatorios en
comparación con los sobrevivientes de sepsis ( 254, 255, 265-
267 ). Este efecto no es atribuible a la estimulación
suprarrenal con ACTH inadecuada; por el contrario, una
tendencia opuesta prevalece, no sobrevivientes de choque a
saber sépticos presentan concentraciones de ACTH
circulantes elevados en comparación con los sobrevivientes
con shock séptico, que a su vez tienen concentraciones
circulantes de ACTH más elevadas en comparación con los
pacientes con sepsis. Un estudio de cohorte retrospectivo
utilizando la base de datos del Sistema de Información de
Salud Pediátrica examinó los factores asociados con los
resultados en los niños con sepsis grave como
operacionalmente designados por la combinación de la
infección, más necesidad de una infusión vasoactivas y
ventilación mecánica ( 268 ). Entre 6693 niños que cumplían
la definición de la sepsis grave, la mortalidad fue del 30%
para los niños que recibieron esteroides en comparación con
el 18% para aquellos que no lo hicieron (odds ratio crudo 1,9)
(IC del 95% 1.7 a 2.2). Un pasivo importante de esta
investigación se refiere a la falta de datos de gravedad de la
enfermedad. Aunque los esteroides pueden haber sido dada
preferentemente a más niños gravemente enfermos, su uso
se asoció con una mayor mortalidad. El uso de esteroides se
ha vinculado a la candidiasis diseminada en un reporte de
caso ( 269 ). El comité sigue manteniendo equilibrio en la
cuestión de la terapia con esteroides adyuvante para la sepsis
pediátrica (fuera del eje pituitario-adrenal o hipofisarios
clásicos (HPA) Insuficiencia eje), en espera de los ensayos
clínicos prospectivos aleatorizados.
Persistente hipertensión arterial pulmonar del recién nacido
Therapy.
Terapia de NO inhalado es el tratamiento de elección para la
PPHN no complicada ( 270, 271 ). Sin embargo, la
alcalinización metabólico sigue siendo una importante
estrategia de reanimación inicial durante el choque porque
PPHN puede revertir cuando se corrige la acidosis ( 272 ).
Para los centros con acceso a la inhalación de NO, este es el
único vasodilatador pulmonar selectivo reportado para ser
eficaz en la reversión de PPHN ( 270, 271, 273-278 ). La
milrinona o inamrinona se pueden añadir para mejorar la
función del corazón según la tolerancia ( 279-281 ). ECMO
sigue siendo el tratamiento de elección para pacientes con
PPHN refractario y sepsis ( 282-285 ). Nuevas investigaciones
apoyan el uso de iloprost inhalado (análogo sintético de la
prostaciclina) o la infusión de adenosina como modos de la
terapia para la PPHN ( 286-291 ).
Terapias extracorpórea.
ECMO no se utiliza de forma rutinaria en los adultos (con la
notable excepción de la Universidad de Michigan) ( 282 ).
ECMO is a viable therapy for refractory septic shock in
neonates ( 283 ) and children because neonates
(approximately 80% survival) and children (approximately
50% survival) ( 292–295 ) have the same outcomes whether
the indication for ECMO is refractory respiratory failure o
shock refractario por sepsis o no. También es eficaz para las
víctimas de hantavirus adultos con baja choque CO / RVS alta
( 296, 297 ). Aunque la supervivencia ECMO es similar en los
pacientes pediátricos con y sin sepsis, complicaciones
trombóticas pueden ser más comunes en la sepsis. Se
justifican los esfuerzos para reducir la hemólisis inducida
ECMO-porque hemo libre scavenges NO, adenosina, y una
desintegrina y metaloproteasa con motivos de
trombospondina-13 (ADAMTS-13, factor de von Willebrand
escisión de la proteasa) que conduce a la trombosis
microvascular, la inversión del flujo sanguíneo portal y
múltiples la insuficiencia de órganos ( 298, 299 ). La
nitroglicerina (donador de NO), la adenosina, y plasma fresco
congelado (PFC) (ADAMTS-13) se pueden infundir a tratar de
neutralizar estos efectos. La hemólisis se puede evitar, en
parte, mediante el uso de la cánula de tamaño adecuado para
la edad y la limitación de la ECMO flujo sanguíneo total a no
más de 110 ml / kg / min. CO adicional se puede lograr
utilizando terapias inotrópico / vaspodilator.
Los investigadores también reportaron que el uso de alta
TCRR flujo (> 35 ml / kg / h de filtración de flujo de diálisis),
con FFP concomitante o antitrombótico proteína C infusión
para revertir INR prolongado sin causar requisitos de
sobrecarga de líquidos, reducción inotrópico / vasopresor en
niños con refractario shock séptico y púrpura ( 7, 15, 300-
305 ). La base de este efecto beneficioso sigue siendo
desconocido. Podría ser el resultado de la prevención de la
sobrecarga de líquidos, el aclaramiento de lactato y ácidos
orgánicos, la unión de mediadores de la inflamación, la
inversión de coagulopatía, o alguna combinación de estas
acciones.
RECOMENDACIONES
Pediatric Shock Séptico
Diagnóstico:
La tríada inflamatoria de la fiebre, taquicardia, vasodilatación
y son comunes en los niños con infecciones benignas ( . Fig.
1 ). El shock séptico se sospecha cuando los niños con esta
tríada tienen un cambio en el estado mental que se
manifiesta como irritabilidad, llanto inapropiado,
somnolencia, confusión, falta de interacción con los padres,
letargo, o convertirse en no despierta. El diagnóstico clínico
de shock séptico se hace en niños que 1) tienen una sospecha
de infección se manifiesta por hipotermia o hipertermia, y 2)
tienen signos clínicos de la perfusión tisular inadecuada que
incluyen cualquiera de los siguientes; disminución o
alteración del estado mental, llenado capilar prolongado> 2
segundos (shock frío), disminución del pulso (shock frío)
moteada extremidades frías (de choque en frío) o recarga del
flash capilar (shock caliente), que limita los pulsos periféricos
y la amplia presión de pulso (choque caliente ) o disminución
del gasto urinario <1 ml / kg / h. La hipotensión no es
necesario para el diagnóstico clínico de shock séptico; sin
embargo, su presencia en un niño con sospecha clínica de
infección es confirmatoria.
Gráfico Figura 1 Algoritmo para sensibles al tiempo, la gestión por etapas dirigido a un objetivo de
apoyo hemodinámico en bebés y niños. Continúe con el siguiente paso si choque persiste. 1) Primera
hora metas restaurar y mantener los umbrales de frecuencia cardiaca, llenado capilar <= 2 seg y
presión arterial normal en el primer departamento de hora / emergencia. Soporte oxigenación y
ventilación según sea apropiado. 2) una descarga de la unidad de cuidados intensivos posteriores
metas-Si no se revierte, intervenir para restablecer y mantener la presión de perfusión normal (presión
arterial media [ PAM presión venosa] central [ CVP ]) para la edad, O venoso central 2 saturación> 70%,
y IC> 3,3 <6,0 l / min / m 2 en la unidad de cuidados intensivos pediátricos ( UCIP ). Hgb , hemoglobina;
PICCO , contorno del pulso del gasto cardíaco; FATD , termodilución arterial femoral; ECMO ,
oxigenación con membrana extracorpórea; IC , índice cardíaco; TCRR , la terapia continua de
reemplazo renal; IV , intravenosa, IO , interósea; IM , intramuscular.
ABC: La primera hora de Resucitación (Emergency Room
Resuscitation)
Objetivos: (Nivel III).
Mantener o restaurar la vía aérea, la oxigenación y la
ventilación ( Tabla 1 ); mantener o restablecer la circulación,
definida como perfusión normal y la presión arterial;
mantener o restaurar umbral de HR.
Puntos finales terapéuticas (Nivel III).
Llenado capilar <= 2 segundos, pulsos normales sin
diferencial entre la calidad de los pulsos periféricos y
centrales, extremidades calientes, diuresis> 1 ml / kg / h, el
estado mental normal, la presión arterial normal para la edad
(cuando la presión arterial no invasiva sólo es fiable pulsos
palpables), la concentración de glucosa normal, la
concentración normal de calcio ionizado.
Monitoreo (Nivel III).
Oxímetro de pulso, electrocardiograma continuo, presión
arterial y la presión del pulso. La presión del pulso y la
presión diastólica Nota para ayudar a distinguir entre el bajo
SVR (presión de pulso amplia debido a la baja DBP) y alta SVR
(presión de pulso estrecha). Temperatura, la producción de
orina, glucosa, calcio ionizado.
Vía aérea y respiración (Nivel III).
Vía aérea y respiración deben ser controlados y mantenidos
de forma rigurosa. La distensibilidad pulmonar y el trabajo de
la respiración pueden cambiar precipitadamente. En la sepsis
temprana, los pacientes a menudo tienen una alcalosis
respiratoria de hiperventilación mediada centralmente. Como
la sepsis progresa, los pacientes pueden tener hipoxemia, así
como acidosis metabólica y están en alto riesgo de
desarrollar acidosis respiratoria secundaria a una
combinación de la enfermedad pulmonar parenquimatosa y /
o esfuerzo respiratorio inadecuado debido a la alteración del
estado mental. La decisión de intubar y ventilar se basa en la
evaluación clínica de aumento del trabajo respiratorio,
hipoventilación o estado mental dañada. A la espera de las
pruebas de laboratorio confirmatorias se desalienta. Hasta un
40% de CO se utiliza para el trabajo de la respiración. Por lo
tanto, la intubación y la ventilación mecánica puede revertir
shock. Si es posible, la carga de volumen y inotrópico
periférico o central / se recomienda apoyo fármaco
vasoactivo antes y durante la intubación debido a
hipovolemia relativa o absoluta, disfunción cardíaca, y el
riesgo de suprimir la respuesta hormona del estrés endógeno
con agentes que facilitan la intubación. No se recomienda
etomidato. La ketamina pretratamiento con atropina y
postintubación benzodiazepina se puede utilizar como un
régimen sedante / inducción de elección para promover la
integridad cardiovascular. Un bloqueador neuromuscular de
acción corta puede facilitar la intubación si el proveedor está
seguro que él / ella puede mantener la permeabilidad de la
vía aérea.
Circulación (Nivel II).
El acceso vascular debe ser alcanzado rápidamente.
Establecer el acceso intraóseo si el acceso venoso fiable no
puede ser alcanzado en minutos. La reanimación con líquidos
debe comenzar de inmediato a menos hepatomegalia /
estertores están presentes. Recordemos que los estertores
pueden ser escuchados en niños con neumonía como causa
de sepsis, por lo que no siempre implican que el paciente es
fluida sobrecargado. Si se sospecha o confirma la neumonía,
la reposición de líquidos debe proceder con un cuidadoso
control de trabajo de la respiración y la saturación de oxígeno
del niño. En los pacientes con fluido refractario, comenzará
un inotrópico periférica (dopamina a dosis bajas o epinefrina)
en caso de un segundo catéter IV / intraósea periférica está
en su lugar, mientras que el establecimiento de una vía
venosa central. Cuando se administra a través de un catéter
IV / intraóseo periférica, el fármaco inotrópico debe ser
infundido ya sea como una solución diluida o con una
segunda solución de vehículo funcionando a una velocidad de
flujo para asegurar que se alcanza el corazón de una manera
oportuna. Se debe tener cuidado para reducir la dosis si
evidencia de infiltración periférica / isquemia se produce
como se producen efectos mediados por receptores alfa-
adrenérgicos en concentraciones más altas para la epinefrina
y la dopamina. Dopamina central, la epinefrina o
norepinefrina se pueden administrar como fármaco de
primera línea, como se indica por el estado hemodinámico
cuando una línea central está en su lugar. En general, es
conveniente comenzar la infusión venosa central y espere
hasta que se observa un efecto farmacológico antes de
detener la infusión periférica.
La reanimación con líquidos (Nivel II).
Bolos de líquidos rápidas de 20 ml / kg (cristaloide isotónica o
albúmina al 5%) se pueden administrar mediante pulsador o
dispositivo de infusión rápida (bolsa de presión), mientras
que la observación de los signos de sobrecarga de líquidos (es
decir, el desarrollo de un mayor trabajo respiratorio,
estertores, galope ritmo, o hepatomegalia). En ausencia de
estos hallazgos clínicos, bolos de fluidos repetidas pueden ser
administradas a tanto como 200 ml / kg en la primera hora.
Los niños comúnmente requieren 40-60 ml / kg en la primera
hora. El fluido puede ser empujado con el objetivo de
alcanzar la perfusión normal y la presión arterial. La
hipoglucemia e hipocalcemia deben corregir. Una solución
isotónica que contiene IV%-D10 se puede ejecutar en tasas
de fluidos IV de mantenimiento para proporcionar la edad de
suministro apropiado de glucosa y para prevenir la
hipoglucemia.
Soporte hemodinámico (Nivel II).
Dopamina central puede ajustarse a través de un acceso
venoso central. Si el niño tiene líquido resistente al choque
refractario / dopamina, luego epinefrina central puede ser
iniciado por golpe de frío (0,05-0,3 mg / kg / min) o
norepinefrina se puede titular para el choque caliente para
restaurar la perfusión normal y la presión arterial.
Terapia con hidrocortisona (Nivel III).
Si un niño está en riesgo de insuficiencia suprarrenal
absoluta o insuficiencia adrenal pituitario (por ejemplo,
púrpura fulminante, hiperplasia suprarrenal congénita, la
exposición reciente de esteroides previo, anormalidad
hipotalámica / pituitaria) y permanece en estado de shock a
pesar de adrenalina o noradrenalina infusión, después de
hidrocortisona se puede administrar idealmente después de
la consecución de una muestra de sangre para la
determinación subsiguiente de la concentración de cortisol
basal. La hidrocortisona puede ser administrado como una
infusión intermitente o continua a una dosis que puede variar
de 1-2 mg / kg / día para la cobertura de estrés a 50 mg / kg /
día titulada para reversión de choque.
Estabilización: Más allá de la primera hora (de Cuidados
Intensivos Pediátrica Unidad de Hemodinámica Apoyo)
Objetivos: (Nivel III).
Perfusión normal; llenado capilar <= 2 segundos, los CRI
umbral. la presión de perfusión (presión venosa-MAP central,
o MAP-IAP) apropiada para la edad. ScvO 2 > 70%; IC> 3,3 l /
min / m 2 y <6,0 L / min / m 2 .
Puntos finales terapéuticas: (Nivel III).
Llenado capilar <= 2 segundos, los CRI de umbral, pulsos
normales sin diferencial entre la calidad de los pulsos
periféricos y centrales, extremidades calientes, diuresis> 1
ml / kg / h, el estado mental normal, IC> 3,3 y <6,0 L / min /
m 2 , con la presión de perfusión normal (presión venosa-
MAP central, o MAP-IAP) para la edad, ScvO 2 > 70%;
maximizar la precarga para maximizar CI, MAP - presión
venosa central; INR normal, anión gap y lactato.
Monitoreo (Nivel III).
La oximetría de pulso, electrocardiograma continuo, presión
arterial intra-arterial continua, temperatura (central), la
producción de orina, presión venosa / S central de 2
saturación y / o de la arteria pulmonar de presión / O 2 de
saturación, CO, glucosa y calcio, INR, lactato y anión gap.
La reanimación con líquidos (Nivel II).
Las pérdidas de fluidos y la hipovolemia persistente
secundaria a difundir fuga capilar pueden continuar durante
días. La reposición de líquidos en curso debe ser dirigida a los
puntos finales clínicos, incluyendo la perfusión, presión
venosa central, la determinación ecocardiográfica del
volumen diastólico final, la presión de enclavamiento capilar
pulmonar / volumen de fin de diástole (cuando esté
disponible) y CO Cristaloide es el líquido de elección en
pacientes con la hemoglobina> 10 g / dl. Transfusión de
glóbulos rojos puede ser administrada a niños con
hemoglobina <10 g / dl. FFP se recomienda para los pacientes
con INR prolongado, pero en forma de infusión, no un bolo.
Después de la reanimación de choque, diuréticos / diálisis
peritoneal / alta TCRR flujo puede utilizarse para extraer el
líquido de los pacientes que son fluidas 10% sobrecargado y
no puede mantener el equilibrio de líquidos con salida de
orina nativa / pérdidas extrarrenales.
La concentración de lactato elevada y medición de la brecha
de aniones pueden ser tratados por tanto asegurando el
suministro de oxígeno adecuado y la utilización de glucosa.
Suministro adecuado de oxígeno (indicado por un ScvO 2 >
70%) se puede lograr por la consecución de la hemoglobina>
= 10 g / dL y CO> 3,3 L / min / m 2 usando carga de volumen
adecuado y el apoyo inotrópico / vasodilatador cuando sea
necesario (como se describe a continuación ). De suministro
apropiado de glucosa se puede lograr dando un D10% que
contiene solución isotónica IV en tasa de mantenimiento del
fluido. La absorción adecuada de glucosa se puede lograr en
los pacientes hiperglucémicos posteriormente titulando una
infusión de insulina para revertir la hiperglucemia (mantener
la concentración de glucosa <= 150 mg / dL), mientras que
cuidadosamente la vigilancia para evitar la hipoglucemia
(mantener la concentración de glucosa> = 80 mg / dL). La
utilización de menores tasas de infusión de glucosa (por
ejemplo, D5% o menores volúmenes de D10%) no
proporcionará los requerimientos de entrega de glucosa.
Soporte hemodinámico (Nivel II).
Apoyo hemodinámico puede ser necesario para los días en
niños con shock resistente dopamina fluido refractario. Los
niños con resistencia a los golpes de catecolaminas pueden
presentar bajo SVR CO / alto, alto CO / bajo SVR, o bajo CO /
baja choque SVR. Aunque los niños con shock persistente
comúnmente han empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca, los estados hemodinámicos pueden cambiar por
completo con el tiempo. Una arteria pulmonar, el contorno
del pulso índice del gasto cardíaco, o femoral catéter de
termodilución arterial, o ultrasonido Doppler se debe utilizar
cuando la mala perfusión, incluyendo la reducción de la
producción de orina, acidosis, o hipotensión persiste a pesar
del uso de tratamientos hemodinámicos guiadas por examen
clínico, análisis de la presión arterial, y arterial y ScvO 2
análisis. Los niños con shock resistente a catecolaminas
pueden responder a un cambio en el régimen terapéutico
hemodinámica con la resolución del shock. Terapias deben
dirigirse a mantener venosa mixta / ScvO 2 > 70%, IC> 3,3 l /
min / m 2 <6,0 l / min / m 2 , y una presión de perfusión
normal para la edad (presión venosa-MAP central).
Choque con bajo CI, la presión arterial normal y alta
resistencia vascular sistémica (Nivel II).
Este estado clínico es similar al que se observa en un niño
con shock cardiogénico en los que la reducción de la poscarga
es un pilar de la terapia diseñada para mejorar el flujo de
sangre al reducir la poscarga ventricular y por lo tanto
aumentar el vaciado ventricular. Por lo tanto, el nitroprusiato
o nitroglicerina es primero vasodilatadores de línea en
pacientes con epinefrina resistente shock séptico y la presión
arterial normal. Si el cianuro o toxicidad isotiocianato
desarrolla desde nitroprusiato o toxicidad metahemoglobina
se desarrolla a partir de la nitroglicerina, o hay un continuo
estado de CO bajo, entonces el médico debe sustituir
milrinona o inamrinona. Como se señaló anteriormente, la
larga vida media de eliminación de estos fármacos puede
conducir a efectos tóxicos lentamente reversibles
(hipotensión, taquiarritmias, o ambos) sobre todo si existe
una función anormal renal o hepática. Tales efectos tóxicos
se pueden revertir, en parte, con la norepinefrina o la
infusión de vasopresina. Volumen de carga adicional puede
ser necesaria para prevenir la hipotensión durante la carga de
dosis de milrinona o inamrinona se utilizan. El levosimendan y
enoximona pueden tener un papel en el síndrome de CO bajo
recalcitrante. Reemplazo de tiroides con triyodotironina está
garantizado por la insuficiencia de la tiroides, y el reemplazo
de hidrocortisona puede ser garantizada por suprarrenal o
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal insuficiencia eje.
Choque con bajo CI, tensión arterial baja, y baja resistencia
vascular sistémica (Nivel II).
La noradrenalina se puede agregar a la epinefrina para
aumentar la PAD y la RVS. Una vez que se logra una presión
de la sangre adecuada, dobutamina, inhibidores de la
fosfodiesterasa de tipo III (particularmente enoximona, que
tiene propiedades vasodilatadoras pequeños), o
levosimendan se pueden añadir a la norepinefrina para
mejorar IC y ScvO 2 . Reemplazo de tiroides con
triyodotironina está garantizado por la insuficiencia de la
tiroides, y el reemplazo de hidrocortisona está garantizado
durante suprarrenal o hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
insuficiencia eje.
Choque con alto CI y baja resistencia vascular sistémica (Nivel
II).
Cuando la valoración de la noradrenalina y el líquido no
resuelve hipotensión, entonces baja dosis de vasopresina,
angiotensina, o terlipresina puede ser útil en el
restablecimiento de la presión arterial; Sin embargo, estos
potentes vasoconstrictores pueden reducir el CO, por lo
tanto, se recomienda que estos fármacos se utilizan con CO /
ScvO 2 monitoreo. En esta situación, se pueden requerir
terapias inotrópicos adicionales, tales como epinefrina a
dosis bajas o dobutamina, o la infusión de vasopresores
pueden ser reducidos. La terlipresina es un fármaco de acción
más prolongada de la angiotensina o vasopresina tan
toxicidades son más de acción prolongada. Al igual que con
otras formas de shock grave, la hormona de la tiroides o la
terapia de reemplazo de la corteza suprarrenal se puede
añadir a las indicaciones apropiadas.
Shock refractario (Nivel II).
Los niños con shock refractario deben sospecha que tienen
una o más de las siguientes veces morbilidades ocultas
(tratamiento entre paréntesis), incluyendo el derrame
pericárdico (pericardiocentesis), neumotórax
(toracocentesis), hipoadrenalismo (reemplazo de la hormona
suprarrenal), hipotiroidismo (reemplazo de la hormona
tiroidea), la pérdida de sangre en curso (reemplazo de
sangre / hemostasia), incremento de la PIA (catéter
peritoneal, o la liberación abdominal), tejido necrótico
(eliminación de nido), control de la fuente inadecuado de la
infección (quitar nido y el uso de antibióticos con la
concentración inhibitoria mínima más bajo posible,
preferiblemente <1 , el uso de inmunoglobulina intravenosa
para shock tóxico), inmunosupresión excesiva (destetar
immunesuppressants) o compromiso inmune (restaurar la
función inmune, por ejemplo, factores de crecimiento de
glóbulos blancos / transfusión de sepsis neutropénica).
Cuando se abordan estas causas potencialmente reversibles,
ECMO se convierte en una alternativa importante a
considerar. Actualmente, sin embargo, la supervivencia
esperada con ECMO no es mayor que 50%. Si el médico
sospecha que el resultado será mejor con ECMO, fluye
superior a 110 ml / kg / min debe desalentarse ya que
pueden estar asociados con la hemólisis. Mida la
hemoglobina libre y mantener la concentración de <10 mg /
dl mediante el uso de catéter adecuado, circuito y tamaños
oxigenadores de edad. La concentración de calcio debe ser
normalizado en el cebado de la bomba de glóbulos rojos (por
lo general requiere 300 mg de CaCl 2 por unidad de
concentrado de hematíes). Acceso venoso adicional puede
ser necesaria si el flujo de ECMO es <110 ml / kg / min con
una presión negativa <-25 mm de Hg. Esto puede requerir la
adición de drenaje intratorácico también. Colocación de la
cánula debe ser revisado utilizando tanto la radiografía de
tórax y la guía del ultrasonido. Alta TCRR flujo (> 35 ml / kg /
h) también debe ser considerado, especialmente en
pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos, con shock
séptico y púrpura. Esta terapia extracorpórea puede reducir
las necesidades inotrópico / vasopresor dentro de las 6 horas
de uso.
Newborn Shock Séptico
Diagnóstico.
El shock séptico se debe sospechar en cualquier recién
nacido con taquicardia, dificultad respiratoria, falta de
apetito, falta de tono, color pobre, taquipnea, diarrea o
perfusión reducida, sobre todo en la presencia de una
historia materna de corioamnionitis o ruptura prolongada de
membranas ( Fig. 2 ). Es importante distinguir el shock séptico
recién nacido de shock cardiogénico ocasionado por el cierre
del conducto arterioso persistente en recién nacidos con
cardiopatía congénita compleja ductal dependiente.
Cualquier recién nacido con shock y hepatomegalia, cianosis,
un soplo cardiaco o presiones superiores e inferiores
diferenciales de las extremidades de la sangre o los pulsos se
debe iniciar en la infusión de prostaglandina hasta
cardiopatías congénitas complejas se descarta por análisis
ecocardiográfico. Errores innatos del metabolismo resultando
en hiperamonemia o hipoglucemia pueden simular el choque
séptico y pruebas de laboratorio adecuadas deben ser
obtenidos para descartar estas condiciones. Shock séptico
recién nacido suele estar acompañado por aumento de las
presiones de la resistencia y de las arterias vasculares
pulmonares. PPHN puede causar insuficiencia ventricular
derecha con derecha a izquierda de maniobra a nivel
auricular / ductal causando cianosis.
Gráfico Figura 2 Algoritmo para sensibles al tiempo, la gestión por etapas dirigido a un objetivo de
apoyo hemodinámico en los recién nacidos. Continúe con el siguiente paso si choque persiste. 1)
Primera hora metas-Restaurar y mantener los umbrales de frecuencia cardiaca, llenado capilar <= 2
seg y presión arterial normal en la (primera hora), y 2) la unidad de cuidados intensivos posteriores
metas-Restaurar la presión de perfusión normal (presión arterial media [ PAM presión venosa] central
[ CVP ]), preductal y posductal O 2 diferencia saturación <5%, y, o bien O venoso central 2 de
saturación ( ScvO2 )> 70%, la vena cava superior ( VCS ) de flujo> 40 ml / kg / min o índice cardíaco
( IC )> 3,3 l / min / m 2 en la unidad de cuidados intensivos neonatales ( UCIN ). RDS , el síndrome de
dificultad respiratoria; NRP , Programa de Reanimación Neonatal, PDA , persistencia del conducto
arterioso; ECMO , oxigenación con membrana extracorpórea.
ABC: La primera hora de Resucitación (Sala de Partos
Resuscitation)
Objetivos: (Nivel III).
Mantener la vía aérea, la oxigenación y la ventilación;
restaurar y mantener la circulación, definida como perfusión
normal y la presión arterial; mantener la circulación neonatal;
y mantener los CRI de umbral.
Puntos finales terapéuticas (Nivel III).
Llenado capilar <= 2 segundos, pulsos normales sin diferencial
de calidad entre los pulsos periféricos y centrales,
extremidades calientes, diuresis> 1 ml / kg / h, el estado
mental normal, la presión arterial normal para la edad,
normal a la glucosa y las concentraciones de calcio.
Diferencia en preductal y posductal O 2 de saturación <5%.
La saturación arterial de oxígeno del 95%.
Monitoreo (Nivel III).
Temperatura, oximetría de pulso preductal y posductal,
intra-arterial (umbilical o periférica) de la presión arterial,
electrocardiograma continuo, la presión arterial, el pH
arterial, la producción de orina, y la glucosa, la concentración
de calcio ionizado.
Vía aérea y respiración (Nivel III).
La permeabilidad de las vías respiratorias y la oxigenación y
ventilación adecuadas deben ser controlados y mantenidos
de forma rigurosa. La decisión de intubar y ventilar se basa en
un diagnóstico clínico de aumento del trabajo respiratorio, el
esfuerzo respiratorio inadecuado, hipoxemia marcada, o una
combinación de estas anormalidades. Volumen de carga es a
menudo necesario antes de la intubación y la ventilación
debido a la ventilación con presión positiva puede reducir la
precarga.
Circulación (Nivel III).
El acceso vascular se puede alcanzar rápidamente de
acuerdo a las directrices del programa de reanimación
neonatal. Se prefiere la colocación de una arteria umbilical y
la línea venosa.
La reanimación con líquidos (Nivel II).
Bolos de líquido de 10 ml / kg se pueden administrar,
observando para el desarrollo de hepatomegalia y aumento
del trabajo respiratorio. Hasta 60 ml / kg pueden ser
necesarios en la primera hora. El fluido debe ser infundido
con el objetivo de alcanzar la perfusión normal y la presión
arterial. A que contiene%-D10 isotónica run solución IV en
tasa de mantenimiento proporcionará la edad de suministro
apropiado de glucosa para prevenir la hipoglucemia.
Soporte hemodinámico (Nivel II).
Los pacientes con shock severo requieren uniformemente
apoyo cardiovascular durante la reanimación con líquidos.
Aunque la dopamina se puede utilizar como el agente de
primera línea, su efecto sobre la resistencia vascular
pulmonar debe ser considerado. Se recomienda inicialmente
Una combinación de dopamina a dosis bajas (<8 g / kg / min)
y dobutamina (hasta 10 g / kg / min). Si el paciente no
responde adecuadamente a estas intervenciones, a
continuación, epinefrina (0,05-0,3 g / kg / min) puede ser
infundido para restaurar la presión normal de la sangre y la
perfusión.
Terapia de hipertensión pulmonar persistente (Nivel II).
Hiperoxigenar inicialmente con 100% de oxígeno y la
alcalinización metabólica instituto (hasta pH 7,50) con NaHCO
3 o trometamina hasta NO inhalado está disponible.
Hiperventilación leve a producir una alcalosis respiratoria
también puede ser instituido hasta 100% de O 2 de
saturación y <se obtienen 5% de diferencia en saturaciones
preductales y posductal. NO inhalado se debe administrar
como el primer tratamiento cuando esté disponible.
Estabilización: Más allá de la primera hora (de Cuidados
Intensivos Neonatales Unidad de Hemodinámica Apoyo)
Objetivos: (Nivel III).
Restaurar y mantener umbral de HR; mantener la perfusión
normal y la presión arterial; mantener la circulación neonatal;
ScvO 2 > 70%; IC> 3,3 l / min / m 2 ; SVC flujo> 40 ml/kg /min.
Los puntos finales terapéuticos (Nivel III).
Llenado capilar <= 2 segundos, pulsos normales sin
diferencial entre los pulsos periféricos y centrales,
extremidades calientes, diuresis> 1 ml / kg / h, el estado
mental normal, la presión arterial normal para la edad.
 >95% de saturación de oxígeno arterial.
 <5% de diferencia en la saturación arterial de
oxígeno preductal y posductal.
 ScvO 2 > 70%.
 La ausencia de shunt de derecha a izquierda,
insuficiencia tricúspide, o el fracaso del ventrículo
derecho en el análisis ecocardiográfico.
 Glucosa normal y las concentraciones de calcio
ionizado.
 SVC flujo> 40 ml / kg / min.
 IC> 3,3 l / min / m 2 .
 INR normal.
 Anión gap normal y lactato.
 La sobrecarga de líquidos <10%.
Monitoreo (Nivel III).
Concentración pulsioximetría, análisis de gases en sangre,
electrocardiograma, presión arterial intra-arterial continua, la
temperatura, la glucosa y calcio, "recovecos", la producción
de orina, presión venosa / S central de 2 saturación, CO, flujo
de la VCS, INR y anión gap y lactato.
La reanimación con líquidos (Nivel II).
Las pérdidas de fluidos y la hipovolemia persistente
secundaria a difundir fuga capilar pueden continuar durante
días. La reposición de líquidos en curso debe ser dirigida a los
puntos finales clínicos, incluyendo la perfusión y la presión
venosa central. Cristaloide es el líquido de elección en los
recién nacidos con hemoglobina> 12 g / dl. Glóbulos rojos
empaquetados pueden ser transfundidos en los recién
nacidos con hemoglobina <12 g / dl. Los diuréticos o CRRT se
recomienda a los recién nacidos que son fluidos 10%
sobrecargado e incapaz de alcanzar el equilibrio de líquidos
con la producción de orina nativa / pérdidas extrarrenales. A
que contiene%-D10 isotónica run solución intravenosa en
dosis de mantenimiento puede proporcionar la edad de
suministro apropiado de glucosa para prevenir la
hipoglucemia. La infusión de insulina se puede utilizar para
corregir la hiperglucemia. Los diuréticos están indicados en
pacientes hipervolémicos para evitar la sobrecarga de
líquidos.
Soporte hemodinámico (Nivel II).
Un curso de 5 días, 6 horas por día de pentoxifilina IV se
puede utilizar para revertir el shock séptico en los bebés con
MBPN. En recién nacidos a término con PPHN, el NO inhalado
es a menudo eficaz. Su mayor efecto se observa por lo
general en 20 ppm. En los recién nacidos con mala función
del ventrículo izquierdo y la presión arterial normal, la adición
de nitrosovasodilators o inhibidores de la fosfodiesterasa de
tipo III a la epinefrina (0,05-0,3 mg / kg / min) puede ser
eficaz, pero debe ser monitoreado para las toxicidades. Es
importante volumen de carga basado en el examen clínico y
la presión de la sangre cambia cuando el uso de estos
vasodilatadores sistémicos. La triyodotironina es un fármaco
inotrópico eficaz en recién nacidos con insuficiencia tiroidea.
La norepinefrina puede ser eficaz para la hipotensión
refractaria pero ScvO 2 debe ser mantenido> 70%. Una
terapia inotrópico debe añadirse si se justifica. Terapia de
hidrocortisona se puede agregar si el recién nacido tiene
insuficiencia suprarrenal (definido por un punto máximo
después de cortisol ACTH <18 mg / dl, o cortisol basal <18
mg / dl en un paciente de forma adecuada el volumen
cargado requerir epinefrina). El uso de rescate de la
vasopresina, la terlipresina o angiotensina puede ser
considerado en presencia de CO adecuada, flujo de la VCS, y /
o ScvO 2 monitoreo.
ECMO y Terapia CRRT por shock refractario (Nivel II)
Los recién nacidos con shock refractario deben sospecha que
tienen morbilidades no reconocidos (que requieren un
tratamiento específico) incluyendo derrame pericárdico
(pericardiocentesis), neumotórax (toracocentesis), la pérdida
de sangre en curso (reposición de sangre / hemostasis),
hipoadrenalismo (hidrocortisona), hipotiroidismo
(triyodotironina), errores congénitos del metabolismo
(sensible a la glucosa y la infusión de insulina o eliminadores
de amoniaco) las enfermedades y / o cianosis u obstructiva
del corazón (sensible a la prostaglandina E 1 ), o de una
manera crítica gran ductus arterioso permeable (cierre de
conducto arterioso persistente). Cuando se han excluido de
estas causas, ECMO se convierte en una terapia importante a
considerar en recién nacidos a término. La tasa de
supervivencia ECMO actual de la sepsis neonatal es de 80%.
La mayoría de los centros aceptan shock refractario o una
Pao 2 <40 mm Hg después de la terapia máxima para ser
indicio suficiente para el apoyo ECMO. ECMO circula superior
a 110 ml / kg deben desanimarse porque la hemólisis puede
sobrevenir. Con ECMO veno-venosa, hipotensión y / o shock
persistente deben ser tratados con dopamina / dobutamina o
epinefrina. Requisitos de inotropo frecuencia disminuyen
cuando se usa ECMO veno-arterial, pero no siempre. La
concentración de calcio debe ser normalizado en el cebado
de la bomba de glóbulos rojos (por lo general requiere 300
mg de CaCl 2 por unidad de concentrado de hematíes). En los
recién nacidos con insuficiencia producción de orina y la
sobrecarga de líquido 10% a pesar de los diuréticos, CRRT se
realiza mejor, mientras que en el circuito de ECMO.