Motilidad

EXPLORACIÓN
La exploración completa de la motilidad comprende el examen de la motilidad activa voluntaria y de la
fuerza muscular, de la motilidad pasiva y del tono, del trofismo, de la coordinación de los movimientos o
taxia, de la excitabilidad refleja de los músculos (reflejos superficiales y profundos) y la comprobación de la
presencia o ausencia de movimientos anormales (temblores, etc.), completándose con el estudio de la
excitabilidad eléctrica (electromiografía).

Se denominan motilidad activa voluntaria la que realiza el sujeto por si mismo, y pasiva la que otra persona
efectúa moviendo sus articulaciones.

Examen de la motilidad activa voluntaria y de la fuerza muscular

Este examen tiene por objeto reconocer si se pueden realizar o no los movimientos que normalmente se
ejecutan por la acción de la voluntad. El concepto de movimiento implica el de actividad dinámica, el de
cambio de forma o desplazamiento, siendo lo contrario del estado estático. Para realizar el examen se
solicita al paciente que haga los movimientos de los distintos segmentos de su cuerpo: cabeza, miembros
superiores, miembros inferiores.

Cabeza y cuello.

Se agregarán los movimientos de flexión y extensión de la cabeza, de rotación e inclinación hacia ambos
lados, en los que intervienen los músculos del cuello.

Miembros superiores

Para la mano: juntar y separar los dedos, flexionarlos y extenderlos, tocar la yema del pulgar con la yema
de cada uno de los otros dedos (movimiento de oposición del pulgar), abrir los dedos en abanico y cerrarlos.

Para la muñeca: flexionarla, extenderla, flexionar la mano hacia el radio o flexionarla hacia el cúbito.
Para el codo: flexionar y extender el antebrazo, realizar luego la supinación y la pronación.
Para el hombro: elevación y descenso del brazo, aducción, abducción y rotación.
Tronco. Flexión y extensión del tronco, rotación e inclinación hacia ambos lados.

Miembros inferiores

Para el pie: flexión y extensión de los dedos; abrirlos y juntarlos, flexión y extensión del pie, abducción y
aducción, rotación.
Para la rodilla: flexión y extensión de la pierna sobre el muslo.

Si como resultado de la exploración de la motilidad activa voluntaria se comprueba que la realización de

uno o varios movimientos es imposible o hay dificultad en ello, se concluye que existe una parálisis o una
paresia de los músculos correspondientes. Se dice que hay parálisis cuando todo el movimiento es
imposible, y paresia cuando el movimiento sé hace débilmente en su fuerza, extensión, duración o
mantenimiento de la posición.

Por la palpación se exploran los huesos y sus articulaciones siguiendo su contorno, buscando si la presión
provoca dolor, todo lo cual permitirá establecer si existen causas mecánicas, tales (como fracturas,
luxaciones, anquilosis, artritis, que expliquen el déficit de los movimientos.
La parálisis o paresia puede deberse a una lesión en el músculo mismo (parálisis miopática), en la
motoneurona periférica (parálisis periférica y nuclear), o en la motoneurona central (parálisis central o
supranuclear). Cuando la parálisis abarca la mitad del cuerpo se denomina hemiplejía, si afecta a un solo
miembro: monoplejía; si afecta a los dos miembros inferiores: paraplejía, La parálisis que afecta a los
cuatro miembros se denomina cuadriplejía.

Maniobra de Mingazzini

Se indica al enfermo que coloque ambos miembros superiores en extensión, en posición horizontal. En caso
de paresia uno de los miembros cae lentamente o tiende a flexionarse.

TAMBIEN SE HACE EN LOS MIEMBROS INFERIORES.

Maniobra de Barré
Enfermo en decúbito ventral, piernas flexionadas formando ángulo recto con los muslos (o sea,
perpendiculares a la superficie de la cama). Se le indica que las mantenga así tanto tiempo como pueda. Si
uno de los miembros está paresiado, caerá lentamente.

Fuerza muscular

Se pide al enfermo la ejecución de los movimientos ya indicados para explorar la motilidad y el observador
se opone a su realización.

Alteraciones
Parálisis
La parálisis, o su grado menor la paresia, implica la existencia de una interrupción en un punto cualquiera
de las vías motoras, desde la corteza cerebral hasta la fibra muscular misma.

Si la parálisis se debe a lesión de la motoneurona central, superior o piramidal (primera motoneurona), se

denomina supranuclear, mientras que cuando se debe a lesión de la motoneurona periférica o inferior (
segunda motoneurona), se denomina nuclear o infranuclear, según que la lesión esté en el cuerpo neuronal
o en el nervio.
La lesión de cualquiera de ambas neuronas origina parálisis, pero los caracteres de ésta varían
según la neurona afectada, porque mientras la neurona central estimula la motilidad voluntaria e
inhibe las otras motilidades, refleja, automática y estática, la neurona periférica no es sino un
agente efector o ejecutor, vía final común, hacia donde convergen los estímulos de todas las clases
de motilidad.

Hemiplejías

La hemiplejía es un síndrome caracterizado por la pérdida de la motilidad voluntaria en una mitad

del cuerpo. La causa más frecuente es un ictus (del latín ictus, golpe) cerebrovascular, debido a infarto
o hemorragia cerebral. El paciente queda privado de movimiento, y a veces de conciencia, en coma.
Presenta abolición de la motilidad del lado contrarío a la lesión cerebral, y aunque esté en coma es
posible determinar por ciertos signos la existencia de hemiplejía, como se describe a continuación

Reconocimiento de la hemiplejia durante el coma:

La cara del paciente es asimétrica, más amplia del lado paralizado, elevándose la mejilla de este
lado a cada movimiento espiratorio como un velo inerte: signo del fumador de pipa (parálisis del
buccinador). La cabeza y los ojos se desvían (desviación conjugada de cabeza y ojos): hacia el lado de la
lesión, esto es, hacia el lado opuesto al paralizado. Se aprieta con energía el borde posterior de la
rama ascendente del maxilar inferior para comprimir el nervio facial: sólo se contraerá la mitad
sana de la cara, mientras que la mitad paralizada quedará inmóvil (maniobra de Foix). Luego se
levantan los miembros alternativamente por encima del plano de la cama, dejándolos caer
bruscamente; se observa cuál cae más rápida y pesadamente. Este será el del lado paralizado.
Parálisis por compromiso de la placa neuromuscular

Algunos tóxicos como el curare, la toxina botulínica, ciertos insecticidas, las toxinas de algunos
hongos, ciertos venenos de serpiente y de ácaros (tick paralysis), pueden producir parálisis
afectando la transmisión neuromuscular a nivel de la placa.

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune producida por anticuerpos específicos que
bloquean la placa neuromuscular, ligándose a los receplores de acetilcolina de la membrana
postsináptica. Caracterizada por la aparición de déficit motor desencadenada por esfuerzo y que,
generalmente, mejora con el reposo. Afecta principalmente a la musculatura ocular, facial y de la
deglución. Se observa a cualquier edad, pero especialmente en la tercera década, predominando
en mujeres.

Se manifiesta por sensación de cansancio y debilidad muscular, en músculos oculomotores y de la

cara, que se acentúa a medida que avanza el dia o con el ejercicio. El reposo nocturno hace
disminuir los síntomas. Se observa ptosis palpebral, al comienzo unilateral o predominando de un
lado, diplopía fluctuante sin afectación pupilar, dificultad masticatoria por déficit de maseteros,
reflujo nasal por déficit velopalatino, hipofonía y debilidad de la lengua, que puede presentar un
surco lateral longitudinal bilateral (lengua en tridente). La ptosis es característica, y suele
acentuarse cuando se explora sosteniendo el párpado contrario (ptosis reforzada), lo que pone de
manifiesto contracción frontal compensatoria, que se inhibe con esa maniobra. También pueden
debilitarse los músculos del tronco y de las extremidades, y producirse insuficiencia respiratoria si
hay compromiso de músculos intercostales y diafragma. La evolución es fluctuante y progresiva,
con episodios de agravamiento separados por mejorías parciales y transitorias. Puede asociarse a
tumores del timo. La timectomía puede mejorar la enfermedad aunque no se encuentre tumor.

Tono muscular
Exploración
El examen de la motilidad pasiva significa, a la vez, la exploración del tono muscular. Comprende
la inspección, la palpación y la realización de movimientos pasivos.

Inspección: Se observa la actitud de los miembros, y si las masas musculares hacen o no relieve.
Cuando existe aumento del tono, los miembros toman actitudes especiales, que pueden ser de
flexión o de extensión, y las masas musculares ofrecen marcado relieve. En caso de distonia, los
miembros adoptan llamativamente posturas y actitudes anómalas. En la hipotonia o flaccidez, las
masas musculares no hacen relieve y los miembros permanecen como hundidos en el lecho.

Palpación: La palpación de las masas musculares, tomando las mismas a mano llena, permite
distinguir su grado de consistencia: duras en los estados de hipertonía o contractura, blandas en
los de hipotonia o flaccidez, elásticas en el músculo normal.

Realización de movimientos pasivos: El explorador flexiona y extiende las articulaciones de

los miembros, movimientos que precedentemente se le habían ordenado al paciente efectuar en
forma activa.

En la hipertonía se notará que los movimientos están limitados en su amplitud y que existe una
verdadera resistencia que dificulta su realización. En la hipotonia sucede lo contrario: los
movimientos se ejecutan con gran facilidad y son de gran amplitud.

Existe un estado particular en el que, luego de desplazárselos pasivamente, los miembros se

mantienen solos y quedan fijos en la nueva posición que se les ha dado, con cierta resistencia
plástica, como de cera. Se ha denominado a este estado especial catatonía.

Alteraciones

Hipotonía: Es la disminución del tono de los músculos esqueléticos. La hipotonía puede ser de
grado variable, desde la hipotonía leve hasta la hipotonía extrema o atonía. La hipotonía puede
producirse por lesiones situadas en los músculos, en el sistema nervioso periférico o en el sistema
nervioso central.

Hipertonia: El aumento del tono muscular se designa con el nombre de hipertonía. La hipertonía
se observa en las lesiones de la vía motora piramidal, integrando el síndrome piramidal o
piramidalismo.

Hipertonía piramidal: Se limita por lo general a los miembros, no participando los músculos de la
cara, ni los de la nuca. Afecta los músculos fiexores y pronadores en el miembro superior y los
extensores en el miembro inferior.

Hipertonía extrapiramidal: Denominada en la práctica rigidez, se observa en las enfermedades

de Parkinson, Wilson, y otras que se acompañan de signos parkinsonianos. Esta rigidez predomina
en los músculos de la nuca y de la cara, y en los músculos agonistas y antagonistas de los
miembros. Es plástica, vale decir, reductible con los movimientos pasivos, dando lugar al signo de
la rueda dentada o de Negro: al extender pasivamente el miembro superior, se encuentra una
resistencia al estiramiento que hace que la rigidez pueda ser vencida en forma intermitente, como
si fueran escalones o, precisamente, los dientes de una rueda de engranaje.
Distonías
La distonía consiste en contracciones musculares sostenidas de músculos agonistas y
antagonistas, de patrón fluctuante, que originan una postura anómala de torsión en el sector
afectado. Pueden observarse en reposo o desencadenarse con la actividad o el cambio de postura.

Taxia
Ningún músculo funciona solo, aislado, para producir un movimiento, aun cuando a simple vista
parezca ser así. Para lograr un determinado movimiento no basta con que se contraiga el músculo
directamente involucrado. Se requiere también la intervención de otros músculos.

Por ello se han clasificado a los músculos que intervienen en un movimiento voluntario en cuatro
grupos: 1 º, agonistas, a cuya contracción se debe principalmente el movimiento efectuado; 2º,
antagonistas, que se oponen a los anteriores; 3º, sinérgicos o sinergistas, que contribuyen a la
contracción de los agonistas reduciendo su esfuerzo; 4º, fijadores, que fijan a las articulaciones
vecinas y colocan al miembro o al cuerpo en la posición apropiada para que se efectúe el
movimiento.

El resultado es un movimiento adecuado al fin propuesto: un movimiento coordinado. La necesidad

de coordinación ha sido demostrada por la neuropatología: muchos enfermos tienen trastornos
motores sin parálisis o paresia, pero con perturbación de la coordinación, llamada ataxia.

Exploración
La taxia se explora durante la ejecución de los movimientos (taxia dinámica) o en la posición de
reposo (taxia estática).

Taxia dinámica:

Para los miembros inferiores: Prueba del talón rodílla. Al enfermo en decúbito dorsal se le indica tocar con su
talón la rodilla del lado opuesto, descendiéndolo luego bordeando la tibia hasta alcanzar el hallux
(dedo gordo) en el pie, con ojos abiertos y luego cerrados. Prestará atención asimismo a la
influencia del control visual: si la prueba se realiza con precisión similar con ojos abiertos y
cerrados.

Para los miembros superiores: Pruebas índice nariz e índice-oreja. Con el indice extendido y los restantes dedos
de la mano cerrados, se le pide al enfermo tocar la punta de la nariz con la punta del índice, y luego
el lóbulo de la oreja, con ojos abiertos y cerrados.

Taxia estática. Signo de Romberg

Exploración del signo de Romberg. Se investiga con el enfermo de pie, con pies juntos y palmas de
las manos adosadas al cuerpo (actitud de "firme"). Se observa si se mantiene la postura erecta o
si, por el contrario, aparecen oscilaciones y el paciente busca apoyarse para no caer. Luego se le
hacen cerrar los ojos: si el enfermo oscila mucho y tiende a caer, se dice que presenta signo de
Romberg.

La diadococinesia es la facultad de poder realizar movimientos sucesivos o alternativos con

rapidez, como pronación y supinación. Su pérdida constituye la adiadococinesia de Babinski. En el
síndrome cerebeloso los movimientos son lentos y torpes, o imposibles. Se observa también en la
enfermedad de Parkinson y otros trastornos extrapiramidales, en cuyo caso la alteración se debe
a rigidez simultánea de agonistas y antagonistas.

Reflejos, clonus y sincinesias

Clasificación de los reflejos.

Reflejos cerebroespinales. Tanto la vía aferente como la eferente del reflejo están constituidas por
nervios del sistema cerebroespinal. A este grupo pertenecen los reflejos osteotendinosos, de la
deglución, estornudo, tos, parpadeo y otros.

Reflejos vegetativos. Tanto la vía aferente como la eferente están constituidas por fibras y nervios
autónomos. Corresponden a este grupo los numerosos reflejos viscerales.
Reflejos mixtos. Una vía pertenece al sistema cerebroespinal y la otra al vegetativo.

La clasificación fisiológica de Sherrington:

Reflejos exteroceptivos. Se originan en un estímulo que actúa sobre la superficie externa del cuerpo
(piel, ojos, oídos, etc.) Corresponden a este grupo los reflejos osteotendinosos y cutáneos.
Reflejos visceroceptivos. Se originan en las vísceras. Resultan en efectos secretorios y motores
sobre el músculo liso visceral. Son propios del sistema nervioso autónomo e inconscientes, como
la llegada de alimento al estómago que provoca motilidad de su pared, cambios circulatorios y
secreción de jugo gástrico.

Reflejos propioceptivos. Se originan en estímulos internos provenientes de músculos y tendones

esqueléticos, huesos, articulaciones, aparato vestibular. Comprenden el gran grupo de los reflejos
de postura y tónicos, del equilibrio, de la marcha (véanse capítulos correspondientes) y el de los
reflejos de automatismo medular.

Exploración de los reflejos. A continuación se estudiarán los reflejos cuya exploración tiene valor
en neurología. Se distinguen cuatro grupos:

- Reflejos profundos u osleotendinosos.

- Reflejos superficiales o cutáneos y mucosos.

- Reflejos de automatismo medular.

- Reflejos de postura o tónicos.

Reflejos profundos u osteotendinosos:

Se designa reflejo profundo u osteotendinoso a la contracción muscular involuntaria, inmediata y

breve que se produce al percutir un tendón o un hueso en un punto determinado. Estos reflejos
son miotáticos o de estiramiento, en los que el estímulo provoca una distensión súbita y brusca de
sus receptores (huso neuromuscular) originando, a su vez, la brusca y breve elongación y
contracción de las fibras musculares.

Para examinar los reflejos es indispensable una buena técnica semiológica. El enfermo debe
hallarse distendido y con los músculos relajados. Para ello el ambiente debe ser confortable, y el
paciente estar en posición cómoda. La percusión se hace con el martillo de reflejos tipo Déjerine o
Traube.

Reflejos profundos de los miembros inferiores:

Reflejo rotuliano o patelar: Corresponde a los segmentos lumbares 3º y 4º (L3-L4). Se percute el tendón
rotuliano. Respuesta: extensión de la pierna.
Reflejo del aductor mayor: Percutiendo el tendón del gran aductor a nivel del tubérculo del mismo nombre,
se produce la aducción del muslo.

Reflejo aquiliano: Su centro está en el primer segmento sacro (S1).

Reflejo tibiofemoral posterior: Percutiendo, estando el miembro inferior con la pierna en ligera flexión sobre
el muslo, los tendones del semitendinoso y semimembranoso en su entrada en la gotera del platillo
tibial, dichos músculos se contraen.

Maniobra de Jendrassik
Se la utiliza con el objeto de conseguir una mayor relajación muscular cuando los reflejos
osteotendinosos, sobre todo el rotuliano, no se obtienen. Se le dice al enfermo que enganche los
dedos de su mano izquierda formando garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos de
la mano derecha formando garra hacia arriba, y que luego trate de tirar como si quisiera probar
cuál mano tiene más fuerza. Mientras el paciente tira con fuerza de sus manos se percute el tendón.
A menudo, se obtiene así el reflejo que antes no se lograba.

Otras maniobras destinadas a distraer al enfermo con la finalidad de obtener una relajación
muscular adecuada son: a) hacerle contar de cinco en cinco; b) señalarle que describa algún detalle
del techo (Kriinig); c) que se sujete fuertemente a uno de los barrotes de la cama o al respaldo de
la silla o al brazo izquierdo del observador (Leufenhauer); d) comprimir un dinamómetro y ordenarle
en un momento dado, que lea la cifra alcanzada (Mann); e) estrechar fuertemente la mano del
enfermo e invitarlo a que haga lo mismo (Marañón). También en estos casos, en el momento en
que el paciente cumple estas órdenes se percute el tendón del reflejo que se busca.

Reflejos profundos de los miembros superiores:

Reflejo estilorradial: Para producir este reflejo se coloca el miembro superior con el antebrazo en flexión
sobre el brazo, de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la
mano del médico que, entonces, percute la apófisis estiloides del radio. Respuesta principal: flexión
del antebrazo. Respuestas accesorias: ligera supinación y flexión de los dedos. Su centro está en
el 6º segmento cervical (C6).

Reflejo bicipital. Con el antebrazo del paciente descansando sobre el del médico, cuya mano toma el
codo, y percutiendo el tendón del bíceps en el pliegue, se obtiene la flexión del antebrazo sobre el
brazo. Este reflejo tiene su centro en C5.
Reflejos tricipital y olecraneano. Se toma el brazo con una mano a nivel del codo y se deja caer el antebrazo
en ángulo recto con el brazo. Se percute el tendón del tríceps, cuidando de no percutir el olécranon.
Si el paciente está acostado, se flexiona el antebrazo en ángulo recto con el brazo, sujetando la
muñeca y percutiendo. Respuesta: extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital, C7). Si
se percute el olécranon la respuesta es la flexión del antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano,
C5).

Reflejos profundos de la cabeza

Reflejo nasopalpebral (Guíllain). La percusión de la piel de la región frontal sobre la línea media entre
ambas arcadas superciliares, habiendo previamente el paciente entrecerrado suavemente los ojos,
produce la contracción del orbicular de los párpados de ambos lados.

Reflejo maseterino. Enfermo con la boca entreabierta; se percute con el martillo directamente el
mentón o se coloca el pulgar de la mano izquierda transversalmente sobre el mismo mentón, bien
apoyado contra la mandíbula, y se percute sobre él en dirección descendente. También se puede
introducir una cuchara en la boca, apoyar su mango en la arcada dentaria y percutir sobre dicho
mango. La respuesta es la elevación de la mandíbula.

Reflejos superficiales de la cabeza

Reflejos córneo y conjuntival. Paciente en posición de mirada lateral extrema. El estímulo de la córnea o
de la conjuntiva bulbar del sector temporal del ojo, dirigido hacia adentro, con un pequeño trozo de
algodón, provoca la contracción del orbicular de los párpados.

Reflejo nasal o estornutatorio. Se estimulan las fosas nasales con una gasa o algodón. Se provoca
estornudo acompañado de lagrimeo. Se puede también provocar con estímulos químicos.

Reflejo faríngeo o nauseoso. Estimulando con un bajalenguas la pared posterior de la faringe, se observa
su contracción y náuseas.

Reflejos superficiales del tronco

Reflejos cutáneos abdominales. Se estimula la piel del abdomen, desde afuera hacia adentro, con un
escarbadientes, la uña o el mango del martillo de reflejos, en forma perpendicular a la línea media,
en. la región supraumbilical, umbilical e infraumbilical. La respuesta consiste en una desviación del
ombligo hacia el lado estimulado. Los reflejos se llaman abdominal superior, medio e inferior, o
epigástrico, umbilical e hipogástrico, respectivamente.
Reflejos superficiales de los miembros inferiores

Reflejo cremasteriano y reflejo homólogo en la mujer. Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en
su parte superior, ya sea deslizando un escarbadientes desde abajo hacia arriba o comprimiendo
la masa de los aductores, se contrae el cremáster del mismo lado (elevación del testículo y
contracción del oblicuo mayor). Debe cuidarse de no tomar como reflejo las contracciones del
darlos.

Reflejo plantar, signo de Babinski y sus sucedáneos,

El estímulo de la planta del pie con un escarbadientes, una llave, un lápiz o una uña, rascando su
lado externo desde el talón hacia el metatarso, y luego siguiendo éste hasta su borde interno, con
ligera o moderada presión, provoca la flexión de los dedos: es el reflejo plantar. Pero en ciertas
condiciones, en lugar de producirse flexión, se produce extensión del dedo gordo, y a veces apertura
en abanico de los dedos restantes. Este fenómeno constituye el denominado signo de Babinski.

La misma respuesta (extensión del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras maniobras que
se describen a continuación y que constituyen los signos sucedáneos del signo de Babinski: 1 º,
signo de Oppenheim: se denomina así cuando se obtiene la extensión del dedo gordo friccionando
con el pulgar y el índice el borde anterior de la tibia desde arriba hacia abajo; 2º, signo de Schafer:
la misma respuesta se logra comprimiendo el tendón de Aquiles; y 3º, signo de Gordon: idéntica
respuesta se obtiene cuando se comprimen las masas musculares de la pantorrilla.

Significado fisiopatológico del signo de Babinski. El valor de este signo es de primer orden, pues
indica que existe una alteración orgánica de la vía piramidal. Puede ir acompañado de sus
sucedáneos y de exageración de los reflejos profundos. En casos de lesión piramidal extensa, el
signo de Babinski puede presentarse, a veces, como una serie rítmica de movimientos clónicos de
extensión.

Reflejo escrotal. La excitación de la región perineal provoca contracciones lentas del darlos.

Reflejo anal. La excitación con un alfiler de la piel de la región anal determina la contracción del
esfínter externo del ano. Este reflejo corresponde a S5.

Clonus y sincinesias

El clonus consisten en una serie de contracciones, involuntarias, rítmicas, determinadas en un

grupo muscular, por la extensión brusca y pasiva de los tendones o músculos. Para que el clonus
se produzca suele ser necesario que la estimulación tendinosa sea continua. El clonus está
constituido, en realidad, por una serie rítmica de reflejos miotáticos. Se diferencia del reflejo en
que la excitación o estimulación se prolonga de tal manera que, habiendo terminado la primera
contracción, se produce inmediatamente una segunda, y así sucesivamente, pudiendo hacerse
inagotable.
Con el nombre de sincinesias (del griego syn, con, y kinesis, acción de ponerse en movimiento) se
designan movimientos involuntarios y a menudo inconscientes, que se producen cuando se realizan
otros movimientos, generalmente voluntarios y conscientes. Son, pues, movimientos asociados, es
decir, que la ejecución de un movimiento despierta la realización de otros.

Alteraciones de los reflejos

Las alteraciones patológicas de los reflejos son las siguientes:

- Un reflejo normal puede ser vivo o exacerbado: hiperreflexia.

Un reflejo normal puede disminuir su intensidad o abolirse: hiporreflexia y arreflexia.
- Un reflejo normal puede invertir su respuesta: inversión del reflejo.
Pueden aparecer reflejos que normalmente no existen: reflejos patológicos,

MOVIMIENTOS ANORMALES:
Conciencia y coma

ESCALA DE GLASGOW

MAXIMA: 15 PUNTOS, MINIMA: 3 PUNTOS

Lesión leve: 13-15 puntos, moderada: 12-9 puntos y severa: 3-8 puntos, hay que intubar
cuando la puntuación es menor a 8 puntos.

ESTADOS DE LA CONCIENCIA:
1. CONSCIENTE. (ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA).
2. ALERTA. (SE PIERDE UNA DE LAS TRES ESFERAS).
3. SOMNOLIENTO. (SE DESPIERTA CON ESTIMULOS SONOROS).
4. ESTUPOR. (SE DESPIERTA CON ESTIMULOS DOLOROSOS).
5. COMA (NO RESPONDE A ESTIMULOS).

OTROS: LETARGICO Y OBNIBULACION.

El estado de conciencia normal implica la normalidad de los estados de conocimiento
(entendimiento, contenido de la conciencia, "darse cuenta de ... ") y de vigilia (el estar despierto).
A través del conocimiento el sujeto normal puede comprender y comunicarse con el medio que lo
rodea. A su vez, es necesario un adecuado estado de vigilia para que sea posible ese estado de
conocimiento.

El conocimiento o contenido de la conciencia depende de la normalidad de la corteza mientras

que la vigilia depende de la normalidad del tronco cerebral. Cuando se altera la corteza, por
ejemplo, por infartos múltiples corticales o atrofia, habrá alteración del conocimiento con vigilia
conservada. A la inversa, cuando hay compromiso del tronco cerebral (hemorragias o infartos
mesencefálicos o protuberanciales) habrá alteración de la vigilia y secundariamente del
conocimiento.

Grados de trastorno de conciencia.

El enturbiamiento de la conciencia consiste en un compromiso incompleto de conocimiento y
vigilia. El paciente está desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto.

La obnubilación es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser
despertado con estimulas leves.

El estupor es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser
despertado, pero sólo con estímulos intensos. Los estímulos necesarios para despertar al
paciente estuporoso generalmente son de tipo doloroso. Para ello, la maniobra más apropiada,
que origina dolor evitando al mismo tiempo causar lesiones o sufrimiento innecesario, es la
compresión de la raíz ungueal (región del nacimiento de la uña) con un superficie roma o
redondeada, como el lomo de un lápiz o bolígrafo.

Finalmente, el coma constituye la depresión completa de la vigilia de la cual el paciente no puede

ser despertado con ningún estímulo.

Tipos de trastorno de conciencia.

El estado vegetativo suele presentarse en enfermos que sobreviven a un daño encefálico severo
por lesiones corticales y/o de la sustancia blanca subcortical. Suele suceder a un estado previo
de coma. Cuando se prolonga por más de un mes se habla de estado vegetativo persistente. El
estado vegetativo se caracteriza por:

Preservación de la vigilia con ausencia de conocimiento;

Preservación del ciclo sueño-vigilia;
Ausencia de expresión o comprensión del lenguaje, pero mantiene vocalizaciones o quejidos;
Los ojos pueden estar abiertos o cerrados, pero suelen estar abiertos; fuera de apertura ocular,
hay ausencia de respuesta a estímulos externos auditivos, visuales, táctiles o nociceptivos;
Preservación de funciones troncales (reflejos pupilares, oculocefálicos y oculovestibulares);
Preservación de funciones vegetativas (respiración, circulación), excepto por incontinencia
esfinteriana.

El mutismo aquinético de Caims es similar al estado vegetativo, pero en el mutismo aquinético el

paciente está inmóvil, con ausencia absoluta de expresión oral y sin movimientos oculares
espontáneos. Sin embargo, no se hallan en general signos que revelen compromiso severo de vías
motoras descendentes que pudieran explicar la inmovilidad. En general se debe a lesiones
septales que comprometen la integridad frontopontina o reticulocortical a nivel del diencéfalo
ventral, con preservación de las vías motoras.

En el síndrome de cautiverio (síndrome de captura, "locked-in " syndrome) el paciente no está en

coma, a pesar de que en una primera aproximación puede parecerlo. Se debe generalmente a
infartos bulboprotuberanciales ventrales, que causan diplejía facial, parálisis de los pares
craneanos inferiores y cuadriparesia, de manera que es imposible la ejecución de movimiento
alguno, salvo los oculares.

Grados de coma (ver escala de Glasgow).

Palabra y funciones cerebrales superiores: lenguaje,

praxia, gnosia, memoria.

La disartria puede producirse por paresia, parálisis, ataxia o rigidez de los músculos que intervienen
en la articulación, ocasionadas por lesiones encefálicas supranucleares, nucleares de los núcleos
motores bulboprotuberanciales, infranucleares de los nervios periféricos, o musculares.

Trastornos de la palabra de origen cerebral

Algunas lesiones cerebrales causantes de trastornos del lenguaje (afasias) originan también
alteraciones de la palabra.

Afasia de Broca, o de expresión (Broca, 1861). Es una afasia no fluente. El enfermo no habla o
sólo emite algunas palabras, generalmente monosílabos, con un aumento del esfuerzo para
hablar. Son comunes las parafasias. La repetición se encuentra alterada. La denominación
indirecta y la comprensión del lenguaje en general se preservan, aunque puede haber dificultad
para las órdenes más complejas. También está afectada la escritura (paragrafías). Esta afasia
suele acompañarse de hemiplejía contralateral. La lesión, generalmente corticosubcortical, se
sitúa en el área de Broca (tercio posterior de la tercera circunvolución frontal del hemisferio
dominante).

Afasia de Wernicke, o de comprensión (Wernicke, 1874). Es una afasia fluente, el paciente habla
por demás (logorrea) y con neologismos y jergafasia. La escritura está igualmente perturbada
(paragrafías). Hay imposibilidad o notoria dificultad para comprender el lenguaje hablado y
escrito (alexia). La repetición está alterada. La afasia de Wernicke resulta de una lesión en el
área que lleva su nombre: tercio medio o posterior de la primera circunvolución temporal del
hemisferio dominante (el llamado planum temparale) y circunvolución angular.

Praxia
Por praxia (del griego prasis, acción, o pralo, obro) se entiende la facultad de cumplir, más o
menos automáticamente, ciertos movimientos aprendidos, habituales, adaptados a un fin
determinado, tales como peinarse, utilizar los cubiertos, prenderse un botón, cepillarse los
dientes, saludar, sacar una moneda del bolsillo o utilizar una llave, que se conocen con el nombre
de actos psicomotores intencionales o gestos proposicionales. La noción de gesto se sitúa entre
la de contracción muscular y la de comportamiento.

Alteraciones

Se denomina apraxia (del griego a, privativo; prassein, hacer) a la imposibilidad de realizar

movimientos o actos adaptados a un fin, sin que ello pueda atribuirse a paresia, ataxia, afasia,
agnosia o demencia.

Gnosia
La gnosia es la capacidad que posee el individuo para reconocer estímulos complejos (formas,
objetos, dibujos, rostros, segmentos corporales, melodias) a través de sus funciones sensoriales
básicas (visión, sensibilidad somestésica, audición). Corresponde a un nivel más complejo que el
de las funciones sensoriales simples.

La agnosia es, por lo tanto, un trastorno del reconocimiento. Para poder afirmar que un enfermo
tiene agnosia la conciencia, comprensión, funciones motora y sensorial deben ser normales.

Agnosias visuales

En la agnosia para los colores (acromatognosia) el paciente no puede reconocer los colores, o
reunir o agrupar objetos de un mismo color.

La prosopagnosia es la incapacidad para reconocer los rostros de sus allegados o personas

conocidas, o aun su propio rostro cuando se mira al espejo, pero en cambio sí los reconoce por su
voz.
Agnosías somestésicas

La astereognosia es el trastorno para reconocer objetos por medio del tacto. Se explora y se
describe más habitualmente en las manos. Se le pide al paciente que las extienda, con las palmas
hacia arriba y ojos cerrados. Se le coloca un objeto en cada una de las palmas, por vez, y se le
pide que lo identifique mediante la manipulación con una sola mano.

En la autotopoagnosia el enfermo no puede señalar o reconocer partes de su cuerpo que el

examinador muestra o toca.

Memoria

La memoria inmediata es la que posibilita que, por ejemplo, un paciente pueda repetir palabras,
frases o números, inmediatamente después que el explorador se las menciona, sin solución de
continuidad. Depende fundamentalmente de las estructuras que se relacionan con la atención
(tálamo, rodilla capsular, corteza occipitoparietal y sus interconexiones).

La memoria de corto plazo es aquella que nos permite retener y recordar, luego de un lapso corto
(30-40 segundos), y sin ayuda, datos o información breves, aunque nuestra atención se haya visto
distraída en el ínterin. Intervienen las áreas temporales mesiales y las estructuras atencionales.
Conceptualmente se asemeja a la memoria anterógrada.

La memoria de largo plazo es la que nos permite recordar todo aquello que se ha almacenado
más allá del corto plazo, desde minutos hasta décadas. La memoria de largo plazo puede ser
reciente (días o semanas recientes) o remota (meses, años). Su capacidad es mucho mayor que
la de la memoria de corto plazo, y mucho más resistente al paso del tiempo. Depende de diversas
áreas corticales, pero requiere la integridad del hipocampo y áreas temporales mesiales para su
función.