Módulo 2 - Sesión 1

Facilitadora:
Dra. Carol Patricia Barillas
 Que es un expediente
clínico ?

Que parte considera

más importante en el
Expediente Clínico ?

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

EXPEDIENTE CLÍNICO

No se prueba con testigos

Documento de
Prueba Documento escrito que pruebe
diligencia y prudencia en su actuar.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 MARCO LEGAL
REGLAMENTO DE ESTUPEFACIENTES,PSICOTRÓPICOS,PRECURSORES, SUSTANCIAS Y PRODUCTOS
QUÍMICOS Y AGREGADOS.

» Art. 41.- En cada receta podrá prescribirse solamente un medicamento

que contenga estupefaciente, psicotrópico o agregado, en la dosis
necesaria para un tratamiento, indicándose las cantidades en letras y
números, su dosis diaria y concentración del medicamento, si fuere
necesaria. Además, deberá indicarse el nombre comercial y el nombre
genérico del producto….
» Los facultativos estarán en la obligación de llevar el control de lo
prescrito en los respectivos expedientes clínicos, los cuales podrán ser
solicitados por la Dirección Nacional de Medicamentos para su
verificación, en los casos que aplique la misma…”

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

Ley de Acceso a la Informacion Pública
» Art. 6
» Datos personales. La información privada concerniente a una
persona, datos personales sensibles: los que corresponden a una
persona en lo referente a… salud física y mental.
» Art. 24
» Información confidencial, literal a) intimidad personal y
familiar...archivos médicos… y d) secreto profesional, entre otros
» Las autoridades competentes en el marco de sus atribuciones legales
tendrán acceso a esta información.
» Art. 28 Responsabilidad, conforme a las sanciones de la ley
establecidas por divulgación de información confidencial.
Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1
Ley de Deberes y Derechos de los pacientes y prestadores de
servicios de salud.
» Art. 13 del Capítulo derecho a la Información
» Art.14 del Capítulo Contenido del Alta hospitalaria
» Art. 15 Derecho al Consentimiento Informado
» Art. 20 Derecho a la Confidencialidad
» Art 31 literal c) Dejar constancia por escrito de su negativa a efectuar
actos ajenos a la naturaleza de su profesión, las funciones de su
cargo y las condiciones acordadas con el paciente o la institución.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

Código de Deontología del Colegio Médico
» Art. 29 El acto médico quedará registrado en la correspondiente
historia clínica o expediente clínico. El médico tiene el derecho y
deber de redactarla.
» Historia clínica de pacientes fallecidos
» Custodia del expediente clínico mientras tengan al paciente a su
cargo.
» .…historia clínica de pacientes fallecidos.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 INVESTIGACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA RESPONSABILIDAD DE
LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

1. Determinar validez de la denuncia

2. Primeras diligencias (art .316 del Código de Salud)

3. Evaluar la documentación

4. Determinar responsabilidad

5. Determinar el tipo de responsabilidad médica

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 INVESTIGACION MEDICO LEGAL DE LA RESPONSABILIDAD DE
LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

1. Determinar validez de la denuncia

 Que se pueda tipificar como una infracción al Código de Salud

2. Primeras diligencias (art .316 del Código de Salud)

a) Incautación del expediente (completo)
b) Solicitar guías de tratamiento y diagnóstico
c) Investigar condición del establecimiento
médico
d) Investigar condición del médico

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 Primeras diligencias….
e) Solicitar peritaje de medicina legal
f) Solicitar dictamen del médico forense
g) Dictámenes técnicos
h) Realizar entrevistas
i) Consultar bibliografía científica
3. Evaluar la documentación
• Expediente clínico
• Peritajes
• Guías de manejo
• Bibliografía

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

4. Determinar responsabilidad
• Individual
• Institucional
5. Determinar el tipo de responsabilidad profesional.
1. Negligencia
2. Imprudencia
3. Impericia
4. Inobservancia de normas

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 DOCUMENTOS DE INTERÉS EN EL PROCESO DE
INVESTIGACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA RESPONSABLIDAD
PROFESIONAL
1. Expediente clínico completo
2. Guías de Tratamiento Médico
3. Guías de Tratamiento Quirúrgico
4. Guías de Diagnóstico
5. Guías de Anestesiología
6. Guías de Atención Preoperatorias
7. Normas de Bioética
8. Normas de Auditoría Médica
9. Peritaje de Medicina Legal
10. Peritaje del perito eventual

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

EXPEDIENTE CLINICO
Es una herramienta legal

No se permiten borrones, tachaduras

(subsanar anotaciones)

Tinta azul, no dejar espacios en blanco, usar

abreviaturas estandarizadas internacionalmente.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 EXPEDIENTE CLINICO
Si no existe, el
Es un documento médico se encuentra Su custodia es
que puede ser en desventaja ante responsabilidad del
utilizado como una demanda, puesto establecimiento de
prueba en un proceso que no puede probar salud o del
judicial. que su actuación fue profesional
diligente.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 TIEMPO DE CONSERVACIÓN

Inactivo
5 años Incineran
5 años

REVISIÓN, ENF.
SE REVISAN DEGENERATIVAS
DIAGNÓSTICOS, CRÓNICAS, EMBARAZOS CÓMO SE DESECHAN
CONTINUIDAD DE CITAS, DE ALTO ACTA
ETC. RIESGO,LESIONES POR
VIOLENCIA, ACCIDENTES

Norma técnica para los departamentos de

Estadística y Documentos médicos.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO

» ¿Qué diferencias existen entre el expediente tradicional y el

expediente electrónico?
» Es una mejora en la práctica de la medicina? se necesita que pueda
ser gestionado y consultado por varios profesionales de la salud y
compartido por múltiples fuentes de información, aquí mismo
radican sus desventajas.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

Si se opta por este sistema hay que tomar en cuenta:

» Integridad del sistema

» Medidas de seguridad
» Autenticación del acceso por parte del usuario
» Control de acceso a la información: campos de usuario, listas de
control de acceso, cifrado en las comunicaciones, intercambio seguro
de datos.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO
DESVENTAJAS.
» Aumenta la posibilidad de que la información sea manipulada y
pueda perderse el control sobre su custodia.
» El responsable de su custodia se
“diluye”; no es fácilmente identificable.
» Aumenta riesgo de accesos no autorizados.
» No existe marco legal.

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1

 Preguntas

Gracias por su atención

Diplomado Legislación en Salud Módulo 2 - Sesión 1