FECHA DE

EMISIÓN
PROCESO HSEQ
CÓDIGO

VERSION
CHECK LIST
USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL FECHA DE
VERSIÓN

NOMBRE DEL SUPERVISOR: HORA:

LUGAR/SEDE: FECHA:

ELEMENTO A EVALUAR

INDIQUE EL NOMBRE DE LOS MIEMBROS LENTES DE PROTECCIÓN BOTAS DE GUANTES DE ROPA DE PROTECCIÓN
CARGO DEL SUPERVISADO CASCO
DE SU LUGAR DE TRABAJO SEGURIDAD RESPIRATORIA SEGURIDAD SEGURIDAD TRABAJO AUDITIVA

CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE

SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

Podrá ser chequeada y/o comprobada la veracidad de la información, por el jefe inmediato, el encargado de Seguridad y Salud en el Trabajo o algun miembro del COPASST en cualquier momento del día.

Se recuerda que se encuentran vigentes y forman parte de los respectivos contratos de trabajo, y Reglamento Interno, los contenidos legales del Código del Trabajo, ley donde se indica que el no uso de los Elementos de Protección
Personal, puede ser sancionado.

Comentarios, observaciones o sugerencias del Supervisor o de algún trabajador:

Se le reafirmó a todo el personal la necesidad del buen uso de los EPP y a su vez se les sugirió que cuando estos estén averiados y/o desgastados sean solicitados a la persona encargada.

Doy Fe que la información indicada es reflejo de la realidad

Firma Supervisor