REPORTE DE INCIDENTES

ACTOS Y/O CONDICIONES INSEGURAS-PARTE 1

Lugar:
Fecha del reporte: Fecha Evento:
Hora del Evento:
Nombre de quien reporta: Sitio de ocurrencia(dependencia/área):

Labor que se encontraba desempeñando al momento del incidente:

1. INFORMACION GENERAL
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
Utilizar mal la herramienta o equipo Equipo deficiente o inseguro
Realizar mantenimiento con equipos en movimiento o
Piso deficiente, resbaloso, áspero, etc.
energizados
Omitir el uso de Epp´s Material, herramienta, instalaciones con filos cortantes
Realizar labores de mantenimiento sin la respectiva
Condiciones ambientales adversas (frio, calor, humedad)
señalización
Hacer bromas y/o juegos Condiciones climáticas adversas (lluvia, tormenta, etc.)

Agarrar o manipular objetos de forma insegura o inadecuada Carencia de EPP, EPP en mal estado desgastados
Falta de atención a las condiciones del entorno Ruido excesivo
Quitar o poner mal los dispositivos de seguridad Concentración de vapores o falta de ventilación
Operar o trabajador a velocidad insegura Derramamiento de sustancias
Adoptar posiciones inseguras (en alturas, espacios, etc.) Iluminación inadecuada
Almacenar, apilar, mezclar inadecuadamente (materiales,
Inapropiado apilado, colocado o almacenado
equipos, etc.)
Usar equipos o herramientas en mal estado Sin protección (aislamiento, guardas, conexiones)
Carencia o inadecuados rótulos
Otros:
Otros: __________________________________________
2. DESCRIPCION DEL EVENTO
Describa que ocurrió, si hubo personas lesionadas, tipo de lesiones, si se presentaron daños a equipos e instalaciones, mencione cualquier
información relevante del evento ocurrido o cualquier condición que considere que pueda generar nuevamente un incidente.

ASPECTOS RELEVANTES QUE CONSIDERE SEAN NECESARIOS MENCIONAR

3. INVESTIGACION POR EL COPASST- PARTE 2

ESQUEMA DE LOS 5 ¿POR QUE?
(Por qué 1)

FA_010-REV:02
(Por qué 2)

(Por qué 3)

(Por qué 4)

(Por qué 5)

4. EVALUACION POR EL COMITÉ PARITARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Valoración del incidente o acto inseguro Probabilidad de ocurrencia

Serio ____ Menor______

4.1. ANALISIS Y CONCLUSIONES

ACCIONES CORRECTIVAS
ACCION RESPONSABLE FECHA FECHA DE CIERRE
PROGRAMADA

PARTICIPANTES DE LA INVESTIACION
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

FA_010-REV:02