DOCUMENTO DE AUTORIZACION PARA EL USO DE IMAGENES Y FIJACIONES AUDIOVISUALES (VIDEOS) OTORGADO A LA INSTITUCION EDUCATIVA MAIPORE Y A LA UNIVERSIDAD DE SANTANDER Institucién Educativa: MAIPORE SEDE B ‘Cédigo DANE: 168001000533 Municipio: BUCARAMANGA Docente(s) diractamente responsable(s) del tratamiento de datos personales (Art. 3 ley 1681 de 2012): ‘CARLOS FERNANDO CADENA CASTILLO CC/ 1102366764 MARTHA VIVIANA LATORRE GC /60268399 Los abajo firmantes, mayores de edad, madre, padre o representante legal del estudiante menor de ‘edad relacionado(s) en la lista de abajo, por medio del presente documento otorgamos autorizacién ‘expresa para el uso de la imagen del menor, bajo los parémetros permitidos por la Constitucién, la Ley y la Jurisprudencia, en favortfe la Insttucién Educativa Maipore de la ciudad de Bucaramanga y de la Universidad de Santander. La autorizacién se regiré en particular por las siguientes CLAUSULAS PRIMERA. Autorizacién y objeto. Mediante el presente instrumento autorizo(amos) a la Institucién Educativa MAIPORE de la ciudad de Bucaramanga (ubicada en CALLE17N #10-38 BARRIO KENNEDY con correo-¢ iemaipore@bucaramanga.edu.co y teléfono 607-6671936) y a la Universidad de Santander (ubicada. en la Calle. «70 No. 85-210, con comeo-e ‘coordinacion investigaciones@cvudes.edu.co y teléfono 6516500 ext. 1103), para que hagan uso y tratamiento de la imagen del menor abajo referido, para inckiirla en fotografias, procedimientos andlogos a la fotografia, asi como en producciones audiovisuales (videos) exclusivamente relacionadas con actividades académicas y de investigacién formalmente avaladas por estas instituciones. SEGUNDA. Alcance de la autorizacién. La presente autorizacion se otorga para que la imagen del menor pueda ser utiizada en formato 0 soporte material en ediciones impresas, y se extiende a la utiizaci6n en medio electrénico, éptico, magnético (intranet e intemet), mensajes de datos o similares y fen general para cualquier medio 0 soporte conocido 0 por conocer en el futuro. La publicacién podré efectuarse de manera directa 0 a través de un tercero que se le designe para tal fin. TERCERA. Territorio y exclusividad. La autorizacién aqui realizada se da sin limitacion geogréfica o territorial alguna. De igual forma la autorizacién de uso aqui establecida no implicara exclusividad por Jo que se reserva el derecho de otorgar autorizaciones de uso similares y en los mismos téminos en favor de terceros. : CUARTA. Divulgacién de Informacién. He(hemos) sido informado(a)(s) acerca de fa grabacién del video ylo registro fotogrético que utiizaré el(los) docente(s) para efectos de la realizaci6n de su trabajo de investigacién requerido para optar al titulo de MAGISTER EN TECNOLOGIAS DIGITALES APLICADAS A LA EDUCACION en la Universidad de Santander. Luego de haber sido informado(s) sobre las condiciones de la participacién de mi(nuestro) hijo(a) © fepresentado(a) en la grabacin y/o registro fotografico y resuelto todas las inquietudes, he(hemos) ‘comprendido en su totalidad la informacion sobre esta actividad y entiendo(entendemos) que: ‘+ La participacién det menor en este video ylo registro fotogréfico y los resultados obtenidos por el(los) docente(s) en la presentacién y sustentacién de su trabajo de grado, no tendran repercusiones 0 consecuencias en sus actividades escolares, evaluaciones o calficaciones en él curso, + La participacién del menor en el video y/o registro fotogréfico no generaré ningtin gasto, ni recibiremos remuneracién alguna por su participacion, Powered by (3 CamScanner'No habré ninguna sancién para el menor en caso de que no autoricemos su participacién. Laidentidad del menor no serd publicada y las imégenes y sonidos registrados durante la grabacion ‘se utilizarén tnicamente para los propésitos de la investigacién y como evidencia del desarrolo del ‘trabajo de grado para optar al titulo de MAGISTER EN TECNOLOGIAS DIGITALES. APLICADAS A LA EDUCACION en la Universidad de Santander. La Universidad de Santander y el(los) docente(s) investigadores garantizaran la proteccién de las imagenes del menor y el uso de las mismas, de acuerdo con la normatividad vigente, durante y posteriormente al proceso de evaluacién del(los) docente(s) como estudiante(s) de la Maestria. ‘Atendiendo a la normatividad vigente sobre consentimientos informados y de forma consciente y Voluntaria firmo(amos) como prueba de que doy(damos) o no doy(damos) el consentimiento para la participacién del menor en la grabacién del video y/o registros fotogréficos para efectos de realizacién del referido trabajo de grado. En constancia, se adhieren los abajo firmantes: 'N* documento del Nome completo det co, neuro ‘stodante “epresertante “AMOROCHO JAIMES ‘ANA SOFIA basAsocr2 E CACERES MORA ~ LAURA VALENTINA RRO ANDRES Hoteqeqlos [ets codige |X| | elle Bohne x CAICEDO RAMIREZ [194593004 | (vdey Renited Reewenoane — O6%T22. [Nady |Soomwalt | [feds ESPINOZA SANTIAGO VILLAMIZAR KEVIN W gs lb UG p» 504 psi {file ‘GALVIS MUSKUS Savenones (41524305 [Ca "GOMEZ RUEDA SAIDER SANTIAGO. HERNANDEZ LEON 55 9552.0|yIcen Felrernd % Ke A KIMBERLY - MHRADOMENDEZ — frerisary26s lew Mewdez|X | __ledy teuckel NIKOL LAMUS CABEZA JUAN eas 99usd Wbacabtes | albacabee4 PABLO LIZCANO AVILA ASHLEY MARQUEZ DIAZ SARA ISABELLA ViRLaMIZAR 35362 |Wialcy |x CRISTOFER ARLEY INEZ tiiseames [1095 $32 soa! fan Corto) | X MUNOZ BARAJAS EDUAR ANTONIO Powered by CamScannerMUAN ESTEBAN [1098262204] ual, Gill 0 SAMUELOAD. —— H1ooB 16 (ORG Cie. PARADA MONTIEL SEBASTIAN DANIEL _|13S?Y- Welly PEREZ MORALES sSw-sod He SEBASTIAN KALETH PEREZ ROVIRA EDWIN SANTIAGO _|Ini8G2A5@> Mara A-Coyival % Timer ih Boxing RAMIREZ FLOREZ ter ANDRES 10%8390027 Ax Aloe | Heda Hoce} MARLON SNEIDER 26. ighe y sabe Yoana RIOS QUINTERO 3284 fbishe toh f2k 0 WILSON ALEXIS 1232870557 __|lirzbeth ¥ ypheth Ri | SARS [TOF +GaR926| Pal rors | > [ Gtemernicos —[153uso3 2 MAI [A] [Haid Tyo) ROJAS BAUTISTA anTHony casrien | so4artres Nua Gustsk! & Wire len o- GRU eaNTos —_ [W327 HP Mantra (od X Horta E cons. ‘SANCHEZ SANTANA DANNA MICHELLE |10%444906 x A SANCHEZ SIERRA mtr 2 JOHAN SNEIDER 444N1213\6 Filia S. |X Siti €& ‘SARMIENTO SUAREZ Vv ELLEN SLENDY be ZMe to SI2U4 Lurmaccr ALEXANDER loqarce tay HN be Vege] x Hmtza Verge Lugary fecha: Testigo 4 (persona natural mayor de edad, diferente a los fimantes en el cuadro anterior y a los docentes en el rol de investigadores): Nombre: Welen Buykolo {CCIE AON RILASGS Firma: Wee tb Testigo 2 (pe n Ye edad, diferente a los firmantes en el cuadro anterior y a los Nombre: 1 Hidwa [oye ; coice: 109 S999 735 Powered by @ CamScanner