Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente CODIGO F-C-SSO-014

Proyecto:
Check List de Arnés y Accesorios
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ÁREA: ................................................................... Si
CODIGO DEL ARNES: ……………………………….. No
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PRE-USO N. A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Nº Elementos a Inspeccionar Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Del Cuerpo del Arnes

1 Las partes metalicas del arnes estan libres

de corrosion

2 Las hebillas presentan deformaciones

Las fibras del tejido ocorrea estan exentas

3 de roturas, grietas, desgate

4 Las costuras se encuentran en buen

estado

5 El arnés está libre de quemaduras y

sustancias quimicas

6 Las bandas subgluteas presentan costuras

discontinuas

7 Los elementos de enganche estan en

buenas condiciones

8 Otros

De la Linea de Anclaje

Correas en buen estado, libre de

1 quemaduras, cortes o alteraciones

Los ganchos, hebillas y mosquetones están

2 libres de deformaciones?

3 El mosquetón cuenta con doble seguro y

éste cierra sin trabamientos?

4 La línea de sujeción (estrobo o cola de

seguridad) sin cortes?

5 La linea de anclaje es de doble cola?

6 Amortiguadores de caida en buen estado

7 Otros

Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervisor de Campo:
Nombre y Firma

Observaciones:
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: CODIGO F-C-SSO-015

Checklist de Escaleras
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AREA:………………………………………… Si
CODIGO DE LA ESCALERA:…………………………………….. No
N.A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Nº Puntos a evaluar

Escalera Simple

1 La escalera se encuentra codificada

2 Los largueros están en buen estado
3 Peldaños y travesaños estan en buen estado
4 La escalera se encuentra sin pintar.

5
La escalera se encuentra libre de aceite, grasa u otro elemento que
favorezca el deslizamiento.

Se encuentran en buen estado las bases antideslizantes

6 La distancia entre peldaños no es menor a 0.30m ni mayor a 0.35 m.

7 Cuenta con la cinta del mes

8 Otros:

Escaleras Extensibles

1 La escalera se encuentra codificada

2 Los largueros están en buen estado
3 Peldaños y travesaños estan en buen estado
4 La escalera se encuentra sin pintar.

5
La escalera se encuentra libre de aceite, grasa u otro elemento que
favorezca el deslizamiento.

6
Los pestillos o retenes de seguridad están en buen estado (escalera
extensible )
7 Se encuentran en buen estado las bases antideslizantes
8 Se encuentran en buen estado las poleas

9 Se encuentran en buen estado los cordeles de apertura de la escalera

10 Cuenta con la cinta del mes

11 Otros:

Escalera de Tijera

1 La escalera se encuentra codificada

2 Los largueros están en buen estado
3 Peldaños y travesaños estan en buen estado
4 La escalera se encuentra sin pintar.

5
La escalera se encuentra libre de aceite, grasa u otro elemento que
favorezca el deslizamiento.

6 El brazo de unión está en buen estado ( escalera tijeral )

7 Se encuentran en buen estado los seguros de expandidores de bisagra

8 Cuenta con la cinta del mes

9 Otros:

Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervisor de Campo:
Nombre y Firma

Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: CODIGO F-C-SSO-016

Check List de Grupo Electrogeno

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AREA:…………………………………… Si
CODIGO DEL EQUIPO: ………………………………… No
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PREUSO N.A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
N° Puntos a Evaluar

1 Equipo cuenta con mantenimiento

2 Potencia de grupo adecuado para los equipos
3 Combustible adecuado para equipo
4 Existe fuga de combustible
5 Posicion del grupo nivelado
6 Existe puesta tierra
7 Equipo de encendido en buen estado

8 Salidas de los circuitos en buen estado y adecuados

9 Interruptores suficientes y en buen estado

10 Tiene indicadores de tension y corriente

11 Existe empalmes en el cableado

12 Ruta de cableado correcto

13 Uso de tomacorrientes industriales

14 Bandeja de contención

15 Cuenta con extintor

16 Cuenta con la cinta del mes

Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervisor de Campo
Nombre y Firma

Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente CODIGO F-C-SSO-017
Proyecto:
Check List de Andamios
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ÁREA: .................................................................... Si
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PRE-USO No
N.A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

N° ITEMS A SER VERIFICADOS Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

1 El andamio cuenta con la tarjeta de inspeccion Verde (se puede usar), rojo (fuera de uso)

2 Los componentes se encuentran en buen estado

3 Se cuenta con escalera o marco de diseño especial instalado para el acceso

Plomada y nivel de andamio apoyados sobre un pie estable y cimientos firmes (incluídas
4
placas de asiento)

5 Crucetas diagonales colocadas para sostener las patas

Instalación de tirantes, amarres o arriostres para mantener la estabilidad del andamio

6
cuando la relación entre altura y tamaño de base sea superior a 4:1

Inspección visual finalizada para detectar la presencia de componentes sueltos, dañados o

7
faltantes (p. ej. Pasadores de seguridad, acceso, marcos, arriostres)

Plataforma/s completa/s entre los barandales y debidamente asegurada/s para evitar el

8
movimiento

Plataforma libre de escombros y de elementos peligrosos que puedan ocasionar deslices o

9
tropiezos

Barandas de las plataformas firmemente instaladas en todos los laterales/extremos, cuando

10
resulte necesario

Protección contra la caída de objetos provista por rodapies instalados o supervisión en el/los
11
nivel/es de la plataforma de trabajo, o uso de barricadas o toldos en el área

12 Documentación sobre protección contra caídas revisada, cuando resulte necesario

13 Se encuentra la parte inferior debidamente señalizada y demarcada

14

Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervisor de Campo
Nombre y Firma

Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente CODIGO F-C-SSO-018
Proyecto:
Check List Taladro
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AREA:………………………………….. Si
CODIGO DEL EQUIPO:……………………………….. No
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PREUSO N.A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

N° ITEMS A SER VERIFICADOS
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

1 Iluminacion del area de trabajo adecuada

2 Se encuentra en buen estado el interruptor de encendido

3 Se encuentra en buen estado de las instalaciones electricas

4 Se encuentra en buen estado el motor del equipo

5 Tablero de control en buenas condiciones

6 Selector de velocidad en buen estado

7 Palancas de velocidad en buen estado

8 Se encuentra en buen estado el cable de alimentacion

9 Se cuenta con la proteccion del cable de ingreso

10 Se cuenta con Chuck porta brocas

11 El equipo cuenta con la cinta del mes

12 Otros

Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervsior de Campo
Nombre y Firma

Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente CODIGO F-C-SSO-019

Proyecto:
Check List Esmeril
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AREA:…………………………. Si
CODIGO DEL EQUIPO:………………………………. No
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PREUSO N.A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

N° ITEMS A SER VERIFICADOS Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

1 La herramienta se encuentra en buenas condiciones

Las empuñaduras o mangos se encuentran en buen

2
estado

3 Los cordones electricos se encuentran en buen estado

4 El equipo cuenta con la guarda de seguridad

5 Los interruptores o botones estan en buen estado

Disco adecuado al esmeril y en buenas condiciones

6
(seco, sin rajaduras)

7 Pin y tuerca de ajuste del disco en buen estado

8 Se cuenta con la herramienta adecuada para el ajuste

9 Acoples adecuados y en buenas condiciones

10 Dispositivos de seguridad del equipo

11 El equipo cuenta con el boton traba

13 Se cuenta con extintor cerca

14 El equipo cuenta con la cinta del mes

Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervisor de Campo
Nombre y Firma
Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente CODIGO F-C-SSO-020
Proyecto:
Check List Sierra Circular
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AREA:…………………………… Si
CODIGO DEL EQUIPO:………………………………… No
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PREUSO N.A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

N° ITEMS A SER VERIFICADOS Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

1 El equipo se encuentra en buen estado

2 El cable de alimentación en buen estado

3 Cable Alimentador en buen estado

4 Swich Pulsador en buen estado

5 El equipo cuenta con guarda de protección

6 Estado del Porta Disco en buen estado

7 El enchufe en buen estado

8 El equipo cuenta con cinta del mes
9 Otros

Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervisor de Campo:
Nombre y Firma

Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: CODIGO F-C-SSO-021
Check Maquina de Soldar
Marque
AREA:………………………………….. Si
CODIGO DEL EQUIPO:……………………………….. No
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PREUSO N.A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

N° ITEMS A SER VERIFICADOS Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

1 Equipo Codificado
2 Conexiones en buen estado
3 Carcasa limpia y en buen estado
4 Panel de control en buenas condiciones

5 Alimentacion electrica en buen estado

6 Cable positivo en buen estado
7 Cable negativo en buen estado
8 Terminal positivo en buen estado
9 Terminal negativo en buen estado
10 Tenaza de tierra en buen estado
11 Portaelectrodo en buen estado
12 Se cuenta con extintor en buen estado y vigente
13 El equipo cuenta con la cinta del mes
14 Neumaticos en buen estado
Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervsior de Campo
Nombre y Firma

Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente CODIGO F-C-SSO-022
Proyecto:
Check Herramientas de Mano
Marque
AREA:………………………………….. Si
NOMBRE DE LA HERRAMIENTA:……………………….. No
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PREUSO N.A. (No Aplica)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

N° ITEMS A SER VERIFICADOS Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Las herraminetas se encuentran en buen estado de limpieza

1
y conservacion

2 Deformadas o gastadas

3 Herramienta certificada

4 Cumple con el estandar

5 Se encuentran las puntas en buen estado

6 Cuenta con la cinta del mes

Las herramientas son especificas para el trabajo que hay
7
que realizar
8 Los mangos son lisos y no cortan la mano

9 Otros

Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervsior de Campo
Nombre y Firma

Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente CODIGO F-C-SSO-023

Check List Cargador Frontal

MODELO:………………………..
PLACA:……………………………… C Conforme
FRECUENCIA DE CHEQUEO: PREUSO N.C. No Conforme
N.A. No Aplica.
Marque con una C (Conforme), N.C. (No Conforme), N.A. (No Aplica)
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Item Elementos a Inspeccionar Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

1 Mandos Finales
2 Cucharas y Uñas
3 Pines y Bocinas
4 Botellas Hidráulicas
5 Escaleras y Pasamanos
6 Tacos
7 Luces
8 Cinturón de Seguridad
9 Aceite de Motor
10 Aceite Hidráulico
11 Claxon
12 Alarma de Retroceso
13 Espejos
14 Vidrios
15 Frenos
16 Dirección
17 Llantas
18 Fugas de Combustible / Tapa
19 Fugas de Aceite
20 Fugas de Aire
21 Limpia Parabrisas
22 Sistema de control de fuegos / extintor
23 Circulina
24 Radio de Comunicación
25 Estado de baterias
26 Aire Acondicionado
27 Asiento de operador
operador
28
29 Varilla de Aceite de Motor
30 Visores de medición de
aceite
31 Conos
Inspeccionado por:
Nombre y Firma
Supervisor de Campo:
Nombre y Firma
Observaciones
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente CODIGO F-C-SSO-024
Proyecto: “Obra Civiles para la nueva Planta de Beneficio – Área 2 (Espesadores de Concentrados)” – “Ampliación de Shougang Hierro Perú SAA”
Checklist de Extintor
Ubicación : …………………………………..
Fecha : ………………………………………… Tipo de extintor : …………………………….
Número de extintor : …………………………..
E Evaluación
La evaluación será según el siguiente cuadro de calificación.
C Conforme
N.C. No conforme
N.A. No aplica.

Nº Elementos a inspeccionar Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
1 Extintor ubicado en lugar adecuado
2 Existe acceso y visibilidad hacia el extintor.
3 Extintor cuenta con un dispositivo de señalización.
4 Si el extintor esta a la interperie dispone de techo.
Las etiquetas de las instrucciones de operación estan visibles, legibles
5
y en castellano.
6 Cuenta con un colgador.
7 Extintor dispone de tarjeta de inspección.
8 Capacidad de carga adecuada al área a prevenir.
9 Cuenta con las etiquetas de recarga legible.
Cuenta con las etiqueta o marca en el balón del año de realizada la
10
prueba hidrostática.
11 Cilindro/cartucho no presenta daños.

12 El extintor no presenta corrosión en cualquiera de sus parte.

13 El cilindro del extintor no presenta soldaduras

14 Presinto de seguridad en buenas condiciones
15 Cuenta con el pasador de seguridad.
16 Aguja del manómentro en neutro (color verde)
17 Manija de presión en buen estado
18 Manguera en buen estado
19 Abrazadera o sujetador de manguera adecuada.
20 Boquilla o tobera en buen estado
21 Extintor operativo
Inspeccionado por:
Nombre y Firma

Supervsior de Campo
Nombre y Firma
Observaciones