DECLARACIÓN JURADA

Yo, XXXXXXXX, identificado con Carné de Extranjería N° XXXXXXX, de nacionalidad XXXXX,

nacido en la ciudad de XXXX, país de XXXXXX, de sexo XXXXXX, DECLARO BAJO JURAMENTO

QUE:

 Mantengo como domicilio el ubicado en Avenida XXX XXX N° XX, Interior SSS, Distrito

de San Isidro, Provincia y Departamento de Lima.

Se formula la presente declaración con motivo de proceder a la modificación del domicilio

que figura en la Ficha de Inscripción del Registro Central de Extranjería de mi persona.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito

de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Código Penal y Delito

contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32º de la Ley Nº 27444,

Ley de Procedimientos Administrativos General.

XXXXXXXX

CARNÉ DE EXTRANJERÍA N° 00XXX5X6XXX