OBJETIVOS ESPECIFICOS Describir los factores de riesgo, sus manifestaciones clinicas, procedimientos auxiliares en el diagnéstico y su tratamiento adecuado y oportuno para evitar secuclas. CONCEPTO Se define la policitemia cuando el RN tiene un hematocri- to (Hto) venoso de mis de 65% o una hemoglobina (Hb) mayor de 20 g/dl, Se debe fundamentalmente a dos fac- tores: a) hipoxia intrauterina, b) transfusion del producto, que puede ser desde el periodo fetal o en el neonatal inmediato. Su incidencia varfa de 1.8 a 12.9% de los RN y es influida por Ia edad gestacional, la altura al nivel del mar, peso del neonate, sitio y momento de la obtencién de la muestra. Asi en las muestras de sangre capilar se obtienen valores de Hto superiores hasta en 5 y 20% quae en la san- gre venosa y, por otra parte, hay un incremento normal en los niveles de estas dos variables en las primeras 4 a 12h de vida. Es mis lrecuente en los neonatos pequetios y grandes para la edad gestacional, en las hijos de madre di hiética, en quienes se ve hasta en 40%, y en los nities con sindrome de Down. Na son sinénimos los términos de hiperviscosidad sanguinea y policitemia ya que la primera también depen- de de otros factores como la deformacién de los eritroci- tos y la viscosidad plasmatiea; esta altima, a su vez, depen- de de las proteinas plasmaticas, las plaquetas y de factores endoteliales. Sin embargo, el Hto es el factor mas impor- tante y se acepta que todos los neonatos con una cifra mayor a 65% cursan con hiperviscosidad sanguinea Puntos sobresalientes ‘+ Se define la policitemia a un Hto venoso de mas de 65% ‘una Hh mayor de 20 g/dl + Es por dos factores fundamentales: a) hipoxia inteauteri- zna, b) transfusién del producto int utero @ en el neonatal inmediato. * Es mis frecuente en los RN pequeiios y grandes para la edad gestacional, en los de madre diabética o en aquellos con sindrome de Down. ‘+ Los signos mas importantes son: aspecto pletirico, ciano- sis, dificultad respiratoria, rechazo al alimento, letargia, apnea, irritabilidad, mioclonus, convulsiones, priapismo, ictericia, hepatomegalia, hipoglucemia. © El ratamienta dependerd del nivel de Hto y Tas eondicio- nes clinicas del RN, Se hace: con exsanguinotransfusion parcial para llevar el Hto a cifras de 55 0 60%. PERIODO PREPATOGENICO (FACTORES DE RIESGO) Agente Los factores que condicionan policitemia se elasifican en: a) placentarios, b) hipexia intrauterina, c) fetales, d) otros. a policitemia se puede dividir en dos categorias prin- cipales: activa y pasiva, de las que la causa fundamental de | primera es Ia hipoxia intrauterina; la forma pasiva, 0 hipertransfusin, es por paso de sangre al producto que puede ser materno-fetal 0 feto-fetal en 10%, 0 por retardo en la Tigadura del cordén umbilical. Se sabe que si se atra- sa mas de 3 min el cierre de cordon después del nacimien- to, el volumen circulante aumenta hasta 30%; la gravedad es otro Factor, por la posicién del RN en relacién al introi- to vaginal En su presentacién también puede influir la deshidrata- cidin que disminuye el yoltumen plasmatico en relacién a Ia masa de céhulas rojas. Huésped La forma activa de la policitemia se observa cuando el feto ha estado sometido a hipoxia intrauterina Jo que ocasiona un incremento de la eritropoyetina y por tanto en la produccién de glabulos rojos; esto puede ocurriren los neonatos posmadu- ros 6 con retardo en el crecimiento intrauterino, En anormali- dades endocrinas como tirotoxicosis 0 hiperplasia suprarrenal congenita, puede haber aumento en el consumo de oxigeno y originar hipoxia fetal En los RN con sindrome de Down 0 Wiedeman Beckwith también puede haber aumento de la critropoye- tina. Las cardiopatias congénitas cianégenas no se asocian con policitemia al nacimiento debido a que el corta circui- to cardiaco no causa desaturacién sistémica sino hasta des- pués del nacimiento. Ambient La hipoxia intrauterina puede ser originada por problemas en: a) microambiente como en tabaquismo materno o insuficiencia placentaria, b) matroambiente, ya que se ha observado asociacion significativa y riesgo aumentado de policitemia en presencia de preclampsia, eclampsia, hiper- tensiGn arterial, embarazo miltiple y diabetes materna.; en esta enfermedad ademas de la hipoxia y la prematures, fre- cuentes, parece haber una falta de control en la produccién, de Hb fetal por mecanismos no conocidas, c) macroam- biente del cual influyen el esteato socio econémico del que el mas débil es cl may afectado, quizé por el mal control prenatal, PREVENCION PRIMARIA Promocién de la salud Se hard a través de educacién de la comunidad; incluye pla- nificacién familiar por Factores de riesgo y un control prena- tal adecuado y Ia atencién Sptima del parte. Proteccién especifica No existe, aunque es importante hacer énfasis en la aten- cign de los embarazos de riesgo alto como son los gemela- res, aquellos con hipoxia intrauterina 6 con desnutricisn in eraPERIODO PATOGENICO Etapa subclinica. Fisiopatogenia Cuando se compara con cualquier otra edad, 1a masa de trocitos del RN esta aumentada de mancra Fisioligies; esto, se debe a la adaptacién normal del feto al medio intrautei no relativamente hipoxico y desde el tercer trimestre el nivel de Hto es casi similar al de un RN a término, Cuando este proceso es exagerado, ocasiona una Fsta altima se encuentra determinada, ademas del Hto, por la escasa deformabilidad de los eritrocitos, la viscosidad y Las proteinas plasmaticas, en particular el ibrinégeno y macromoléculas como la IgM, que favorceen la agregaci6n eritrocitaria, ‘con cifias superiores, en las cuales ya se considera, quel RN tiene disminucién del transporte de oxigeno y que cursan con hiperviscosidad, lo que conlleva pobre perfusion de Ios tejidos y tendencia a microtrombos. Etapa clinica Puede ser asintomatica hasta en el SO de los casos. Los sig- 2 L 5 Et 5 3 2 2B 8 5 g z E a de ECN tienen policitemia z 1 2 : | a 5 Diagnéstico precoz y tratamiento oportuno ‘Aunque algunos autores sugieren la medicién rutinaria del Hio a todos los RN, en general se acepta que solo se reslice a Tos neonatos de riesgo o a los que muestran algiin dato de sospecha en particular en las primeras 2 a 12 h de vida. La viscosidad no se mide de manera rutinaria. Otros estudios que se sugieren son glucemia, calcemia, bilirrubinas; si se sospecha deshidratacion se medirin sodio, urea, densidad urinaria. En los RN sintomaticos puede haber necesidad de gases arteriales y si hay coagulacién intravascular 0 trambo- sis se cuantificaran las plaquetas. ‘Si el Hto capilar es de 65% 0 mayor, debe corroborarse con un Hto venoso. La conducta a seguir dependera de las condiciones del paciente; asi, cualquier RN con signos clini cos y un Hto superior a 65%, debe tratarse; si el neonato esti asintomstico y su Hto esté entre 60 y 70% puede manejarse con aumento de los liquides y si el Hto es superior 2 70% debe recibir tratamiento, aunque esté asintomatico. La fina- lidad de Ia terapéutica es reducir el Ho y la viscosidad san- guinea, manteniendo Ta presiém de perfusion sin cambios en el volumen, esto se logra a través de una hemodilucién, la- ‘mada también cxsanguinotransfusiGn parcial o exsanguino~ dilucién, cuyo propésito es levar el Hto a 60% © menos. Se puede efectuar con plasma, albumina, o bien soluciones cris- taloides del tipo Hartman 6 salina isoténica. El volemen intercambiable es, en general, 15 a 20 mL/kg de peso 0 también se puede obtener el volumen mediante la siguiente formula: Volumen de intercambio (en mL) = (Hta observado — Hto deseado) x (peso en Kg * 80) / Hto abservado donde el peso (en kg) X 80 representa el volumen circulante. Ejemplo: Neonato de 4 kg con Hto de 70%, para llevar el Hto a 55%: (70-55) x (4 x 80) / 70 = (15 x 820) /70 = 68 mL. (Equivalente a 17 mL/kg de peso) La exsanguinotransfusion puede realizarse a través de los catéteres arterial y venoso umbilicales, si es que los tiene, por uno solo de ellos o a través de un catéter periférico, las cuotas de intercambio no debe exceder de 5 mL/ke, con remocion cada 2-3 min, En general no es recomendable el uso de productos humanos (plasma 0 albumina), la solucién salina normal 0.9% ha demostrado ser mis efectiva. Es recomendable obtener el consentimiento informado por las complicaciones de la exsanguinotransfusion. En la transfusién feto-fetal deberdn vigilarse ambos neonatos, en especial el receptor, quien pudicra desarrallar policitemia y necrosis antenatal de una extremidad completa. En el donador se valorara transfu sion y uso posterior de hierro. Limitacion del dafio Se debe estar pendiente de efectuar cambios terapéuticos en el momento oportuno y tratar adecuadamente las complica- ciones, que pueden consistir en: apneas, arritmias, vasoespa- ‘mo, émbolos de aire, trombosis, trombocitopenia, heméliss, hipoglucemia, hipocalcemia, hematoma intra-hepitico, enterocolitis necrosante. PREVENCION TERCIARIA Rehabilitacién ‘No esté comprobada la eficacta de la exsanguinotransfu- sign parcial para mejorar el pronostico neurol6gico; sin embargo, la policitemia y las anormalidades newrolégicashhan sido bien relacionadas, y un RN sintamatico no tratado con exsanguinotransfusién parcial y que posteriormente de- sarrolla alteraciones neuroldgicas debe ser considerado como tratado inadecuadamente. El pronéstico a largo plazo de los RN con policitemia pero asintomaticos aun es de con- troversia ACTIVIDADES SUGERIDAS Vigilar a los RN con riesgo de policitemia, para un trata- miento oportuno y adecuada. NIVELES DE ATENCION Pfimario, El médico general identificara y efectuara diagnos- tico especifico y realizara la prevencion primaria y Lo canali- zara al médico pediatra. Secundario. El pediatra al igual que el médico general, lo identificara y efectuara el diagnéstico y Hlevard a cabo la terapéutica especilica. Terctario. El neona- télogo puede ser requerido én easo de duda diagndstica y terapéustica. EVALUACION 1. Las siguientes afirmaciones para policitemia son ciertas, excepto: 1) es mis frecuente en los hijos de madre diabética y en desnutridos en atero; b) puede cursar con alteraciones en. el metabolismo del calcio; ¢) es sindnimo de hiperviscasi- dad sanguénea; d) el nifo asintomatico no requiere hemo- dilucién; e) el fibrinégeno y las macromoléculas favarecen a hiperviscosidad sanguinea REFERENGIAS BIBLIOGRAFICAS “Awonusonu FO, Pauly TH, Hutchison AA. Maternal smoking and partial exchange transfusion for neonatal polyeythernia. Am J Perinatol. 20002:19:349-354 ‘Waal KA, Baerts W, Offringa M. Systematic review of the optimal fluid for dilutional exchange transfusion in neonatal_ poly- cythaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Fd, 2006; 91:F7- Flo. Lessaris K. Polycythemia of the newborn, 2005, Consultado el 18, 05 07, en: http://emedicine.com/ped/topic2479. hm Lindemann R, Haga P. Evaluation and treatment of polycythemia in the neonate. En: Christensen DR, editor. Hematologic problems of the neonate. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 171-83, Luchtman-Jones L, Schwartz AL, Wilson DB, The blood and hematopoyetic system. Fin Fanaroff NA, Martin RI, editores Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. 7th ed. Saint Louis: Mosby; 2002, p. 1183-1254. Rothenberg T. Partial plasma exchange transfusion in polycythae= mic neonates, Arch Dis Child. 2002;86:60. ‘Schimmel MS, Bromiker R, Soll RF Neonatal polycythemia: is par- tial exchange transfusion justified?. Clin Perinatol. 2004;31 545.53 Vela Huerta MM, Vargas Origel A. Policiternia. En Martinez y Martinez R. Ed, La salud del niso y del adolescente. 5* ed. México: El Manual Moderno; 2005, p. 300-03, RESPUESTA DE LA EVALUACION he ENFERMEDAD HEMORRAGICA DEL RECIEN NACIDO Dr. Hilario Barajas Medina Revisado por: Dr. Eduardo Covarrubias Iiguez OBJETIVOS ESPECIFICOS Mdentificar las manifestaciones habituales, establecer las medidas diagndsticas y terapéuticas y determinar los riesgos de la enfermedad. CONCEPTO La enfermedad hemorrégica del recién nacido (EHRN) es una variedad de desérdenes de hemorragias ocasionadas por la deficiencia de vitamnina K (vit K), en la cual se reduce la actividad de los factores X, IX, VII, protrombina (II) y las proteinas 8-C, lo cual cauisa incapacidad para formar el cos milo y es corregible con Ia aplicactén de vit K. Se manifiesta como hemorragia gastrointestinal aguda eyponténiea, hema- tomas o sangraclo en sitios de venopuncidin « inclusive como hemorragia intracraneal. Su presentacion puede ser: a) Temprana, b) Clasica, ©) Tar En el cuadro 6-43, se describen sus formas de presenta- cién; la més frecuente y conocida es la forma clasica 0 EHRN. Estos desérdenes de sangrado son prevenibles con la aplicacién de vit K al nacer. Su tratamiento consiste en la aplicacién de vit K y la reposicion de factores con plasma fresco congelado. Las medidas de diagndstico y tratamiento oportunas disminuyen la morbimortalidad. Su incidencia varia de 1/100 a 1/1 000 RN y hasta 25% de quienes la padecen fallecen por sangrado activo. Puntos sobresalientes * La EHRN obedece a deficiencia de vit Ko menanquino- nna, sintetizada por las bacterias intestinales, que y-carbo- xilan las proteinas vit K dependientes. + Su incidencia: 1/100 a 1/1 000 RN y hasta 25% pueden fallecer de sangrado activo. + La prematurez, desnutricién, coumarina, rifampicina y carbamazepina, interfieren el metabolismo de la vit Ke imponen la profilaxis con vit K. TP y TEP alargados y equimosis, sangrado en muiién umbilical, sitios de venopuncién, tubo digestivo © intra craneal en un RN permiten sospecharla descartando coa- igulacién intravascular diseminada (CID) y hepatopatiaCuadro 6-43. Clasificacién del sangrado por deficiencia de vitamina K. Enfermeciad hemorragica del recién nacido Variedad de EHRN Sitios comunes Prevencién {e sangrado causa por vit K Temprana Cefaiohematoma, _—_‘Ingesta de farmacos Si Aplicar ala madre Intraeraneat por la madre: cournaina, con embaraza de alto desgo. Bronquial fenitoina, fenobarbital Mortalidad elavada ‘Tube digestivo carbarazepina, isoniacida Cléstea 2-7 das Tubo digestivo Détct de tactores vit K St. Dosis im, al RN Umotical dopendiontes con factores de resgo Cutineo, Nasal Insuficiencia hepatica Gireuncisin Tardia 2-6 meses Intracraneal Colestasis hepatica, Agministracén razonada Gastrointestinal ‘Atresiabilar de tim, Piel Enfermedad erénica ‘subyacente ‘+ La profilaxis al RN se hace con de 0.5 mg de vit Kim.y Ambiente al tratamiento incluye sangre total 0 plasma fresco con- gelado (PFC) (20 mL/kg) y vit K 1 mg, im. PERIODO PREPATOGENICO Agente La vit K es una mevcla de naftoquinonas. La menaquinona ¢s su forma liposoluble se produce en el tubo digestivo, se absorbe en el intestino con las sales biliares y se almacena en. higado. Integra el sistema hepatica de y-carhoxilacion de proteinas, constituido por dos enzimas la ycarboxilasa, dependiente de vit K que requiere hidroquinona reducida coma cofactor y la vit K 2,3 epéxido-reductasa, sensible a warfarina, que reduce la vitamina de nueva, adicionando residuos acidicos -carboxiglutimicos a los. factores, ILVILIX, X, proteinas $-C y osteocalcina (vit-K dependien- tes) y las hace funcionalmente activas. Huésped Las proteinas de la coagulacién no cruzan la barrera placen- taria y son sintetizadas por el feto desde ell primer trimestre de la gestacién. Fn ef RN no existen reservas de vit K y aun- que sus requerimientos diarios fluctiian solo de uno a tres ug/ke/d, no tiene un ingreso suficiente y la inmadurez hepa- tica de los RN, cantribuye a que los niveles de actividad de las proteinas de la coagulacién dependientes de vit K se encuentren reducidos al nacimiento. Las proteinas vit-K dependientes al nacimiento alcanzan tan solo el 30% de las concentraciones del adulto. La concentracién de protrombi- na en el RN disminuye en los primeros 2-4 dias y se mani- fiesta como un alargamiento de tiempo de proteombina (TP), que se normaliza a los cinco o siete dias. El riesgo de hemorragia se establece cuando los niveles de los factores, tienen na actividad por debajo del 20% y desaparece cuan- do se dispone de suficiente vit K 0 se inicia su sintesis por la flora bacteriana; su deficiencia también ocurre en malnutri- id, nifios alimentados al seno con diarrea crénica, esteato- rea 0 antibioticoterapia prolongada, que reducen sts ingreso 6 sintesis. Algunas drogas ingeridas por la madre durante la gestacién pueden empeorar la sintesis. La leche materna es pobre en vit K. Los vegetales verdes como Ia col, espinaca y colillor constitayen una fuente importante de vit K. La carne roja, pescado y cereales contienen cantidades bajas pero suficientes. La leche de vaca contiene 60 mg/I., mientras que la leche materna tiene 15 mg/L. La ingesta materna de coumarina, rifampicina ¢ isoni «ida, conllevan un riesgo especial para la presentacion de la variedad temprana. La ingesta de otros medicamentos como difenilhidantoina y carbamazepina (que incrementan la tasa de degradacién oxidativa de la vit K) pueden precipitar la enfermedad al asociarse con otros factores come la prematu- rez y el alcoholismo. Los pacientes en condiciones de riesgo, como aquellos pretérmino extremos 0 desnutricién intraute- rina, con asfixia perinatal, retraso en 1a alimentacién o los que reciben antimicrobianos y otros medicamentos que intesfieren con el metahalismo de vit. K, dehen recibir pro- filaxis obligada y vigilancia estrecha, PREVENCION PRIMARIA Promocién de la salud PROTECCION ESPECIFICA Se realiza con las siguientes medidas: 1, Aplicacién de vit K a todos los RIV. 2. Inicio temprano de alimentacién, 3. Identificacién de los neonatos de riesgo. Debe aplicarse vit K profildctica, de manera sistematica, a todos los RN; en general, es suficiente una dosis i. m. de 0.1 a 1.0 mg; los programas con dos o tres dosis semanales de K, por v. o,, al parecer son igual de satisfactorios. Se tendr especial precaucién en la profilaxis a pacientes en estado cri-tico, de parto extrahospitalario y prematurez. La profilaxis por via im. parece ser mas efectiva en prevenir la forma tar- dia, que es la variedad de la mortalidad més alta. Una sala dosis profilactica de vit K mejora los indices bioguimicos del estado de la coagulacién. La alimentacién temprana del RN le proporciona 6 extablece Ia flora intestinal para su sintesis, Se recor Ja suplementacién de vit K a las gestantes que reciben terapia anticonwulsivante prolongada, ya que ademas de la deficien- cia de coagulacion que produicea, se asocia con desarrollo anormal del septum nasal cartilaginoso y fracturas por osteo- porosis. PERIODO PATOGENICO Etapa subclinica. Fisiopatogenia La labilidad del RN para ladaficienia ie vit) KIse'debela: Las deficiencias minimas pueden desencadenar sanigrads, ya que el neonato dispone de concentraciones y actividades diferentes de los componentes del sistema hemostatico y una menor capacidad para generar trombina, respecto al adulto, Las proteinas de la coagulacién vit K-dependientes se encuentran a un 40-60% de los valores del adulto; y hay niveles reducidos de los factores de “contacto” (FXII, FX!) de Ia cascada de 1a coagulacién. La caida de los factores dependientes de vit K al cumplir- se su vida media, y en ausencia de sintesis, sacle anteceder a los datos clinicos. Una funcién tanto peor como el grado de pre- maturez. El mecanismo hemostatico asi “adaptado” para el neonate, reduce atin més su eficiencia, no se genera suficiente protrombinasa que logre lherar teombina y esta a su ver. romn- per el fibrindgeno para el inicio del codguio, Etapa clinica La variedad clasica se presenta en los primeros dos a siete dias de vida extrauterina, con una frecuencia de uno en 200 a 400 RN sin profilaxis de vit K. Las principales manifestaciones cl nicas; sangrado de tubo digestivo del mufién umbilical, de sitios de venopunciGn, equimosis y hematomas. Aunque es poco frecuente la hemorragia en 6rganos intemnos, cuando ocurre se acompafia de un riesgo mayor de muerte 0 secuelas en especial el sangrado intracraneal. Se puede complicar con hipovolemia/hipoxia de la que pueden fallecer hasta el 25% de los pacientes. Algunos casos se pueden resolver de forma espontinea a los cinco o siete dias La forma temprana de san- grado por deficiencia de vit K es en general mas grave, se pre- senta en las primeras 24 h de edad, en los hijos de madres con deficiencia de vit Ko en las que han estado expuestas en el embarazo a medicamentos anticoagulantes, anticonvulsivan- teso antifimicos. La variedad tardia, que en su mayoria es de origen idiopatico, ocurre en pacientes de uno a seis meses, con antecedentes de slimentacion exclusiva al seno mateo, de enfermedad hepatica con algiin grado de colestasis o de uso indiscriminado de antibisticos; hasta en el 60% de los casos tienen sangrado intracraneal. La variedad clasica debe diferenciarse de otras entidades como coagulacién intravascular diseminada (CID), hepato: patias, hemofilia, piirpura trombocitopénica aloinmune ingesta de warfarinicos por la madre. En la CID se afecta el estado general del paciente quién ademés muestra signos de respuesta inflamatoria sistémica, mala perfusién © choque, trombocitopenia, reduccién de los niveles plaquetas y fibri- nogeno, y presencia de productos de degradacién de fibrina o el dimero-D positive, Fl diagnéstico de puisptara tromboci- topénica aloinmune se establece con ef antecedente de py pura en la madre, el huen estaclo general del paciente y las Iesiones petequiales y equiméticas asociadas a plaquetope- nia (ver tema respectivo). Los antecedentes de sangrado positivos por la rama matema y el sangrado excesivo y pro- fundo, luego de trauma minimo o espontaneo y el alarga~ miento en el TTP haran sospechar hemofilia. PREVENCION SECUNDARIA Diagnéstico precoz y tratamiento oportuno El eriterio diagndstico se establece ante un sangrado en el periodo neonatal y Ia combinacién de un ‘TP prolongado, con fibrinégeno y cuenta de plaquetas normal, En general el TPT se encuentra prolongada y el TT es normal. El trata: minto en la hemorragia aguda es la reposicién con sangee total (20 ml/kg), cuando hay evidencia de hipovolemia. En ausencia de ella, puede utilizarse plasma fresco congelado (10-20 mL/kg), una 6 des dosis, cuidando la signologia de hipervolemia. Se inicia vit K a dosis de 1 mg con lo que debe ceder el sangrado en plazo de horas, sin necesidad de auevas aplicaciones. EL TP se normaliza en las primeras 24 h de éniciada la terapia de reposicidn, Se dehen evitar dasis mayores ya que producen oxidacién eritrocitaria y hemélisis secundaria, asi como interferencia de la conjugacién de Las bilirrubinas. Esta situacién aunada a la baja prevalencia ya mencionada obliga a diversos autores a considerar que la profilaxis debe efec- tuarse solo en aquellos RN con factores de riesgo para EHRN. Recientemente la incosporacién del FVII activado recombinante para su uso profilictico en pacientes de muy allo riesgo, asi como para el tratamiento de la hemorragia perinatal activa, parece ser una opcién valiosa Tambien s¢ debe tener presente la posibilidad de infec cién por el uso de hemoderivades, en especial por los virus de la inmunodeficiencia humana y hepatitis C. Limitacién del daiio El tratamiento oportuno es curative y debe reducir la tasa de mortalidad por esta causa, ACTIVIDADES SUGERIDAS 1. Establecer un inicio temprano de alimentacién al neona- to. 2. Tdentilicar Jos RNs con alto riesgo, de desarrollarsmart att NIVELES DE ATENCION Pifia¥i6, La entidad es competencia del médico general, quien debe ejecutar medidas de prevencién primaria, de dingndstico y tratamiento oportunos. Toda asistencia al RN seri incompleta sino contempla Ia aplicacion profilactica de vit K en especial si la madre porta factores de riesgo. Seeunida#i6. FI pediatra, en conocimiento de las diversas for- mas de presentacion, deberd clescartar Ia'asociacién de defi: ciencia de vit K con otros padecimientos, que podria complicar ‘Tereiario. El hematélogo establece medidas diagnésticas y terapéuticas en pacientes complicados. EVALUACION 1. Acerca de la enfermedad hemorragica del RN, seleccione la respuesta correcta: 8) las proteinas dependientes de vit K, atraviesan la pla- centa y son sintetizadas por Ia madre; b) la vit K incre- menta la sintesis de factores de la coagulacién; «) Ta forma clisica se presenta en las primeras 24 hd) la apli- cacidn de 500 meg de vit. K i,m, al nacimiento, disminss- ye la frecuencia de la variedad tardia de la EHRN; e) los, niveles de protrombina en el RN no difieren de los del nifio mayor. RESPUESTA A LA EVALUACION ld REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Andrew M, Developmental hemostasis: Relevance to hemostatic problems during childhood. Semin Thromb Hemost 1995; 21 341-386, Hey E. Vitamin K what, why, and when, Arch Dis Child. 2003;88 FR0-FR3. Kaaja E, Kaaja R, Matila R, Hiilesmaa V. Enzyme-inducing antiepileptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate. Neurology. 2002; 58: 549-53. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deft- ciency bleeding in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, sue 4. Art, No: CDW02776, DOL: 10,1002/ 14651858.CD002776. Salonavaara M, Riikonen P, Kekomiki R, Vahtera E, Mahlamaki E, Halonen P, Heinonen K. Effects of gestational age and prena- tal and perinatal events of the coagulation status in premature infants. Arch Tis Child/Fetal Neonatal Fd 2003; 88: F319- #323, Sutor AH. Vitamin. K deficiency bleeding in infants and children, Semin Tromb Hemost. 1995;21:317-29. Williams MD. Chalmers EA, Gibson BES. The investigation and management of neonatal haemostasis and thrombosis. Guideline. Thrombosis. Br J Haematol 200251 19:295-309. TROMBOCITOPENIA NEONATAL Dra. Ma. Martha Vela Huerta Dr. Arturo Vargas Origel OBJETIVOS ESPECIFICOS Describir los factores de riesgo. Sefialar sus manifestaciones clinicas, los metodos auxillares en el diagnéstico, asi como su manejo adecuado. CONCEPTO La plaquetopenia es el problema mas comiin de la hemostasis del RN; se define como una cifra de plaquetas menor a 150.000 Um, Se puede deber a un descenso en la produccién de plaque- tas 0 a un aumento en su destruccién, lo que ocurre en 20 y 80% de los casos, respectivamente. Sus signos pueden ser leves como petequias y equimosis en piel y mucosas, pero también condiciona o contribuye a una morbimortalidad importante, en particular en los RN pretérmino y/o en los que requieren de cuidado intensive, Puntos sobresalientes + Todos los RIN con cifras plaquetarias por debajo de 100 O0D/uL. deben estudiarse. * La plaquetopenia puede deberse a un aumento en su destruction, a una dlsminucion en su produccion oa una combinacién de ambos, sectundaria a varios mecanismes. + El mecanismo mediado por anticuerpos puede ser aloin- mune (isoinmune) 0 autoinmune y cuya problema basi- co es la hemorragia intracraneana que se observa en 10a 20% en el primer caso y en un 3% en el segundo. * El tratamiento depende de la causa, y las indicaciones para transfundir @-un RN con plaquetopenia varian de acuerdo a la edad gestacional, condiciones clinicas del nifto y al origen del problema. PERIODO PREPATOGENICO (FACTORES DE RIESGO) Agente Tas plaquetas se originan de los megacariocitos de ta médula sea y circulan en la sangre por 10 dias, donde su concentracién refleja el equilibrio entre la produccion y su destruccién, Su escenso se puede deber a: 1) Produccién disminuids, 2) Destraccidin exagerada, 3) Combinacion de estos factores (cus dro 6-44). La destruccién se puede deber a anticucrpos, coagu lacién intravascular diseminada (CID) o problemas mecénicos. Huésped ‘Tanto en el RN a término como en el pretérmino la cifra normal de plaquetas es de 150 000 a 450 000/uL., las cuales son susceptibles a influencias maternas y participan en tras-Cuadro 6-44. Etiologia de Ia trombocitopenia neonatal 7. Aumento an el consume de plaquetas a. Deorigen inmuno a1. Autoinmune: PTI" matema, LES*, hiperticidismo 2. Aleinmune a3. Infecciones b. De origen no inmune b.1. Madiada por rombina (CID") 1b2,Etlologia mixta: purpura trombocitopénica trombética, ECN*. anomia hemoltca, exsanguinotranstusion, polictemia, desnutricién intrauterina 3. Infecciones 2. Disminucién de la produccién de plaquetas a, Trombacitopenia amegacariocitica, asoclada con: at. Ausencia de radio 2. Anormalidad cromosémica a3. Microcotalia ‘Anemia aplastica constitucional bt. Anemia de Fanconi b2. Tremboctopenia amegacarioctica «6. Alteraciones infiltrativas 1. Leucemia congenita 62, Neuroblastoma, 3. Enfermedad de Letterer-Sive 4. Osteopetrosis 3. Combinacién de aumento de consume y dieminueidn dela produccién 1, Mecicamentos b. Hipoxia . Alleraciones congénitas del metabolism 4. Hiperesplenisme 5. No clasiicada ‘“TBTT purpura vomboctopenta apace LES lupus elemalasoastarice) CID: coagulacin intravascular seminada, ECN: enterocolitis necrosante b. tomos congénitos que se manifiestan al nace. Un 15% de RN sanos tienen cuentas plaquetarias de 100 000 a 150 000/11, en los que su estudio no es una emergencia y se hard segiin sus antecedentes y condiciones actuales; les pacientes con cifra menor de 100 000/ml. definitivamente deben estu- diaese. La incidencia de plaquetopenia es variable y va a depender del criterio empleado y del tipo de RN evaluuados Ambiente Macroambiente. El estrato socioeconémico mas afectado por falta de un control prenatal adecuado, asi como una mayor susceptibilidad a infecciones maternas tipo STORCH. Matroambiente. Aqui contribuyen problemas durante el embarazo como hipertensién arterial y toxemia maternas, 0 bien las trombocitopenias de origen inmune. Microambiente. Tomar en cuenta los antecedentes como fuptura prolongada de membranas y amnionitis que favorezcan infeccién, asi como la asfixia perinatal (APN) o las alteraciones placentarias. El inicio temprano de la plaquetopenia, las primeras 72 h, se asocia més a complicaciones fetoplacentarias; en general es moderada y no requiere terapia especifica, salvo los problemas inmunes. El inicio tardio, despues de las 72 h, casi siempre se asocia a sepsis 0 enterocolitis necrosante (ECN); en estos casos a trombocitopenia puede ser prolongada y grave y requerir de transfusion de plaquetas .En hipertensién pulmonar persisten- te hay evidencia de que la agregacién plaquetaria intrapulmo= nar y la liberacion de el tromboxano Ap, contribuye a la hier tensién pulmonar. PREVENCION PRIMARIA Promoci6n de la salud Es esencial la educacién para la salud, en especial el control prenatal adecuado. Proteccién especifica Se fomentara la informacion sobre el riesgo de contagio de infecciones, en especial de tipo viral en las embarazadas, al igual que el control prenatal con revisién de la historia clini- «, incluso con cuantificacién de plaquetas y antigenos 0 anti- cuetpos plaquetarios en la madre, de considerarse necesario, PERIODO PATOGENICO Etapa subclinica. Fisiopatogenia En el feto, desde las 18-30 Sem. de gestacién, la cuenta de plaquetas y su vida media, 7-10 dias, son iguales a las del adulto. Las funciones de adhesion, agregacién, activacién y secrecion muestran variaciones respecto al adulto, pero per= miten una hemostasia adecuada en los RN normales. La produccién de plaquetas es controlada por un factor estimulante de colonias de megacariocites (MK-CSF) y por a trombopoyetina (TPO), de la que ya hay forma recombi- nante (FTPO). Las concentraciones de TPO en cordén umbi- lical son similares en los RN a término y pretérmino; estos ‘iltimos tienen una respuesta mayor a FTPO que los de tér- mino, requiriendo cuatro a cinco dias de tratamiento para observar cambios en las plaquetas circulates. La plaquetopenia puede deberse a alguno de los siguien- tes mecanismos: a) Inmunolégico, b) Infeccioso, c) Genética, d) Coagulacién intravascular diseminada (CID), e) Medicamentos, £) Diversos (cuadro 6-44), Inmunolégico Puede ser: a) Aloinmune (isoinmune), por anticuerpos (Ac) produci- dos por la madre contra las plaquetas del feto, por un mecanismo similar a la eritroblastosis fetal; b) Autoinmune, con Ac matemos dirigides contra las propias plaquctas de la madre y del feto, como en la prirpura trom- bacitopénica idiopstica (PTT) o en lupus sistémico y otros. Aqui, el problema basico es la destruccién exagerada de las plaquetas y en las dos formas la complicacién mas grave es Ja hemorragia intracraneal del RN, cuya frecuencia es de 10- 20% en el tipo isoinmune y 3% en autoinmune. Infeccioso Cualquier microorganism causimte de infeccién sistémica, en particular las bacterias, puede producir plaquetopenia. Es por destruccién exagerada y se observa en 25% de los RN almomento del diagndstico de sepsis, pero a las 48 h Ja mayoria la tendré, Su duracién es wariable y cl sangradlo es raro porque la plaquetopenia no es grave y varia de 50.000 a 100 000/uL; es mas comiin si hay sepsis y CID en donde las plaquetas pueden bajar a < 20 000/uL. En infeceiones por hongos, tipo Candida o Malastesia, puede haber plaquetopenia por des- truccidn que puede Tlegar a ser < 50 000/p. En problemas virales el mecanismo es mixto, con dismi- nucidn en su produceién y mayor destruccidn; es tépica la plaquetopenia en infeccidn perinatal por rubéola y citome- galoiras; es rara en in ecei6n por VIH. La inleceién por par vowirus, que condiciona anemia e hidrops, también puede cussar con plaquetopenia, Genético Aqui el problema es disminucién en la produccién de pla- quetas. El sindrome TAR (trombocitopenia y ausencia de radio), de transmisién autosémica recesiva, cursa con pla- quetopenia grave de <10 000 a 30 000/ul; 25% tienen hemorragia intracraneal que puede ocasionar La muerte. La anemia de Fanconi cursa con trombocitopenia y es autoso- mica recesiva, Otros problemas menos frecuentes se sefialan en el cuadro 6-45. Coagulacién intravascular diseminada (CID) Aqui la plaquetopenia es un hallazgo temprano y es oblige da para hacer el diagnéstico de CID. Algunas veces es grave pero en general va de 50 000 a 100 000/pL; el sangrado es frecuente, aunque no importante, Se debe a una destruccién. acelerada por secuestro, factor mecinico o eliminacién por Jas células del sistema reticuloendotelial. ‘Cuadro 6-45. Causas genéticas de trombocitopenia ‘en neonatos ‘Sinaromve Ge Wombociopenia con ausencia da radio (TAR) ‘Anemia de Fanconi “Trombocitopenia congénita amegacariociica “Trombocitopenia congénita hipoplasica con microcetalia “Trombocitopenia congémnita, socuoncia Robin, agonosia do cuerpo calloso, facies pecullary retraso en el desarrollo ‘Macrovambocitopenia familiar ‘Sindrome de Bernard Souler ‘Anomalia de May-Hegglin ‘Trombocitopenia Paris-Trousseau ‘Trombocitopenia recesiva ligada al eromesoma X ‘Anormalidacies cromosémicas Trisoma 13, Trisomia 18 Trisomia 21 Sindrome de Turner ‘Asociada con otros desordenes genéticos Sindrome de Wiskott-Aldrich Sindrome de Noonan Sindrame de Alpart Des6rdenes matabélicas ‘Acidomia metii-malénica Glicremia cetécica ‘Acidemia isovalérica Deficiencia dela sintetasa de holocarboxiiasa Medicamentos Pueden producir plaquetopes en el que el complejo hapteno-droga induce la produccién de Ae que, sison IgG, pueden destruir las plaguetas fetales y matemas. Se han descrito con el uso matemo de tiazidas, quinina, hidralacina y tolbutamida o en Jos neonates muy prematuros que reciben indometacina o heparina a por un mecanismo inmunc, Diversos Entre los mis frecuentes estin la APN, policitemia, trombo- sis vascular, ECN, retraso en el crecimiento intranterino, hipertensién del embarazo ¢ idiopiticas. Su frecuencia y su mecanismo de produccién son variables. En general no es grave y no se asocia a sangrado importante. Etapa clinica Las manifestaciones més frecuentes son las petequiias; puede haber equimosis, hematomas debidos a traumatismos, y san- grado de mucosas que puede ser profuso. Su duracion es variable y pueden remitir en forma espontanea. En un pro- blema de origen inmune es frecuente encontrar al RIN a tér= mino con trombocitopenia inesperada y s6lo en ocasiones con peteqias. El 50% de los nifios con ECN cursan con trombocitopenia, el sangrado importante es comin, en la etapa temprana de esta enfermedad el geado de teambocito- penia se correlaciona con la severidad de la necrosis intesti- nal, su incremento sugiere mejoria de la enfermedad. “Ademas de los datos de sangrado, el nifio puede mostrar letargia, irritabilidad, pobre ingesta, inestabilidad térmica, ictericia. Otros signos dependerin de las distintas causas sefialadas: anomalias congénitas, datos de infecci6n, heman- giomas, etc. PREVENCION SECUNDARIA Diagnéstico precoz y tratamiento oportuno. La guia para las multiples posibilidades se sefiala en a figura 6-24. Bs muy importante el estudio de la madre, del neanato y de la pla- centa, Dieben investigarse los antecedentes matemos de san- grado, petequias, equimosis que puedan sugerit PTI actual © pasada; el uso de medicamentos sefalados; datos de herma- nos previos con plaquetopenia; exantema 0 exposicién a rubéola u otra evidencia que sugiera infeccién congénita En el neonata se investigaran ictericia o hepatoesplenome- galia, que sugiera problema infeccioso, anomalias congénitas asociadas, hemangiomas, datos de desnutricién, policitemia, ete, que orienten a un diagndstico especifica. En el RN se medirin Hb, eritrocitos, leucocites, plaque- tas y se hard un rotis de sangre perifériea. Si hay anemia sugicre pérdida sanguinea o hemélisis; la leucacitosis se aso- cia a infeccién y si excede a 40 000 0 50 OOD/uL. hace sos- pechar leucemia. En neonates con infeccién y sospecha de CID se evalua- ran tiempos de coagulacién y fibsindgeno. El frotis permite evaluar morfologia y ntimero de plaguetas y el de medula ésea a los megacariocitos. El descenso de plaquetas y mega- cariocitos indica defecto de produccién, mientras que la hiperplasia de los megacariocitos y grandes plaquetas jove~ nes en sangre periférica refleja aumento de la destruccion deHistoria BHC | Plaquetas Frotis de sangre penitence _ eliologia twanslusion de plaquetas ECN ‘Trombosis renal Hemangioma cavemaso ‘Trombosis por catétor ‘Antecedentes: PTILES" fermedad matern autoinmune Farmacos matemos Recor vvaloracion por hematologo “Tromboctonenia inmune Farmacos matornos Fipertension matema Politemia ‘congenitas Leucemia congénita ausencia de radio Ostoopetrosis ‘Anemia de Fanconi Hemélisis soinmune Hemangioma cavernoso WiseottAldrich Desordenes metabalicos Figura 6-24, Flujograma diagnéstico. * PTI: purpura trombocitepénica idiopatica; LES: lupus erftemateso sistémico; CID: coagulacion intravas- ‘cular iseminada; ECN; enterocolilis necrosante. las plaquetas. E] examen de médula ésea sélo se efectuard si a plaquetopenia es persistente y no se ha podide identificar su causa, Se cuantificarin las plaguetas maternas; ise sospe- cha problema isoinmune se determinarin antigenos (Ag) y Ac plaguetarios a los padres, en los que la madre seré nega- tiva y el padre positivo para los Ag plaquetarios patolégices. ‘Un 85% de los hijos de madre con PT] tiene una inmuno- slobulina asociada a plaquetas (PAIgG). Si hay trombocitapenia ¥ Signas neurolégicos se descartari, hemorragia intracraneana con ultrasonido y TAC. Bl tratamiento prenatal a la madre, mediante inmuno- globulina iv. (IgGIV), corticosteroides, operacion cestirea 0 la cuantificacion y/o transfusién de plaquetas por punciéa umbilical, son terapéuticas no aceptadas en forma general ¥ menos aiin para pirpura trombocitopénica idiopatica Deberin discutirse entre obstetra, neonatélogo y hematé- logo. En la trombocitopenia isoinmune, para el RN se usa transfusién de plaquetas maternas lavadas y es util la IgGIV, por lo que ahora se usan menos los corticosteroids, En la autoinmane el problema na es tan grave y los RN rara ver requieren reposicién de plaquetas; en 80 a 90% de estos niftos hay respuesta a la IgGTV a desis de 400 muyke/dia por tres a cinco dias consecutivos 1 000 mg/kg un solo dia. Los corticoesteroides sélo se indican si las plaquetas bajan en forma significativa, a pesar de la IgGTV, La exsanguinotrans- fusion se ha abandonado como parte del tratamiento, En los RN con plaquetopenia no inmune, que son la gran mayoria de los pacientes de la UCIN y casi siempre debida a sepsis 0 ECN, el problema puede ser grave y prolongado, Su manejoes el de la causa subyacente y ameritan transfusion de pla- qquetas cuando su eifra sea < 50 000/u1,, para disminuir la aparicién o gravedad de la hemorragia, en especial en RN de muy bajo peso 0 con evidencia de sangrado, En RN a térmi- rno © casia término, estables y sin sangrado, este limite puede disminwir a 20 000/ul.. El cuadro 6-46 es una guia para ‘ranshundir plaquetas con el fin de mantenerlas > 100 000/uL, Jo cual se logra con 5 a 10 mL/kg de concentrado plaqueta~ rio, a pasar en dos horas. En un futuro, los factores recombinantes de crecimiento hematopoyético, rTPO y Ia interleucina 11, que estimulan la produccién y liberacién de plaquetas, pueden ser terapias ‘utiles para climinar o disminuir la necesidad de transfusion de plaquetas. Si hay anemia importante se transfundira paquete lobular. Otros tipos de tratamiento dependersn de la causa de Ja plaquetopenia, Ej, antibioticos en septicemia, interfern a o embolizacion en hemangiomas gigantes (sindrome de Kasabach Merritt) y la heparinizacion sistemica si la tromboci- ‘topenia es secundaria a trombosis de vasos mayores. Limitacién del dafio 1 NIVELES DE ATENCION [Pim El padecimiento debe ser identificado por el médi- co general, quien lo canalizara en forma oportuna al pedia- ‘tra, o si identifica antecedentes en la madre la enviara con el ginecoobstetra y/o hematélogo. SSQGH@aHG. FE] pediatra, al igual que el médico general, reconoceré el problema y efec- tuari diagnéstico y terapéutica adecuada. [Ra#0. El neo- natologo y el hematologo padran ser consultados en caso de duda diagnéstica o evolucién desfavorable. EVALUACION 1. Las siguientes afirmaciones son correctas para tromboci- topenia neonatal, excepto: a) la asociacién con hepatoesplenomegalia sugiere proble- ‘ma infeccioso; b) la presencia de anamalias congénitas apoya sindrome de rubéola;c) la causa mis frecuente es la falta de produccidn de plaquetas; d) el hemangioma gigan- te sugiere atrapamiento y destruccion de plaquetas,e) si es inmune puede requerir IgG ix. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Kahn DJ, Richardson DK, Billet HH. Association of thrombocyto- penia and delivery method with intraventricular hemorrhage among very-law-birth-weight infants, Am J Obstet Gynecol 2002;186:109-16. Garcia MG, Ducnas E, Sola MC, Hutson A, Theriaquee P), Christensen RD Epidemiologic and outcome stucles of patients who received platelet transfusions in the neonatal intensive care unit, J Perina- ‘ol, 2001;21:415-20, Murray NA. Evaluation and treatment of thrombocytopenia in the neonatal intensive care unit. Acta Paediatr Suppl. 2002,91:74- al Roberts IA, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia: causes and management. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: 359-64 Sola MC. Fetal megekariacytopoiesis. En: Christensen RD, editor Hematologic problems of the neonate, Philadelphia: Saunders; 2000. p. 43-59. \Vargas-Origel A, Gonzilez MA, Guzmin-Calderén GA. Plagueto- ‘penia en asfivia perinatal y sincrome de aspiracién ele meco- rio. Bol Med Hosp Infant Mex. 1995;52:11-16. Vela-Huerta M, Vargas-Crigel A. Trombocitopenia neonatal. En Martiner y Martine R, editor. Martinez, La sahud del nine y del adolescente. S* ed. México: El Manual Moderno; 2008. p. 306-10 Wong W, Glader B. Approach to the newborn who has thrombocy- topenia. NeoReviews. 2004;5:44-50. RESPUESTA A LA EVALUACION le. Problemas neurolégicos ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA Dr. J. Oscar G. Espinosa Garcia OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificacién de los factores de riesgo. Establecer las medi das preventivas, el tratamiento adecuado y oportino, asi como la rehabilitacién temprana, todo ello basado en la fisio- patologia del daito cerebral.