Está en la página 1de 5

GUIA DE PRACTICA CLNICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA INTRODUCCION: La lnsuficiencia cardiaca (lc) es un problema creciente de salud pblica, siendo

un problema asstencial priortario


por la elevada morbimortalidad y el alto costo sanitario que .deriva debido principalmente a una serie de fa entre ellos aumento de la expectativa de vida de las personas, adems es importante la actual exstencia de ensayos clnicos que han dcmostracio cf beneficio tanto en mortalidad como en calidad de vida de ciertos agentes farmacofgicos y de dispositivos cardiacos como marcapasos, cardiodesfibrjladores implantables, resincronizadores cardacos que han demostrado aumento en Ia sobrevida de los pacientes con enfermedad cardiovascular y hacen que

lc tenga cambios en su concepcin clinica y pronstica. De esta manera se ha incrementado el nmero de pacientes con esta patologa tanto en la consulta ambulatoria como en las salas de emergencia y unidades
la

criticas. siendo la lc una patologa crnica con frecuentes desestabilizaciones que precisa un manejo coordjnado entre todos los profesionales de la salud implicados en su prevencin, diagnstico y tratamiento intra y
extrahospitalario. En esta gua tenemos en cuenta el importante papel del personal no mdjco, del mdico de atencin prmaria en su

diagnstico precoz y en su seguimento, el internista en la hospitalizacin de los pacientes y por supuesto del cardilogo clnico o especializado en algunos aspectos del diagnstico (ecocardiografa y otras tcnicas) o en el
tratamiento en casos seleccjonados y en fases avanzadas de la enfermedad. Se trata de un documento basado en evidencias actualjzadas que sintetice las normas bsicas de actuacin en pacientes con lc desde un punto de visla inteorador sin perder dc vista la realidad diaria de nuestra poblacin.

EPIDEMIOLOGIA
La presentacin ysu etiologa son heterogneas nuestro pas lamentabemente y las diferencias entre distintos paises son menos conocidas. En carecemos de registros sobre esta patologa pero suponemos no estar lejos de estas

estadstica (1-2% de la poblacin mayor de 40 aos

10% de la poblacin mayor de 60 aos)

La

lnsuficiencia

cardaca crnica

(lcc)

constituye un problema grave de safud pblica por su creciente

prevalencia y el elevado nmero de ingresos hospitalarios y mortalidad (1,2) a consecuencia del mayor promedio etario de sobrevida poblacional y del crecimiento demogrfico; tambin nfluyen la precocidad de los diagnsticos, Ias medidas de prevencin y la mejorada eficacja de los tratamientos (tanto mdicos como quirrgicos)
producindose el ingreso por

lcc

en pacientes mayores de 65 aos en las 3/4 partes de los casos. Asi mismo, el 5

% de pacientes mayores de 65 aos ingresados en un hospital presentan dicha patologa (3). Adems la lc sjntomtica contina ofreciendo un pronstico peor que la mayora de los cnceres en usA, con una nrortalidad al ao cercana al a5 % (6) La mitad de los pacientes con diagnstico de rc failece en un prazo de 4 aos y rnayor del 50% de los pacientes con
lC severa lo hace en el plazo de 1 ao (7-B). (9). OBJETIVOS:

General asegurada nrayor de 18 aos con lnsuficiencia Crrdiaca Crnica rara clisminuir morbimortalda(1, mejorar procesos de atencin del usuario y obtener costo beneficio favorable para la lnstitucin. Estandarizar criterios de diagnsticos y tratamiento en ra pobracin

Especficos

1. ldentificar poblacin asegurada en riesgo de iregar

presentar insuficiencia cardiaca.

2. 3. 4.

cada caso, basados en la evidencia cientfica. evolucin de la enfermedad.

Establecer estrategias de promocin, prevencin, teraputico y recuperacin en ldentificar precozmente las compricaciones potenciales que puedan surgir de
fa

Poner en marcha iniciativas que permitan mejorar el conocimiento de la epidemiologa de la insuficiencia cardiaca

crnica y la confiabilidad de los datos sobr prevalencia e ncidencia de las enfermedades cardiovasculares
nuestro medo.

en

5.

Elaborar criterios de referencia y contrarreferencia por niveles de atencin.

DEFINICION:
Este docurnento se centra en el sndrome de fa insuficiencia cardiaca crnica (lcc), excluyendo fos aspectos de

la insuficiencia cardiaca aguda (13). por ro tanto,


siempre que no se indique
La
ro contrario.

con

el trmno

lcc

nos referiremos a su estado crnico,

lcc

no es un diagnstico nico. La insuficiencia cardiaca es un sndrome comprejo, a

menudo va final comn de

mltiples etiologas, que altera la capaciclad del corazn como bomba e impide por tanto la llegada del oxgeno necesario para cubrir las demandas metablicas de los tejidos. La dificultad de lievar a la prctica tales conceptos ha llevado a algunas sociedades de cardiofoga a urra definicin que ha dado amplia repercusin

la cual incluye signos

sntomas ,evidencia objetiva usuaimente ecocardiografa y respuesta al tratamiento especfico (.14).

ACTIVIDADES PARA EL DIAGNOSTICO DE IC 1. Sntomas o signos sugerentes de lCC.

2.

Evidencia objetiva de disfuncin cardiaca mayor en reposo, usuarmente valorada mediante ecocardiografa.
en el diagnstico.

3. Respuestaal tratamientoespecficode la insuficiencia

cardiaca encasodeduda

Han de cumplirse los dos primeros criterios. con respecto, a la primera condicin son muy utifizados en la investigacin clnica los criterios clnicos de insuficiencja cardiaca ernpleados en el estudio de Framingham (Tabla 3).

A..

SNTOMAS Y SIGNoS EN EL DIAGNSTIco DE LA INSU FICIENCIA CARDACA


La presentacin clnica de la insuficiencia cardiaca puede darse con signos y sntomas comunes o pocc comunes. (Tabla 4)

Los sntomas y sil;nos son importlntcs porque aledan al ot;scrvacJor cic la posible presencia de lCC. La sospecha clinica de ICC debe confirmarse mediante pruebas objetivas dirigidas especialmente valoracin de la funcin cardiaca (flg. 1).

a Ia

La sensacin de falta de aire, el edema de miembros rnferiores y la fatiqa son sntomas y signos caractersticos de la lC, aunque son difciles de interpretar, particularmente en el paciente anciano, en el obeso y en las mujeres. Deben interpretarse con cautela y analizarlos en distintas situaciones (p. ej., durante el ejercicio y el sueo).

La fatiga es uno de los sntomas carctersticos de Ia lC. No obstante, las causas de la fatiga, entre

las que se incluyen un gasto cardiaco bajo, hipoperfusin perfrica y descondcionamiento del nrsculo
esqueltico, son complejas; adems existen dficultades para cuantificar este sntoma. El edema perifrico, la elevacin de la presin venosa J Ia hepatomegalia son signos caractersticos de la congestin venosa sistmica (15-16).

B.-

SNTOMAS Y GRADO DE SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA

CARDiACA
Hay dbil relacin entre los sntomas y la severidad de la disfuncin cardiaca (17-18). Sin embargo, los sntomas estn relacionados con el pronstico, especialmente cuando persrsten despus del tratamiento (19). Establecido el diagnstico de lC, los sntomas ayudan a clasiflcar su grado de severidad y deben ser monitorizados para controlar los efectos del tratamiento. Sin embargo, los sntomas no son tjles a la hora de establecer el tratamiento ptimo r-,,,r bloqueadores neurohormonales. Para ello, se utiliza de forma generalizada la cf asrficacin de la New York Heart Assocaton (NYHA) (Tabla
7)

CUADRO (1) Es de suma importancia identificar la frecuente disociacin entre los sntomas y la disfuncin cardiaca. Los pacientes con diferentes valores de fraccin de eyeccin presentan sntomas similares (20). Los sntomas leves no indican sslemticamente la presencia de disfuncin cardiaca leve.
se identjfica a la ICC como un sndrome progresjvo y con causrs potencialmente reversibles han permitido estabrecer una gradacin en estadios der mismo (21,22). Denominndose los estadios evolutivos

En aos recientes, la publicacin de guas (ACC y AHA) en la que

c.- OTRAS DEFINICIONES


En la mayora de los casos, la diastlica y sistlica no deben considerarse como entidades fisiopatolgicas diagnosticar cuando ros sntomas y signos de ra rc ocurren en presencia de diastlica se suele

lc

separadas. Yiu fFVl

La lC

conservada (fraccin de eyeicin normat) en reposo. La disfuncin diastlica predomnante es rerativamnte

ms poco frecunte en pacrentes jvenes, mientras que su importancia aumenta en los ancianos. La FEVr conservada es comn en las mujeres, en las que la hipertensin sjstlca y la hipertrofia miocrdica con fibrosis contribuyen a la

disflncin cardaca (23-24).

D.- SINONIMIA

Elfallo cardaco derecho e izquierdo se refrere a ros predominantemente con sndromes que se presentan

la congestin

de venas sistmicas o pulmonares. Estos trminos no indican necesariamente cur de los ventricuros est ms
seriamente daado. Los trminos gasto cardaco alto o b alo, antergrada y retrgrada, manifiesta, congestiva, son otros trminos descriptivos que se siguen utilizando ocasionalmente; la utildad

tratada y

de stos es

meramente descriptiva, no aporta informacin etiolgica y, por tanto, son de poca utilidad a la hora de establecer un

tratamiento moderno de la lCC.

La clasificacin de la ICC en leve, moderada y severa se utiliza como una


descripcin clinica de la sintomatologa.

E.- PROCEDIMIENTOS

DIAGNOSTICOS DE APOYO

a) b).

Electrocardiograma
Evaluar presencia de crecimiento de cavidades, sgnos de isquemia aguda, infarto p:'evio, arrtmias y anomalas de Ia conduccin.

Radiografa de trax
Evaluar:

1)

Congestn de las venas pulmonares superiores (redistribucin vascular). Edema intersticial (lneas B de Kerley, edema cisural, congestin perihiliar y derrame pleural bilateral). Edema alveolar.

2) 3) c)

La radiografa de trax deber realizarse en la valoracin inicial del paciente, y sempre que haya empeoramiento clinco.

Ecocardiografa

Es cl nrtcdo trcfcriclo para la clocunlcntrcin <ic la rljsfrrrrcirjn cardiaca en reposo. Para valorar la funcin ventricular, la medicin ms importante es la FEVI ya que sta permite diferenciar a los pacientes con disfuncin cardaca sistlica de los pacientes con la funcin sistlica conservada. Se consideran los siguientes parmetros:

. . .
40%.

Disfuncn leve si fraccin de eyeccin es 40-50%.

Disfuncin moderada si fraccin de eyeccin es 35Disfuncin severa si fraccin de eyeccin es < 35%.

Se recomienda favorecer el acceso y uso de la ecocardiografa para el dragnstico de la lCC. La ecocardiografa transtorcica es una tcnica rpjda, segura y est dsponible en Ia mayora de los centros, es efectva y muy utilizada en la prctica clnica. Se deben descartar otras enfermedades que pueden imitar o exacerbar los sntomas y sgnos de la lCC.

d)

Hematologa y bioqumica Valorar ra funcin renar y rearizar un seguimiento der tratamien-to


diurtico. Practicar en ra varoracin iniciar para establecer el diagnstrco de lCC,

y durante el

seguimiento, con

periodicidad individualizada en funcin de la situacin clinica, comorbilidades y tratamiento prescrito.

Hemograma completo (serie roja, blanca y paquetas), electrfitos, creatinina, glucosa, enzimas hepticas y anlisis de orina. Valorar funcin tiroidea dependiendo de los hallazgos clnicos.

e)

Otros mtodos diagnsticos e1.- Estudios no invasivos Prueba de


esfuerzo.
Aplicacin ms importante es la valoracin funcional, la prescripcin del tratamiento y la estratificacin del pronstico. Pruebas no invasivas adicionales como ecocardiografa de estrs, gammagrafa cardiaca y resonancia magntica cardiaca (RMC).

e2.- Estudios invasivos


Pueden ser tiles para determinar las causas de la enfermedad

Se considerar la angiografa coronarla en los pacientes


crnica

con agudizacin

descompensacin

de una lC

y en los pacientes

con lC severa (shock o edema pulmonar agudo) que no responden al tratamiento

inicial. Tambin se consjderar la angiografa coronaria para confirmar una etiologa susceptible de tratamiento
quirrgico.

No se utilizar el ctteterisnlo dcreclto llaltjtul para ajustar


TRATAMIENTO

un tratamiento

crnico.

Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca


1. Prevencin a. Prevencin y/o control de las enfermedades que conducen a Ia disfuncin

cardiacayalalC.

b. Prevencin de la evolucin a 3. Mejora de Ia sobrevida.

lc

una vez se ha establecido la disfuncin cardiaca.

2. Mantenimiento o mejora de la calidad de vida.

B.-

Prevencin y Factores de riesgo en la insuficiencia cardiaca


o prevenir mediante

Ei desarrollo de la disfuncin ventricufar y de la lC se puede retrasar


las enfermedades que conducen

el tratamiento de

a la lc,

especialmente en pacientes con hipertensin y/o enfermedad coronaria

(Clase l, Nivel A)25 * La prevencin de la lC deber ser sempre un objetivo prmario.

que sea posible, eliminar la causa subyacenle de Ia disfuncin ventricular


(isquemia, sustancias txicas, alcohol, drogas y enfermedad tiroidea), sjempre y cuando los beneficios de esta estrategia superen los resgos.
En caso de que la causa subyacente no se pueda corregir, el tratamiento debe estar dirigido a retrasar o prevenir la disfuncin ventricular izquierda ya que sta ncrementa el riesgo de muerte sbita y de desarrolfo de lC.

Cuando la disfLlncin cardiaca ya est presente, el primer objetivo es, siempre

En la tabla 9 se detalian los factores de riesgo para el desarrollo de lC y los objetivos jmportantes de prevencin. Recome ndaciones:

. . . . .

Se recomienda la evaluacin clnica exhaustiva en todos los pacientes para identificar factores de riesgo conocidos

o potenciales, para insuficiencia cardiaca (Por ejemplo, hipertensin, enfermedad isqumica del corazn, la
diabetes Mellitus, hiperlipidemia y tabaquismo) (clase l, nivel C). Todos los factores de riesgo modificables para la insuficiencia cardiaca, incluyendo los de enfermedad arterial coronaria, como hipertensin, La diabetes meflitus y la hiperlipidemia, deben ser tratacJos cJe acuercJo a fas actuaies drectrices nacjonales (clasc l, El nivel A). Control de PA menor de 140/90 mmHg en la mayora de las personas y menor de 130/80 mmHg diabticos y / o nefrpatas.
Los pacientes con diabetes mellitus deben tener el valor

de HbAlc menor

o igual de 7,0%.

Las dislipidemjas deben ser tratadas agresivamente con frmacos hipolipemiantes, en particular estatinas. En pacientes de aito riesgo de insuficiencia cardaca, se debe mantener un nivel menor de 1OOmg/dl de LDL
colesterol.

Abandono del hbito de fumar

y Ia

reduccin de peso obesos.

se recomienda Ia evaluacin de rutna para fa disfuncn asintomtca de Vl.

Los pacientes deben volver a evaluarse peridicamente mantener los objetivos recomendados.

'

Pacientes seleccionados con mlliples factores de riesgo para lnsuficiencia Cardiaca,

la decisin para screening

(como ecocardiografia) debe ser individualizada.

El Grupo de Trabajo ha crasificado ra utiridad o eficacia der procedimiento y/o tratamiento recomendados nivel de evidencia siguiendo normas internacionales tal conro se indica (tabla 1,2)

y el

Manejo de la insuficiencia cardiaca

1)

Manejo no farmacolgico Consejos y medidas generales (Clase I, Nivel C para el manejo no farmacolgico)

. . .

Educacin de los pacientes y sus familias Control del peso Controlar el peso de manera regular y, en caso de observarse un aumento de peso > 2 Kg.en 3 das, jnformar a su mdico para revisar la dosis de durticos (aumentar la dosjs en caso de aumento de peso).

Medidas dietticas

. . . . .

Sodio. El control de la cantidad de sal en la dieta es un problema ms importante en la lC


avanzada que en la lC leve. Se recomjenda reducir la ingesta a menos de 2 gldia.

Lquidos. Los pacientes con


Alcohol. No recomendado
Obesidad

lC

avanzada, con

sin hiponatremia, recibirn instrucciones para

el control de lquidos., se recomienda una restriccin a 1,5_2llda en Ia

lC avanzada.

El tratamiento de la lC crnjca jncluye la reduccin de peso en el paciente obeso. Prdida anormal de peso

La mafnutricin clnjca o subclnica est presente en 50% de los pacientes con lC crnjca severa. La
prdida de grasa total corporal y de masa muscular que acompaa a la prdida de peso se lfama caquexia. La caquexia cardiaca es un predictor importante de la reduccin de fa supervivencia4l

. .

Tabaquismo se desaconseja
Viajes