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Cncerdemama.

ManejodesdeAtencinPrimaria
J.M.AlonsoGordo UniversidadDocentedeMedicinadeFamiliayComunitaria.Guadalajara. SEMERGEN200026:491501.

Introduccin
Elcncer de mama ocupael primerpuesto entre los cnceresincidentes enla mujer ennuestro pas.Estemismopuestoseatribuyeaestecncerenloqueamortalidadserefiere,yhaoriginado 66.689casosdedefuncinentre1978y1992,conunaedadmediade62,57aos. Entodoslospasesyentodoslosregistrosdecncerdenuestropaslastendenciasdelcncerde mama van en aumento, de modo que en la dcada de los cincuenta la tasa era de 6,4/100.000 habitantes,alprincipiodelosaossetentalatasademortalidaderade7,21/100.000,en1980era de19,0yen1994latasabrutademortalidaddecncerdemamahallegadoaser,ennuestropas, de29,6/100.000. Lasupervivenciadelcncerdemamaesunadelasmselevadas.ElproyectoEUROCAREpara 19781985ofrecaun67%desupervivenciaalos5aosenEuropa,slosuperadoporelcncer decuerpodetero.ClculosenEstadosUnidosofrecencifrasdel60%enlosaoscincuentaydel 80%enlosaosnoventa.Losdatoscorrespondientesanuestropasofrecenunasupervivenciaal aodel 90,8% (intervalo deconfianza [IC] del 95%,85,794,2)yde 62,5% a los5aos(54,3 69,9%).Porsupuesto,enestadiosavanzadosenelmomentodeldiagnsticolassupervivenciasno lleganal20%alos5aos. En funcin de la alta incidencia y alta supervivencia/baja mortalidad el cncer de mama es el tumor femenino ms prevalente (tabla 1). En cuanto al cncer de mama en el varn, supone apenasun1%deloscasosdecncerdemama.

Factoresderiesgo
Los principales factores de riesgo estn relacionados claramente con el sexo femenino, la edad superior a 50 aos y los antecedentes familiares de cncer de mama. Evidentemente, el tejido mamariorestanteolamamacontralateralsonloquemayorprobabilidadtienendeserasiento,de nuevo, de un tumor mamario, por lo que la historia previa de cncer de mama es un factor de riesgo importante. El resto de los factores, que analizaremos tambin a continuacin, tienen menorrelevancia. Factoresgenticos Haydiversosgruposderiesgoligadosafactoresgenticosenrelacinconelcncerdemamalos cnceres familiares suponen alrededor del 1015% de todos los casos. El cncer de mama familiar,conlascaractersticasdemayorprecocidad,agresividadyagregacinfamiliar,suponela situacin deriesgo msidentificable por loquees importantela identificacin delosfamiliares concncerdemama,sobretodoenprimerosegundogrado. Enlamayoradeloscasosdecncerconcompromisogentico,losgenesasociadossonelBRC1 y el BRC2, localizados en el cromosoma 17q y 13q, respectivamente aunque este grupo slo supone aproximadamente un 5% de los casos, en este terreno se abre un amplio campo de investigacin,noexentodepolmica,porlasimplicacionesprcticasquetiene.Otrossndromes genticos relacionados son la ataxiatelangiectasia, sndrome de LiFrumeini (predisposicin

autosmicadominanteparadiversostiposdecncer,ligadaaunamutacindelp53)ysndrome deLynchIyII(asociadosacncerdeovario,colonoendometrio). Factorespersona les

Modificables.Lanuliparidadylaedadtardadelprimerembarazosehanconsideradofactoresde
riesgo,siendomscontrovertidoelefectoprotectoratribuiblealalactancianaturalasimismo,la obesidadyelescasoejerciciofsicosehanasociadoaunmayorriesgo.

No modificables.La edadprecoz de la menarqua, menopausia tardayla enfermedad mamaria


previa son factores de riesgo las lesiones de tipo proliferativo hiperplsico suponen un riesgo superior, as como, por supuesto, el carcinoma lobulillar in situ. La raza blanca y el nivel socioeconmicoaltosonfactoresrelacionadostambinconunmayorriesgodecncerdemamay demortalidadporelmismo.

Factoresexgenos Laterapiahormonalsustitutiva,conunefectosimilaralquesuponelamenopausiatarda,hasido consideradasiempreentrelosposiblesfactoresderiesgo:noobstante,parecequeelriesgoesms claro a mayor duracin de la misma y cuando se incluyen estrgenos solos en cuanto a los anticonceptivos,nohaydatossuficientementeconcluyentesrespectoalriesgoatribuible,aunque se ha publicado un mayor riesgo en pacientes con riesgo gentico y uso de los antiguos anticonceptivosorales. Eltamoxifenotieneunevidentepapelprotectorenlagnesisdelcncerdemama,sibienslose planteasuusoentratamientosyespecialessituacionesderiesgo.Evidentemente,lasradiaciones seimplicanenlagnesisdetodosloscnceres,sibiennotienenunaaltarepercusinpoblacional ni son fcilmente modificables o cuantificables. Sin embargo, en este sentido, la radiacin que suponelamamografa,realizadaapartirdelos4050aos,aportaunriesgodespreciable. La dieta rica en grasas se ha asociado tambin a un mayor riesgo, si bien siempre existen dificultadesenlasvaloracionesdelasencuestasdietticas.Finalmente,tambinelalcoholseha considerado un factor de riesgo para el cncer de mama el tabaco, aunque es un carcingeno universal,recibeescasaatencinynoexistendatosclarosencuantoasuefectoenlostumoresde mama.

PrevencinPrimaria
A la vista de los factores de riesgo es relativamente fcil deducir cules seran los puntos principalesatenerencuentaenprevencinprimariasinembargo,losdemayorpesoespecfico (factores genticos) tienenescasaposibilidad deintervencin y los factorespersonales (paridad, edaddelamenarquiaymenopausia,nivelsocioeconmico,etc.)estninfluidosporotrosmuchos factoresonosonmodificables,demodoqueelimpactodesusmodificacionesenlaprevencin delcncerseraescasaodifcilmente cuantificable.

Loshbitosligadosafactoresdietticos,obesidad,consumodegrasas,alcoholyejerciciofsico, aunque no tenganunpesoespecfico altoen la gnesis del cncerde mama, forman parte delo que se considera un estilo de vida saludable por tanto, las medidas encaminadas a su mejora tienen, sin duda, un efecto beneficioso en la prevencin de gran nmero de enfermedades y tambindediversostiposdecncer. Losprincipalesfactoresderiesgoparaelcncerdemamasonelsexofemenino,laedadsuperior a50aosylosantecedentespersonalesyfamiliaresdecncerdemama. Tambinlamenarquiaprecoz,menopausiatarda,nuliparidadyprimerembarazotardosuponen unincrementodelriesgo. Entrelosfactoresexgenossedebentenerencuentaladietaricaengrasas,elconsumodealcohol ylaterapiahormonalsustitutivaprolongada. Aspectosgenticosdelc ncer demama Epidemiologa El1015%deloscasostienencarcterfamiliar. El5%estligadoamutacionesgenticas. ElriesgoencasodemutacindelosgenesBRCApuedellegaral80%. La existencia de cncerde mamaen dos o msfamiliares enprimer grado o de uncncer de mamaantesdelos50aossuponeunaumentoderiesgo. Tambinpuedenasociarseacncerdeovario. Hayotrossndromesgenticosasociados(ataxiatelangiectasia,sndromedeLiFrumeini,etc.). Posibilidadesdeactuacinindividual Tipificacingenticadelosfamiliaresafectados. Tipificacingenticadelaspacientesconsultantes. Adelantodelaspruebasdecribado:autoexploracinymamografa. Realizacindeotraspruebas:marcadorestumorales,ecografaabdominal. Ooforectomaomastectomaprofilcticatrasfinalizacindeedadfrtil. Posibilidadesdelmdicodeatencinprimaria Identificacindeloscasosdecncerenlafamilia. Informacinobjetivasobrelosriesgos. Captacindeotrosfamiliares. Informacinsobreopcionesdeactuacin. Canalizacinhacialoscentrosdediagnstico. Vigilanciadelcumplimientodelaspruebasperidicas. Dado que los factores hormonales, exgenos o endgenos, pueden tener su influencia, las posibilidadesdeprevencinenestesentidosepodranresumirdelasiguientemanera: Nohayrazonesparamodificarlaindicacindeusodeanticoncepcinhormonalbasndoseen laprevencindelcncerdemama. Laterapiahormonalsustitutiva,adecuadamenteinstauradaycontrolada,requierequeserealice unseguimientoespecficotantodelossntomascomodelarealizacindelaspruebasdecribado correspondientes.

Nohaydatossuficientesparautilizareltamoxifeno,engruposgeneralesoderiesgomedioenla prevencindelcncerdemama.Suusoencasodecncerdemamapreviooenaltoriesgopuede estarindicado,perorequiereunaindividualizacinsutoxicidadyladesusderivadosesescasa,si biennoestexentoderiesgo(tumoresuterinos,fenmenostromboemblicos,etc.). La mastectoma y ooforectoma profilcticas en los casos de cncer de mama hereditarios, aunque pueden resultar eficaces, tienen aspectos ticos y prcticos discutibles ynoofrecenuna proteccin absoluta, y existen otros mtodos de prevencin (antiestrgenos) y de diagnstico precoz.

AspectosAnatomopatolgicos
Las lesiones histolgicas precursoras del cncer de mama son la hiperplasia lobulillar y la intraductal, tpica o atpica, y probablemente tambin la adenosis esclerosante. La enfermedad fibroqustica de la mama, altamente frecuente, no supone, por su misma frecuencia, un riesgo reseable. La mayora de las lesiones malignas de la mama son adenocarcinomas, aunque el patrndecrecimientopuedecorresponderaltipoductalolobulillar.Elmayornmerodecasosde cncer de mama corresponde alcarcinoma ductal,tantoen lamujer (81,7%),comoen elvarn (65,8%) ms escasos son los carcinomas lobulillares (6,3%), otros carcinomas, que suponen el 5,9%, como el carcinoma inflamatorio y la enfermedad de Paget y, en el varn, el carcinoma papilar (hasta un 10,5% de sus tumores). El grado de invasin ser mayor en los carcinomas infiltrantes y menor en los no infiltrantes o in situ , cuyo crecimiento se limita al conducto mamario,sinpenetrarenelestromamamario.Tambinstospuedenserductalesolobulillares. Lamayorpartedelosfactorespronsticosestnligadosaaspectosanatomopatolgicos,entrelos queconsideraremos: Tamaotumoralmayorde3cm. Invasinestromal. Metstasislinfticayadistancia. EstadificacinTNM,derivadadelasanteriores. Tipo y grado histolgico, siendo ms agresivos los ms indiferenciados, en anillo de sello, metaplsicoycarcinosarcoma. Asuvezelgradodeformacindetbulos,laatipianuclearyelrecuentodemitosisofreceuna gradacinhastaunapuntuacinquevahasta9,siendosteeltipomsdesfavorable. Invasinvascular. Cinticacelular,medianteestudiosdeADNycitometradeflujoporellasconocemoselndice proliferativoysuposibleagresividad. Receptoreshormonales,estudiadosmediantemtodosbioqumicosoinmunohistoqumicosnos darn una idea de la posible respuesta al tratamiento hormonal y quimioterpico los negativos parareceptoreshormonalestienenpeorpronstico.

Clnica
Afortunadamente, gracias a las pruebas de cribado, progresivamente un mayor nmero de los cnceres de mama se diagnostican en etapa presintomtica. No obstante, aunque un sntoma mamarionoesnecesariamenteindicadordecncer,esevidentequelamujersintomticatieneun riesgo superior de cncer al de la poblacin general. Por tanto, todo sntoma mamario requiere unavaloracinyseguimiento. Entrelossntomasmsimportantesdebemosconsiderar:tumoracinmamariaoaxilar,queesla

manifestacinycausadeconsultamsfrecuente,secrecinporelpezn,retraccindelpezno delapiel,otroscambiosenlapielcomo lapieldenaranja,cambiosrecientes eneltamaoo forma de la mama, dolor mamario. En caso de sntomas generales no explicados (dolores osteomusculares,disnea,malestargeneral)elcncerdemamadebeserunodelosaspectosatener encuentaeneldiagnsticodiferencial.Manifestacionesadistancia.Lapresenciadeadenopatas, sobretodoaxilares, ymenosfrecuentementesupraclaviculares,debehacersospecharunproceso mamario.Lasmetstasisadistanciaconsusmanifestacionescorrespondientesseproducensobre todo enhueso, pulmn,hgado o sistemanervioso central. Las manifestacionesparaneoplsicas nosuelenserfrecuentesenelcncerdemama.

Manejodelossntomasmamariosmsfrecuentes
Dolor ma mar io Eselsntomamsfrecuenteyelqueoriginamayornmerodeconsultas,padecindoloel70%de lasmujeresenalgnmomentodesuvida.Alrededordeun15%deloscnceressepresentancon mastalgia,aunqueenmenosdelamitadesunsntomaexclusivo.Siesundolor mallocalizado, cclico, ligado a la menstruacin, bilateral y en mujeres jvenes, se puede considerar como posiblemente benigno, suele resolverse espontneamente y no requiere medidas especiales una exploracinbsicaquedescartaranomalasostensiblesyunaexplicacindelprocesosuelenser suficientes. En caso de que tenga otras caractersticas o aparezca en mujeres mayores de 3540 aos, a la exploracin debe seguir una mamografa si sta es negativa, debe ofrecerse informacin a la paciente para su tranquilidad, ofreciendo una permanente atencin a cualquier cambio de evolucinposterior.Lacausamsprobableesunquisteofibroadenoma. En caso necesario, tras el abordaje y explicacin referidos, se pueden ofrecer tratamientos orientadosacalmareldolorenestesentido,laFDAamericanahaautorizadoelusodedanazol, trasestudioscontrolados.EnelReinoUnidosehanefectuadoensayoscontroladosconrespuestas positivas(3858%)conaceitedeprmula(cidogammalinoleico)otrasmedidas,msomenos populares(evitacindesalocafena,suplementosdevitaminaEoB,ingestadediurticos,etc.) nohandemostradoeficacia. Secrecinpor elpezn Esunsntomarelativamentefrecuente,referidoenun10 15%deenfermedadmamariabenignay en23% deenfermedadmaligna. Unasecrecinfisiolgicaapareceslo tras laexpresin, suele serbilateral,fluyeporvariosconductosytieneunaspectoclarooamarillento.Estainformacin trasunaadecuadaexploraciny la recomendacin deevitarla estimulacindelpezn suele ser suficienteenmujeresjvenes. Lasecrecinpatolgicasueleserespontnea,unilateral,fluyeporunsoloconductoysueletener un aspecto ms oscuro o hemtico (el 70% de las secreciones por tumor maligno contienen sangre),aunquepuede sertambin clara. Supresencia enunamujer mayorde 35aosobliga a ampliar la exploracin, incluyendo la mamografa y un seguimiento permanente. En una mujer mayorde 60 aoslasposibilidades de que seapor causa malignaaumentanal 32%. Las causas msfrecuentessuelenserlospapilomasintraductales,lasectasiascanalicularesy,enpresenciade masa o anomala radiolgica, el carcinoma. La citologa puede dar lugar a muchos falsos negativos,porloquesuelesernecesariounavaloracinquirrgica. La galactorrea nopuerperal no suele ser sntoma de cncer opatologa mamaria primitiva. Las causasmsfrecuentessuelenserestimulacinotraumatismodelpezn,usodeanticonceptivos, fenotiazinas,antihipertensivosotranquilizantesyanomalasendocrinolgicas. Tumoracinma ma r ia

Esunodelosmotivosdeconsultamsfrecuentes,yavecesesdifcilprecisarlaexistenciadeuna masaenunamujerpremenopusica,almargendelaestructuranodularhabitualdelamama.La nodularidad dolorosa durante el perodo premenstrual en el cuadrante superoexterno suele ser indiciodealteracinfisiolgicaoenfermedadbenigna. Unamasapatolgicasueletenercarcterpermanente,delimitabledelrestodeltejido mamarioy sin correspondencia en la mama contralateral. Estas caractersticas y suaparicin en una mujer perioposmenopusicaobliganadescartarpatologa:entrelabenignaestnlosquistesmamarios, fibroadenomas (que suponen un leve aumento de riesgo de cncer) cambios fibroqusticos, necrosis grasa y, por supuesto, procesos malignos. A veces la mamografa y la ecografa, acompaada depuncinaspiracin, son suficientes para llegar al diagnstico. De todas formas, mientras que en las masas qusticas puede ser suficiente el estudio ecogrfico, en las masas slidas y en mujeres mayores de 3540 aos, la mamografa y aspiracin son procedimientos inexcusables. Los siguientes pasos seran la biopsia con aguja gruesa, clnica o por imagen dirigida(esteroataxia),ylabiopsiaquirrgica. Anoma la ma mogr fica Esunmotivofrecuentedeconsultay,portanto,podraconsiderarsecomounsntoma.Hayque dejar claro que slo son malignas un 30% de las anomalas detectadas mediante el cribado mamogrfico. Por dicho motivo deben realizarse reexploraciones y nuevas proyecciones, pudiendollegarseenmuchasocasionesalacirugaque,afortunadamente,noconfirmaelcncer. El sistema estandarizado de emisin de informes mamogrficos incluye cinco niveles, con distintosgradosde recomendacin deactuacin, segn seredescribe msadelante, junto conla descripcindeloshallazgoshabituales.

PrevencinSecundariadelCncerdeMama
Laprevencinsecundariaenelcncerde mamavaorientadaaconseguirundiagnsticoloms precozyprecisoposible.Aunquelastcnicas,sobretodolamamografa,tienenunautilidad,no debemosolvidarqueningunadeellasnosofreceunacertezaabsolutaensuspredicciones(falsos positivosynegativos),nicubrentodoelperodoentreexploraciones(cnceresdeintervalo).Del mismomodohemosdetenerencuenta,einformaralaspacientes,quelarepeticinperidicade pruebasde cribado dalugaraqueaproximadamente unterciode las mujeres exploradas tengan quesufriralgunapruebacomplementariaagresivasinteneruncncer. Pr uebasdecr ibado Autoexplor acinyexplora cinclnica La autoexploracin mamaria ha sufrido diversos niveles de recomendacin en funcin de sus supuestosvalorespredictivosydeadelantodeldiagnstico.Noobstante,trasunaprimerafaseen queserecomenddemanerauniversal,posteriormentesedejderecomendar,dadoquenohaba demostrado efectividad en la deteccin precoz, como prueba de cribado del cncer de mama y daba lugar a mltiples consultas y exploraciones innecesarias. De todas formas, no hay que olvidarqueungrannmerodetumoressondiagnosticadosporhallazgosdelapropiamujeresde suponerque,silaexploracinserealizarademodosistemticoycorrecto,estoshallazgospodran haberse adelantado algn tiempo. A la exploracin clnica por parte de personal sanitario adecuadamenteadiestradoselepuedeconcederunbeneficiomayor.Formapartecomplementaria de muchos programas de cribado mamogrficos y, ltimamente, algunos estudios le siguen otorgando utilidad muy recientemente, tras el seguimiento de 40.000 mujeres de 50a59 aos durante13aos,sehasituadoaunnivelsimilaralamamografaendescensodelamortalidad. En nuestra opinin laexploracinclnica estara encaminada a ladeteccinde algunas posibles lesiones antes de que sean espontneamente sintomticas, en poblaciones no cubiertas por los

programasdecribado,enlosintervalosentrecitacionesyenelseguimientodelcncerdemama yatratado.Detodasformas,pendientesdeconfirmarlosdatosreferidos,enlaactualidadparece que slo la inexistencia de un programa de cribado mamogrfico de calidad justificara su adopcingeneralizadacomopruebaexclusivadediagnsticoprecoz. Mamografa La base del cribado y del diagnstico del cncer de mama es el estudio radiolgico con doble proyeccin. Aunque han surgido algunos crticos sobre sus beneficios, hay muchos estudios ya concluidos o en curso que demuestran una reduccin de la mortalidad mediante el cribado. La reduccin en la mortalidad por cncer de mama reconocida tras los anlisis de estudios controladosesdel28%paramujeresmayoresde50aos. La existencia de unos criterios de calidad suficientes, no siempre garantizados, avala los resultadosdesurealizacinpoblacional.Algunosdeestoscriteriosson: Participacinsuperioral70%. Exposicinradiolgicamenora0,25rads. Sensibilidad>80%yespecificidad>95%. Recitaciones<5%. Tasadebiopsiasnegativas/positivasentre1y2. Tasadebiopsias<1,5%. Tasadedeteccindecncer>5/1.000exploraciones. Estudioytratamientogarantizadolomsprecozposible. Loshallazgosmsfrecuentesdelamamografasonlosndulos,asimetrasdedensidad,imgenes espiculadas de alta densidad, presencia de microcalcificaciones o las adenopatas axilares, distorsionesdelaestructuraglandularypresenciadeestructurastubulares. Tras la mamografa de cribado, con una o dos proyecciones, la mamografa diagnstica puede proporcionar datos ms concluyentes. Sus posibilidades incluyen la realizacin de ms proyecciones, las posibilidades de realizar presin de punto, ampliaciones, colocacin de marcadoresradioopacossobrelasposibleslesiones,etc. El grupo de edad en el que se ha demostrado mayor eficacia de la mamografa corresponde al comprendidoentre50y74aos,inclusoindependientementedelintervaloentrelaspruebasydel nmero de proyecciones. A pesar de revisiones controvertidas, que encuentran injustificado el cribado, la recomendacin de realizacin de mamografa peridica a dicho grupo de edad permanece y no se cuestiona firmemente su utilidad. En cuanto al grupo de 40 a 49 aos, las evidencias son ms insuficiente y la decisin requiere un abordaje individual cuando se ha de realizar,parecequeenestegrupodeedadelintervaloesdeunao. Institucionalmente, algunos programas de cribado han abordado el problema de este grupo de edadadelantadoloscribadosaedadesmstempranas(40o45aoshastalos65). Consider acionesrespectoa laautoexplora cin Datos Alrededordel90%deloscnceressondescubiertosporlapropiamujer. Nosehademostradodescensodelamortalidadmediantelaautoexploracin. Seproduceunincrementodevisitasaespecialistasyderealizacindepruebasmsagresivas. Recomendacionesparalamujer

Cadamujerdebeconocersupropianormalidadenlamama. Debenidentificarseloscambiosquemerecenserconsultados. Loshallazgosatpicosdebencomunicarseloantesposible. Encuantoseaposibledebenincorporarsealosprogramasdecribado. Hallazgosquedebentenerseencuenta Cambiosenlaforma,tamaootexturadelamama. Cambiosenlapiel. Ndulosotumoracionesasimtricas,fueradelperodopremenstrual. Retraccindelpezn. Secrecinporelpezn. Doloroincomodidadnohabitual. Encuantoalosinconvenientesdelamamografa,stossonescasosysuperadosporlasventajas. Larealizacindelamamografaprovocamolestiasdeintensidadvariable,hayunmnimoriesgo por la irradiacin y puede tener algunos falsos positivos y negativos, lo que puede producir problemas de ansiedad injustificada y necesidad de realizar nuevas exploraciones, o de falsa seguridad, respectivamente. En este sentido, es importante la responsabilidad del mdico y enfermerade atencinprimaria.Se ha demostradoque suactitude intervencin es fundamental paraconseguiraltascoberturas. Posibilidadesdecr ibadoenelc ncer demama Exploracinclnica Hastaelcomienzodelcribadomamogrficoenmayoresde40aos. Cuandonoexistaprogramadecribadomamogrfico. Comomecanismocomplementarioentrecribados. Complementariaenalgunosprogramasdecribadomamogrfico. Enedadestempranasenloscasosdecncerfamiliar. Mamografa Preferentementedosproyecciones. Concontrolesdecalidadpreestablecidos. Segnprogramaspoblacionales:4550a6570aos. Cada2aos. Msprecozyanualencasodealtoriesgo. Otraspruebas(termografa,ecografa,xerorradiografa) Noaceptadascomopruebasdecribado. Utilizadascomopruebascomplementariasodediagnstico.

Otr aspr uebasdiagnsticas Aunque existen otras posibles pruebas diagnsticas (xerorradiografa, termografa, ecografa), stasnosonutilizadasparaeldiagnsticoprecoz. Laecografapermitecompletarlainformacinencasodelesionesdudosasoenelseguimientode las mismas y facilita la realizacin de citopunciones. La termografa es una prueba diagnstica complementaria,exentaderadiacin,quepermitetambinestablecerunciertofactorpronstico en funcin del grado supuesto de actividad y de las diferencias relativas de temperatura. En cuantoalasxerografas,resonanciamagntica,tomografaporemisindepositrones,etc.,aunque son unas tcnicas radiolgicas de alta resolucin, no ofrecen ventajas frente al resto de las tcnicasenfuncindesucoste,dosisderadiacinoescasaexperienciaencribado. Estudiocitolgico Esunpasoprevioalacirugaquepuederealizarsedediversasmaneras: Estudiodelassecrecionesdelpezn,deescasorendimientoybajosvalorespredictivos. La puncinaspiracin con aguja fina (PAAF) es una tcnica utilizada frecuentemente, cuya indicacinfundamentaleslaconfirmacinencasosdeduda,traslamamografaoecografa(bajo cuyo control se realiza), y antes de acceder a una intervencin quirrgica ms agresiva. Su sensibilidadyespecificidadsonaltas (superiores al 90%),si bienno escapazde discriminar en cuantoalgradodeinvasin,yaquesteesundetalleestructural,nocitolgico. La biopsia por puncin de aguja de corte central ofrece ms utilidad para precisar las caractersticasdelalesin,suestructuraygradodeinvasin,sinllegaratenerlaagresividaddela biopsia abierta. Las tcnicas de biopsia ofrecen, adems, la posibilidad de realizar estudios de receptoreshormonales,expresindeoncogenesycinticanuclear. Biopsia por incisin: poco utilizada por presentar pocas ventajas frente a las anteriores, ms conservadoras,olaciruga,msdefinitiva.

Biopsia estereotctica. Tras la localizacin en tres dimensiones mediante triangulacin con agujas, se puede realizar una biopsia de la zona central de la lesin. Presenta una mayor sensibilidadypermiteseleccionaramujeresparanotenerquerealizarintervencionesagresivas. Elestudiointraoperatorio,medianteextirpacinyseccintrascongelacin,eslaformahabitual de proceder, obtiene una alta precisin tanto como procedimiento diagnstico, como para evaluacindelosmrgenesquirrgicos.

Tratamiento
Las bases del tratamiento del cncer de mama son la ciruga y la radioterapia, como abordaje local, y la quimioterapia. Si bien inicialmente se consideraba que a mayor agresividad en la intervencinmayoreseranlasprobabilidadesdexito,nosedemostrquemastectomasradicales ampliadas fueran ms eficaces que las conservadoras. Hoy da se considera que el cncer de mama es una enfermedad potencialmente sistmica de entrada por lo que a los tratamientos localesseaadeunaquimioterapiauhormonoterapiaconefectosistmico. Losprotocoloshabitualesdetratamientotienenencuentaungrannmerodevariables,demodo quelas indicacionesde un tratamiento u otro y susposiblescombinacionessonsuficientemente complejas como para no permitir abordarlas en esta ocasin. Resumiremos nicamente las grandescaractersticasdecadaopcinbsica.

Ciruga.Enfuncindelascaractersticasdecadapaciente,serealiza,comomtodomshabitual
de las formas invasivas, una mastectoma radical modificada, respetando el pectoral mayor, las estructurasvascularesynerviosas,yrealizandounaadecuadalimpiezayobtencindeunamplio nmerodegangliosaxilares. La cirugade las formas noinvasivases la correspondienteaunaescisin simple ms o menos amplia, cuadrantectoma o lumpectoma, con mrgenes suficientemente amplios para conseguir bordeslibresdecompromisoneoplsico,conunadecuadocontrolclnicoyradiolgicoposterior. Alahoradeelegirunauotraformadecirugatambinsehandetenerencuentalosdeseosdela propiaenferma,incluyendosuspreferenciasestticasyaceptacinderiesgos. Otro aspecto quirrgico que hay que considerar son las opciones posteriores de reconstruccin mamaria,quepuedenllevarseacaboconsilicona,suero,otejidosmusculares. Laposibilidadderecidivalocaloafectacinganglionaraxilarseminimizamediantelautilizacin de radioterapia, utilizadasobretodoenlasformasmsconservadoras. La terapia adyuvante se recomienda en la mayor parte de los casos se realiza con la quimioterapia,lahormonoterapiaoconambas.Elesquemaclsicomsutilizadodequimioterapia

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incluye varios ciclos de ciclofosfamida, metotrexato y 5fluorouracilo (CMF), a veces con adriamicina, sobre todo en caso de ganglios axilares afectados. Otro esquema incluye la ciclofosfamidayadriamicina(AC). Avecesseutilizatratamientoneoadyuvante(conadriamicinaosimilares),queseaplicaantesde la ciruga, con el fin de disminuir previamente el tamao del tumor y favorecer su extirpacin completa posterior un inconveniente sera que los estudios hormonales y citoqumicos pueden versemodificados. El tamoxifeno, por su parte, y otros antiestrgenos derivados del mismo han adquirido progresivamente un mayor protagonismo, demostrando tanto mayor duracin del intervalo libre deenfermedad, comode la supervivenciaglobal. Su toxicidad esescasa y seha demostrado su utilidad tanto en mujeres premenopusicas como posmenopusicas, si bien la situacin ms favorableeslaqueseproduceenmujeresposmenopusicasconreceptoresestrognicospositivos ybajacargatumoralganglionar. Otras opciones, con diverso grado de implantacin y en evaluacin, incluyen los anticuerpos monoclonalescontrareceptoresdelaprotenaHER2,lainmunoterapia,elinterfern,vacunasen desarrollo,derivadosdeltamoxifeno,inhibidoresdelaaromatasa,etc.

PrevencinTerciaria
La prevencin terciaria va orientada a la prevencin, diagnstico precoz y resolucin de la enfermedadtrassutratamiento,esdecir,alcontroldelasposiblessecuelas.Elseguimientodelas pacientes tratadasde cncerde mamasuelerealizarse, demodohabitual y protocolizado,desde los centros dondese harealizadoeltratamiento. Normalmente serealizan revisiones peridicas progresivamente ms espaciadas, que incluyen valoracin clnica, analtica, de marcadores tumorales, estudio radiolgico mamario y pulmonar y ecografa heptica. No obstante, no est claroqueunseguimientointensivo yconmayornmerodepruebasaporteunamayorcalidady cantidad de vida, por lo que puede ser suficiente la autoexploracin, exploracin fsica y mamografaperidicas. En este sentido parecen muy interesantes las siguientes recomendaciones basadas en las conclusiones de la Conferencia de Consenso sobre Seguimiento de Pacientes con Cncer de Mama: Laspacientesconcncerdemamatienenderechoallevarunavidanormalmientrasestnlibres deenfermedad,evitandoenloposiblelaansiedadderivadadelosexmenesperidicos. El personal sanitario, y la propia mujer, deben estar informados de los beneficios, riesgos y costesdelosseguimientosperidicos. El seguimiento sistemtico slo es til paradetectar las recidivas locales y los tumores en la mamacontralateral. Cada mujer debe recibir una atencin individualizada adecuada a las caractersticas de su enfermedad,pronsticoycircunstanciasindividuales. La base del seguimiento es la exploracin clnica y la mamografa de la mama ipsilateral y contralateral, con la periodicidad que recomiende cada situacin individual, aunque espaciando progresivamentehastanormalizarlasrevisionesanualmentealos5aosdelaintervencin. Elmdicodeatencinprimariaeselprofesionalmsaccesibleyconcapacidadderespuestams rpidaalosproblemasquepuedenderivarsedelaenfermedadneoplsica. Porello,independientemente,omejorencolaboracinconelescalnespecializado,debeestaral corrientedecuantoafecteasupacienteyalaevolucindelaenfermedad.

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Doshechoshacenqueelapoyoaestaspacientesrequieraunesfuerzoytactoespeciales: Todocncer,ydemodoexpresoeldemama,tieneuncomponentesocialdeenfermedadtab, queobligaaunesfuerzoespecialdelapacienteydesuentornoparacombatirlaincertidumbrey lacompasinhabitualmenterelacionadasconelsufrimientoylamuerte. Lasrepercusionesafectivasydeautoestimaqueacompaanalaimagendelamamaenlamujer obliganaunmanejodelicadoyuntantointuitivoenlosprofesionalesquelaatienden. En este sentido creemos que el profesional de atencinprimaria, mdico ode enfermera, debe asumirlassiguientesfuncionesenelseguimiento: Consejoyapoyo Tanto el mdico como la enfermera de familia reciben habitualmente la mayor parte de las demandas de las pacientes afectadas de cncer, no siempre verbalizadas en este sentido deben poseer la suficiente habilidad y capacidad de entrevista para hacer frente, con capacidad de resolucin, a estas demandas. Su posicin es ideal para ofrecer informacin, anticiparse a preguntasyaclarardudas,quenosiempreafloranenlainmediatezdeunaconsultaespecializada. Cuantoseabordaenestecaptuloyespecialmenteenestaltimapartepuedeservirparaofrecer unaadecuadainformacin,adaptadaacadapaciente. Posibilidadesdepr evencinpor elmdicodefamilia Prevencinprimaria Identificacinderiesgosvalorandonecesidaddeadelantarelcribado. Captacinoapoyoalprogramapoblacional. Aplicacindepruebasenausenciadeprogramapoblacional. Informacinpreviayposterioralcribado. Registrodelosresultadosindividuales.Prevencinsecundaria Vigilanciadelseguimientodelasanomalasdetectadas. Estudiodemotivosdeconsulta. Canalizacinypriorizacindeltratamientodepatologa. Prevencinterciaria Vigilanciadeefectossecundariosdeltratamiento. Informacinyapoyoenaspectospsicolgicos:ansiedad,relacinsocial,sexualidad. Controldesntomas. Or ientacinfamiliar Tantolapacienteafectadacomosupareja,cuidadoresyrestodelafamilia,seplanteanmltiples interrogantes ante la repercusin familiar de la enfermedad. El apoyo del profesional puede orientarse,tantoaofrecerinformacinypautasdeactuacinastos,comoaaclararlosaspectos relacionadosconelriesgofamiliar.Cadapatrndeafectacinfamiliar(desdeelcncerdemama espordico hasta el cncer familiar de claro componente gentico) permite un tipo de abordaje individualizado.Elaspectomspositivoesquelosavancesdelamedicinapermitenafrontartanto losaspectosdeprevencincomodediagnsticoytratamientoconoptimismoelcncerdemama, aunqueeldiagnsticoacompaeparatodalavida,esunaenfermedadhoydacurable.

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Consejogentico SegnhemosreferidopreviamentelapresenciademutacionesBRCA1oBRCA2estnasociadas aunmayorriesgodecncerconcarcterfamiliar.Lassituacionesquenosdebenhacerpensaren esta situacin son: presencia de cncer de mama en la familia antes de los50 aos, dos o ms familiares en primer grado afectados de cncer de mama, un varn en la familia con cncer de mamaoexistenciadecncerdeovariofamiliarpordebajodelos50aos. Esimportanteinvestigarcmosesentiralamujeryqudecisinadoptaratrasconocerlaprueba. Por eso es importante una adecuada informacin y valoracin con la paciente si expresa y mantiene su deseo de someterse a las pruebas, el primer paso a dar sera realizar los tests genticos a los supuestos familiares afectados, en caso de que sea posible si los tests son positivos y laconsultantese desea hacer los testsgenticos, se plantearatrassupositividad un plan individualizado, de difcil resolucin el seguimiento abarcara un amplio espectro de posibilidades incluyendo la autovigilancia, exploracin, mamografa, marcadores tumorales, ecografasyenelextremofinal,ooforectomaymastectomaprofilctica. La informacin en este sentido es til para el profesional de atencin primaria, aunque las decisionesse adoptaranjuntocon otrosestamentosprofesionalesytendran unasimplicaciones ticasqueobliganaadoptaractitudeslomsprudentesposibles. Vigilanciadelosefectossecundar iosinmediatosytar dosdeltr atamiento

Ciruga
Lacirugapuederequerirvigilanciaenatencinprimaria,tantoensufaseaguda,comoensufase crnica en este sentido los sntomas derivados de la afectacin vascular, linftica y nerviosa puedenserimportantes,aunqueseobvianconlacirugamsconservadora.

Radioterapia
Susefectosfundamentalesestnrelacionadosconlaposibleafectacin,cadavezmenoramedida quemejoranlastcnicas,delosrganosenproximidadtejidocutneoypulmonar,sibienseran escasaslasmedidasaadoptar,apartedelassintomticas.

Quimioterapia
Los regmenes teraputicos habituales no estn exentos de toxicidad, que se intenta controlar habitualmentedesdelos centrosque administran la teraputica.Lossntomasagudosdurantela administracindelaquimioterapiasonnuseas,vmitos,alopecia,mucositis,diarreas(sobretodo conel5fluorouracilo)ylosrelacionadosconlamielotoxicidad.Habitualmentesonmsintensos enelcasodelaadriamicina,quesuma,adems,cardiotoxicidadenformadecardiomiopatacomo manifestacinalargoplazo.

Hormonoterapia
Eltamoxifenoysusderivadossonescasamentetxicos,porloquesontratamientosdeeleccin tambin en personas mayores. Efectos secundarios seran la amenorrea en pacientes premenopusicas y manifestaciones vasomotoras en forma de sofocos. A largo plazo se ha relacionadoconun incrementodelcncerdeendometrio,porloqueesteaspectoysusposibles manifestacionesprecocesdebenservigiladosdemodoexpreso.Debeconsiderarsetambinquela interpretacin ecogrfica del endometrio susceptible de malignizacin vara en funcin de la terapiacontamoxifeno. Seguimientodelosimp la ntes La reconstruccin mamaria puede realizarse durante el mismo acto operatorio, o diferido en el tiempo.Confrecuenciapodemostenerconsultassobreefectosadversosoriesgosdelosimplantes mamarios.Enestesentidopodemosresumirlossiguientesaspectosqueintentanresponderalas

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principalescuestionesqueseplanteanenestesentido: Losimplantessobrelosqueexisteunamayorexperienciayseguimientosobreefectosadversos sonlosdesiliconaylosdetejidoautlogo(colgajomiocutneodemsculostransversosorecto mayordelabdomen). Losprincipalesinconvenientesdelimplanteautlogosonlamayorcomplejidadyduracindela intervencinydelpostoperatorioylasprdidasparcialesdelimplante. Losefectoslocales de la silicona estn relacionados con reaccinde granulacinyretraccin local,sangradoyrotura,aunquesucedenrarasveces. Se supone que el seguimiento clnico y mamogrfico est dificultado, aunque no se ha demostradounretrasodiagnsticodelasrecurrencias. Aunque se sospech inicialmente, no existen pruebas de un aumento de enfermedades autoinmunessistmicastraslosimplantesdesilicona. No hay datos suficientes parasospecharunincremento de otrasenfermedades malignascomo sarcomas,mielomasotumoreshematolgicos. Laposibilidaddequelosimplantesdeaceitedesojasedegradenhaciaproductoscontoxicidad ha hecho que se recomiende su explantacin, aunque no se han publicado casos de toxicidad reconocida. Sntomaspsicolgicos En las pacientes afectadas de cncer de mama pueden ser frecuentes diversas manifestaciones psiquitricas, a veces derivadas, no tanto de la propia enfermedad en s, sino del inadecuado manejoprofesional,familiarosocial.Lasmanifestacionespuedenaparecerencualquiermomento delproceso:cribado,diagnstico,tratamientooestadodecuracinaparente. Los trastornos ms frecuentes se manifiestan en forma de sntomas de ansiedad, depresin, alteracindefuncionesmentalesotrastornosdelsueo.Lamayorade lasveces estossntomas pueden responder tras una adecuada informacin o con un abordaje psicoteraputico o conductual, que busca, sobre todo, tranquilizar a las enfermas y familiares. En los casos oportunos, y evitando una medicalizacin innecesaria, puede requerirse un tratamiento sintomtico. Tambin hay datos de que los sentimientos de impotencia/ desesperacin o la depresin se relacionanconunamenorsupervivenciadelaspacientesconcncerdemama. Alter acionesfa miliar esysocia les A la paciente con cncer de mama se le produce una desestructuracin familiar y social que debemos,enloposible,ayudaraprevenirycontrolar.Lasactitudesensuentornopuedenoscilar desde la ocultacin o minimizacin aparente, hasta la actitud compasiva o sobreproteccin. La pacientetienederechoarecibiruntratamientolomsnormalizadoposibleasusituacinyaello podemoscolaborardesdelaatencinprimariadesdenuestraperspectiva,integralyprivilegiada. Alter acioneslaborales Laincorporacindelamujeralmundolaboralnodomsticohacequeenesteterrenotambinle resultedifcillanormalizacin.Puederepetirseelesquemadelaalteracinfamiliarosocialenel trabajocondiversasactitudesnoadecuadas.Enelambientelaborallasmanifestacionestendentes a la ocultacin, sobreproteccin, prdida de espontaneidad, etc. pueden verse agravadas por las caractersticas del ambiente laboral, habitual discriminacin, repercusiones de la autoestima, importancia de la autoimagen, dificultades de concentracin, etc. Aunque en este ambiente nuestra capacidad de intervencin es escasa, podemos colaborar a su mejor adaptacin y capacidadderesolucinporpartedelamujer.

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Relacionesdepar eja Puedeseresteunterrenodedifcilmanejoaltiempoquedegrantrascendencia.Nuestraposicin, y si as es admitido por la paciente, nos puede permitir colaborar a reforzar o mejorar las relaciones en este terreno, habitualmente poco abordable. Los sentimientos de autoestima, la bsqueda de la normalizacin, la visin integral de la relacin de pareja, la no renuncia a las satisfaccionesdelavidasexualpuedenserideasquepodemostrabajarenlamujeryensupareja. Evidentemente es nuestra formacin, sentido comn y la aceptacin de nuestro papel por la familiaanuestrocargolaqueprimaralahoradeadoptarunaposturaenesteterreno. Manejodeldolor El dolor y su manejo forma parte de un gran captulo en los pacientes con cncer. Debemos distinguir,yabordaradecuadamente,lasmanifestacionesderivadasdelossntomaspsicolgicos abordadospreviamente,deldoloranteriormentemencionado.Losprincipiosclsicosdelmanejo del dolor incluyen: evitar minimizar el sntoma, individualizar el tratamiento tras una adecuada tipificacin de sus caractersticas, evitar las pautas a demanda y utilizar adecuadamente los escalones teraputicos: analgsicos, opiceos dbiles, opiceos fuertes, y coadyuvantes (antidepresivos, corticoides, etc.) y sus asociaciones las caractersticas de este trabajo impiden que nos extendamos en un captulo tan importante y referimos al lector a monografas ms especficas. Contr oldesntoma s Ademsde losderivadosdeltratamiento ydelossntomaspsicolgicosydeldolor, lapaciente con cncer, sobre todo no totalmente resuelto, puede padecer sntomas que requieren un tratamiento individualizado. Por formar parte de un bloque comn a pacientes con enfermedad neoplsica, y propio del captulo de los cuidados paliativos, debemos renunciar a extendernos sobreellos.

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