ANEXO N° 13 FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL Nombre del sistema: JA\y EN AYO Co Centro Poblado: OYSCLOC HA Fecha: 24 10%). [Distrito = memes Acobamba, Departamento: HUANC A: caya RE Een 2.1. Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio Z Horade | Cloro Residual | Punto de toma de la muestra’ FechaMuestiee | mrostreo | Reservar 4-08-2023 [14-30 TO. 86 22 Red de Distribucién Duos de unt 1, | vane nner ace reoace | nase | SME, a Parade, era? [muesteo|muesea] “SG | nombresyapetidos | wront | Trvace enh] Ge be F00 Oe eka Des eI 2 Wit infemeal Cano as-orafi5 2010-76 INawniia Canes S. baacmadeepZ | 3 [iitima Viv. Caio 124 -09-23] 2 jos [Eugenio Quispe Vasyudl 40264324] eee" ‘4 s 6 ae = 2 ae ‘Técnico en Salud Ambietal de la PRESS y/o Fiscal de 1a OC y/o Promotor de Salud del (centro Poblado u Operador: ASB 44 BAE Responsable del monitoreo (Area Técnica 4 |Municipal/Monitor) 952226234 Ne celular Feehaig4 108 12022 ‘Nota: En caso la IPRESS 0 el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de Ia OC o el Promotor de Salud de! Centro Poblado deberd acompafar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la informacién.