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Cardiopata isqumica y diabetes

Cardiopata isqumica y diabetes Resmen del trabajo: Introduccin: La diabetes est fuertemente asociada al riesgo de enfermedad cardiovascular, la cual es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes mellitus (DM)-80 % de mortalidad-. La DM multiplica por tres el riesgo de muerte de causa cardiovascular, y el riesgo se multiplica por doce cuando el paciente diabtico tiene enfermedad coronaria. En parte obedece a la prevalencia aumentada en los pacientes diabticos de otros factores de riesgo. Por otra parte, la percepcin de los sntomas en los diabticos es diferente a la del resto de los individuos, existiendo entre ellos mayor incidencia de isquemia silente. Diversos estudios han mostrado que la afectacin coronaria en los diabticos es ms difusa y severa que en la poblacin general. Objetivos: a. Evaluar las caractersticas clnicas (edad, sexo, factores de riesgo). b. Duracin de la Diabetes Mellitus. c. Evaluar los parmetros de ejercicio, perfusin y de funcin sistlica del ventrculo izquierdo. d. Capacidad funcional y correlacin con monto isqumico. e. Frecuencia de sntomas relacionados con isquemia. f. Comparar estudios de perfusin miocrdica normales y anormales y su relacin con el tiempo de evolucin de la diabetes. g. Evaluar la forma de presentacin clnica predominante y su relacin con la funcin ventricular. h. Establecer la frecuencia de aparicin de los factores de riesgo cardiovascular y duracin de la diabetes en estudios de perfusin miocrdica normales y anormales.

Mtodo: A una muestra de 53 pacientes diabticos, se les realiz un estudio de perfusin miocrdica spect gatillado. Resultados: El promedio de edad fue de 63 +/- 12aos; el 65 % varones y el 35 % mujeres; peso promedio 86 +/- 15; talla 1,68 +/- 1; el 79 % hipertensos; 75 %

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dislipmicos; 11,5 % tabaquistas; 9,6 % vasculares perifricos; 30,7 % presentaban antecedentes familiares; 55,7 % stress; duracin de la diabetes 11 +/-10 aos. En una poblacin diabtica(n=53), 28 (53 %) presentaron perfusin normal y 25 (47 %) perfusin anormal p 0.04. Con respecto a los parmetros del esfuerzo alcanzaron 5,5 +/- 1,44 mets, una frecuencia cardaca mxima de 86,7 +/- 16,5 y un doble producto de 25374 +/-6931.En las pruebas de perfusin miocrdica el SSS promedio fue de 4,3 +/- 5,95;SRS 2,66 +/- 3,94;SDS 1,62 +/- 3,5;FEVI 52 +/- 13,7;VDF 98,6+/48,8;VSF 50,4+/- 43,4; y score de motilidad 8,31+/- 15,25.No encontramos diferencias en cuanto a los factores de riesgo, entre la poblacin de pacientes diabticos con estudios de perfusin normales y anormales, ni en cuanto al estado sintomtico previo. Los pacientes con estudios de perfusin anormales presentaron SSS 9 +/- 5,6; SRS 5,5+/-4; SDS 3,5+/- 3.3; significativamente superior a los que tuvieron estudios de perfusin normales. Encontramos diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes con un estudio de perfusin normal en la funcin ventricular, FEVI 56+/- 11 versus estudios de perfusin anormales FEVI 49+/- 12 p 0.02.No encontramos diferencias en los volmenes de fin de sstole y de distole del ventrculo izquierdo entre los dos grupos. Conclusiones: Se observ un alto porcentaje de pacientes masculinos (65 %), con hipertensin arterial (80 %), dislipmicos (75 %), con un ndice de masa corporal aumentado. Una proporcin considerable tuvieron un estudio de perfusin miocrdica anormal (47 %).A pesar de ello el riesgo de eventos anuales segn el score de perfusin fue bajo. En una poblacin de diabticos sin diferencias en las caractersticas clnicas, encontramos un alto porcentaje con estudios de perfusin anormales, los cuales tenan un mayor tiempo de evolucin de la duracin de su diabetes. Llamativamente, stos

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ltimos, no pudieron ser diferenciados por la forma de presentacin clnica, y un 18 % se encontraban asintomticos. Los pacientes con estudios de perfusin anormales, presentaron un deterioro leve de la funcin ventricular, en comparacin con los pacientes con estudios de perfusin normales que tenan funcin ventricular conservada. Palabras clave: Cardiopata isqumica y diabetes; perfusin miocrdica en diabticos; Cardiopata isqumica y spect.

Introduccin: La diabetes est fuertemente asociada al riesgo de enfermedad cardiovascular, la cual es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes mellitus (DM)-80 % de mortalidad-. (1; 13). El riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) es tan alto entre los diabticos sin enfermedad coronaria como lo es en los individuos con enfermedad coronaria previa no diabticos .La DM multiplica por tres el riesgo de muerte de causa cardiovascular, y el riesgo se multiplica por doce cuando el paciente diabtico tiene enfermedad coronaria. En parte obedece a la prevalencia aumentada en los pacientes diabticos de otros factores de riesgo. (1; 15) El efecto del control glucmico sobre el riesgo cardiovascular todava no ha sido determinado. Aunque los datos epidemiolgicos han demostrado claramente una correlacin entre el grado de control glucometablico y el riesgo clnico, datos de estudios clnicos randomizados han sugerido que el beneficio del control glucmico intensivo no es tan claro. (2; 3; 16) El control enrgico de la presin arterial reduce los eventos micro y macrovasculares. Los efectos relativos de la reduccin de la presin arterial pueden ser mayores que los del control glucmico. (4; 19; 22; 25)

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El estudio DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulina Glucosae Infusin in Acute Myocardial Infarction) se llev a cabo en Suecia en 620 pacientes con infarto agudo de miocardio. La mitad recibieron insulina EV y glucosa seguido por un tratamiento insulnico intensivo, y el resto recibieron tratamiento convencional. Luego de un ao, la tasa de mortalidad se redujo un 30% en el grupo tratamiento insulnico intensivo. Se ha postulado que los efectos de dicha terapia se relacionan con efectos de la insulina perse, ms que con los niveles de glucosa plasmtica. (3) Por otra parte, la percepcin de los sntomas en los diabticos es diferente a la del resto de los individuos, existiendo entre ellos mayor incidencia de isquemia silente .La explicacin ms probable de esta alteracin en la percepcin sintomtica es la neuropata autonmica que afecta a los nervios cardacos aferentes. (4; 17; 18) Diversos estudios han mostrado que la afectacin coronaria en los diabticos es ms difusa y severa que en la poblacin general. La angioplastia primaria del IAM permite alcanzar igual porcentaje de TIMI 3 que en no diabticos, pero con menor porcentaje de resolucin de la elevacin del ST y de blush miocrdico, lo que podra obedecer a perfusin microvascular disminuida. (7; 14) En el estudio DIAD (Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects) se randomizaron 1123 pacientes con DM tipo II, con un promedio de edad entre 50 y 75 aos, con enfermedad coronaria no conocida o sospechada y fueron asignados algunos a prueba de stress, con un seguimiento de 5 aos. La prevalencia de isquemia en 522 pacientes randomizados a prueba de stress fue evaluado con estudio de perfusin miocrdica tomogrfico con adenosina TC 99 SESTAMIBI. Se encontraron 113 pacientes (22 %) con isquemia silente, de los cuales 83 tenan anormalidades de la perfusin miocrdica regionales y 30 tenan perfusin miocrdica normal pero con otras anormalidades como adenosina que induce depresin del segmento ST, dilatacin ventricular, disfuncin ventricular. En 33 pacientes se hallaron moderados o extensos defectos de perfusin .Fuertes predictores de pruebas anormales fueron Valsalva anormal, sexo femenino y duracin de la diabetes. (5; 6; 9)

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En el presente trabajo se analizan las caractersticas clnicas de una poblacin de pacientes diabticos, la capacidad funcional y su correlacin con el monto isqumico y la frecuencia de sntomas relacionados con isquemia.

Objetivos: Evaluar las caractersticas clnicas de una poblacin de pacientes diabticos

referidos para la realizacin de un estudio de perfusin miocrdica. (edad, sexo, factores de riesgo) (21 ) Duracin de la Diabetes Mellitus. Evaluar los parmetros de ejercicio, perfusin y de funcin sistlica del

ventrculo izquierdo de la poblacin en estudio.

Capacidad funcional y correlacin con monto isqumico.

Frecuencia de sntomas relacionados con isquemia. Comparar estudios de perfusin miocrdica normales y anormales y su

relacin con el tiempo de evolucin de la diabetes.

Evaluar la forma de presentacin clnica predominante y su relacin con la funcin ventricular.

Establecer la frecuencia de aparicin de los factores de riesgo

cardiovascular y duracin de la diabetes en estudios de perfusin miocrdica normales y anormales.

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Material y Mtodo: Se realiz un anlisis prospectivo de 53 pacientes remitidos a la Seccin de Medicina Nuclear del Hospital Italiano de La Plata durante el perodo de un ao (2007 a 2008). Se incluyeron solo los pacientes diabticos, con enfermeded coronaria

conocida o sospechada, para realizarse un estudio de perfusin miocrdica Spect Gatillado. Fueron interrogados acerca de la presencia de dolor precordial. Definimos a los pacientes sintomticos a aquellos que presentaban dolor precordial tpico (DT) (dolor subesternal, provocado por el esfuerzo o estrs emocional, que calma con reposo o nitroglicerina) o presentaban Dolor Torcico Incaracterstico (DTI) (dolor que no cumple con uno o ms de los 3 requisitos mencionados al definir DT) y asintomticos a quienes se hallaban libres de sintomatologa. Se tuvieron en consideracin los factores de riesgo clsicos de enfermedad coronaria: edad, sexo, hipertensin arterial, diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes heredo-familiares, tabaquismo,

sedentarismo y obesidad. Se evalu duracin de la diabetes y tratamiento farmacolgico con una o ms drogas e Insulina. Se analizaron los factores de riesgo cardiovascular; el motivo de consulta y resultados de las pruebas no invasivas: Prueba Ergomtrica Graduada y Estudios de Perfusin Miocrdica(PEG y EPM). Estudio de Perfusin miocrdica Spect Gatillado Tc 99m MIBI : Se les efecto un estudio de perfusin miocrdica SPECT gatillado en esfuerzo y reposo, o bien un stress farmacolgico con dipiridamol en aquellos pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, en los incapaces de realizar esfuerzo fsico o en portadores de marcapasos definitivo. Para realizar el stress farmacolgico se

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administraron 0.56 mg/Kg de peso de dipiridamol, en una infusin intravenosa de 4 minutos. Se utiliz sestamibi-Tc99m como radiotrazador. El ejercicio se realiz en bicicleta ergomtrica. La medicacin antianginosa (beta bloqueantes, bloqueantes clcicos y nitratos) fue suspendida 96 horas antes del estudio. En el pico del ejercicio se inyectaron en forma intravenosa 10-12 mCi de MIBI-Tc99m continuando la marcha durante un minuto adicional. La PEG fue considerada como positiva cuando los pacientes presentaron angina o infradesnivel del segmento ST de 2 mm o mayor en cualquiera de las derivaciones del electrocardiograma. Las imgenes de perfusin de ejercicio se adquirieron dentro de los 5-10 minutos de completado el mismo. Dos horas despus se inyect una segunda dosis de MIBI-Tc99m (25 35 mCi) para obtener las imgenes de reposo. Adquisicin y procesamiento: Las imgenes se obtuvieron en una cmara gamma de doble cabezal marca Picker modelo Prism 2000 XP. Se adquirieron 60 proyecciones, con una matriz de 64 por 64, en una rbita elptica de 180. El tiempo por proyeccin fue de 35 segundos en el estudio de esfuerzo y de 20 segundos para el reposo. Se utiliz una ventana de 20 % de energa simtrica sobre el fotopico de 140 Kev. En el prefiltrado se aplic un filtro Butterworth, con un corte de 0.21 ciclos por pxel y un orden de 5. La reconstruccin de los cortes transversales fue de 2.5 mm con el mtodo de retroproyeccin filtrada y un filtro de rampa. Las imgenes fueron adquiridas en forma sincronizada (gatillada) con la onda R del electrocardiograma del paciente. Los datos fueron procesados con el software QGS (Quantitative Gated Spect, Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, California). La Fraccin de Eyeccin Ventricular Izquierda (F.E.V.I.), el Volumen de Fin de Sstole (V.F.S.) y el Volumen de Fin de Distole (V.F.D.) fueron obtenidos automticamente.

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Anlisis de las imgenes de perfusin: Se realiz una interpretacin visual semi cuantitativa de las imgenes de perfusin tomogrficas, tanto en reposo como en esfuerzo, utilizando un modelo que divide al ventrculo izquierdo en 17 segmentos. A cada segmento se le asign un puntaje, utilizando un score de 5 puntos: 0= normal; 1= reduccin leve; 2= reduccin moderada; 3= reduccin severa y 4= ausencia de captacin del trazador radioactivo. Se calcul: Score de Suma de Stress (SSS), que se define como la sumatoria de los puntos que le fueron asignados a cada uno de los segmentos en que fue dividido el ventrculo izquierdo en las imgenes de stress, representando ello la perfusin en el pico del ejercicio. Score de Suma de Reposo (SRS), definido como la sumatoria de los puntos asignados a los segmentos en las imgenes obtenidas en reposo, representando la perfusin en esta condicin. Score de Suma de Diferencia (SDS), es el que expresa la diferencia entre el SSS y el SRS, representando el grado de reversibilidad, y por ende, de isquemia miocrdica.

Anlisis Estadstico

Las comparaciones entre los grupos de pacientes se realizaron mediante el test de t de student para variables continuas y el test de x2 para las variables categricas. Las variables continuas fueron expresadas como medias +/- un desvo standard. Las diferencias entre proporciones se analizaron con el test correspondiente (comparacin

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de dos proporciones). En todos los casos, un valor de p menor o igual a 0.05 se consider estadsticamente significativo.

Resultados

En una muestra de 53 pacientes diabticos, el promedio de edad fue de 63 +/- 12 aos; el 65 % varones y el 35 % mujeres; peso promedio 86 +/- 15; talla 1,68 +/- 1; el 79 % hipertensos; 75 % dislipmicos; 11,5 % tabaquistas; 9,6 % vasculares perifricos; 30,7 % presentaban antecedentes familiares; 55,7 % stress; duracin de la diabetes 11 +/-10 aos. (Tabla 1; Grficos 1,2)

N= 53 Edad Peso Talla Duracin de la DM(aos) Sexo Femenino Sexo Masculino HTA Dislipemia Tabaquista Vascular Perifrico Antecedentes Familiares Sedentarismo Stress

Promedio 63 +/- 12 86 +/- 15 1,68 +/- 1 11 +/-10 35 % 65 % 79 % 75 % 11,5 % 9,6 % 30,7 % 55,7 % 59,6 %

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Tabla 1 Caractersticas de la poblacin (edad, sexo, peso, talla, factores de riesgo), duracin de la diabetes Grfico 1. Porcentaje de varones con respecto a mujeres en una muestra de 53 pacientes diabticos tipo II 35%

65 %

mujeres varones

ST TBQ VP AHF SDT DLP HTA 0 20 40 60 80 HTA DLP SDT AHF VP TBQ ST

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Grfico 2.Factores de riesgo en una poblacin de 53 pacientes diabticos, referidos para la realizacin de un estudio de perfusin miocrdica

Las pruebas de perfusin miocrdica fueron normales en un 53 % (n=28) y anormales en un 47 % (n=25) p 0.04. (Grfico 3).

P 0,04

47%

53%

Poblacin diabtica (n=53)

Normal Anormal

Grfico 3. Porcentaje de estudios de perfusiones normales y patolgicas en una muestra de 53 pacientes diabticos tipo II Con respecto a los parmetros del esfuerzo alcanzaron 5,5 +/- 1,44 mets, una frecuencia cardaca mxima de 86,7 +/- 16,5 y un doble producto de 25374 +/6931(Tabla 2).

Promedio/DS METS FC Mx T DP 5,5 +/- 1,44 86,7 +/- 16,5 25374 +/-6931

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Tabla 2 Parmetros del esfuerzo Mets, %fc, dp alcanzados en los estudios de perfusin miocrdica realizados a una muestra de 53 pacientes diabticos En las pruebas de perfusin miocrdica el SSS promedio fue de 4,3 +/- 5,95; SRS 2,66 +/- 3,94; SDS 1,62 +/- 3,5; FEVI 52 +/- 13,7; VDF 98,6 +/- 48,8; VSF 50,4+/- 43,4; y score de motilidad 8,31+/- 15,25 (Tabla 3).

Promedio/DS SSS SRS SDS FEVI VDF VSF SCORE MOTILIDAD 4,3 +/- 5,95 2,66 +/- 3,94 1,62 +/- 3,5 52 +/- 13,7 98,6 +/- 48,8 50,4 +/- 43,4 8,31+/- 15,25

Tabla 3 Parmetros de la perfusin SSS, SRS,SDS FEVI, vfs, vfd,score motilidad alcanzados en una muestra de 53 pacientes diabticos No encontramos diferencias en cuanto a los factores de riesgo, entre la poblacin de pacientes diabticos con estudios de perfusin normales y estudios de perfusin anormales. (Tabla 4, Grfico 4), ni en cuanto al estado sintomtico previo a la realizacin del estudio de perfusin miocrdica. (Tabla 5, Grfico 5).

PERFUSION HTA Dislipemia Tabaquista Vascular Perifrico

Normal (n=28) 21 (75%) 21 (75%) 1 (3,6%) 0

Anormal (n=25) 20 (80 %) 19 (76 %) 3 (12 %) 5 (20 %)

p 0.8 0.8 0.6 0.7

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Antecedentes Familiares Sedentarismo Stress Duracin de la DM(aos)

7 (25%)

9 (36 %)

0.8

16 (57%) 19 (68%) 7 +/- 6

12 (48 %) 12 (48 %) 12 +/- 11

0.9 0.7 0.04

Tabla 4 Factores de riesgo cardiovascular y duracin de la diabetes en estudios de perfusin miocrdica normales y anormales encontrados en una muestra de 53 pacientes diabticos

p 0.8
80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 HTA SDT HTA SDT VP VP

p 0.7

p 0.8
PERFUSIN PERFUSIN NORMAL NORMAL ANORMAL ANORMAL

p 0.9 p 0.8

p 0.7 p 0.6

ST ST

AHF AHF

TBQ DLP TBQ DLP

Grfico 4. Factores de riesgo cardiovascular en estudios de perfusin miocrdica normales y anormales

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Muestra: n 53 PERFUSION SINTOMTICOS ASINTOMTICOS SNTOMAS TPICOS SNTOMAS ATPICOS Normal(n=28) Anormal(n=25) p 21 (39,6 %) 7 (13 %) 6 (11 %) 15 (28 %) 15 (28 %) 10 (18,8 %) 8 (15 %) 7 (13 %) 0.8 0.9 0.8 0.6

Tabla 5 Presentacin clnica predominante en estudios de perfusin miocrdica normales y anormales en pacientes diabticos tipo II

Normal (n=28)

Anormal (n=25)

16 14 12 10 asintomtico 8 6 4 2 0 snt. tpicos snt.atpicos

Grfico 5. Forma clnica de presentacin en estudios de perfusiones normales y patolgicos en pacientes diabticos

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Los pacientes con estudios de perfusin anormales presentaron un SSS de 9 +/5,6; SRS 5,5+/-4; SDS 3,5+/- 3.3; significativamente superior a los que tuvieron estudios de perfusin normales. Encontramos diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes con un estudio de perfusin normal en la funcin ventricular, FEVI 56+/- 11 versus estudios de perfusin anormales FEVI 49+/- 12 (p 0.02). No encontramos diferencias en los volmenes de fin de sstole y de distole del ventrculo izquierdo entre los dos grupos. (Tabla 6).

Estudios de perfusin normales Mets FC Terica Mx. Dob Prod SSS SRS SDS FEVI Rep VDF Rep VSF Rep 5,4 +/- 1,6 82,6 +/- 20,3 24894,2 +/- 7416,2 0 0 0 56,25 +/- 10,9 87 +/- 9 40,5 +/- 5,05

Estudios de perfusin anormales 5,6 +/- 1,2 84,8 +/- 11,2 25911,8 +/- 6453,6 9,1 +/- 5,6 5,6 +/- 4 3,4 +/- 4,4 49,2 +/- 12,3 111 +/ -52,4 61 +/- 45,9

NS NS NS 0,0001 0,0001 0,0001 0,02 0,06 0,08

Tabla 6 Comparacin de parmetros de perfusin miocrdica (SSS, SRS, SDS, FEVI, VSF, VDF) en estudios normales y anormales en pacientes diabticos

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Conclusiones En la poblacin diabtica estudiada, se observ un alto porcentaje de pacientes masculinos (65 %, Grfico 1.), hipertensin arterial (80 %), dislipmicos (75 %, Grfico 2.), con un ndice de masa corporal aumentado. No se observaron diferencias en cuanto a las caractersticas clnicas. Una proporcin considerable de pacientes tuvieron un estudio de perfusin miocrdica anormal (47 % Grfico 3.), los cuales tenan un mayor tiempo de evolucin de la duracin de su diabetes.A pesar de ello el riesgo de eventos anuales segn el score de perfusin fue bajo. Llamativamente, stos ltimos, no pudieron ser diferenciados por la forma de presentacin clnica, y un 18 % se encontraban asintomticos. Los pacientes con estudios de perfusin anormales, presentaron un deterioro leve de la funcin ventricular, en comparacin con los pacientes con estudios de perfusin normales que tenan funcin ventricular conservada. Discusin

Podemos considerar como limitacin de nuestro trabajo, que la muestra analizada fue pequea(n = 53), pero no obstante fue representativa del universo en estudio (poblacin diabtica).Cabe destacar la alta prevalencia de los factores de riesgo en la poblacin diabtica en estudio: hipertensin arterial, dislipemia, stress, sedentarismo y tabaquismo. Teniendo en cuenta que el efecto del control glucmico sobre el riesgo cardiovascular todava no ha sido determinado, aunque los datos epidemiolgicos han demostrado claramente una correlacin entre el grado de control glucometablico y el riesgo clnico, datos de estudios clnicos randomizados han sugerido que el beneficio del control glucmico intensivo no es tan claro.

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Recordemos el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) que incluy ms de 5000 pacientes con diagnstico reciente de DM tipo II (10; 12; 22; 23,25) los cuales fueron monitoreados durante 10 aos. La mayora recibieron terapia convencional (reciban frmacos si presentaban sntomas o glucemia de ayuno > o = 270 mg /dl) vs. tratamiento intensivo (para mantener los niveles de glucemia plasmtica en ayunas por debajo de 108 mg/dl, comenzando con sulfonilureas o insulina ).En un subgrupo de pacientes obesos se les indic metformina .Los hallazgos significativos fueron que an en etapas tempranas de la DM ,la funcin de las clulas beta ya est comprometida en forma significativa (aproximadamente un 50 % ), y la prdida de la funcin contina independientemente de la terapia inicial. Las complicaciones microvasculares se reducen un 25 % cuando la mediana de HbAIC es de 7 %, comparado con 7,9 %.Se encontr una reduccin de 35 % del riesgo de complicaciones microvasculares por cada disminucin del 1 % del nivel de HbAIC. No se observ umbral de glucemia. El control glucmico tuvo efectos mnimos sobre el riesgo de enfermedad macrovascular .Este ltimo parece estar ms relacionado con factores de riesgo convencionales como la dislipemia y la hipertensin. El control enrgico de la presin arterial reduce los eventos micro y macrovasculares. Los efectos relativos de la reduccin de la presin arterial pueden ser mayores que los del control glucmico. (4; 19; 22; 25). Deberamos en la prctica clnica, tratar de controlar dichos factores de riesgo para tener mayor control de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes entre las cuales, tiene alta prevalencia la enfermedad coronaria. Por otra parte, otra limitacin del presente trabajo sera la falta de discriminacin del tratamiento ambulatorio del control glucmico. Sin

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embargo, si tenemos presente el estudio DCCT (Diabetes control and complications trial )que enrol 1441 pacientes con DM tipo I; la mitad no tena evidencia de enfermedad microvascular (prevencin primaria) y la otra mitad tena evidencia de enfermedad microvascular temprana (prevencin secundaria ).Fueron asignados a recibir en forma randomizada, terapia convencional (una o dos inyecciones diarias de insulina y el automonitoreo de la glucemia-AMG- en forma espordica sin modificar el tratamiento en base a dicha lectura) y tratamiento intensivo tres o ms inyecciones diarias de insulina o bomba de insulina, con determinaciones frecuentes de AMG y modificacin de la terapia insulnica en base a sus resultados. Luego de 6,5 aos de seguimiento con una diferencia en los niveles de HbAIC entre los dos grupos de 9% vs. 7%, la retinopata disminuy 76 % en prevencin primaria y en el grupo de prevencin secundaria, la progresin se redujo un 54 %.La neuropata disminuy un 60 % en ambos grupos. La microalbuminuria disminuy un 39 % y la macroproteinuria 54 % con tratamiento intensivo. La hipoglucemia fue ms frecuente y la ganancia de peso fue mayor con el tratamiento intensivo. Se observ una reduccin no estadsticamente significativa de eventos coronarios en el grupo de tratamiento intensivo, aunque la tasa de eventos fue baja. (11; 12; 24)

Como en el estudio DIAD (Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects), el promedio de edad de la poblacin en estudio fue similar entre 50 y 75 aos. Hubo un porcentaje considerable de estudios de perfusin anormales y de isquemia silente.

Llamativamente la forma de presentacin clnica (asintomticos o sintomticos, dentro de los cuales se discrimin entre sntomas tpicos y atpicos) en los pacientes

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que presentaron un estudio de perfusin miocrdica normal, prevaleci la presentacin atpica, y en los pacientes que tuvieron perfusiones anormales, hubo un alto porcentaje de asintomticos, reflejando la dificultad diagnstica de los pacientes diabticos de la enfermedad coronaria, en la prctica clnica.

Podemos concluir que tanto el sexo masculino, los factores de riesgo cardiovasculares mayores, y la duracin de la diabetes, son determinantes claves para la evolucin y manifestacin de la enfermedad coronaria en los pacientes diabticos.

Debemos plantearnos como desafo diario, modificar los hbitos y estilo de vida del diabtico, y optimizar el tratamiento mdico, sustentados fundamentalmente en el pilar de la educacin permanente del diabtico y su entorno.

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