Impreso: 19-02-2021 21:47:35

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN 2021-616

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADMISIÓN DIRECTA

I.- Datos Generales del Postulante

Apellido Apellido
VILLEGAS CONDORI Nombres: GREVI WILSON
Paterno: Materno:
C.I.: 15280449 Expedido en: COCHABAMBA Edad: 17 Género: MASCULINO
Fecha de Nacimiento: 27 de marzo de 2003 Teléfono Celular: 67560614 Teléfono Fijo: 63964985

II.- Datos Académicos

Unidad Educativa: TAQUIÑA A # SIE: 80980139

Distrito Año Promedio
COCHABAMBA 1 Dependencia: FISCAL 2020 76.42
Escolar: Bachillerato: General:

III.- Carrera a la que Postula

Carrera: 134111 - LICENCIATURA EN INGENIERÍA INFORMÁTICA

Facultad: FACULTAD DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍA

IV.- OBSERVACIONES: El postulante podrá ampliar información que considere necesaria e importante.

* ME COMPROMETO A REGULARIZAR CON EL CERTIFICADO DE BACHILLER DESTACADO EMITIDO

POR EL MINISTERIO DE EDUCACION, UNA VEZ ME SEA ENTREGADO.
DECLARACIÓN JURADA: LOS DATOS PROPORCIONADOS EN LOS PRESENTES FORMULARIOS SON
ABSOLUTAMENTE VERIDICOS, EN CASO DE CONSTATARSE ALTERACIÓN O FALSEDAD DE LOS
MISMOS, ACEPTO LAS SANCIONES ESTABLECIDAS PARA EL EFECTO.

Firma postulante C.I.

Cochabamba, 19 de febrero de 2021

NOTA: Entregar todos los documentos en sobre manila

❑ Fotocopia C.I. FECHA Y HORA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

❑ Fotocopia libreta sexto de secundaria
❑ Original certificado de estudiante destacado U.E. 22 de febrero de 2021
❑ Carta y Formulario de preinscripción
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