MEDICINA INTERNA

CELULITIS

ADRIANA CABRERA SEJAS

Intena de medicina

HOSPITAL AGRAMONT

La Paz – Bolivia 21/08/2023

 CELULITIS
DEFINICION
Celulitis periorbitaria: Infección de los tejidos blandos de los parpados que
no sobre pasa el septum orbitario, es sinónimo de celulitis preseptal. Hace
referencia a un proceso inflamatorio en los tejidos de la órbita.

Celulitis orbitaria: infección que afecta el contenido de la órbita que

comprende la grasa periorbitaria y musculatura extraocular.

Septum orbitario: Esta lamina fibrosa que se extiende desde el periostio

de la órbita hasta los párpados, constituye una barrera protectora que
evita la extensión de la infección desde las estructuras adyacentes hasta
el interior.

GENERALIDADES

• La celulitis preseptal (celulitis periorbitaria) es la infección del

parpado y la piel peri ocular por delante del tabique orbitario.

• La celulitis orbitaria es la infección de los tejidos orbitarios por

detrás del tabique orbitario

• Ambos tipos de celulitis pueden ser causadas por un foco externo de

infección por infecciones que se extienden desde los senos nasales o los
dientes o por diseminación metastasica de infecciones en otras partes del
cuerpo

• Los síntomas incluyen dolor, eritema y edema palpebral; la celulitis

orbitaria también suele causar fiebre, malestar general, exoftalmia,
deterioro de la movilidad ocular y alteraciones visuales. El diagnostico se
basa en la anamnesis, la exploración y la TC o la RM. El tratamiento se
hace con antibiótico y a veces con drenaje quirúrgico

• El diagnostico de la celulitis preseptal y orbitaria es principalmente

clínico. Otros trastornos que deben considerarse incluyen traumatismo,
picadura de insectos o mordeduras de animales sin celulitis, cuerpos
extraños retenidos, reacciones alérgicas, tumores y pseudotumor orbitario
inflamatorio

• El edema palpebral puede obligar a usar separadores para explorar

el globo ocular, y los signos iniciales de infección complicada pueden ser
útiles. Debe consultarse a un oftalmólogo si se sospecha una celulitis
orbitaria

• A menudo, puede distinguirse clínicamente entre la celulitis para

aceptar y orbitaria. Es más probable la celulitis preseptal si los hallazgos
oculares son normales, con excepción del edema del párpado. La
presencia de un nido local de infección de la piel así incluso más probable
este tipo de celulitis

• Las infecciones por celulitis orbitaria en los niños pueden empeorar

muy rápidamente y pueden llevar a la ceguera

• Se realizan hemocultivos (en condiciones ideales, antes de empezar

los antibióticos), a los pacientes con celulitis orbitaria, aunque solo son
positivos en menos del 33%.

• Si se sospecha meningitis se realiza punción lumbar

• Si se sospecha un origen sinusal se realizan cultivos de líquido de

los senos paranasales

• No son particularmente útiles otras pruebas de laboratorio.

EPIDEMIOLOGIA

• Celulitis preseptal: Menores de 5 años, corresponde al 84-87% de

los casos

• Celulitis orbitaria: 7 años de edad promedio

• Agentes infecciosos: El streptococcus es el responsable de 2/3 de

los casos, el Haemophilus es el responsable de casi la mitad

• Estas patologías tienen un predominio en varones

• Predominan en los meses fríos

• En la niñez es común que se presente luego de una infección

respiratoria alta o sinusitis
• Es una causa frecuente de proptosis en niños.

CAUSAS

• Inflamación secundaria a proceso infeccioso en conjuntiva, parpados

o estructuras adyacentes

• Diseminación hematógena de patógenos nasofaríngeos

• Manifestaciones de edema en pacientes con sinusitis

Agentes infecciosos

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis,

Streptococcus β hemolítico grupo A, Staphylococcus Aureus, otras
especies de Streptococcus y anaerobios.

Principales: Haemophilus influenzae (sinusitis), Streptococcus β

hemolítico y Staphylococcus Aureus.

ANAMNESIS

• Picaduras, traumas, mordedura de animales

• Antecedentes de infección respiratoria

• Inmunodeficiencias

• Desnutrición

• Uso de biberón

• Vacunación

MANIFESTACIONES CLINICAS

Supurativa y no supurativa

• Ausencia de proptosis
• Movimientos oculares conservados sin dolor

• Agudeza visual normal

Causas:

1. Inoculación directa por tx cutáneo

2. Diseminación de infección local (impétigo, herpes simple y zoster,

erisipela, orzuelo)

3. Diseminación de infección de tracto respiratorio superior, senos,

OMA

EXAMEN FISICO

1. Estado general

2. Examinar ojos y parpados

3. Orofaringe y dientes

4. Cara: edema, eritema, temperatura, palpación

5. Cuello, adenopatías, masas

EXPLORACION EN LOS CASOS DE CELULITIS

1. Presencia de edema palpebral y si permite la apertura de la hendidura

palpebral

2. Afectación conjuntiva asociada, hiperemia, edema y secreción

3. Valoración de la agudeza visual de ambos ojos

4. Normalidad o no de los movimientos oculares

5. Normalidad o no de los reflejos pupilares

6. En niños mayores intentar valorar la funcion del nervio óptico

7. Fondo de ojo

8. Afectación del estado general

CELULITIS LEVE

• Buen estado general

• Signos vitales normales

• Dolor que se alivia con analgésicos

• No presenta alteraciones funcionales, pudiendo alimentarse sin

dificultad

CELULITIS MODERADA

• Paciente se siente indispuesto y febril

• Dolor que puede ser de variable intensidad

• Puede presentar alteraciones funcionales dadas por trismos de hasta 15

mm.

De apertura bucal con dificultad para la mastificacion

CELULITIS SEVERA

• Apariencia toxica

• Signos vitales alterados

• Trisumus de 10 mm o menos de apertura bucal

• Disfagia, dislalia, dificultad respiratoria

• Edema en cara y cuello de consistencia indurada con zonas de

colección

purulenta

• Puede presentarse astenia, cefalea, shock toxico, muerte

Paraclínicos

Paraclínicos a solicitar

1. Hemograma

2. PCR

3. Hemocultivos

4. TAC de senos paranasales

5. RX periapical

6. VIH y pruebas de inmunidad

HEMOGRAMA

• Leucocitos con desviación a la izquierda

• Hg menor 9 gr/dl (cuadros severos)

VSG Y PCR

• Elevadas en procesos odontogenicos

• Orienta compromiso general si están altas

HEMOCULTIVOS

• Casos graves

• Orienta antibiótico por aislamiento bacteriano

Pruebas imagenológicas

• RADIOGRAFIA PERIAPICAL

Proceso agudo: Se observa al nivel del diente afectado un

engrosamiento del ligamento periodontal apical

Proceso crónico: Perdida de la cortical alveolar, así como imágenes

osteoliticas de aspecto radiolucido compatible con granuloma
• ECOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS

Gran utilidad en pacientes que tienen focos sépticos en regiones de

muy difícil acceso

Paciente con sospecha de infección quirúrgica, sobre todo si está en

estado critico

• TAC DE CABEZA Y CUELLO

Localización del proceso séptico (celulitis moderada – severa)

Diagnostico imagenológico

• TAC DE SENOS → Celulitis periorbitaria indicaciones de TAC

Sospecha de celulitis orbitaria

Sospecha de complicación intracraneal (meningismo o signos de

focalidad neurológica)

Afectación de la agudeza visual

Mala evolución clínica a pesar de haberse instaurado tratamiento

antibiótico correcto durante 24- 48 h

Imposibilidad para la exploración del globo ocular por edema

palpebral importante.

Tratamiento

Celulitis preseptal: En los pacientes con celulitis preseptal, el tratamiento

inicial de ir dirigido contra los patógenos de la sinusitis (S. pneumoniae,
H. influenzae no tipificable, S. aureus, Moraxella catarrhalis); sin
embargo, en regiones con prevalencia de S. aureus resistente a la
meticilina, los médicos deben agregar los antibióticos apropiados (por
ejemplo: clindamicina, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) o
doxiciclina para el tratamiento oral y vancomicina para el paciente
internado). En pacientes con heridas contaminadas, hay que considerar
una posible infección por gram negativos.

El tratamiento ambulatorio es una opción cuando se ha descartado

definitivamente la celulitis orbitaria; los niños no deben tener signos de
infección sistémica y deben estar al cuidado de padres o tutores
responsables. Los pacientes deben ser controladas cuidadosamente por
un oftalmólogo. Las opciones de tratamiento ambulatorio incluyen
amoxicilina/clavulánico 30 mg/kg por vía oral cada 8 horas (en niños
menores de 12 años) o 500 mg por vía oral 3 veces al día o 875
miligramos por vía oral 2 veces al día (en adultos) durante 10 días.

En pacientes hospitalizados, un posible régimen sería el de

ampicilina/sulbactam 50 mg/kg IV cada 6 horas (en niños) 0 1,5-3 g IV
cada 6 horas (en adultos) durante 7 días, máxima dosis de ampicilina 8
g/día

La AAP recomienda el manejo ambulatorio de los pacientes con celulitis

periorbitaria leve-moderada (disminución del tamaño de la entidad
palpebral menor al 50%), con dosis altas de amoxicilina/clavulánico 90
mg/kg/día

Se debe valorar la observación hospitalaria y el tratamiento intravenoso

en niños menores de un año, si la exploración es dificultosa debido al
tamaño del edema y en pacientes con afectación del estado general, no
correctamente vacunados o inmunodeprimidos

También se debe considerar el tratamiento intravenoso si existe una mala

respuesta al tratamiento oral, tras 24-48 horas de su inicio. La duración
del tratamiento se prolonga en general entre 7-10 días

Celulitis orbitaria: Los pacientes con celulitis orbitaria deben ser

ingresados y tratados con antibióticos entonces para meningitis.

Cuando existe una sinusitis, puede optarse por una cefalosporina de

segunda o tercera generación, como cefotaxima en dosis de 50 mg/kg IV
cada 6 horas (en niños menores de 12 años) o o1-2 g IV cada 6 horas (en
adultos) durante 14 días; otras opciones serían imipenem, ceftriaxona o
piperacilina/tazobactam.

Si la celulitis se asocia a traumatismos o cuerpos extraños, el tratamiento

debe cubrir las bacterias gram positivas (vancomicina 1 g IV cada 12
horas) y gram negativos (ertapenem 100 mg IV una vez al día) y
prolongarse durante 7 a 10 días o hasta que haya mejoría clínica

Tratamiento quirúrgico: Con los estudios publicados hasta el momento,

las posibilidades indicaciones de tratamiento quirúrgico son:

• Absceso mayor de 10 mm
• Si el absceso no esta localizado medial

• Si hay asociada complicación intracraneal

• Niños mayores de 9 años (para algunos autores mayores de 6 años)

• Proptosis mayor de 2 mm

• Presencia de casa en la órbita

• Infección dental

En la celulitis orbitaria está indicada la cirugía para descomprimir la

órbita, drenar un absceso, abrir los senos infectados una combinación de
estos procedimientos en cualquiera de las siguientes circunstancias:

• Riesgo para la visión

• Sospecha de supuración o cuerpo extraño

• Las imágenes muestran absceso subperióstico grande u orbitario, en

particular en el techo de la órbita

• La infección no responde a los antibióticos

Criterios de hospitalización

• Celulitis de progreso rápido

• Extensión a espacios profundos

• Fiebre mayor a 39 oC

• Trismus intenso de la articulación (ATM)

• Pacientes no colaboradores de seguir por si mismos el tratamiento

ambulatorio

• Afección grave al estado general

• Fracaso del tratamiento inicial

Conclusiones
• La celulitis preseptal y orbitaria son enfermedades distintas que
comparten algunos signos y síntomas clínicos

• La celulitis preseptal suele empezar de forma superficial hacia el

tabique orbitario

• La celulitis orbitaria en general se inicia profunda respecto del

tabique orbitario

• Las 2 son más frecuentes en niños, y la preseptal es mucho más

común que la orbitaria

• La aproximación a estos pacientes requiere un enfoque

multidisciplinario con la coloración de otros especialistas, especialmente
oftalmólogos. Se debe realizar valoraciones seriadas del paciente

• El correcto uso de los antibióticos y la observación de la evolución

del paciente son clave para la resolución rápida de la afección

• La dirección del exoftalmos puede servir de indicio para localizar la

infección; así, la extensión desde el seno frontal desplaza el globo ocular
hacia abajo y afuera, y la extensión desde los senos etmoidales desplaza
el globo lateralmente y hacia afuera

• Sospechar una celulitis orbitaria consultar a un oftalmólogo si hay

una disminución de la motilidad ocular, dolor con los movimientos
oculares, exoftalmía o disminución de la agudeza visual.

BIBLIOGRAFIA

Shoji MK, Shishido S, Freitag SK : The use of sirolimus for treatment of orbital lymphatic
malformations: A systematic review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 36:215-221, 2020.

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Cashin L, Cashin B, Morris JT. Orbital cellulitis complicated by subperiosteal abscess due
to Streptococcus pyogenes. Infect Dis Clin Pract. 2010;18:344-5.