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TÍTULO:

Rocío Velasco Guzmán de Lázaro, E. Carlos Rodríguez-Merchán, Juan C. Rubio-

Suárez, Enrique Gil-Garay

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cadera en el anciano son un problema de salud pública en todo el

mundo [1], por sus altas tasas de morbilidad y mortalidad cifras [2-3]. Aunque la

incidencia relacionada por edad está disminuyendo gradualmente en muchos países, el

envejecimiento de la población supera con creces este hecho. Cada año las fracturas de

fémur proximal a nivel mundial, afectan a más de 1.5 millones de personas, y se espera

que este problema aumente exponencialmente a 2.6 millones en 2025 y hasta 4,5

millones en 2050, secundario al envejecimiento de la población [4].

La fractura de cadera del anciano, como el envejecimiento es muy heterogénea. Se ha

investigado mucho sobre las características de los pacientes, los resultados funcionales y

la mortalidad en las fracturas de cadera, en pacientes de edad avanzada. Estos estudios

incluyen a todos los tipos de fracturas de cadera de manera agrupada, o solo a algunos

tipos seleccionados (5)(6).

Algunos autores se plantean incluso, si los pacientes que sufren fractura pertrocanterea

o subcapital, son poblaciones diferentes (7-9). Se han referido características diferentes

entre los pacientes ancianos con estos dos tipos de fractura (10) (11), pero por lo que

sabemos, la comparación con las fracturas subtrocantereas permanece inexplorada.

Por lo anterior el propósito de este estudio, es analizar las características clínicas del

paciente anciano ingresado por fractura de cadera, diferenciando según el tipo de

fractura (pertrocanterea, subcapital o subtrocanterea), tratamiento en el ingreso

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quirúrgico, y evolución funcional, para determinar si existen diferencias entre ellas, en

la mortalidad hospitalaria y conocer los posibles parámetros relacionados con esta.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes

Estudio observacional prospectivo sobre fractura proximal de fémur osteoporótica, en

1000 pacientes de edad igual o superior a 65 años, ingresados de forma consecutiva

entre los meses de Mayo de 2013 y Junio de 2017 de nuestro centro. Los criterios de

exclusión fueron edad menor de 65 años, fractura patológica, o traumatismo de gran

impacto.

Método

En el Servicio de Urgencias, eran valorados por el Traumatólogo, se registraba la edad,

el sexo, y la procedencia del paciente. Se evaluaron los antecedentes médicos, el

tratamiento previo, la toma de antiagregantes o anticoagulantes, y el riesgo quirúrgico,

según la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) (12).

El tipo de fractura de fémur proximal, se clasificó en fractura subcapital, fractura

pertrocantérea o fractura subtrocantérea, según clasificación AO

En planta de hospitalización, el paciente era incluido en la Unidad de Ortogeriatría. Los

pacientes ingresados en esta Unidad, eran valorados al ingreso y tratados diariamente, y

de manera conjunta por el Ortogeriatra, el Traumatólogo y la enfermera de

Ortogeriatría, con responsabilidad compartida entre ambos servicios.

Las comorbilidades registradas fueron: hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus

(DM), fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca ,enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cerebrovascular, demencia,

enfermedad de Parkinson, insuficiencia renal, hepatopatía, cáncer, osteoporosis y

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fracturas previas. Se determinó el índice de comorbilidad de Charlson ajustado por la

edad (ICC) (13).

Se analizó la capacidad funcional y mental, previa y posterior a la cirugía, mediante

escalas validadas. Para la capacidad de autocuidado se empleó el Índice de Barthel (IB)

(14), Para evaluar la capacidad de deambulación se utilizó la escala de Holden (FAC)

(15) que va de 0 (paciente inmovilizado totalmente) a 5 puntos (deambulación

autónoma, incluso escaleras). El estado cognitivo se evaluó con el test de Pfeiffer, (16)

donde la máxima puntuación era de 10, y 4 o más puntos eran indicativos de demencia.

La demora quirúrgica se consideró como las horas transcurridas desde el ingreso hasta

la intervención y se registró el tipo de anestesia utilizada. La técnica quirúrgica

indicada dependió del tipo de fractura; enclavado endomedular en las fracturas

pertrocantereas y subtrocantereas, osteosíntesis con tornillos canulados en la

fractura subcapital no desplazada, prótesis parcial bipolar cementada en la

fractura subcapital desplazada.

A las 24 horas del ingreso se realizó analítica completa con la función renal,

hemograma básico, metabolismo del hierro, albúmina, proteínas totales, vitamina B12,

ácido fólico, vitamina D y PTH.

Se recogió el índice de masa corporal (IMC). Se definió desnutrición energética, con un

IMC menor de 22 kg/m2 y desnutrición calórica nivel de proteínas menor de 6.5 g/dl o

albúmina menor de 3,5 g/dl. Se pautó suplemento nutricional hiperproteico

hipercalórico durante el ingreso, a todos los pacientes, salvo los que presentaban cifras

normales de proteínas y albúmina en controles repetidos.

La anemia se consideró en cifras menores de Hba de 12 g/dl en mujeres y de 13 g/dl en

varones. La decisión de transfusión se tomaba de manera individualizada, por las

características del paciente, del tipo de fractura y de la intervención quirúrgica

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programada. Manteniendo cifras preoperatorias de Hba superior de 9 g/dl en mayores de

70 años sin comorbilidad ó de 10 g/dl en pacientes con comorbilidad cardiaca,

pulmonar, neurológica o renal. Recibieron tratamiento con ferroterapia intravenosa, los

pacientes que no presentaron contraindicación y tenían Hba al ingreso menor de 12 g/dl

y ferritina menor de 100 g/dl. Se les pautó hierro sacarosa i.v 200 mg cada 48 horas, sin

sobrepasar los 600 mg/semana.

Todos los pacientes recibieron profilaxis tromboembólica, antibiótica (cefazolina o

vancomicina si eran alérgicos a betalactámicos), analgesia, y vitamina B 12 y folatos si

se detectaban déficits.

A las 24 horas de la intervención quirúrgica se solicitó control analítico posquirúrgico

y radiológico. La sedestación del paciente en sillón se autorizaba a las 24 horas, y la

bipedestación e inicio de marcha con apoyo de andador a las 48 horas. Se iniciaba

entonces, el tratamiento de fisioterapia en planta, hasta el día del alta.

Se registraron las complicaciones médicas, agrupándolas en cuadro confusional agudo,

cardiovasculares (descompensación de insuficiencia cardiaca, síndrome coronario

agudo, fibrilación auricular rápida), pulmonares (infección vías respiratorias bajas, con

o sin consolidación, reagudización EPOC, embolia), del tracto urinario (infección de

orina y retención aguda de orina), renal (disminución del filtrado glomerular respecto al

ingreso). Se evaluó la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad

intrahospitalaria, la evolución funcional y cognitiva al alta con los mismos test y escalas

utilizados al ingreso y el destino al alta (domicilio, unidad de recuperación funcional,

residencia u otro destino diferente).

Análisis estadístico
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RESULTADOS

Los datos demográficos, funcionales, características de los pacientes, global y

diferenciado por tipo de fractura (pertrocanterea, subcapital y subtrocanterea), se

muestran en la tabla 1.

Los pacientes con fractura pertrocranterea tenían una edad superior 86,3 (6,7) años,

frente a subcapital 85 (7) años (p= 0,003) y subtrocanterea 84,4 (6,9) años (p=0,0027).

La situación funcional previa medida por I. de Barthel, era superior en la fractura

subtrocanterea 81,6 (19,9), frente a la fractura pertrocanterea 74,1(26,3) (p=0,002) y

subcapital 78 (24,79) (p=0,013), y por la escala FAC, superior también la fractura

subtrocanterea (p=0,024). A nivel cognitivo existían diferencias significativas, con

menor deterioro según el SPMSQ, en las fracturas subtrocantereas 2,5(2,6) frente a las

pertrocantereas 4,2 (3,4) (p=0,002) y subcapitales 4 (3,4) (p=0,001).

Se encontró diferencia significativa en el tratamiento previo de la osteoporosis, 23

pacientes (32%), con fractura subtrocanterea estaban en tratamiento para la

osteoporosis, frente a los 115 pacientes (22%) de las pertrocantereas, y los 82 (19,7%)

de las subcapitales (p=0,048).

En los antecedentes médicos, aparecieron diferencias significativas en la demencia, más

frecuente en la fractura pertrocanterea 186 pacientes (36,1%), y subcapital 148

pacientes (35,7%), que en la subtrocanterea 15 pacientes (21,4%) (p=0,04), en la

osteoporosis, en la fractura pertrocanterea 178 pacientes (34,5%), subtrocanterea 22

pacientes (31,4 %) y subcapital 113 pacientes (27,2%) (p=0,05) y hepatopatía (p=0,03).

Existen diferencias significativas en el IMC (p=0,001). Los pacientes con fractura

subtrocanterea eran más obesos (IMC >30), 21 pacientes (30,4%), frente a 98 pacientes

(19,2) con fractura pertrocanterea y 52 pacientes (12,7) con fractura subcapital. Los

pacientes con fractura subcapital tenían más desnutrición (IMC < 22), 96 pacientes
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(23,5%) frente a 98 pacientes (19,2%) con fractura pertrocanterea y 9 pacientes (13%)

con fractura subtrocanterea.

No existieron diferencias en el tratamiento antiagregante, ni anticoagulante, en la

comorbilidad medida por el I. de Charlson, ni en la valoración de riesgo quirúrgico

medido por ASA.

En la Tabla 2, se describen los parámetros de laboratorio al ingreso, el tratamiento con

ferroterapia y la necesidad de transfusión de hematíes.

presentando más anemia al ingreso los pacientes con fractura subtrocanterea 31

pacientes (44,9%), frente a las pertrocantereas 343 pacientes (34,6%) y las subcapitales

109 pacientes (26,5%) p=0,000.

BIBLIOGRAFIA

1- Rockwood PR, Horne JG, Cryer C. Hip fractures: A future epidemic. J Orthop

Trauma 1990;4:388– 393.

2- Martinez-Reig M, Ahmad L, Duque G. The orthogeriatrics model of care:

systematic review of predictors of institutionalization and mortality in post-hip fracture

patients and evidence for interventions. J Am Med Dir Assoc 2012;13 (9):770–7,

doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2012.07.011

3- Panula J, Pihlajamaki H, Mattila VM, Jaatinen P, Vahlberg T, Aarnio P, et al.

Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older: a population-

based study. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:105.

4- Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality

following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos Int

2009;20(10):1633–50
 7

5- Greenspan SL, Myers ER, Maitland LA, Resnick NM, Hayes WC Fall severity

and bone mineral density as risk factors for hip fracture in ambulatory elderly. JAMA

1994, 271:128–133.

6- Kelsey JL, Hoffman S 1987 Risk factors for hip fracture. N Engl J Med 1987

316:404–406.

7- Alffram PA. An epidemiological study of cervical and trochanteric fractures of

the femur in an urban population. Acta Orthop Scand 1964 (suppl 65),

8- Lawton JO, Baker MR, Dickson RA. Femoral neck fractures: Two populations.

Lancet 1983;2:70–72.,

9- Dias JJ, Robbins JA, Steingold RF, Donaldson LJ.Subcapital vs intertrochanteric

fracture ofthe neck of the femur: are there two distinct subpopulations? J R Coll Surg

Edinb 1987;32:303-5

10- P. Haentjens a, P. Autier b, M. Barette b, K. Venken c, D. Vanderschueren c, S.

Survival and functional outcome according to hip fracture type: A one-year prospective

cohort study in elderly women with an intertrochanteric or femoral neck fracture Bone

41 (2007) 958–964

11- Hayrettin Kesmezacar, MD, Egemen Ayhan, MD, Mehmet C. Unlu, MD, Ali

Seker, MD, and Saffet Karaca, MD Predictors of Mortality in Elderly Patients With an

Intertrochanteric or a Femoral Neck Fracture The Journal of TRAUMA® Injury,

Infection, and Critical Care • Volume 68, Number 1, January 2010

12- American Society of Anesthesiologists new classification of physical status.

Anesthesiology. 1963; 24:111

13- Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of

classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development

and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373–383.

 8

14- Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State

Med J. 1965;14:61– 65.

15- Holden MK, Gill KM. Clinical gait assessment in the neurologically impaired.

Reliability and meaningfulness. Phys Ther.1984;64:35---40.

16- Martínez de la Iglesia J, Dueñas Herrero R, Carmen Onís Vilches M, Aguado

Taberné C, Albert Colomer C, Luque Luque R. Cross-cultural adaptation and

validation of Pfeiffer’s test (Short Portable Mental Status Questionnaire [SPMSQ])

to screen cognitive impairment in general population aged 65 or older]. Med Clin

(Barc) 2001; 117: 129–134.