‘La Cae en Creporaecin Ponts Canta rvesro et Avatar de Caso Componseria Fenitar enciya, t posee theesarsecafale beaten de ances y bajo granny a.m Neue, [ Fecha de solicitud @Comfandi | DECLARACIONJURAMENTADA | Ano | Mes | Da | Ciudad/Municipio = Roz | os | 22 Yo Sandra Pohiag Espihe Csbos Identificado a)con cc.[ X] CE pal_|Pe per[ |r Numero_G}:095-}30 RENEE ORE ‘Marque con una Xel motivo de la declaracion: eonivencany ag] Unbnmaaldetecho J EPucesoheMIN Leen ET Sepandencin econ Tani ioe huerancade paces Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacién aqul suministrada es VERIDICA. Autorizo que por cualquier| medio se verfique los datos aquiicontenidlos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. (RUC E ened [a raves del iligenciamiento del siguiente recuaciro usted demostraray aceprara que [as personas relacionadas flacen parte de su grupo familia (conjuge,hijos, Njastros) onvven y dependen econémicamente del trabajacor (ah ‘Decumente de Mention muesco | Teétonade contacto | coraoeoctonico Nome competodel benefice oy ier Poronteszo’ | TM elbeetiiars albeneticiio r erry YI] i 1 Fk Tie nee [A traves del lligenciamiento del siguiente espacio demostrara y aceptara que usted convivey tiene una comunidad [de vida singular-con su companero fa] permanente, Deciaro que el (la) sefior (al: Identificado (a) con el tipo de documento__ntimero L ‘es mi compariero (a) permanete y convivimes descle hace __afios__meses \ Ademas ela) Seftor (a) actualmente se desempefia come: Dependiente___Independiente_Pensionado (a)__Estudiante. No labora, EES [A través del dlligenciamiento del siguiente recuadro deciaro que mi padre / madre, hermano (a) huérfano (s) de padres. Felacionacio (a) coma parte del nticleo farniliar,na recibe (n) subsidio familia, salario, renta o peneion alguna, ni ests (n) filods fl aotra Cdja de Compensacion Famnians Plena 2 Nemes completo del benafcaria Sree tenetCh | eyereety | Teélonadecontacto | Consoetectirico Tie Nomoto elton Galberatisris Firma del padre Firma dela madre. Declaro que desconozco la ubicacién del seftor (a) Identificado con padre/madre biolégico (a) del menor ws Por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su certificacién laboral Identificadlo con sod matte ern ont nh p(y deer et na ref ect aoe in ora del ary Qo ara ya il Peas Caan a: errr ead skal oak be ee Serene ad emetic ree necator rsa eres ia ot elon cranloranfaodestetsaalpeoneaen ceed eek ‘del upe fila (persone is) cargo yb suependir el oconcesiente del subsets = = ‘Observaciones: Documented 6 .G5.930 a ‘wonaoo Supesubset > Powered by CamScanner