T-Registro: Registro de Prestadores CONSTANCIA DE MODIFICACION O ACTUALIZACION DE DATOS DEL TRABAJADOR Formulario 1604-2 Comprobante de Informacion Registrada ‘Cone mer de den 149417642 90 reid satacoramerte In mosieaion del elt dl wabsade 04042023 a as 142631. epi e sgue EMPLEADOR . Nimero de RUC: 2Oe0880889% ‘Nombre orazén sci: TTECNOELECTRICA INOUSTRIAL ANDINA SAC. ‘TRABAJADOR - Datos de identificacion Te ynimero de documento: LEVON - 70007261 ‘Fecha de acimionte:——_ 20/12/097 Pris emisor del documento: PERU. ‘Apelidosy nombres: CAMPOS CRUZ FRANZ MARCELLO ‘sere: Masculine stedo evs SOLTERO Neclonalidad: PERU Telfone: 964760002 Consociectrnico: gereria.genea\@tecreandna com pe ‘Primera creccén: 0S ARABISCOS 619 LAS VIOLETAS LMJ-UMA-SAN JUAN DE LURIGANCHO ‘Segunda drccisa: —- ‘eerene para Cento Asistencia! EsSalud: LOS ARABISCOS 019 LAS VIOLETAS LMAAIMA.SAN JUAN DE LURIGANCHO ‘TRABAJADOR - Datos laborales Feriosos aborles: Fecha deine Fecha dota Motive de baja oxnaraee Tips de abejedor: Fecha de nile Fecha defn ‘Tipo de wabajdor oxnarzaze z MPLEAGO stablecimientas donde lbore: RUG del empleador ‘coaige Te Establecimionto| coeeoss3 (0000 POMICHLIO FISCAL "AL MARTIR JOSE OLAYA NRO. 129 WT. 1506 LIMA LIMA MIRAFLORES ‘Réginen lberat: WCROEMPRESA ‘Categoria ocupacional: EMPLEADO Ocupscién: —_OCUPACION NO ESPECIFICADA Tipodeconvate: POR NICIOO INCREM DE ACTIV ‘Tipo de pagoyperodilied de Ingreso: OTROS MENSUAL Remuneraciénbésica Ine? 1700 Emde anclrs: ‘Mimero de cuenta: _ePersona con discapacided? NO Jornada abora:Jomada de wabajo maxia Stuaeln especial: NNGUNA Shuscin atv {eSineateado? NO (Generate 2/002023 aus 152320 Pag. tae?Registro: Registro de Prestadores ‘TRABAJADOR - Datos de seguridad social "Régie do asoguramionto de salud: ‘Regimen do salud Fecha dello nila Prottadora de Salud SSALUD REGULAR owsorze c . ‘Regimen pensionario: Régimen penslonalo Fecha deni Fecha dain cus: PP INTEGRA omoanz2 : esraaseccr2a AporwalSCTR: WO (Coberturaponsisn: CCoberura de sat: ‘TRABAJADOR - Datos de la Situacién Educativa “Siuscibn Educative: EDUCAGION UNIVERSITARIA NCOMPLETA ‘TRABAJADOR - Datos adicionales referidos al ingreso ‘numero de RUG (CAS) ‘Peribaranas de Sa exonerads (i. 0) rt 19 de la UR? NO LXplicaconvenio para evar dobleimposiciin? Far Genera 21082025 alas 152320 Pag. 2402