: + oe Unidades de Especialidades Médicas. Centros de Atencién Primaria a las Adieciones (UNEME-CAPA). FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Por medio de la presente, yo: otorgo mi consentimiento para participar en un programa de intervencidn para el consumo de sustancias, que consiste de una evaluacién diagndstica; ademss de un tratamiento conformado por (anotar el niimero) sesiones que puede variar de acuerdo a mis necesidades de atencién, con una duracién de 60 minutos, cada una. Se me ha informado que mi participacién en Ia intervencién permitiré realizar una evaluacin y anslisis de mi consumo de sustancias, permitiendo la adquisicién de conocimientos y habiidades que faciltaran la modificacién de mi consumo, Acepto asistir de manera puntual a las sesiones, avisando a mi terapeuta con al menos un dfa de anticipacién en caso de inasistencia, Estoy de acuerdo en que mi terapeuta se ponga en contacto conmigo posterior al tratamiento para asistir 2 sesiones de seguimiento que pueden ser al ter, 3er, 6to y 12v0 meses, Estas tienen el objetivo de evaluar los cambios obtenidos durante el tratamiento y detectar dificultades de manera oportuna para prevenir recaldas. En caso necesario, mi terapeuta tendré fa facultad de referirme a alguna clinica de desintoxicacién u otro centro de atencién especializada en el tratamiento de las adicciones, de atencién médica y/o psiquiatica, en el entendido de que serd en beneficio de mi proceso terapéutico. ta relacign con mi terapeuta serd Unicamente profesional y se basard en el respeto mutuo y en el seguimiento de los derechos civiles y humanos, {2 informacién contenida en el expediente clinico seré manejada bajo las normas de confidencialidad y el principio ético del secréto profesional y s6lo podré ser dada a conocer a terceros mediante mi consentimiento escrito 0 por orden de Ia autoridad ‘competente, tales como: autoridad judicial, crganos de procuracién de justicia y autoridades sanitaries { informacién recabada en el expediente pods ser utilzada con fines de investigacién clinica, respetando en todo momento la confidenciatidad y sin que represente algin riesgo hacia mi persona. Ademés, no se realizaran grabaciones en audio, video o fotogratias, sin una explicacién previa de su finalidad y sin mi previa autorizacidn, j2 carta de consentimiento puede ser revocada en el momento que aso desee, informando oportunamente al terspeuta y firmando la Carta de Egreso Voluntario, otorgando el permiso para informar a un familiar cercano. {a presente se levé a cabo en la UNEME-CAPA send tas horas del aia del mes de del aio, FIRMA DEL USUARIO NOMBRE DEL FAMILIAR ¥/O REPRESENTANTE LEGAL. (En caso de ser menor de edad y/o mandato legal). NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA, aaroeat S,tibacs de acuerdo 2 ls atculs 2.18, 52.4.2, 52.413, 528.14, en materia de ConsentinientoInformado y de ‘Tratamiento paral Salud de fa Norma Ofcia Mericana NOM-028-5SA2-2009. Para a Prevencion, Tratamiento y Control ve es nolcnae oe