DOCUMENTO DE ESTUDIO ar V Ope ace Bera Cel Wren EN PACIENTES POST UCIEl paciente criticamente enfermo genera efectos importantes en la pér- dida de condiciones fisiolbgicas y metabdlicas de diversos sistemas incluyendo el muscular y pulmonar, afectando ¢l rendimiento de la fun- cién de la bomba ventilatoria y el desempeno funcional en diferentes actividades de la vida cotidiana. Estas alteraciones comprometen la funcionalidad, reflejada en la pobre tolerancia a ¢jercicio, ¢n la reali- zacién de actividades de baja intensidad, el mantenimiento de la po: cidn ortostdtica y_ la disminucién de la capacidad funcional, impidien- do el pronto destete en pacientes con soporte ventilatorio, causade por la debilidad muscular del diafragma. [1]. Estructuralmente la bomba ventilatoria se afecta en pacientes con so- porte mecénico, principalmente por la inactividad del diafragma, la dis- minucién de la sintesis y aumento de la degradacién proteica causada por el estrés oxidative, que conllevan al desarrollo de alteraciones res- trictivas que repercuten en la disminucién de volumenes pulmonares y de la capacidad vital, ademas de la ventilaci6n perfusi6n generando pre- disposici6n a desarrollar complicaciones respiratorias y afectaciones en la capacidad y resistencia aerébica que limitan la funcién del paciente. Xg ¥ be cr am ae _—_ — & °Bases Teéricas Diafragma El sistema respiratorio cumple una funcion indispensable para la vida humana, pues sé encarga del intercambio gas¢oso, esta funcion se cumple gracias a la intervencion de los misculos respiratorios ya que al contraerse permiten la modificacién del volumen , presion y tamane del térax, el diafragma ¢s considerade como el misculo principal en el pro- ces0 de respirar El diatragma sz reconoce como un misculo vital, ya que su accién se refleja principalmente en la efectividad de la funcién pulmonar. Biomeca- nicamente el diafragma produce una presi6n negativa que incrementa la dimension de la caja toracica y permite la distensibilidad pulmonar. Este aumento genera una presion transdiaframatica, la cual refleja la presion del musculo del diafragma. [2]. En estuciios in vitro s¢ ha eviden- ciado que el misculo diafragmatice tanto en contraccién aislada como tetdnica , sus fibras presentan una reduccién de lo fuerza isomética maxima de un 30% a un 50%. cuando se somete a una presién positiva, BL Anatémicamente el diafragma forma una cupula que divide la cavidad toraccica de la abdominal. La cara superior es convexa que mira hacia el férax y Ia inferior ¢s concava que mira hacia el abdomen. El diafrag- ma puede dividirse en dos porciones: Una porcién vertical fija al raquis una porcién horizontal, las cupulas diafragmaticas derecho ¢ izquierda que s¢ ubican hacia la coja toracica. Sus fibras s¢ insertan en el limite inferior del torax y convergen en ¢l centro frénico. Se Conocen tres por- clones una esternal, una costal y una lumbor. El diafragma est constituido por fibras musculares que se insertan radialmente en el limite inferior del térax y Convergen al centro frénico. De acuerdo a su disposicion las fibras musculares s¢ pueden cistribuir en tres porciones: esternal, costal y lumbar. Las fibras esternales se originan en dos Es inervado por el Nervio frénico.I. Disfuncién diafragmatica La disfuncion diafragmatica se define como la disminucién temprana y progresiva gn la capacidad de generacién de fuerza trasndiafragma- tica, incluye atrofia muscular, lesién estructural (miofibrillas rotas, aumento en el numero de vacuolas lipidicas y mitocondrias anormalmente peque- Ads @ interrumpidas), disfuncién mitocondrial que @s inducida por el uso de la ventilacién mecanica y el estrés oxidativo. [4] Dentro de los mecanismos asociados a la disfuncién diafragmaética por uso del ventilador mecanice, se conocen la disminucién én la sintesis de proteina de misculo mixto y de cadena pesada de miosina en el dia- fragma, asi lo reporta [5], a demds de la disfuncién mitocondrial, la inhi- bicién de la via del factor de crecimiento insulinico y la activacién de diferentes sistemas proteoliticos, como las calpainas y la caspasa. Los estudios de Hermans G, Agten A, Testelmans D, [6] y Hussain SN, Mofarrahi M, Sigala |, Kim HC, Vassilakopoulos T, cols [7] reportan que la diisfuncion diafragmatica inicia a las 24 horas de ventilacién mecénica, IL Estrategias fisioterapéuticas para el manejo de pacientes con disfuncién diafragmdtica A continuacién, se mencionan algunas de las estrategias que se repor- tan en la literatura y que son de gran utilidad en la recuperacién de. pacientes criticos que cursan con disfuncién en el diofragma. A. Entrenamiento de la capacidad y resistencia aerébica S¢ recomienda realizar entrenamiento con una carga submaxima [8] en periodes comprendidos entre el destete ventilatorio y seis meses des- pues, es importante mantener un control hemodinamico antes, durante y después del ejercicio, evaluar el esfuerzo percibido del paciente y au- mentar la carga progresivamente. [9]La evidencia muestra que en la semana uno de tratamiento se ob- serva una mejoria significativa de la capacidad y resistencia aerdbi- ca hasta en un 31% y en la semana cuatro se lagra evidenciar avances en la recuperacién funcional aso- ciada @ un mejor rendimiento ¢n el consumo de Vo2 max, la duracién del ejercicio, y el esfuerzo percibido durante una la realizacién del ejer- Ciclo, estos ejercicios son de gran utilidad ya que se observa en los pa- cientes una mejoria en la limpieza y proteccién de la via aerea, con una produccion de tos efectiva previniendo la aparacién de compliaciones como neumonias y atelectasias{ 10]. Se recomienda también el uso de cicloergometros para el entrenamienta de los musculos de las extremidades inferiores sin carga durante 5 minutos, todos los dias, con el fin de mantener el pico VO2 y la masa muscular, la fuerza y la resistencia muscular, ya que facilita @l reclutamiento muscular, promueve la movilidad articular y facilita movimientos funcionales, lo que permite me- jorar o mantener el consumo de Vo?, la fuerza y resistencia muscular y el rendimiento fisico, ademas de mejorar la tolerancia ortostatica, ya que se estimula el sistema musculo esquelético como organo efector de la respuesta motora[ | I] B. Protocolo de movilidad temprana y posicionamiento. Los protocolos de movilidad temprana se deben iniciar dentro de las primeras 24 horas de estancia en uci, 2 veces al dia , todos los dias Se deben incluir ejercicios pasivos, activos , activo asistides ¢ incentivar actividades motrices ¢n patrones funcionales ¢ independientes en las cuatro extremidades, siempre y cuando el estado del paciente lo permita. [12]Se sugiere incluir la realizacién de trasferencias en cama, incluyende po- sicionamiento en sedente largo o en posicién de semiflowe a 45°, ademds de la adopcién y mantenimiento del sedente corto, de tal forma Que s¢ prevenga en la formacion de atelectasias por acumulacién de secreciones en la via aérea. Robledo, reporia en su estudio que el man- tener esta posicién disminuye los dias para el destete ventilatorio a 5,5 dias frente 0 6,9 dias y una disminucién significative en la estancia en la UCI de 11,2 frente a 14,5 dias. [13]. Marti y Cols. Sugiere evaluar la fuerza muscular respiratoria cada 3 dias, midiendo la presién inspiratoria maxima (PIM) y la presién espirato- tia méxima (PEmdx), el volumen residual y la capacidad pulmonar total, en pacientes estables en UCI, con el uso de un manémetro con valvula unidireccional, ya que durante¢ la inplementacién de protocolos de mo- vilizacién temprana se observé un aumento significative en Plmax. [14]Se recomienda la realizacién de cambio de posicionamiento de supino @ prono cada 2 horas, ya que se ha demostrade que al realizar este procedimiento los pacientes mejoran la ventilacion perfusion, la oxigena- cin y se reduce el trabajo respiratorio, a demas mejora los volimenes pulmonares y la capacidad funcional. [15] Es importante promover él posicionamiento en sedente diariamente, siete dias a la semana hasta ¢! momento de la salida en UC|, genera cam- bios significativos en la hemodinamia del paciente. [15] Cc. Entrenamiento de los musculos respiratorios El entrenamiento de los musculos respiratorios se asocia a la limpieza de las vias respiratorias, se recomienda la realizaci6n de técnicas manua- les, instrumentals y tecnologicas, como mecanica de insuflacion-exsufla- cin, que favorece la mecanica ventilatoria y la tos efectiva El proto- colo debe iniciar con limpieza de las vias aéreas, posicionamiento a 45° de la cabecera, utilizando un dispositive que ofrece una resistencia en el momento de la inspiracién, realizando de 6 a & repeticiones, con pausa de 5 a 10 minutos una vez al dia, de 6 0 7 veces por semana, progresivamente se aumenta la resistencia de | a 2 cmH2O, acompana- do de actividades funcionales. [16] La evidencia plantea una modifica- cién del protocolo trabajando con un dispositive inspiratorio con una carga de 40% de presién inspiratoria méxima del paciente, realizando 3 series de 10 repeticiones 2 veces al dia acompafiade de terapia convencional. [17] Estas técnicas muestran una disminucién de hasta 8 horas en procesos de des- tete ventilatorio, mejoria significativa en presiones espiratorias y en volumen corriente secundaria al incremento de la fuerza muscular de! diafragma.II. Conelusiones A pesar de que la evidencia no muestra estudios altamente significati- vos se reporta en la literature que las intervenciones tempranas realiza- das por profesionales en Fisioterapia permite revertir las complicaciones generadas en el diafragma, encaminando sus objetives terapéuticos a mantener y mejorar ¢l desemperio muscular diafragmatico, mejorar la ca- pacidad aerdébica, mejorar la oxigenaci6n, la ventilacién y el intercam- bio gaseoso y recuperar la funcionalidad del paciente. De esta manera Q 3¢ disminuyen los tiempos de exposicién a la ventilacién mecdnica y dias de hospitalizacion en la Uci. Sz sugiere la realizaci6n de estudios con alta evidencia que demuestren el impacto de la fisioterapia en disfunciones en la falla de la bomba ventilatoria. Referencias [I] Céspedes, J, Vera, R, De Barbier, G, Daccarett, C, Silva, M,, Arayena, M, & Olivares, ©, (2010), Retiro de ventilacion mecanica prolongada: experiencia de seis afhos con la aplicacién de protocole especializado. Rev, chil. med, intensly, 25(1), 7-14. [2] Polkey, M. |, & Moxham, J. (2001). Clinical aspects of respiratory muscle. dysfunction in the critically ill, CHEST Journal, | 19(3), 926-939. [3] Powers, 5. K, Kavazis, AN, & McClung, J. M. (2007). Oxidative stress and disuse muscle atrophy. Journal of applied physiology, 102(6), 2389-2397. [4] Vassilakopoulos, T. (2008). Ventilater-induced diaphragm dysfunction: the clinical relevance of animal models. Intensive care medicine, 34(1), 7-16. [5] Shanely, R A, Van Gammeren, D, DeRuisseau, &. C., Zergeroglu, AM, Me- Kenale, M. J, Yarasheskl, K. E., & Powers, S. K. 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Ameri- can journal of respiratory and critical care medicine, 17006), 626-632.JENNIFFER ALFONSO + Fisioterapeuta. +Especialista en Terapia Respiratoria en Cuidado Critico. * Magister en Tecnologias Digitales Aplicadas en la Educacién. *Diplomado en Cuidado Cardio Respiratorio. + Certificada en Kinesiologia Respiratoria para la Emergencia Sanitaria Covid- 19, * Certificada en Importancia del Diafragma en Diferentes Patologias. “Docente de Areas Relacionadas con el Cuidado Cardio Respiratorio. * Speaker Fisioterapia en Movimiento Linea Fisioterapia Clinica +Ponente Internacional