Regeneracion Hepatica

MESA REDONDA
Regeneracin heptica
Mara Cascales Angosto Ramn Bataller Alberola Valentn Cuervas-Mons Martnez
REAL ACADEMIA NACIONAL de FARMACIA
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NDICE
El extraordinario fenmeno de la regeneracin heptica. Mara Cascales Angosto ..................................................................................... Fibrosis heptica: una respuesta regenerativa patolgica en las hepatopatas crnicas. Ramn Bataller Alberola ............................... Trasplante heptico y regeneracin heptica. Valentn CuervasMons Martnez ........................................................................................
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EL EXTRAORDINARIO FENMENO DE LA REGENERACIN HEPTICA
MARIA CASCALES ANGOSTO *

Acadmica de Nmero de la Real Academia Nacional de Farmacia
* E-mail: cascales@ranf.com Abreviaturas: CDK, quinasa dependiente de ciclina; C/EBP, protena beta de unin al intensicador CAAT; EGF, factor de crecimiento epidrmico; ERK, quinasa regulada por seales extracelulares; Fox1M, forkhead Box M1; HGF, factor de crecimiento hepatoctico; IL-6, interleuquina 6; JAK, quinasa asociada a Janus; LPS, lipopolisacrido; MAPK, protena quinasa activada por mitgenos; MEC, matriz extracelular; MPP, metaloproteinasa de la matriz extracelular; MyD88, factor de diferenciacin mieloide 88; NFB, factor nuclear kappa B; PCNA, antgeno nuclear de proliferacin celular; Rb, protena retinoblastoma; SCF, stem cell factor; SOCS3, supresor de la sealizacin por citoquinas; STAT3, transductor seales y activador de la transcripcin; TGF, factor transformante del crecimiengto alfa; TGF, factor transformante del crecimiento beta; TNF, factor de necrosis tumoral; TIMP1, inhibidor tisular de la metaloproteinasa; uPa, uroquinasa activadora del plasmingeno.
RESUMEN Una notable caracterstica del hgado es su extraordinaria capacidad de regeneracin en respuesta a la prdida de sus propias clulas, por lesin producida por toxinas o virus o por hepatectoma parcial. El hepatocito adulto normal, transcripcionalmente muy activo, se encuentra en estado quiescente, aunque puede entrar rpidamente en estado proliferativo cuando se estimula. La hepatectoma de los 2/3 del hgado es el medio ms potente para estimular la regeneracin heptica. La regeneracin procede siguiendo una secuencia de eventos: una fase de iniciacin que hace entrar a los hepatocitos en estado de competencia replicativa; una fase proliferativa donde se verica la expansin de las clulas hepticas; y una fase de terminacin donde la proliferacin se detiene de manera sbita en un momento denido cuando la masa y funcin hepticas estn completamente restauradas. Estas tres fases estn gobernadas por citoquinas (TNF and IL-6) y factores de crecimiento (HGF, TGF, EGF, TGF, etc), que estimulan una serie de mecanismos sealizadores que activan factores de transcripcin y la expresin de mltiples genes. Palabras clave: Regeneracin Heptica; Citoquinas y Factores de crecimiento; Factores de transcripcin SUMMARY A fascinating aspect of the liver is its remarkable capacity to regenerate itself in response to the loss of its own cells, either by toxic or virus injury or by partial hepatectomy. Normal adult hepatocytes, transcriptionally very active cells, are in the quiescent state, although they can enter rapidly in the proliferative state upon stimulation. Partial hepatectomy of 2/3 of the liver is the strongest stimulator of hepatic regeneration. Hepatocyte regeneration proceeds along a sequence of events: an initiation or priming phase that renders
Regeneracin heptica
hepatocytes in a state of replicative competence; a proliferative phase where expansion of the hepatic cells takes place; and a termination phase where proliferation is abruptly suppressed at a dened point where the hepatic mass and function is restored. These three phases are governed by cytoquines (TNF and IL-6) and growth factors (HGF, TGF, EGF, TGF, etc), which stimulate a series signalling mechanisms that activate transcription factors and the expression of multiple genes. Key words: Liver regeneration; Cytokines and Growth Factors; Transcriptions Factors
La regeneracin heptica puede denirse como la respuesta orquestada y controlada del hgado frente a la prdida del propio tejido, inducida por estmulos especcos exgenos y endgenos, que originan cambios secuenciales en la expresin gnica y en la estructura. Los cambios morfolgicos y funcionales han sido estudiados en profundidad y en las dos ltimas dcadas se ha adquirido gran cantidad de informacin respecto a la expresin gnica que acompaa a la recuperacin del hgado despus de la lesin txica o vrica o de la hepatectoma parcial. El hepatocito adulto de los mamferos posee larga vida (300 a 400 das), es transcripcionalmente muy activo y en condiciones normales se encuentra en estado quiescente o de reposo proliferativo. Sin embargo, mantiene su capacidad de dividirse en respuesta a cualquier tipo de lesin, txica o vrica o reseccin quirrgica. Esta capacidad regenerativa del hgado es un proceso surgido a lo largo de la evolucin para proteger a los animales de los catastrcos resultados de la necrosis heptica causada por efecto de las toxinas de las plantas que les servan de alimento. El fenmeno de la regeneracin heptica ha sido objeto de la curiosidad de los cientcos de todos los tiempos. La alusin ms antigua se encuentra en la Teogona de Hesiodo (750-700 AC). El Titn Prometeo irrit a Zeus cuando rob fuego del Olimpo para ofrecrselo a los primitivos humanos. Como castigo, fue encadenado a una roca en las montaas del Cucaso donde Zeus le atorment envindole un buitre que le devoraba cada da las entraas (el hgado), que se regeneraban durante la noche (Figura 1) (1). 10
El extraordinario fenmeno de la regeneracin heptica
FIGURA 1.
Cermica lacnica, siglo IV AC, en la que se muestra el castigo de Prometeo. Museo Vaticano.
El hgado es capaz de modular su masa de acuerdo con los requerimientos funcionales, bien proliferando en condiciones de deciencia, o bien sufriendo apoptosis en casos de exceso. En ambos casos el hgado se remodela preservando la arquitectura y organizacin histolgica (2- 4). Cada tipo celular tiene capacidad de entrar en el estado proliferativo, de manera que se puede considerar que estas clulas hepticas poseen caractersticas innatas de clulas progenitoras. El modelo experimental que muestra con ms claridad el fenmeno de la regeneracin heptica es el que se obtiene por hepatectoma parcial, descrito por Higgins y Anderson en 1931 (5). En este modelo dos tercios del hgado se eliminan por ciruga y la porcin del hgado remanente (1/3), crece hasta que se restaura la masa heptica original. Una vez restaurada, aproximadamente en una semana a diez das, despus de la reseccin quirrgica, el proceso regenerativo se detiene de forma sbita. El hgado al tener la capacidad de regular de manera precisa su crecimiento y su propia masa, la reseccin quirrgica de los lbulos 11
Regeneracin heptica
hepticos o la prdida hepatocelular causada por agresin txica o vrica, desencadena la replicacin del DNA en los hepatocitos y en las otras clulas hepticas. Los hepatocitos poseen una gran capacidad replicativa que les permite restaurar con gran rapidez la poblacin celular perdida. Las resecciones quirrgicas en humanos tienen lugar en casos de transplantes o de eliminacin de tumores. El transplante de un hgado pequeo a un recipiendario adulto es un ejemplo de la deciencia funcional heptica (6). Los ejemplos ms tpicos de deciencia funcional implican necrosis celular y tisular sin alteracin de la masa heptica (7), que ocurren en casos de muerte masiva de los hepatocitos ocasionada por agentes hepatotxicos (frmacos y xenobiticos) o virus. En todas estas condiciones los hepatocitos quiescentes experimentan una transicin al estado proliferativo, replican su DNA y se dividen para restaurar las clulas perdidas y con ello la funcionalidad heptica. La capacidad funcional, es sin embargo, un parmetro relativo, ya que la regulacin del crecimiento est basada en el cociente entre la masa heptica y la masa corporal. El valor ptimo de este cociente indica que el hgado ha alcanzado un estado en el cual puede realizar el trabajo metablico necesario para atender las demandas funcionales del organismo. La regulacin de la masa y funcin hepticas no se maniesta solamente por control del crecimiento, ya que cuando la masa supera los requerimientos del organismo, el hgado ha de perder dicha masa (clulas), para restaurar el cociente hgado/cuerpo. Esto sucede en casos de hiperplasia o hipertroa inducida por frmacos estimuladores de la proliferacin celular (fenobarbital), una vez que naliza el tratamiento teraputico. La eliminacin del estmulo del crecimiento causa la muerte celular por apoptosis de los hepatocitos en exceso, hasta la restauracin de la masa normal (2 4). A pesar de su gran actividad transcripcional, el hgado es un rgano quiescente en trminos de proliferacin celular ya que en condiciones normales, solo 1 de cada 1000 hepatocitos se encuentra en estado pro12
liferativo (8 - 10). Este recambio celular tan bajo en hgado sano, se altera por lesin txica, infeccin vrica o reseccin quirrgica, lo cual origina un cambio sbito hacia un estado proliferativo con el objeto de recuperar la masa heptica original. En el caso de reseccin quirrgica de las dos terceras partes del hgado, la recuperacin de logra de manera rpida en perodos de 8 a 10 das (Figura 2). La respuesta regenerativa se verica por la proliferacin de los hepatocitos supervivientes en el interior de la arquitectura acinar del hgado remanente. En el caso de hepatectoma parcial, este fenmeno da como resultado la hipertroa del hgado remanente en vez de la restauracin de los lbulos reseccionados, lo que se considera hiperplasia compensatoria y no una verdadera regeneracin. La proliferation cesa una vez que la masa y funcin hepticas alcanzan la fraccin especca de la especie y la edad de la masa total del organismo (9).
FIGURA 2.
Cronologa de la replicacin de las diferentes clulas hepticas despus de la hepatectoma parcial. Michalopoulos y De Frances (10).
La hepatectoma parcial reduce la masa heptica pero no lesiona las clulas, es decir, no produce necrosis hepatocelular. La masa heptica se elimina al extirpar, por ligadura y escisin de dos de los 13
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lbulos hepticos (izquierdo y medio), con lo cual los segmentos que permanecen se encuentran sometidos a un fuerte incremento en el ujo y presin de sangre portal. La hepatectoma parcial es hasta la fecha el modelo experimental ms claro de regeneracin heptica, que no va acompaada de lesin hepatocelular y es el preferido para estudiar in vivo la respuesta regenerativa (5).
FACTORES IMPLICADOS EN LA TRANSICIN AL ESTADO PROLIFERATIVO El hgado puede restaurar la prdida de sus propias clulas mediante el mecanismo de regeneracin hepatocelular, capacidad considerada de relevancia siolgica en numerosas enfermedades hepticas, tales como hepatitis aguda vrica y alcohlica, alteraciones metablicas o despus de ciruga heptica. Despus de la hepatectoma parcial de un 70% del hgado en ratas, los hepatocitos remanentes una vez iniciados entran en el ciclo celular de manera sincrnoma. La sntesis del DNA comienza a las 12 16 horas despus de la hepatectoma y alcanza su mximo a las 24 48 horas. La mitosis se detecta 6 a 8 horas ms tarde que la sntesis del DNA. Tres das despus de la hepatectoma, la masa celular original del rgano se encuentra casi restaurada. Sin embargo, en este momento de la regeneracin heptica, la histologa del hgado diere sustancialmente de la normal. Los hepatocitos se encuentran agrupados formando racimos no vascularizados de 12 a 15 clulas y la cantidad de matriz extracelular se encuentra claramente disminuida como consecuencia de que la proliferacin de los hepatocitos se ha vericado sin una simultnea sntesis de esta matriz. A partir de este momento, la intensidad de la proliferacin de los hepatocitos decae y los lipocitos migran al interior de los racimos. Es ahora cuando se comienzan a formar nuevos ramales vasculares y la histologa heptica normal se restablece a los 8 10 das de la operacin (2 4, 10, 11).
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EVENTOS INICIADORES El proceso de la regeneracin heptica est constituido por una serie de etapas: iniciacin, proliferacin y terminacin. El conocimiento de las seales de iniciacin que conducen a las clulas remanentes hacia el ciclo celular ha sido la meta de muchas investigaciones. La delineacin molecular de los eventos iniciadores priming puede llevar a conseguir una terapia til en casos de lesin heptica Diversos estudios utilizando animales genticamente manipulados (transgnicos o knockouts) han llegado a responsabilizar a las citoquinas TNF e IL-6 (8 - 12), como las principales promotoras de la iniciacin de los hepatocitos, hacindolos competentes para responder a los factores de crecimiento: HGF (factor de crecimiento hepatoctico), TGF (factor transformante del crecimiento alfa) y EGF (factor de crecimiento epidrmico). Tambin el factor de transcripcin C/EBP- (proteina beta de unin al intensicador CAAT), es un objetivo posterior a la sealizacin de las citoquinas, que juega un importante papel en el resultado de la respuesta proliferativa (8 - 12). Una amplia variedad de genes se expresa en la fase de iniciacin, muchos de ellos, intervienen en la vas activadas por las citoquinas. Las evidencias que demuestran la importancia de las citoquinas durante la iniciacin tienen su base en los siguientes datos experimentales: 1. 2. 3. 4. 5. notable elevacin en la concentracin del mRNA del TNF y de la IL-6 en hgado y en suero; activacin de NF-B y STAT3; inhibicin de la replicacin del DNA por anticuerpos antiTNF; bloqueo de la regeneracin heptica en ratones knockouts en IL-6 y receptor TNF tipo I; y elimicacin del defecto en Tnfr1 en estos ratones knockouts por inyeccin de IL-6.
La cascada de las citoquinas se inicia mediante la unin del TNF a su receptor, TNFR1, lo que conlleva la activacin del NF-B en clulas no parenquimticas, produccin de IL-6, y activacin de STAT3 en he15
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patocitos (Figuras 3 y 4). Un objetivo gentico importante de STAT3 es SOCS3, que previene la continua activacin de la sealizacin inducida por IL-6, mediante la inhibicin de la fosforilacin de STAT3 (9)
POTENCIAL REPLICATIVO DE LOS HEPATOCITOS En el modelo de hepatectoma parcial antes mencionado, la prdida del 70% de masa heptica induce la replicacin del 95 por ciento de los hepatocitos, lo cual indica que con dos rondas de replicacin se completa la restauracin del rgano. Como se eliminan aproximadamente los dos tercios del tejido heptico, para la restauracin total del tejido original, se necesitaran, en teora 1,66 ciclos de divisin celular por hepatocito remanente. La mayora de los hepatocitos en los lbulos residuales, participan en una o dos rondas de proliferacin. Estudios originales en ratones transgnicos con delecin somtica del transgen uroquinasa activadora del plasmingeno (uPA), han estimado que la repoblacin del hgado puede conseguirse con un nmero pequeo de hepatocitos trasplantados que pueden sufrir de 12 a 18 rondas de replicacin (13). En otro modelo de lesin heptica causada por tirosinemia, se ha encontrado que los trasplantes seriados de hepatocitos dieron lugar a 69 rondas de replicacin, una expansin masiva equivalente a la de las clulas precursoras hematopoyticas (14, 15). Clculos matemticos han establecido que los hepatocitos maduros pueden replicarse indenidamente. El potencial clonognico del hepatocito mismo es casi ilimitado. Considerando que un solo hepatocito despus de 34 divisiones da lugar a 1,7 x 1010 clulas y que un hgado normal de rata posee unos 3 x 108 hepatocitos, se puede calcular que un solo hepatocito de rata en estas condiciones experimentales posee suciente capacidad clonognica para generar 50 hgados de rata. Tambin se sabe, que los hepatocitos bajo la inuencia de HGF y EGF se desdiferencian, sufren mltiples rondas de proliferacin, se expanden de manera clonal y se rediferencian para formar hepatocitos maduros o incluso estructuras ductulares. Todos estos hallazgos demuestran que los hepatocitos maduros no son clu16
las diferenciadas terminales ya que pueden proliferar casi de manera ilimitada para asegurar su propia preservacin (16).
FIGURA 3. Iniciacin de seales en las clulas hepticas parenquimticas (hepatocitos) y no parenquimticas (clulas de Kupffer y lipocitos), inducida por hepatectoma parcial o lesin hepatocelular inigida por agentes hepatotxicos o virus. (12).
ACTIVACIN DE LOS GENES TEMPRANOS INMEDIATOS Despus de los eventos iniciadores discutidos anteriormente, se induce la expresin de los genes tempranos inmediatos, debido en gran parte a modicaciones post-traduccionales de los factores de transcripcin preexistentes AP1, C/EBP- y NF-B, inducidas por las citoquinas. La expresin de los genes tempranos inmediatos se verica pocas horas despus de la reseccin quirrgica y no requiere nueva sntesis proteica. Algunos de los bien caracterizados genes tempranos inmediatos que son inducidos incluyen: cmyc, c-fos, c-jun, EGF1, IGFBP-1, y HGF (17, 18). La disposicin de los genes tempranos inmediatos ha sido parcialmente establecida por perles de expresin gnica, que dan una 17
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completa imagen de los acontecimientos moleculares que tienen lugar en la iniciacin y en la fase temprana inmediata. Despus de esta fase temprana inmediata, tienen lugar numerosos cambios en la expresin gnica que requieren nueva sntesis proteica. Estos acontecimientos empujan a la clula para salir de G0 y entrar en G1 y de aqu a la fase S (sntesis del DNA), del ciclo. Despus de la hepatectoma parcial o lesin hepatocelular inigida por agentes hepatotxicos o virus, se inicia una serie de seales en el hgado. Factores derivados del intestino, como el lipopolisacrido (LPS) y citoquinas, alcanzan el hgado a travs de la sangre portal y activan las clulas de Kupffer e incrementan la produccin de TNF e IL-6 (12). Otros factores se liberan del pncreas (insulina), duodeno (EGF), glndula adrenal (norepinefrina), glndula tiroides (triyodotiroxina; T3) y lipocitos (HGF). Estas citoquinas y factores de crecimiento son responsables de la activacin de una serie de factores de transcripcin tales como NFB, STAT3, C/EBP y otros en los hepatocitos remanentes. Como resultado de la activacin de estos factores de transcripcin en los hepatocitos, se inicia el primer programa de respuesta. La cooperacin de estos factores permite a los hepatocitos superar los puntos de control del ciclo celular y pasar de la fase G0 a la G1 y de la G1 a la fase S. Esto conduce a la sntesis del DNA y a la proliferacin de los hepatocitos. La sealizacin a travs del TGF, que inhibe la sntesis del DNA en los hepatocitos, se bloquea durante la fase proliferativa y se restaura al nal del proceso regenerativo para que los hepatocitos retornen al estado quiescente (17). En la gura 4 se muestran las interacciones entre las clulas de Kupffer y los hepatocitos en el hgado en regeneracin. En estas interacciones tambin pueden estar implicadas otras clulas no parenquimticas tales como los lipocitos y las clulas endoteliales. El TNF se une a su receptor tipo I en las clulas de Kupffer, lo que conduce a la activacin de NF-B. Los factores del complemento C3a, C5a y el factor mieloide de diferenciacin MyD88, derivados del sistema immune innato, pueden tambin activar NF-B despus de la hepatectoma parcial. Los genes Il-6 y Tnf son objetivos del NF-B. La IL-6 sale de las clulas de Kupffer, se libera en suero y se une a su receptor, un complejo de subunidades gp80 y gp130 en los hepatocitos. La activacin de gp130 conduce a la 18
fosforilacin de los monmeros STAT3, por las quinasas asociadas a Janus (JAK). STAT3 fosforilado, homodimeriza y se traslada al ncleo, donde induce la transcripcin de una serie de genes entre los que se incluye el que codica la protena SOCS3, cuya misin es inhibir la fosforilacin de STAT3. SCF (stem cell factor) es otro factor implicado en la activacin de STAT3 despus de la hepatectoma. Paralela a la fosforilacin de STAT3, la activacin de gp130 conduce a una cascada sealizadora que implica la fosforilacin de ERK1/2 y la regulacin de la transcripcin de multiples genes necesarios para la regeneracin heptica. (Figura 4) (9).
FIGURA 4. Vas activadas por las citoquinas en la regeneracin heptica. Interacciones entre las clulas de Kupffer y los hepatocitos en el hgado en regeneracin (9).
RECAMBIO DE LA MATRIZ EXTRACELULAR EN LA REGENERACIN HEPTICA. Es un hecho reconocido que la matriz extracelular sufre remodelacin en las etapas iniciales de la regeneracin y que en esta remodelacin se encuentran involucradas las metaloproteinasas de la matriz (MMP) (4, 21). Es interesante conocer cmo se conectan las seales mitognicas y la degradacin de la matriz extracelular para promover la entrada y progresin en el ciclo celular de los hepatocitos diferenciados. 19
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La seal de remodelacin de la matriz extracelular se requiere para iniciar una nueva ronda de divisin de los hepatocitos en presencia de mitgenos (22, 23). Esto indica que la proliferacin de los hepatocitos depende de la deposicin de la matriz extracelular asociada al estado diferenciado. La rotura proteoltica facilita la liberacin de los factores del crecimiento, retenidos en la matriz y la maduracin y activacin de dichos factores del crecimiento (EGF). La regeneracin heptica, por tanto, depende de la restauracin ordenada de la masa celular mientras se remodela la matriz extracelular. Las MMP y su inhibidor endgeno TIMP, regulan el recambio de la matriz extracelular y el procesamiento de factores de crecimiento y citoquinas. Se ha observado que TIMP1 inhibe la proliferacin de hepatocitos al atenuar la biodisponibilidad de los factores del crecimiento. Recientemente se ha examinado el papel de TIMP1 sobre la divisin celular de hepatocitos durante la regeneracin heptica. Por anlisis de la reaccin en cadena de la polimerasa se ha detectado, en hgado en regeneracin, que la induccin de los mRNA de TIMP1, coincide con el mximo de sntesis del DNA en los hepatocitos (23). Estudios con ratones genticamente alterados han revelado que la prdida de funcin de TIMP1 acelera la progresin de los hepatocitos en el ciclo celular. Esto se demostr por la expresin temprana de ciclina D1, PCNA e histona fosforilada H3, que marcan la transicin G1-S y G2-M. Por el contrario la ganancia de funcin de TIMP1 retras la progresin en el ciclo celular. Las actividades de las MMP se elevaron en ausencia de Timp1. El examen del HGF y su receptor c-Met, ambos responsables de emitir una seal mitognica para la divisin de los hepatocitos, mostraron concentraciones elevadas en hgado regenerante Timp1-/-. El HGF se libera de la matriz extracelular en forma pro-HGF y sufre proteolisis para convertirse en su forma activa. El HGF activo se encontr elevado en ratones Timp1-/-, lo que condujo a un incremento del c-Met fosforilado (Figura 5), como tambin a la activacin de un efector, el p38. En conclusin, TIPM1 es un nuevo regulador negativo de la actividad del HGF durante la regeneracin heptica (23). Para la progresin del ciclo celular es necesario superar la transicin G1-S, transicin estimulada por HGF va sealizacin a travs de 20
su receptor Met. Ratones con deleciones en los genes que codican el HGF o su receptor c-Met, mueren in utero con defectos en el desarrollo del hgado. El HGF es un potente mitgeno para hepatocitos en cultivo e induce la expresin de genes tempranos durante la regeneracin heptica. Despus de la hepatectoma parcial, los niveles plasmticos de HGF se elevan inmediatamente (1 hora), pero su mRNA no se sintetiza hasta las 3 6 horas, lo que hace pensar en un mecanismo alternativo que proporciona el incremento plasmtico inmediato de HGF. HGF se sintetiza como una sola cadena polipeptdica unida a la matriz extracelular heptica y ha de ser liberado y activado por rotura proteoltica en dos cadenas peptdicas. De esta manera, el EGF inactivo, unido a la matriz extracelular, sirve como reservorio para la disponibilidad inmediata que se libera en el momento de remodelacin de la matriz. Los principales enzimas proteolticos de la matriz extracelular son las MMP, cuya transcripcin se induce durante la regeneracin heptica. Estas proteasas extracelulares liberan citoquinas y factores de crecimiento que se encuentran anclados en la matriz extracelular heptica y requieren ser procesados para su bioactividad. Las seales cruciales para la regeneracin estn reguladas por serina proteasas y MMP, que proporcionan una interfase entre las cascadas proteolticas y la sealizacin intracelular durante la divisin de los hepatocitos (23) La actividad uPA, se eleva inmediatamente despus de la hepatectoma parcial, y es uno de los iniciadores principales de la cascada proteoltica de la matriz ya que cataliza la hidrlisis del plasmingeno y su conversin en plasmina, serina proteasa que interviene en la activacin de las metaloprotenasas de la matriz y del HGF (24). Kim et al (25) han estudiado la degradacin de la matriz en hgado despus de la hepatectoma parcial. La activacin de la transformacin plasmingeno! plasmina, examinada por anlisis Western blot, detect un pequeo incremento inicial en plasmina a los 15 minutos, seguido por una gran elevacin entre las 3 y las 6 horas despus de la hepatectoma parcial. Adems, el bringeno, el sustrato principal de la plasmina, empez a degradarse a los 15 a 30 min. Se ha detectado una menor distribucin de bringeno en la region periportal a los 15 minutos, que se mantuvo en las prximas 24 h. La distribucin de bronectina en hgado normal 21
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se localiz en el espacio perisinusoidal que rodea las regiones periportales y perivenosas. A los 5 minutos de la hepatectoma se encontr una menor distribucin de bronectina en la regin periportal. Tambin se observ, en una preparacin de matriz extracelular enriquecida, que los niveles proteicos de laminina, entactina y bronectina disminuan inmediatamente despus de la hepatectoma y se restauraban ms tarde. Los resultados obtenidos por estos autores demuestran que la rpida reorganizacin de los componentes de la matriz extracelular juega un importante papel en la proliferacin de los hepatocitos en las etapas iniciales de la regeneracin heptica.
FIGURA 5. Cascada proteoltica en hgado en regeneracin que conduce a la liberacin y activacin de HGF, que promueve la divisin de los hepatocitos. HGF, factor de crecimiento de los hepatocitos; TIMP-1, inhibidor tisular de la metaloproteinasa1, MMP, metaloproteinasa de la matriz; uPA, uroquinasa activadora del plasmingeno; MAPK, protena quinasa activada por mitgenos; PCNA, antgeno nuclear de proliferacin celular (23)
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REGULACIN DE LA EXPRESIN DE LOS GENES DEL CICLO CELULAR POR EL FACTOR DE TRANSCRIPCIN FOXM1B Se ha demostrado que Foxm1b, miembro de la familia de factores de transcripcin Forkhead Box (Fox), interviene en la regulacin de genes del ciclo celular (26, 27) y que es una protena esencial para la proliferacin de los hepatocitos (28). Durante el desarrollo y diferenciacin de los hepatocitos la familia del factor forkhead esta presente en los tejidos embrionarios y regula la entrada de las clulas en la fase S y en la mitosis. El grupo de Costa ha contribuido signicativamente al conocimiento del papel de Foxm1b mediante el uso de ratones transgnicos que superexpresaban la protena humana y de ratones knockout carentes de Foxm1b en hepatocitos. Se ha observado que los ratones que carecan de Foxm1b en el hgado mostraban una respuesta proliferativa muy disminuida despus de la reseccin quirrgica del hgado, y que la superexpresin de la FoxM1B humana introducida mediante adenovirus a ratones silvestres de 12 meses, restauraba la respuesta normal a la hepatectoma parcial. La superexpresin de FoxM1B en los animales transgnicos caus un adelanto en la iniciacin de la sntesis del DNA. Este adelanto en la entrada en la fase S en respuesta FoxM1B, fue paralelo a la expresin de otros componentes crticos de la maquinaria del ciclo celular, incluyendo la ciclinas D y E y acopla la expresin de Foxm1b con la progresin del ciclo celular, promoviendo la transicin G1/S y G2/M. La protena FoxM1 es esencial para disminuir la acumulacin nuclear de las protenas inhibidoras de las CDK, p21Cip1 y p27Kip1 y para la transcripcin de la fosfatasa Cdc25B requerida para la activacin de los complejos ciclina/CDK. La multiplicidad de puntos de control de Foxm1b indica que la actividad del factor Forkhead es un determinante principal en el proceso de divisin de los hepatocitos (29 32). Otros estudios de este mismo grupo han responsabilizado a FoxM1 de estar implicado en la transicin G2/M y que la falta es este factor de transcripcin retrasa la mitosis por impedir la normal segregacin de los cromosomas y la progresin G2-M. Tambin se ha observado 23
Regeneracin heptica
que la carencia de este factor produce la acumulacin de clulas poliploides (33).
FIGURA 6. Intervencin del factor de transcripcin FoxM1 en la regulacin de la transcripcin de los genes del ciclo celular esenciales para la progresin de G1/S y G2/M, segregacin cromosmica y citoquinesis. La actividad transcripcional de FoxM1 requiere la unin de Cdk2-ciclina E/A para la transicin G1/S y la unin Cdk2-ciclina B para la transicin G2/M en su dominio de activacin transcripcional. FoxM1 impide la accin de las protenas p21 y Rb, ambas inhibidoras de la progresin de ciclo celula (33).
PERSPECTIVAS FUTURAS Se ha avanzado mucho en los ltimos aos en el conocimiento de los mecanismos implicados en el proceso de regeneracin heptica. Este avance se ha basado en parte en el desarrollo de modelos de ingeniera gentica en ratones en los cuales se han insertado o inactivado genes especcos. Hoy se sabe que los hepatocitos maduros poseen una asombrosa capacidad proliferativa y que tanto la proliferacin como la apoptosis pueden ser desencadenadas por un solo agente, el TNF. Sin embargo, quedan todava muchas preguntas sin respuesta. Por ejemplo: est el lipopolisacrido implicado en esta induccin y en los mecanismos que 24
causan el incremento del TNF que inicia la proliferacin?, por qu los hepatocitos se dividen una o dos veces y la regeneracin termina en un determinado momento? Es necesario estudiar las conexiones entre la actividad metablica heptica y la compleja cascada de activacin gentica necesaria para la sntesis del DNA. Tambin podra ser que las especies reactivas de oxgeno liberadas por la elevada demanda metablica de las mitocondrias de los hgados que han perdido un 70 % de sus masas, funcionaran como conductoras de proceso mitognico mediante la activacin del NFB. En este caso la restauracin de la masa heptica y la actividad metablica normal eliminara las seales necesarias para la proliferacin. La regeneracin heptica presenta un gran inters por la posibilidad de su aplicacin a la clnica. El transplante de los hepatocitos puede ser de una gran utilidad en el tratamiento de la enfermedad metablica heptica y las perspectivas son hoy mucho ms alentadoras. Los hepatocitos en cultivo permanecen viables por largos perodos de tiempo y pueden ser inducidos a proliferar mediante la adicin al medio de cultivo de factores del crecimiento. La infusin de factores del crecimiento precedida por la administracin intraheptica de TNF podra incrementar notablemente el efecto de otros factores del crecimiento como el HGF, TNF o EGF, especialmente en casos de transplante de hgados pequeos o trozos pequeos de hgado y en casos de lesin masiva aguda inducida por hepatotxicos.
BIBLIOGRAFA
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FIBROSIS HEPTICA: UNA RESPUESTA REGENERATIVA PATOLGICA EN LAS HEPATOPATAS CRNICAS
RAMN BATALLER ALBEROLA *

Servicio de Hepatologa, Institut de Malalties Digestives, Hospital Clnic, IDIBAPS, Barcelona.
* Correspondencia: Dr. Ramn Bataller, Servicio de Hepatologa, Hospital Clnic, Villarroel 170, Barcelona 08036; e-mail: bataller@clinic.ub.es Abreviaturas: HSC: clulas estrelladas hepticas; HGF: factor de crecimiento hepatocitario; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; TGF: factor de crecimiento transformador tipo .
RESUMEN La brosis heptica es el acmulo excesivo de protenas de la matrix extracelular, principalmente colgeno, que ocurre en la mayora de enfermedades crnicas del hgado. La brosis distorsiona la arquitectura normal del hgado, causando hipertensin portal e insuciencia heptica. El diagnstico de la brosis se basa en la biopsia heptica, aunque existen pruebas no invasivas (Fibroscan, marcadores serolgicos, pruebas de imagen) que permiten estimar el grado de brosis heptica. Actualmente, la eliminacin del agente causal es la nica terapia efectiva para parar o incluso reverit la brosis heptica. Por tanto, el desarrollo de frmacos antibrticos representa un reto para la hepatologa moderna. En la ltima dcada, se han hecho grandes avances en el conocimiento de las bases celulares y moleculares de la brognesis heptica. La identicacin de las clulas estrelladas (HSCs) activadas como el tipo celular ms importante de este proceso y el reconocimiento de varias citoquinas involucradas ha facilitado el diseo de nuevas terapias antibrognicas prometedoras. Dichas terapias estn dirigidas a inhibir el acmulo de HSCs activadas en las zonas de dao heptico y/o preveniur el depsito de protenas de la matriz extracelular. Aunque muchos de estas terapias son efectivas en modelos experimentales de brosis, su ecacia y seguridad en humanos es todava desconocida. Los frmacos que inhiben el sistema renina-angiotensina son los ms prometedores, aunque se necesitan estudios prospectivos controlados para conrmar su utilidad en el tratamiento de la brosis heptica. Palabras clave: brosis, colgeno, clulas estrelladas hepticas.
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SUMMARY Liver brosis is the excessive accumulation of extracellular matrix, mainly collagen, that occurs in most chronic liver diseases. Fibrosis distorts the normal hepatic architecture causing portal hypertension and liver insufciency. The diagnosis of brosis is based on liver biopsy, yet non-invasive methods (Fibroscan, serum markers, imaging) are able to estimate the degree of brosis. To date, removing the causative agent is the only effective therapy to stop or even reverse liver brosis. Therefore, the development of effective antibrotic therapies represents a challenge for modern hepatology. In the last decade, dramatic advances have been made in the understanding of the cellular and molecular mechanisms underlying liver brogenesis. The identication of activated hepatic stellate cells (HSCs) as the major brogenic cell type in the injured liver as well as the recognition of key cytokines involved in this process have facilitated the design of promising new antibrotic therapies. These therapies are aimed at inhibiting the accumulation of activated HSCs at the sites of liver injury and/or preventing the deposition of extracellular matrix proteins. Although many of these approaches are effective in experimental models of liver brosis, their efcacy and safety in humans are still unknown. Drugs inhibiting the renin-angiotensin system are the most promising ones, yet prospective controlled clinical trials are needed to conrm their usefulness in the treatment of liver brosis. Key words: brosis, collagen, hepatic stellate cells
1.
INTRODUCCIN
El hgado es un rgano con gran capacidad de regeneracin (1). Tras un dao heptico autolimitado (ej. una hepatitis aguda), se produce una rpida respuesta regenerativa de los hepatocitos que sustituyen el tejido necrtico, reestableciendo la arquitectura heptica normal. Durante este proceso reparativo, existe una reaccin inamatoria junto a un depsito de matriz extracelular constituido por colgeno no brilar, que servir de tejido de sostn para los hepatocitos regenerados y que contribuye a recomponer el lobulillo heptico daado. Sin embargo, si la necrosis heptica es mantenida, este proceso reparativo se perpetua. Con el tiempo, la capacidad de regeneracin heptica disminuye, mientras que aumenta considerablemente la produccin de matriz extracelular, que se 32
Fibrosis heptica: una respuesta regenerativa patolgica en las hepatopatas crnicas
deposita de manera desorganizada en el lobulillo heptico (2). En fases avanzadas, la poblacin normal de hepatocitos ha sido parcialmente sustituida por abundante matriz extracelular formada por colgeno brilar y otras protenas como la bronectina y diversos glicosaminglicanos. En fases avanzadas, las bandas de colgeno son muy evidentes y unen a varios espacios porta, que se denominan puentes de brosis. Esta condicin precede a la formacin de ndulos de regeneracin y, por tanto, al desarrollo de cirrosis. La brosis heptica es pues el depsito de colgeno y otras protenas de la matriz extracelular que ocurre en la mayora de enfermedades hepticas crnicas (2,3). La aparicin de brosis es un hallazgo comn en las hepatopatas crnicas de cualquier etiologa, como la infeccin crnica por el virus de la hepatitis C, la hepatopata alcohlica, las colestasis crnicas o diversas enfermedades metablicas hepticas. Las principales consecuencias clnicas de la brosis heptica avanzada son la hipertensin portal y la insuciencia heptica, que son debidas a un aumento de la resistencia del ujo sanguneo intraheptico y a una disminucin de la masa funcionante de hepatocitos, respectivamente (4). En la actualidad, la maniobra teraputica ms ecaz para evitar el progreso de la brosis heptica o incluso para revertir su curso consiste en la eliminacin del agente causante de la hepatopata. Sin embargo, durante la ltima dcada se han realizado importantes avances en el conocimiento de la historia natural y la patogenia de la brosis heptica. Se han denido los factores que regulan la progresin de la brosis en diferentes tipos de hepatopatas crnicas, as como las bases celulares y moleculares responsables de la acumulacin de colgeno en el hgado brtico (2). Estos avances han facilitado el diseo de nuevos tratamientos con el objetivo de enlentecer el curso de la brosis heptica en pacientes con diversos tipos de hepatopatas crnicas (5). Aunque la mayora de dichos tratamientos estn todava en fase experimental, alguno de ellos se han mostrado seguros y ecaces en estudios clnicos.
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Regeneracin heptica
2.
DIAGNSTICO E HISTORIA NATURAL DE LA FIBROSIS HEPTICA
El diagnstico de la brosis heptica es un tema de gran actualidad. La evaluacin del grado de brosis heptica es importante para decidir el tratamiento y establecer el pronstico de los pacientes con hepatopatas crnicas. La biopsia heptica es el mtodo ms preciso para determinar la presencia y grado de brosis (6). El examen histolgico heptico permite detectar y cuanticar la presencia de tejido broso, as como la actividad necroinamatoria acompaante. Adems, los lesiones histolgicas orientan en muchos casos sobre el diagnstico de la causa de la hepatopata. La tincin estndar de hematoxilina-eosina permite detectar la presencia de tractos brosos, aunque una cuanticacin precisa del grado de brosis requiere el uso de tinciones especcas (tricrmico de Masson, Sirius red, etc). La escala ms utilizada es la escala METAVIR (Tabla 1) (7). Sin embargo, la biopsia heptica es un mtodo invasivo que adems puede presentar error de muestreo. En la actualidad se est realizando un gran esfuerzo es desarrollar mtodos no invasivos para determinar el grado de brosis. Los mtodos ms prometedores son la elastografa heptica (Fibroscan), las pruebas de imagen como la TAC y la utilizacin de marcadores biolgicos de brognesis en sangre perifrica (TGF1, TIMP-1, cido hialurnico) (8). Adems, parmetros sencillos que incluyen la edad, el nmero de plaquetas, el colesterol, etc. pueden predecir razonablemente la presencia o ausencia de brosis signicativa (9). La utilizacin simultnea de varios de estos marcadores es til para estimar el grado de brosis heptica y est sustituyendo progresivamente a la biopsia heptica como mtodo diagnstico de eleccin.
TABLA 1. Escala METAVIR para la cuanticacin de la brosis heptica. F0: F1: F2: F3: F4: ausencia de brosis brosis periportal sin septos visibles presencia de algunos septos de brosis presencia de abundantes septos de brosis cirrosis heptica
34
La historia natural de la brosis heptica se ha descrito con detalle en los pacientes con infeccin crnica por el virus de la hepatitis C (10). Hoy se sabe que la evolucin de la brosis heptica es un proceso muy lento en la mayora de estos pacientes, siendo el tiempo medio de evolucin a cirrosis de 30 aos a partir del inicio de la infeccin. La progresin de la brosis es muy lenta en los primeros aos tras la infeccin, para acelerarse de manera progresiva con los aos. Los factores que se asocian a una evolucin ms rpida de la brosis incluyen la edad de adquisicin de la infeccin mayor de 40 aos, el consumo de alcohol superior a 50 g/da, la coinfeccin por virus de la inmunodeciencia humana y el sexo masculino (Figura 1) (11). Factores como la carga viral, el genotipo del virus C, el nivel de transaminasas, el modo de infeccin o el grado de inamacin en la biopsia heptica no parecen inuir el grado de progresin de la brosis. Los pacientes que poseen varios de estos factores pronsticos pueden evolucionar a cirrosis en menos de 10 aos tras la infeccin del virus C, y son considerados brosadores rpidos. Otros pacientes progresan de manera espontnea a cirrosis en un periodo de 20-30 aos, y son considerados brosadores intermedios. Por ltimo, existen pacientes que no progresan a cirrosis incluso despus de un seguimiento superior de 50 aos, y son considerados
FIGURA 1. Factores que inuencian la progresin de la brosis heptica en pacientes con hepatitis crnica C.
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brosadores lentos. En los pacientes con hepatopata avanzada por virus C que son trasplantados de hgado, la brosis heptica evoluciona de una forma ms rpida que en los pacientes no trasplantados (12). En estos pacientes, la reinfeccin del injerto es prcticamente universal, desarrollando una hepatitis crnica de curso agresivo. A los 5 aos del trasplante, ms de un tercio de los pacientes han desarrollado una cirrosis establecida. Los factores que determinan esta rpida evolucin de la brosis en los pacientes trasplantados no son bien conocidos. Se sabe que el genotipo viral tipo 1, la existencia de episodios de rechazo y un mayor uso de inmunosupresores se asocian a un curso ms agresivo de la brosis.
3.
PATOGENIA DE LA FIBROSIS HEPTICA
La brosis heptica ha sido considerada tradicionalmente un proceso pasivo e irreversible, consecuencia del colapso del parnquima heptico y su sustitucin por un tejido rico en colgeno. Sin embargo, numerosas observaciones clnicas y experimentales indican que este concepto no es correcto. La brosis heptica es considerada en la actualidad un proceso de reparacin tisular altamente complejo que aparece ante un dao hepatocelular mantenido y en el que interviene de manera activa diversos tipos celulares y citocinas probrognicas (2). Uno de los avances ms importantes en el conocimiento de la patogenia de la brosis heptica ha sido el descubrimiento de las clulas estrelladas hepticas (HSC, hepatic stellate cells) como el principal tipo celular responsable del exceso de sntesis de colgeno en el hgado brtico (13). En el hgado normal, la funcin ms importante de las HSC es el almacenamiento de la vitamina A. En el curso de las hepatopatas crnicas, las HSC sufren una transformacin fenotpica o activacin celular caracterizada por la adquisicin de funciones tpicas de los miobroblastos, como la contractilidad celular y la secrecin de citocinas proinamatorias y de matriz extracelular. Las HSC activadas migran y proliferan en los focos de necrosis hepatocelular, donde depositan matriz extracelular y participan en el reclutamiento de celulas inamatorias. Por 36
tanto, el proceso de activacin de las HSC es considerado un evento clave en la patogenia de la brosis heptica. Las sustancias que regulan la transformacin fenotpica y la proliferacin de las HSC en los focos de reparacin tisular derivan en su mayora de los hepatocitos daados, de las clulas de Kupffer activadas y del propio inltrado inamatorio. As, diversos factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas -PDGF- o el factor de crecimiento transformador tipo -TGF- y sustancias vasoactivas (trombina, angiotensina II y endotelina-1) contribuyen a la acumulacin de HSC activadas y ejercen por tanto una accin probrognica en las hepatopatas crnicas (14). Por el contrario, diversas citocinas como el interfern-a y el factor de crecimiento hepatocitario -HGF- son potentes inhibidores de la activacin de las HSC (15). Los mecanismos moleculares responsables de la activacin y proliferacin de las HSC incluyen protenas de membrana (canales de calcio, intercambiador de sodio/potasio) y diversas vas de sealizacion intracelular (MAP kinasas, PI3-kinasa/AKT), as como el estrs oxidativo debido a la formacin de radicales libres. La modulacin farmacolgica de estas citoquinas y/o de sus vas intracelulares atenua la progresin de brosis en diversos modelos experimentales al evitar la acumulacin de HSC activadas en el hgado. Investigaciones recientes indican que en el curso de las hepatopatas crnicas no slo se produce un incremento de la sntesis de colgeno, sino una marcada disminucin en su degradacin (17). Las principales enzimas encargadas de regular este proceso son las colagenasas, cuya actividad es modulada por otras enzimas denominadas inhibidores tisulares de las colagenasas o TIMPs (tissue inhibitors of metalloproteinases). Durante el proceso de brognesis heptica, existe un marcado incremento en la expresin de las TIMPs y por tanto una inhibicin de la actividad de las colagenasas. Por el contrario, durante el proceso de regresin de la brosis que acontece una vez eliminada la noxa heptica, la actividad de las TIMPs disminuye y la expresin de las colagenesas aumenta marcadamente, favoreciendo la degradacin del colgeno. El principal tipo celular implicado en la sntesis de estas enzimas en el hgado brtico son las HSC. Tras el proceso de activacin celular, las HSC secretan grandes cantidades de TIMPs, impidiendo la degradacin 37
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del colgeno secretado y por tanto aumentando su capacidad brognica. La modulacin farmacolgica de los enzimas responsables de la degradacin de colgeno supone una prometedora estrategia teraputica para la brosis heptica. Aunque el desarrollo de brosis es comn en la mayora de enfermedades crnicas del hgado, su patogenia vara segn el agente etiolgico. As, las hepatopatas de origen alcohlico se caracterizan por la inltracin por polimorfonucleares y el depsito de colgeno alrededor de los sinusoides y las venas centrolobulillares (18). En dichas zonas existe una mayor actividad del enzima alcohol-deshidrogenasa y por tanto una mayor sntesis de acetaldehdo, que es el metabolito del alcohol con mayor poder brognico. El acetaldehdo induce un marcado estrs oxidativo en los hepatocitos y estimula la actividad de las clulas de Kupffer, que secretan potentes citocinas proinamatorias (19). Dichos factores contribuyen a activar las HSC y aumentan su poder brognico. En el caso de las colestasis crnicas, el desarrollo de brosis es debida a la acumulacin de cidos biliares en el hgado. El exceso de cidos biliares se asocia a una intensa respuesta inamatoria, estimula la producin heptica de radicales libres e induce la apoptosis de los hepatocitos (2). Adems, los cidos biliares activan las HSC en cultivo y aumentan la sntesis de colgeno, lo que podra contribuir a su accin brognica. En las hepatopatas vricas, el depsito de colgeno se produce en la zona periportal, donde existe una mayor necrosis hepatocitaria y una reaccin inamatoria caracterizada por la inltracin de linfocitos. La liberacin de radicales libres y de citocinas probrognicas en dichas zonas induce la activacin y proliferacin de las HSC, que secretan localmente abundante colgeno. Adems, las HSC contribuyen a amplicar la respuesta inamatoria al estimular la proliferacin de los linfocitos (20). La progresin de la brosis en pacientes con similar grado de inamacin es muy variable. Por tanto, se cree que factores propios del virus y/o del husped tambin inuyen en el desarrollo de brosis. En el caso de la hepatitis C, el genotipo viral, que determina la respuesta al tratamiento antiviral, no parece inuir en el desarrollo de brosis. Factores genticos del husped, como la existencia de polimorsmos de algunas citocinas y 38
sustancias vasoactivas parecen inuir en la diferente susceptibilidad individual al desarrollo de brosis (21). Numerosas observaciones experimentales y clnicas indican que la brosis heptica es un proceso potencialmente reversible (22). En diversos modelos de hepatopata crnica en ratas, la eliminacin del agente causal se asocia a una progresiva desaparicin de la matrix extracelular que se haba acumulado en el tejido heptico. Este proceso se asocia a un aumento en la actividad de las colagenasas que degradan la matrix extracelular existente as como una desaparicin de las HSC mediante apoptosis. En las hepatopatas humanas, la eliminacin del agente hepatotxico no slo frena la progresin de la brosis, sino que puede asociarse a una disminucin de la misma (23-26). Cuando se elimina el agente causal en fases precoces, puede lograrse una desaparicin total del tejido broso restaurando la arquitectura heptica normal. Estas observaciones han animado a numerosos investigadores a ensayar sustancias con accin antibrognica capaces de frenar e incluso revertir la acumulacin de tejido broso en las hepatopatas crnicas. Se desconoce, sin embargo, si la capacidad del hgado de eliminar el tejido broso es igual en todos los pacientes y si depende del momento evolutivo de la hepatopata.
4.
TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS HEPTICA
A pesar de que se ha avanzado mucho en el conocimiento de la historia natural, diagnstico y patogenia de la brosis heptica, no existe en la actualidad un tratamiento antibrtico heptico bien aceptado. El tratamiento ms ecaz sigue siendo la eliminacin del agente causante de la hepatopata. Sin embargo, en muchos pacientes este objetivo no es posible. El descubrimiento de compuestos capaces de enlentecer o mejor an eliminar el depsito de colgeno en estos pacientes constituye uno de los mayores retos de la hepatologa moderna. En los ltimos aos se han descrito diversos compuestos ecaces en el tratamiento de la brosis heptica en modelos animales experimentales (Tabla 2) (5). La mayora de estos compuestos actan disminuyendo la acumulacin de 39
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HSC en el hgado brtico o bien inhibiendo de forma directa la sntesis de colgeno. Algunos de estos tratamientos se han demostrado seguros y ecaces en pacientes, mientras otros estn siendo investigados en la actualidad. Sin duda, el hecho de que el desarrollo de brosis heptica es un proceso evolucin muy lenta diculta la realizacin de estudios clnicos controlados a medio plazo. La eliminacin del agente causal de la hepatopata constituye el tratamiento ms ecaz de los pacientes con brosis heptica. Esta maniobra evita la progresin de la brosis en la mayora de los casos, y cuando se instaura en estadios precoces, puede revertir por completo la brosis restaurando la histologa heptica normal. As, la curacin de la hepatitis por virus de la hepatitis B o C mediante tratamiento con lamivudina (100-200 mg/da) o interfern-a (3 MU/tres veces al da) ms rivabirina (1200 mg/da), respectivamente, no slo se asocia a la desaparicin de la lesin necroinamatoria, sino de una disminucin de la brosis acompaante (23-26). De manera similar, la abstinencia alcohlica en pacientes con hepatopata de origen alcohlico, el tratamiento inmunosupresor en la hepatitis autoinmune, la descompresin biliar en pacientes con brosis secundaria a obstruccin biliar, o la deplecin de hierro en pacientes con hemocromatosis frenan la progresin de la brosis y en algunos casos se asocian a la resolucin de la misma. No se sabe con exactitud en qu momento evolutivo de la brosis heptica las lesiones son irreversibles a pesar de eliminar el agente causal. Existen descripciones aisladas de resolucin parcial de las lesiones brticas en pacientes con cirrosis establecida, lo que sugiere que incluso en los casos avanzados la brosis heptica no es un proceso irreversible. Numerosos compuestos con propiedades antibrognicas se han propuesto para tratar la brosis heptica. La mayora de estos compuestos se han mostrado ecaces in vitro (con HSC) y en animales de experimentacin (Figura 2). Sin embargo, su ecacia y seguridad en humanos no ha sido probada en la mayora de casos (6). Los principales tratamientos estn resumidos en la Tabla 2. De estos compuestos, los ms prometedores son los inhibidores del sistema renina-angiotensina (27). Los frmacos que intereren con la sntesis y accin de la angiotensina 40
TABLA 2.
Compuestos con efecto antibrognico en la brosis heptica.

Efecto sobre las HSC Efecto sobre el colgeno Estudios clnicos
Mecanismo de accin Antioxidante Antiinamatorio ? ? s s no no no no s s s s s ? no no no no ?
Amiloride Inhibidores angiotensina Colchicina Corticosteroides Inhibidores endotelina Halofuginona HGF HOE 077 Interfern- Interfern- Interleucina-10 Malotilato Pentoxilina Fosfatidilcolina SAMe Silimarina Inhibidores TGF Tocoferol uPA
s s ? ? s s s s s s ? ? s s ? ? s s ?
no s s no no no no no no no no no s s s s ? s no
s s s s s s s s s s ? s s s s s s no s
no no s s no no no no s en curso s s no en curso s s no s s
HSC: hepatic stellate cells; HGF: hepatocyte growth factor, TGF: transforming growth factor ; SAMe: s-adenosil-metionina; uPA: inhibidor del activador del plasmingeno.
II (inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina y/o antagonistas de los receptores AT1) son de gran utilidad en el tratamiento de la brosis cardaca y renal. Recientes estudios experimentales sugieren que estos frmacos podran ser tambin ecaces en la brosis heptica (40). En la actualidad se estn realizando estudios clnicos controlados para valorar su ecacia en pacientes con hepatopatas crnicas. 41
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FIGURA 2. Acciones biolgicas de las clulas estrelladas hepticas en la brosis heptica y mecanismo de accin de los diversos tratamientos antibrognicos. En el hgado normal, las clulas estrelladas presentan un fenotipo quiescente, y su funcin principal es el almacenamiento de vitamina A. Ante un dao heptico prolongado, diversas citocinas y mediadores procedentes de otros tipos celulares hepticos estimulan la transformacin fenotpica o activacin de las clulas estrelladas. Estas clulas estrelladas activadas migran y proliferan a los focos inamatorios, jugando un papel clave en la patogenia de la brosis heptica. Por una parte, secretan sustancias quimiotcticas que reclutan ms clulas inamatorias, amplicando la respuesta inamatoria. Por otra, sintetizan grandes cantidades de colgeno que se acumula en el tejido heptico. Si el agente causal del dao heptico es eliminado, se produce una resolucin parcial de la brosis, mediante la degradacin del colgeno por medio de las colagensas y la desaparicin de las clulas estrelladas hepticas activadas mediante su apoptosis. Compuestos capaces de inhibir la activacin de las clulas estrelladas hepticas o algunas de sus acciones biolgicas son de utilidad en el tratamientro de son pues de utilidad en el tratamiento de la brosis heptica.
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TRASPLANTE HEPTICO Y REGENERACIN HEPTICA
VALENTN CUERVAS-MONS MARTNEZ

Catedrtico de Universidad y Jefe de Servicio. Unidad de Hepatologa y Trasplante Heptico. Hospital Universitario Puerta de Hierro
RESUMEN El trasplante heptico es el tratamiento de eleccin de las enfermedades hepticas graves que no han respondido a otros tratamientos. La supervivencia del paciente al primer ao del trasplante es del 80%, y es del 68% al 5 ao, del 60% al 10 ao y del 57% a los 15 aos, respectivamente. A pesar de las elevadas tasas de donacin de hgados de cadver, existe una discrepancia entre el nmero de candidatos potenciales a trasplante y el nmero de donaciones efectivas, lo que condiciona un incremento en el nmero de pacientes y de la mortalidad durante la permanencia en la lista de espera para trasplante. Para intentar aumentar el nmero de injertos disponibles para trasplante se han desarrollado tcnicas que permiten la particin de un hgado de cadver en dos y su utilizacin para dos pacientes y se ha generalizado la realizacin de trasplante heptico con injertos procedentes de donantes vivos. Estas nuevas estrategias no hubieran tenido aplicacin clnica sin la extraordinaria capacidad que tiene el hgado para regenerarse despus de haber sufrido una reseccin. A pesar de la gran dicultad tcnica y logstica, el trasplante de donante vivo en adulto ha experimentado una rpida expansin, representando en la actualidad el 1,9 % de los trasplantes hepticos realizados en adultos en Europa, ya que los resultados obtenidos son equiparables, o mejores, que los del trasplante de hgado de cadver. El freno lo constituye el riesgo a que se enfrenta el donante (mortalidad 0,23 0,5% y morbilidad 16%). Palabras clave: Trasplante heptico; Donantes vivos. SUMMARY Liver transplantation is the treatment of election for severe liver diseases that do not respond to other treatments. Patient survival after liver transplan-
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Regeneracin heptica
tation is 80%, 68%, 60% and 57% at 1st, 5th, 10th and 15th years, respectively. In spite of the high rates of cadaveric liver donation there is a discrepancy between the number of potential candidates to be transplanted and the number of effective donations, which produce an increase in mortality rates in the waiting list. In order to increase the number of available grafts, several techniques has been developed that permit split one liver to be used in two patients and also it has been generalized to utilize living donors for liver transplant. These new strategies have been developed due to the remarkable ability of the liver to regenerate following a surgical resection. In spite of the great surgical and logistic difculties adult liver transplantation from the living donors represent today the 1.9% of liver transplants in Europe, since the results are even better than those obtained from cadaver donors. However, risk of mortality of donors ranges from 0.23% to 0.5% and morbidity of 16%. Key words: liver transplantation; living donors
El hgado es el rgano de mayor tamao de nuestra economa. Su peso oscila entre 1 - 1.5 kilogramos, lo que representa el 1.5% - 2.5% del peso corporal. El hgado desarrolla ms de quinientas funciones metablicas diferentes, incluyendo las de sntesis, excrecin, detoxicacin y almacenamiento. Muchas de estas funciones son vitales y mantienen la homeostasis y la salud. Estas funciones incluyen la sntesis de la mayora de las protenas sricas esenciales (albmina, protenas trasportadoras, factores de coagulacin, muchas hormonas y factores de crecimiento), la produccin de bilis y sus trasportadores (cidos biliares, colesterol, lecitinas, fosfolpidos), la regulacin de nutrientes (glucosa, glucgeno, lpidos, colesterol, aminocidos), y el metabolismo y conjugacin de compuestos lipoflicos (bilirrubina, cationes, drogas) para su excrecin por bilis o por orina. Estos procesos vitales dependen de una arquitectura heptica bien organizada, consistente en vasos sanguneos, va biliar, tejido heptico de trabajo (parnquima) y tejido de soporte (tejido conjuntivo). La mayora de las clulas del hgado son hepatocitos. Se calcula que en el hgado humano existen doscientos cincuenta mil millones de hepatocitos, que representan el 60% de todas las clulas y el 80% del volumen heptico. El resto de las clulas del hgado son clulas de Kupffer (componentes del sistema reticuloendotelial), clulas estrelladas 48
Trasplante heptico y regeneracin heptica
(o de Ito), clulas endoteliales y vasos sanguneos, clulas del dctulo biliar y estructuras de soporte. El aporte sanguneo que recibe el hgado es doble; aproximadamente el 20% del ujo sanguneo heptico es muy rico en oxgeno, y lo recibe a travs de la arteria heptica, y el 80% restante es sangre muy rica en nutrientes llevada por la vena porta. El hgado est formado por dos lbulos (derecho e izquierdo) separados por tabiques de tejido conjuntivo. Cada lbulo tiene casi 100.000 lobulillos, compuestos de clulas hepticas y vasos sanguneos formando columnas microscpicas de hepatocitos que van desde el rea portal hasta la vena centrolobulillar, separados por un espacio en el cual la sangre se dirige desde el espacio portal hasta la vena centrolobulillar dentro de unos canales planos anastomosados denominados sinusoides. La bilis va en sentido contrario, desde la vena centrolobulillar hasta el espacio porta, dentro de este tabique entre hepatocitos. El fracaso de las funciones del hgado es incompatible con la vida, ya que son funciones demasiado complejas y diversas como para ser suplidas por bombas mecnicas, membranas de dilisis o infusin de hormonas, protenas y factores de crecimiento. Por ello, el nico tratamiento curativo de la insuciencia heptica grave, aguda o crnica, de cualquier etiologa, es el trasplante heptico. El trasplante heptico consiste en la sustitucin del hgado enfermo por otro sano (injerto heptico) colocado en la misma localizacin anatmica. En la gran mayora de los casos, el injerto procede de un donante cadver, en muerte cerebral (Figura 1). El trasplante heptico es el tratamiento de eleccin de la enfermedad heptica terminal, cuando otros tratamientos han fracasado, ya que aumenta la supervivencia del paciente y mejora su calidad de vida. En la actualidad el trasplante heptico es una teraputica rutinaria en casi todos los pases desarrollados. Hasta diciembre de 2004 se haban realizado en Europa 63.430 trasplantes hepticos, 11660 de ellos en Espaa (1,2) (Figura 2 y 3). Las indicaciones ms frecuentes de trasplante heptico son: 49
Regeneracin heptica
FIGURA 1.
Hgado de donante cadver para sustituir por trasplante al hgado cirrtico del paciente receptor.
FIGURA 2. Registro de trasplante heptico en Europa en 23 pases 129 instituciones activas, 63.430 trasplantes y 56.836 pacientes (05/1968 12/2004) (www.eltr.org).
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FIGURA 3. Evolucin de los 63.430 trasplantes hepticos realizados en Europa. Se seala el momento en el que cada pas realiz el primer trasplante (www.eltr.org).
(a) la insuciencia heptica crnica de cualquier etiologa; (b) la insuciencia heptica aguda grave de cualquier causa; y (c) el carcinoma hepatocelular. Otras indicaciones menos frecuentes son la insuciencia heptica por oclusin de las venas hepticas (sndrome de Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva), la poliquistosis hepatorenal, la amiloidosis familiar, los sndromes hiperamonimicos, las enfermedades por depsito de glucgeno, la colestasis intraheptica familiar progresiva, la protoporria eritropoytica, la oxalosis hereditaria y el sndrome de Crigler-Najjar (Figura 4). El tiempo medio de permanencia en lista de espera para trasplante heptico es de tres meses, variando mucho de un centro a otro, y las posibilidades de que un paciente sea trasplantado en Espaa durante el primer ao de su inclusin en lista de espera son elevadas, con una media del 55%, y unos valores extremos de 43%-81% (1). 51
Regeneracin heptica
FIGURA 4. Enfermedad primaria por la que se realiza trasplante heptico en Europa. Se destaca la cirrosis (59%), el cncer (12%) y las enfermedades colestticas (11%). (www.eltr.org).
En Espaa, la supervivencia del paciente al primer ao del trasplante es del 80%, y es del 68% al 5 ao, del 60% al 10 ao y del 57% a los 15 aos, respectivamente (1) (Figura 5). Estos resultados han mejorado durante los ltimos cinco aos, obtenindose, actualmente, supervivencias del 90% al ao de la ciruga. Los resultados del trasplante heptico en Espaa son similares a los otros pases europeos (2) y a los obtenidos en los Estados Unidos de Norte Amrica (3). Debido a los buenos resultados del trasplante heptico, cada ao aumenta el nmero de pacientes que se incluyen en lista de espera. A pesar de las elevadas tasas de donacin de hgados de cadver, existe una discrepancia entre el nmero de candidatos potenciales a trasplante y el nmero de donaciones efectivas, lo que condiciona un incremento en el nmero de pacientes y de la mortalidad durante la permanencia en la lista de espera para trasplante, que en Espaa es de 10 % anual, cifra inferior a la de otros pases. Aunque se realizan continuos esfuerzos para ayudar a aumentar la donacin de rganos, es muy poco probable que el nmero de injertos procedentes de donante cadver sea en 52
80% 68% 60% 57%
FIGURA 5. Supervivencia del paciente despus del trasplante heptico (1984-2004). Supervivencia media 15 aos. Se detecta un 2% mortalidad anual a partir del primer ao. (Registro Espaol de Trasplante Heptico; www.msc.es/ont).
algn momento suciente para el nmero de potenciales receptores de trasplante heptico. Para intentar aumentar el nmero de injertos disponibles para trasplante y poder satisfacer, parcialmente, la creciente demanda de trasplante, se han utilizado injertos hepticos considerados en pocas anteriores como inaceptables, incluyendo entre stos a los injertos procedentes de donantes de edad avanzada y a los obtenidos de donantes en asistolia. Adems, se han desarrollado tcnicas quirrgicas innovadoras que permiten la particin de un hgado de cadver en dos y su utilizacin para dos pacientes (un nio y un adulto, o dos adultos). Sin embargo, debido a problemas tcnicos y logsticos, la aplicabilidad de esta tcnica es limitada. Otra estrategia utilizada para ampliar el nmero de donantes es la utilizacin de injertos procedentes de donantes vivos. 53
Regeneracin heptica
Estas nuevas estrategias innovadoras de trasplante heptico (particin de un hgado de cadver para trasplante en dos pacientes y el trasplante de donante vivo), se han desarrollado gracias a la apreciacin de que el hgado est compuesto de ocho segmentos y que cada uno de ellos se puede considerar una discreta unidad anatmica y funcional independiente (Figura 6). De hecho, los segmentos estn separados por planos de tejido conjuntivo y cada uno de ellos tiene su pedculo portal propio, que contiene ramas de la vena porta, de la arteria heptica y de la va biliar, y drena a travs de una vena tributaria de las venas hepticas. Sin embargo, no hubieran tenido aplicacin clnica sin la extraordinaria capacidad que tiene el hgado para regenerarse despus de haber sido lesionado o sufrido una reseccin.
FIGURA 6. Anatoma en segmentos del hgado. Segmento heptico como unidad anatmica y funcional. Cada segmento heptico (nmeros romanos) tiene su pedculo portal: ramas de la vena porta, ramas de la arteria heptica, ramas de la va biliar, drena a travs de una vena tributaria de las venas hepticas y planos de tejido conjuntivo denen cada segmento. (Liver Transplantation, 2001, 7, 1077-1080.
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La capacidad de regeneracin del hgado se reeja ya en la mitologa griega con el mito de Prometeo (Theogona; Hesiodo, 750-700 aos antes de Cristo), aunque la primera documentacin cientca no fue realizada hasta el ao 1890 (4). El hgado sano es un rgano quiescente en trminos de proliferacin celular, ya que nicamente el 0,0012% - 0,01% de los hepatocitos estn en fase de mitosis en un momento dado (5,6). Por el contrario, cuando el hgado se lesiona (por causas infecciosas, isqumicas, o por inhalacin, ingestin, o administracin parenteral de productos qumicos o farmacolgicos), o sufre un proceso de reseccin quirrgica, los hepatocitos diferenciados abandonan (por estmulos no bien identicados, que incluyen citocinas y factores de crecimiento) su estado de no divisin y entran en mitosis, producindose una rpida y masiva proliferacin de los hepatocitos, proporcional en su intensidad a la intensidad de la lesin o reseccin, sufriendo una o dos divisiones hasta que se restaura la masa heptica original (7,8). Se estima que el hgado es capaz de recuperar la masa funcional heptica durante las primeras dos semanas de la prdida de hasta dos tercios de la masa heptica total. Este proceso de regeneracin se origina por proliferacin de los hepatocitos supervivientes dentro de la arquitectura acinar del hgado remanente (en el caso de lesin hepatocitaria), o por hipertroa del hgado remanente (en el caso de reseccin quirrgica). A pesar de este alto potencial proliferativo del hepatocito, la capacidad regenerativa del hgado sano es limitada, precisndose un mnimo del 20% - 30% de masa heptica residual para que el hgado sano remanente regenere, proporcin que se incrementa si el hgado remanente es patolgico. Por ello, un factor importante en el trasplante de injertos hepticos no completos es saber si el receptor est recibiendo una masa heptica adecuada. Se recomienda que la masa heptica que recibe el receptor sea, como mnimo, el 0,8% de su peso corporal, e idealmente, lo ms aproximado al 1%. En el caso del trasplante de donante vivo, el volumen del injerto se determina habitualmente mediante tomografa computarizada o resonancia magntica. Para ello se marca el lbulo derecho heptico del donante, usando la vena heptica media como 55
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lmite externo izquierdo, y mediante un programa informtico se calcula el volumen heptico que se va a resecar, e implantar, y el volumen residual que quedar en el donante. El primer trasplante heptico de donante vivo se realiz en un nio en el ao 1989, en Brisbane. El trasplante heptico de donante vivo ha sido un gran avance en el trasplante heptico peditrico, ya que ha permitido reducir la mortalidad en lista de espera y los resultados obtenidos son comparables a los obtenidos con donante cadver (9). Su utilizacin se ha generalizado, siendo en la actualidad un tratamiento establecido, alternativo al trasplante heptico de donante cadver (9). En el trasplante heptico de donante vivo en poblacin peditrica se suele utilizar un injerto procedente de un adulto, generalmente uno de sus padres. El trasplante peditrico ha estimulado la realizacin de trasplante de donante vivo en poblacin adulta. El primer trasplante heptico en adulto de donante vivo se realiz en Japn en el ao 1994 (10). A diferencia del trasplante de donante vivo en el nio, en donde la mayora de los programas utilizan el segmento lateral izquierdo del donante para el receptor peditrico, en el trasplante de donante vivo para un receptor adulto se precisa mayor masa hepatocitaria, que se consigue utilizando como injerto el lbulo heptico derecho del donante. La hepatectoma del lbulo derecho implica la exresis del 60% de la masa heptica del donante, observndose despus de la ciruga una rpida regeneracin del hgado remanente del donante, y del injerto trasplantado, que incrementa su volumen dentro del receptor. A pesar de la gran dicultad tcnica y logstica, el trasplante de donante vivo en adulto ha experimentado una rpida expansin, representando en la actualidad el 1,9 % de los trasplantes hepticos realizados en adultos en Europa (2), ya que los resultados obtenidos son equiparables o mejores que los del trasplante de hgado de cadver (2) (Figura 7). El freno a este tipo de trasplante lo constituye el riesgo al que se somete el donante. En una revisin sistemtica de la literatura mdica hasta el mes de enero de 2004 sobre la mortalidad y morbilidad del 56
FIGURA 7.
Supervivencia de los pacientes trasplantados con hgado de cadver versus trasplantados con hgado de donante vivo
donante vivo para trasplante heptico en adulto, se ha descrito el fallecimiento del 12-13 donantes en alrededor de 6000 trasplantes (0,2%) publicados en 117 estudios (11). La mortalidad de los donantes de lbulo heptico derecho para su trasplante en adultos en los 131 estudios analizados en esta revisin fue de 0,23 0,5% (11). La morbilidad media del donante fue del 16% (10), siendo las complicaciones ms frecuentes las complicaciones biliares y las infecciones. Casi todos los donantes regresaron a su actividad normal durante los 3-6 meses despus de la ciruga (11). Esta revisin sistemtica indica claramente que existe un riesgo pequeo, pero real, para los donantes vivos de trasplante heptico, desconocindose an los riesgos a largo plazo, por la corta experiencia que se tiene con trasplante heptico de donante vivo en adulto. Un seguimiento ms largo de los donantes y de los receptores determinar los benecios y riesgos a largo plazo, para el donante y para el receptor, de este tipo de trasplante. 57
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En resumen, la regeneracin heptica es una ayuda para intentar paliar la escasez de donantes para trasplante heptico. La regeneracin heptica permite aumentar el nmero de injertos para trasplante, reduciendo la mortalidad en lista de espera, mediante la utilizacin de un hgado de cadver para dos pacientes (un adulto y un nio, o dos adultos), o mediante la realizacin de trasplante heptico en nios y en adultos, en ambos casos con injerto procedente de un donante vivo adulto.
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MARIA CASCALES ANGOSTO *

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que la carencia de este factor produce la acumulacin de clulas poliploides (33).

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Trasplante heptico y regeneracin heptica

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