GIMNASIO DE LOS LLANOS =e CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 09 de Junio de 2023 Hora de ingreso: 7:30am —_hora de salida: 10:30 am_ a youve Granade~ con documento de identidad No._ WSS FL Expedido en__=\ pA en mi calidad de padre, madre 0 acudiente y como representante legal del estudiante Jona Gabrak. oe %. jidentificado con el TJ. No. 1013 263576 ___ manifiesto libre y voluntariamente que doy mi consentimiento para la participacién de ‘mi representado(a) en las XXV OLIMPIADAS ITEYSTAS DE MATEMATICAS, Actividad programada en el Instituto Técnico Empresarial El Yopal ITEY el dia 09 de Junio de 2023. Certifico que he sido informado(a) con claridad y veracidad debida respecto al curso y proceso de la actividad al igual que se sus objetivos, riesgos, procedimientos y profesionales que acompafian; que acto consecuentemente contribuyendo a este proceso de forma activa. Asi mismo, acepto ser responsable del transporte de ida y vuelta del estudiante al iniciar y finalizar la actividad y soy conocedor (a) de la autonomia que poseo para revocar mi decisi6n ‘woponerme a la ejecucién de la actividad por parte de mi representado o representada cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificacién alguna. Soy conocedor de que en todo momento de ejecucién de la actividad se velaré por la seguridad e integridad fisica de los participantes y autoriz6 a los profesionales a cargo a realizar las intervenciones que consideren pertinente en aras a velar por el adecuado manejo de los espacios; me comprometo a apoyar el proceso mediante las acciones mecesarias ‘fitar el buen comportamiento de mi representado (a). inne yo Acudiente Firma dela Madre y/o acudiente. 94 BS¥54 cc. nubian fooki6veg KR ‘Nubia Juliette Rodriguez Rincon CC. 1.121.877.909 Cel. 312 575 8739 Docente a cargo de la actividad. “Horizontes de Excelencia”