SINDROME ESCROTAL AGUDO aunque también puede aparecer en reposo.
Vómitos, náuseas y dolor
Se describen dentro de este síndrome, las patologías que producen
tumefacción dolorosa de la región inguinal y/o escrotal, que se
manifiestan en forma aguda, acompañadas de manifestaciones
sistémicas o no. Dentro de las condiciones que se incluyen dentro del
síndrome de escroto agudo, estudiaremos: torsión testicular, torsión de
apéndices testiculares o epididimarias, epididimitis, hernias inguinales
incarceradas y estranguladas, y trauma testicular.
TORSIÓN TESTICULAR: La emergencia genitourinaria más común en la
infancia. Se caracteriza por la torsión del pedículo testicular, lo que
produce isquemia arterial mecánica que conduce a necrosis de la
gónada. Aunque puede ocurrir a cualquier edad en la infancia -desde
la vida intrauterina hasta la adolescencia-, existen dos grupos de
mayor incidencia; estos son el periodo peripuberal, entre los 10 y 16
años, y otro menos frecuente durante la edad neonatal. El testículo
izquierdo es más afectado que el derecho.
ETIOLOGÍA. La contracción súbita del músculo cremáster por efecto de
la actividad física, juega un papel importante en la patogenia. La alta
incidencia en la pubertad sugiere que el aumento rápido de volumen
testicular, asociado al incremento en la producción hormonal puede
ser un factor predisponente.
CLASIFICACIÓN. Se dividen en torsiones extravaginales
intravaginales.
EXTRAVAGINALES: En las primeras el cordón gira sobre su eje desde el
anillo inguinal superficial. Son más frecuentes en recién nacidos, y se
relacionan con alteraciones anatómicas de los medios de suspensión
del testículo, verbigracia testículos criptorquídicos, donde existe un
largo mesorquio.
Las torsiones INTRAVAGINALES -formas más frecuentes-, se producen
cuando el testículo y el epidídimo giran dentro de la túnica vaginal, y
se explican por la alta reflexión de la ésta, lo que hace que los testículos
cuelguen como badajos de campanas. Se presentan con más
frecuencia entre los 10 y 16 años.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El dolor escrotal de fuerte intensidad y de
aparición súbita es el signo más importante. En el adolescente, puede
presentarse durante la masturbación, o posterior a ejercicios bruscos,
en abdomen inferior son frecuentes. En el 25% de los pacientes se toma
el antecedente de episodios dolorosos previos, que han cedido
espontáneamente. Entre los hallazgos físicos se describen: elevación
del testículo por acortamiento de los elementos del cordón y
engrosamiento de éste por la torsión, asociado a la alteración del eje
testicular, situándose el testículo en posición transversa. Si no es tratado
a tiempo se asocian signos de flogosis. El reflejo cremasteriano,
representado por la elevación transitorial del testículo al estimular la
cara interna del muslo, se encuentra ausente. La acumulación de
líquido en la túnica vaginal producto del edema, produce hidrocele
reactiva.
El dolor abdominal, con o sin tumefacción inguinal, en una bolsa
escrotal vacía, sugiere la torsión de una gónada criptorquídica.
DIAGNÓSTICO. Se realiza sobre la base de la historia clínica y algunos
estudios por imágenes. Debe insistirse en que la identificación precoz
del paciente con torsión testicular, es de fundamental importancia
para preservar la gónada. Con frecuencia los hallazgos físicos descritos
entre las diferentes patologías que producen el síndrome escrotal
agudo son de difícil reconocimiento, sobre todo cuando el proceso
tiene varias horas de evolución, y la inflamación y el dolor limitan la
exploración física. La realización de los estudios paraclínicos, si bien
e puede ayudar al diagnóstico, no debe retrasar la intervención
quirúrgica. ULTRASONOGRAFÍA. El testículo afectado luce
hipoecogénico, no homogéneo y sin señal al doppler; sin embargo, se
debe tomar en cuenta que los vasos escrotales que atraviesan el
conducto inguinal fuera del cordón espermático no se comprometen
por la torsión, lo que explica las torsiones testiculares que pasan
inadvertidas con este método. CINTILOGRAMA TESTICULAR CON
TECNECIO Este estudio tiene una sensibilidad mayor al 90% en púberes;
no obstante, en niños con gónadas cuyo volumen es menor de 2 mL,
la eficacia y utilidad clínica es reducida. En testículos afecta-dos el
marcador está ausente (mancha fría), debido a isquemia por la torsión.
TRATAMIENTO. La meta del tratamiento es evitar la pérdida del
testículo, lo que requiere atención inmediata. Entre las alternativas
terapéuticas se encuentran exploración quirúrgica y destorsión
manual.
EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA. En general, después de 6 horas de TORSIÓN DE APÉNDICES TESTICULARES
isquemia testicular se ha perdido la capacidad espermatogénica y
Las hidátides o apéndices testiculares, son restos müllerianos y
luego de 10 horas la función endocrina. Como regla general,
mesonéfricos que no presentan ninguna función. La torsión de
ante todo niño con síndrome escrotal agudo menor de 10 horas de
apéndices testiculares puede ocurrir a cualquier edad, pero es más
evolución, con sospecha de torsión testicular, debe realizarse la
frecuente en niños entre 7 y 12 años. Se describen cuatro remanentes
exploración escrotal sin demora. A través de una pequeña incisión en
embrionarios testiculares y paratesticulares; estos son: hidátide
el rafe escrotal, es posible determinar bajo visión directa, el grado de
testicular de Morgagni, apéndice del epidídimo, del paradídimo u
isquemia testicular, destorcer y fijar el testículo aún viable, además del
órgano de Giraldes, y “vas averrans" u órgano de Haller. El primero de
contralateral para evitar su torsión; o en caso de que aquél sea
ellos es el que con mayor frecuencia presenta la torsión.
inviable, practicar la orquidectomía
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La historia y hallazgos clínicos son los de
Existen controversias en cuanto a la función a largo plazo de los
una torsión testicular "mínima" o "silenciada". Un dolor de leve
testículos en pacientes pospuberales que sufren torsión, ya que la
intensidad, localizado en escroto y menos frecuentemente en
isquemia aun en periodos menores de 10 horas, lesiona la barrera
abdomen inferior son síntomas precoces. El examen físico
hematotesticular y expone al riesgo de autoinmunización a las
puede revelar edema escrotal mínimo y sensibilidad localizada en el
espermatogonias del testículo contralateral; además, la preservación
polo superior del testículo cerca de la unión con el "caput mayor" del
de la gónada no garantiza la espermatogénesis, ya que
epidídimo. Con frecuencia se observa un "punto azulado" a través de
aproximadamente el 50% de los testículos que sufren torsión, presen-
la piel del escroto, lo cual puede ser facilitado si se estira la piel sobre
tan alteraciones en el semen, razones éstas por las cuales algunos
la región afectada. Los apéndices torcidos pueden ser palpados como
recomiendan la orquidectomía en estas circunstancias.
nódulos dolorosos a través de las paredes del escroto. La
Por otro lado, no existe disminución de la función testicular del testículo transiluminación puede evidenciar una pequeña masa oscura que se
contralateral cuando se produce atrofia testicular postorsión antes de corresponde con el apéndice torcido. Con frecuencia se acompañan
la pubertad, de manera que la orquidectomía del testículo atrófico de hidroceles reactivos.
parece no estar indicada por esta causa en prepúberes menores de
DIAGNÓSTICO. Es realizado sobre la base de la historia clínica cuando
10 años. Las células de Leydig son más resistentes que los túbulos
el paciente consulta con pocas horas de evolución.
seminíferos, de manera que aun después de atrofia se puede observar
actividad en estas células, y por ende producción hormonal. TRATAMIENTO. Si existe la certeza diagnóstica, el tratamiento es
expectante basándose en analgésicos, antiinflamatorios, reposo y
b. Destorsión manual. Esta maniobra es de poca aceptación en niños,
suspensorios testiculares. En caso de exploración quirúrgica por
ya que es realizada a ciegas; además, debe realizarse bajo sedación
sospechas de torsión testicular, la extirpación del apéndice necrosado
general o a través del bloqueo percutáneo del nervio ileoinguinal. La
y el drenaje del hidrocele, resolverán los síntomas rápidamente.
destorsión manual se basa en el principio de que la torsión de los
testículos se produce hacia la línea media, de manera que el izquierdo EPIDIDIMITIS
rota en sentido de las manecillas del reloj, mientras que el derecho lo
hace en contra. En ese sentido, la destorsión debe realizarse de Representa un término inespecífico que describe la inflamación del
primera instancia en sentido contrario al Síndrome escrotal agudo epidídimo. Con frecuencia el proceso infeccioso se disemina al
descrito en cada gónada. La efectividad de este procedimiento se testículo por contigüidad, recibiendo el nombre de epididimoorquitis.
evalúa por la desaparición del dolor y el alargamiento del cordón, con La afección generalmente es unilateral, siendo afectado con mayor
el testículo asumiendo una posición adecuada en la bolsa escrotal. frecuencia el lado derecho.
ETIOPATOGENIA. La epididimitis es infrecuente antes de la pubertad, y
cuando se presenta, se asocia a anomalías del tracto urinario inferior,
tales como: uréter ectópico, malformaciones anorrectales, vejiga
neurogénica y valvas de uretra posterior. Estas últimas por elevación
de la presión en escrotal la uretra proximal; mientras que los uréteres
ectópicos por desembocar en las vías espermáticas (deferentes y
vesículas seminales), condicionan infecciones a repetición. La
infecciones urinarias (especialmente uretritis en adolescentes activos
sexualmente), la manipulación uretral por cistoscopia o cateterismo de
la misma, predisponen a la enfermedad por contaminación en forma
retrógrada ascendente por reflujo uretrodeferencial. La diseminación
hematógena por procesos infecciosos a distancia y los traumatismos,
son descritos como mecanismos etiopatogénicos menos frecuentes.
AGENTES ETIOLÓGICOS. Dentro de los agentes bacterianos en niños
con malformaciones congénitas se reportan: Staphylococcus
coagulasa negativa, S. aureus, E. coli, H. influenzae, Proteus y
Salmonella. En jóvenes con vida sexual activa deben considerarse
además C. trachomatis y N. gonorrhaeae. Agentes virales como el virus
de la parotiditis, coxsackie, echovirus y adenovirus también han sido
implicados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La instalación del cuadro clínico es
insidiosa; el dolor se presenta en forma creciente y gradual en 12 a 24
horas, localizándose en las primeras horas en el epidídimo y
posteriormente en el resto del testículo, asociándose a aumento de
volumen escrotal con signos de flogosis, y engrosamiento del
epidídimo. En ocasiones se asocia una hidrocele secundario o reactivo
a la inflamación. Manifestaciones como fiebre, secreciones uretrales u
otras manifestaciones del aparato urinario, tales como: urgencia
miccional, disuria, piuria son frecuentes. Se señala la disminución del
dolor con la elevación del testículo que relaja el cordón (signo de
Prehn), aunque esta maniobra es poco confiable. El reflejo
cremasterino generalmente está presente.
DIAGNÓSTICO. Es realizado sobre la base de los hallazgos clínicos y de
los estudios diagnósticos. Los exámenes de laboratorio reportan
leucocitosis con neutrofilia en el estudio hematológico y alteraciones
en el uroanálisis en más del 50% de los casos. La ultrasonografía Doppler
y la cintilografía testicular ayudan a realizar diagnósticos diferenciales.
En este último estudio, la perfusión está incrementada y una "mancha
caliente" (hipercaptante) en la imagen estática son compatibles con
un incremento del flujo sanguíneo en el escroto debido a la
inflamación del epidídimo. La asociación entre epididimitis y anomalías
del tracto urinario obliga a realizar estudios por imágenes en el tracto
urinario superior (ultrasonografía) y el inferior (uretrocistografía
miccional) en procesos a repetición en prepúberes.
TRATAMIENTO. Es basado en la, administración de antibióticos,
analgésicos, antiinflamatorios, hielo local, uso de suspensorio testicular
y reposo. La exploración escrotal se encuentra indicada en casos de
dudas diagnósticas con torsión testicular. Si esta exploración es
realizada y los hallazgos son compatibles con epididimorquitis, la
exposición del testículo y el drenaje del hidrocele reactivo, aliviará el
dolor y acortará la evolución del proceso.
HERNIAS INGUINALES INCARCERADAS Y ESTRANGULADAS
Representan patologías frecuentes dentro del síndrome escrotal
agudo. Aunque pueden ocurrir a cualquier edad, son más frecuentes
en lactantes menores de un año. Producen por sí mismas un escroto
agudo; además, el contenido herniario puede comprimir los elementos
del cordón y causar infarto testicular hasta en el 15% de los pacientes,
sobre todo en neonatos. Constituyen causas frecuentes de obstrucción
intestinal cuando el intestino forma parte del contenido herniario. A
menor edad del paciente, la evolución es más rápida hacia la
estrangulación.
FISIOPATOLOGÍA. Producto del incremento de la presión
intraabdominal, el contenido herniario protruye a través del anillo
inguinal profundo hacia la región inguinal, al tiempo que la compresión
sostenida sobre éste, provoca edema por alteración en la circulación
venosa y linfática. De no reducirse oportunamente, puede
comprometerse la circulación arterial, provocando isquemia y
necrosis, dando lugar a hernias estranguladas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El niño consulta por tumoración dolorosa
en la región inguinal o inguinoescrotal, de aparición brusca, después
del llanto, esfuerzo o defecación. La presencia de cólicos, vómitos
biliosos, distensión abdominal y ausencia de evacuaciones, traducen
obstrucción intestinal la cual es confirmada por radiología simple de
abdomen . De no reducirse el contenido herniario antes de las 18 horas
del incarceramiento, se produce el estrangulamiento herniario, en
cuyo caso, la tumefacción inguinal se hace más firme y sensible,
acentuándose los signos de flogosis iniciados en la etapa de reducción. Debe tenerse la precaución de no colocar el hielo
incarceramiento. Además, se presentan manifestaciones sistémicas directamente sobre la piel, ya que puede provocar
con afección del estado general, aspecto tóxico, fiebre alta, quemaduras e hipotermia en neonatos y lactantes.
taquipnea y taquicardia. d. Taxis manual. Si no hay reducción espontánea, se emplea esta
maniobra 30 a 45 minutos después de la administración de los
DIAGNÓSTICO. Es realizado sobre la base de la historia clínica; el
sedantes. Ésta consiste en ejercer presión suavemente en la
diagnóstico de hernia inguinal generalmente es conocido antes del
parte superior del escroto y contrapresionar sobre el anillo
episodio de incarceramiento. La radiología simple de abdomen
interno
muestra un patrón obstructivo intestinal, mientras que estudios
hematológicos muestran leucocitosis y neutrofilia. Después de la reducción, es recomendable observar al paciente
durante algunas horas, para minimizar el riesgo de reducir un asa
TRATAMIENTO. El tratamiento definitivo es la intervención quirúrgica; no
de vitalidad comprometida o con adherencias o
obstante, en la hernia inguinal incarcerada, es recomendable la
"acodaduras" que obstruyan el intestino. Si la reducción no es
reducción del contenido herniario, y aguardar entre 48 y 72 horas hasta
exitosa, debe realizarse la intervención quirúrgica de urgencia para
mejorar el proceso inflamatorio local para realizar la reparación
evitar el estrangulamiento intestinal, en cuyo caso, luego de
definitiva (herniorrafia inguinal). La friabilidad y edema del saco
corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, administrar antibióticos
herniario dificultan su disección, aumentando el riesgo de
de amplio espectro y descomprimir el tubo digestivo a través de
complicaciones y fracasos de este procedimiento, el cual en
sonda nasogástrica, se realiza la cirugía.
condiciones normales es sencillo y seguro. Se establece que el riesgo
de recidiva herniaria y atrofia testicular luego de la reparación en la TRAUMA TESTICULAR
fase aguda se eleva al 30%.
Los traumatismos de los testículos son infrecuentes, observándose con
Las hernias incarceradas pueden ser reducidas casi en el 100% de su mayor frecuencia entre escolares. Se producen por compresión del
totalidad, siguiendo los siguientes pasos: testículo contra las ramas del pubis, por trauma directo en el escroto
con puntapiés, manubrios de bicicletas o durante actividades
a. Sedación del paciente. Disminuye el dolor y evita la presión
deportivas. El examen físico confirma el diagnóstico, pero con
intraabdominal que favorece la protrusión del contenido
frecuencia es limitado por el dolor. Aunque exista edema y hematoma
herniario.
importante en el escroto, lo más importante a determinar es el estado
b. Posición de Trendelenburg. Favorece la reducción por efectos
del testículo; para tal fin, la ultrasonografía convencional y el doppler
de gra-vedad. Por otro lado, la rotación del miembro inferior
identifican daños en el parénquima testicular y colecciones hemáticas
ipsilateral con flexión de la rodilla (posición de rana) facilita la
(Fig. III-3-8). El tratamiento quirúrgico ha incrementado el porcentaje
reducción al afrontar los anillos inguinales superficial y
de sobrevida de la gónada; si se produce su ruptura, debe drenarse el
profundo.*
hematoma, desbridar el tejido desvitalizado y suturar la túnica
c. Hielo local. Permite la vasoconstricción de los elementos
albugínea para su preservación. Las heridas abiertas, más raras aún,
contenidos en la hernia y disminuye el edema para facilitar la
obligan a la exploración quirúrgica inmediata