UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

REVISION BIBLIOGRAFICA
TEMA: EXPEDIENTE CLINICO

ALUMNA: LIESELL ASCENED ESTACIO PLAZA

ACTO MEDICO
DOCENTE: Dra. TATIANA PARRAGA

Periodo: OCTUBRE 2022 – FEBRERO 2023

 EXPEDIENTE CLINICO

INTRODUCCION

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del

derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos
y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del
proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la
salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso,
datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter

público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico,
los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de
esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios

médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de
instituciones del sector público, además de lo establecido en esta norma, deberán
observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior,
el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica,
tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así
como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta
norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables a información clínica es casi
tan antigua como la vida misma, incluso se pueden considerar como prehistorias clínicas, en
Mesopotamia llevar el registro de los pacientes se plasmaba en papiro, pero es hasta el siglo
XIX que ya se habla de formatos electrónicos. Las Tecnologías de la Información y la
Comunicación son herramientas claves para alcanzar avances en el sector salud por medio de
Expedientes Clínicos Electrónicos (ECE) que permiten además de registrar, archivar, controlar,
integrar entre otras cosas los datos de los pacientes mejorar el rendimiento del personal de
salud reduciendo su carga de trabajo administrativa y concentrándose en la atención de
calidad al paciente por medio de diagnósticos más asertivos y un continuo control sobre su
historial médico, por otra parte, debe facilitar el trabajo entre todas las áreas de un hospital,
cuyo fin es obtener ayuda en la toma de decisiones y elevar la calidad de la atención brindada
al paciente, todo esto con la ayuda de estándares, normas, protocolos, reglas y reglamentos
vigentes.

DESARROLLO

Las organizaciones son creadas con fines específicos, es decir, a través de la inversión
de recursos, buscan el cumplimiento de un propósito que puede generar un impacto
positivo en la población a la que se dirigen sus servicios; para esto, la gestión de
documentos es un factor clave, ya que en ellos queda testimonio de las actividades
ejecutadas.

Ante esto, la gestión de documentos no debe partir de la ordenación explícita de estos en

el espacio que ocupan, sino de la interiorización de que no son objetos aislados, ya que
su importancia va más allá, los documentos se producen en un contexto particular y
como tal merecen un tratamiento adecuado a la naturaleza de los productores y a las
necesidades de los involucrados.

Teniendo como base lo anterior, esta investigación, realizada en el marco de un Trabajo

Final de Graduación, está enfocada en el desarrollo de una propuesta de gestión para
expedientes clínicos electrónicos en la Asociación de Servicios Médicos para el Bien
Social (conocida por sus siglas como Asembis), que beneficie tanto a los profesionales
de la salud, a la administración y a los pacientes. Con este fin, se iniciará con la
realización de un diagnóstico que refleje la forma en que se gestiona esta serie
documental en la entidad y finalmente se presentará la propuesta descrita (Artavia &
Benavides, 2021).

Hoy en día, las instituciones médicas al generar enormes cantidades de datos y debido a
que esto ocurre de la manera tradicional, es decir, el registro es en papel y si a eso le
sumamos la falta de estructura, al momento de solicitar un EC de un paciente está
desordenado, incompleto, con tachaduras, haya sufrido alguna afectación dentro de las
instalaciones como filtración en la infraestructura hospitalaria ocasionando que se moje
o humedezca, se encuentre con hojas desprendidas o en su caso falten hojas, o en el peor
de los casos no encontrar el expediente. Lo anterior propicia una desventaja para el
médico en la toma de decisiones sobre el tratamiento del paciente que se puede ver
comprometido, desde un mal diagnóstico hasta el uso de un medicamento inadecuado al
cual el paciente puede presentar una reacción alérgica farmacológica (Valencia &
Corona, 2021).

Con la intención de comprender la propuesta que se plantea, hay que referirse al

concepto de expediente clínico (de acuerdo a la doctrina y la práctica médica) como el
documento que evidencia la relación médico-paciente y como el eje del quehacer
médico.

En el marco de la atención y la enseñanza médica, fueron necesarias nuevas medidas de

control y organización de la información médica.

En esta vocación de servicio que es la medicina, surge como una necesidad para plasmar
con la palabra escrita los hechos, el expediente clínico. El Expediente Clínico es el
documento resultante de la entrevista médico-paciente, y la bitácora de cada individuo
hospitalizado, el expediente guarda los datos clínicos ordenados, y es una especie de
inventario contenido en una minuta, de cada caso clínico que llega al hospital, o de cada
paciente al ingresar al consultorio, y en él, se van acumulando las opiniones
diagnósticas de quienes participan en su elaboración.

En virtud de que el expediente clínico es la base más cercana a la fuente de información

y en él se proporcionan las bases del diagnóstico y la consistencia del trabajo del médico
y de todo aquel material donde se delineará aquel programa de estudio o tratamiento
para un caso específico; éste se elige como el instrumento médico, administrativo, legal
educativo y de investigación, de uso obligatorio en todo el territorio nacional. También
es un adminículo con el que se pretende mejorar la calidad de la atención de los
servicios de salud (Arellano & Sánchez, 2017).

La doble clasificación del expediente clínico debe ser aplicada para todos aquellos
expedientes clínicos no concluyentes, a decir:

a. Fase de construcción (consulta externa, hospitalización).

b. Determinar la fase de razonamiento clínico y existencia de diagnóstico y/o
pronóstico para determinar la conclusión del instrumento con la participación de
los comités de Transparencia y de Evaluación del expediente clínico.
c. Valorar la determinación del médico tratante como estado de necesidad
terapéutica para aquellos casos en los que aplique el supuesto y documentarlo.
 d. Considerar la reserva de la información hacia terceros, aun cuando se trate de un
expediente clínico concluido, en virtud de la sensibilidad de la información.

e. Respetar la autonomía del paciente como titular de DP para proporcionar

información a terceros.

Sin ser óbice lo anterior, se propone que el personal médico documente mediante
constancia razonada dichas anotaciones subjetivas o no concluyentes o por
determinación del paciente.

Respecto a la justificación legal de esta clasificación, el daño presente y probable

respecto al conocimiento del pronóstico, diagnósticos y/o notas no concluyentes se
comprenderá al entender que pudieran existir perjuicios, como la percepción equívoca
por parte del paciente, los familiares y/o cualquier otro que tenga o no conocimiento
médico; o bien de aquél que con conocimiento médico, pero con falta de ética se
aproveche de esa situación inacabada para actuar en su beneficio y no del paciente
(Rodríguez, 2022).

Como corolario de lo expuesto tenemos que el acceso al expediente clínico y la

información contenida en el mismo procedería, salvo las excepciones expuestas, no
debe entregarse, ni darse a conocer a terceros a menos que la solicitud sea realizada por
autoridad judicial o ministerial, tomando en consideración que la información contenida
en él siempre tendrá el carácter de confidencial y de reservado cuando se actualicen los
supuestos aquí planteados para lo cual aplicaría las dos.

Ventajas de la informatización de la historia clínica

La historia clínica ha sido siempre una entidad dispersa. En la vida real está diseminada
entre varios archivos informatizados y en papel, en varias localizaciones y a menudo
bajo varios números de identificación. La informatización de la historia clínica es una
oportunidad para solventar estos inconvenientes y otros, como los referidos a la
seguridad y confidencialidad (Gil & Medinaceli, 2019). Las potenciales ventajas de la
historia informatizada en relación con la historia convencional en papel pueden
sintetizarse en las siguientes:
 • Acceso simultáneo y remoto: la historia informatizada permite el acceso
simultáneo de más de una persona a la información clínica y desde cualquier
lugar, tiene la ventaja de que se accede a una información legible y de que no
requiere sobres voluminosos ni grandes archivos que ocupan espacio en los
centros sanitarios o se ubican en almacenes alejados de estos centros, con el
problema de que entonces no siempre están accesibles cuando se precisan.

La mejora de comunicación entre clínicos permite disminuir la posibilidad de

cometer errores en la atención sanitaria; la integración de la información clínica
permite la emisión de alertas y reduce los errores de transcripción al utilizar
bases de datos comunes; facilita el acceso a las guías de práctica clínica; la
utilización de sistemas de soporte a la decisión; la monitorización de los
pacientes; y el control y seguimiento de eventos adversos.

• Seguridad y confidencialidad: Una parte importante de la seguridad es la

disponibilidad de la información cuando se la necesita. Además, de ello debe
garantizarse la integridad de esa información y que sólo tenga acceso quien está
autorizado para ello y a la parte de información a la que está autorizado, que es
la que necesita por su función.
• Procesado de la información: la historia informatizada incorpora datos de varias
fuentes de información, la directamente recogida por los profesionales
sanitarios, la de los sistemas departamentales, que incluyen la información
suministrada por equipos de diagnóstico, y la de los sistemas clínico-
administrativos. Esta información es más fácil de procesar con sistemas
informáticos, pero además este procesado se actualiza de forma permanente, y se
puede presentar e imprimir de acuerdo con las necesidades de cada momento.

Las historias informatizadas simplifican el quehacer diario del personal sanitario

evitando la repetición de datos y la emisión de documentos como las recetas, informes,
partes de baja y toda la documentación administrativa y legal relacionada con la
atención sanitaria. Los sistemas informáticos admiten además que esa información fluya
hacia otros sistemas como alarmas, farmacias y correo electrónico, entre otros.
En resumen, las ventajas de la informatización de la historia clínica se refieren a la
disponibilidad, el acceso, el procesado y la integración de la información, la seguridad y
confidencialidad, y la prevención de errores.

De manera general, se puede concluir que los factores que tienen relación con la
implementación se agrupan en tres grandes campos: organizacionales, tecnológicos e
institucionales. En el primero, toma gran importancia el factor humano, la gestión del
cambio, la organización del trabajo, las capacitaciones al usuario para adaptarse a estas
transformaciones. En el ámbito tecnológico toman gran relevancia aspectos como la
usabilidad, la operabilidad e interoperabilidad del sistema.

A pesar de que en pocos estudios refieren a los aspectos institucionales, éstos resultan
tener gran importancia pues se consideran clave en la determinación de las normas,
pautas de actuación y reglas que, en el proceso de implementación del ECE, deben
seguir los proveedores, diseñadores y sus usuarios directos. Por esto, se requiere
establecer marcos legales que estén enfocados en garantizar la privacidad, la seguridad y
la calidad de los servicios médicos basados en el uso del ECE.

Es conveniente señalar que el estrés e insatisfacción que se gesta en el uso del ECE se
presenta durante la transición del uso del papel a un dispositivo electrónico para generar
los informes clínicos. Es decir, cuando se enfrentan a desafíos tecnológicos, normativos
o presión externa, surge el rechazo hacia el sistema. Esto suele suceder al inicio de la
implementación.
CONCLUSIONES

El expediente clínico es un conjunto de información y datos personales de un paciente,

integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos o de
cualquier tipo o Se utilizan como evidencia del proceso de atención médica que se le ha
brindado al paciente y sus resultados respeto al estado de salud del mismo.

El expediente clínico respeta el principio ético del secreto profesional, al reconocer el

expediente clínico como información confidencial perteneciente exclusivamente al
paciente. Los prestadores de servicios de salud de carácter público o privado están
obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los establecimientos donde se
brinda el servicio o Los expedientes con propiedad de la institución o del prestador de
servicios médicos que los genera, sin embargo el paciente tiene derechos de titularidad
sobre la información para la protección de su salud o Los expedientes deberán ser
conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último
acto médico
Los datos personales del expediente no deberán ser divulgados o dados a conocer o
Cuando se requiera la publicación o divulgación de datos personales contenidos en un
expediente, para efectos de literatura médica, docencia o investigación, se requerirá la
autorización escrita del mismo pero siempre se mantendrán las medidas necesarias para
que el paciente no pueda ser identificado o los profesionales de la salud están obligados
a proporcionar información verbal al paciente, a quien ejerza patria protestad tutela,
representante legar, familiares o autoridades competentes.

Todas las notas médicas y reportes que se agreguen al expediente clínico deberán
contener fecha, hora y nombre de quien la elabora así como firma o Las notas deberán
expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaciones, con letra legible y sin
tachaduras Componentes del Expediente Clínico: o Historia clínica: elaborada por el
personal médico u otros profesionales de la salud o Interrogatorio, exploración física,
resultados previos y actuales de estudios laboratoriales, diagnóstico, pronóstico,
indicación terapéutica o Nota de evolución: elaborada por el médico cada vez que
proporcione atención al paciente ambulatorio o Datos del paciente, el porqué de la
hospitalización, estancia hospitalaria en días o Fecha, hora, servicio, rúbrica, sello y
cédula o Evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados
relevantes de estudios laboratoriales auxiliares, diagnóstico, pronóstico.

BIBLIOGRAFIA

Arellano, J., & Sánchez, C. A. (2017). ¿El expediente clínico debe ser clasificado como
confidencial y reservado? Neumología y cirugía de tórax, 76(2), 111-122.
Artavia, M. de los Á. H., & Benavides, J. C. (2021). Propuesta para la gestión de
expedientes clínicos electrónicos.: Estudio de caso: la Asociación de Servicios
Médicos para el Bien Social (ASEMBIS). Revista del Archivo Nacional, 85,
512512.
Gil, E., & Medinaceli, K. (2019). La protección del derecho a la intimidad en la historia
clínica electrónica en Bolivia: Una perspectiva para Latinoamérica. Boletín
mexicano de derecho comparado, 52(154), 489-511.
https://doi.org/10.22201/iij.24484873e.2019.154.14151
Rodríguez, R. R. (2022). Experiencias sobre la implementación del Expediente Clínico
Electrónico. Revista e-Ciencias de la Información, 12(1), 22-39.
Valencia, L., & Corona, A. (2021). El Expediente clínico electrónico. Revista Científica
de Salud UNITEPC, 8(1), 24-34. https://doi.org/10.36716/unitepc.v8i1.74

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