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    Lamina V. PREPARACION PREOPERATORIA. Se coloss cow cuidado al pociente fen la mesa de operaciones la ver que se toma en cuenta Ia neces de tsuipo especial, eno cojines eléticos, pleas para irra dl elecrocauteio, medias para compres secuencaly dispositivs para viilancia de la anes tesa. Los braves se culogan a un lado oe dngulo recto sobre abla pra fos ‘raz, las cuales permite qu el anestesilogo tenga mejor acceso: sitio e entradas intravenonss y ouros dispostivos de vigilancia, Es importante ‘colocar al paciente vin que Se ejrza presi sobre codes, talonesu otras pro ‘mineacias ves; tampaco debenestiase los hombros en hiperabduccion. Se tubren con un eobertor Sérmico brazos, parte superior del térax y piesnas Se poran coloca resticcanes en asa simples de tela Jaa alrededor de ls rmunecas; también se acostumba pasar un einturin de seguridad sobre Ios ‘musts alrededor dela mesa de operaciones. Si se planea un proceimiento {nel ablomen allo se afta told del abdomen as como el trax inte fio. En persons hirstas, quis también Sea necesani afeitar lx slo pars “pica on efestividad un cojincillo para ira del electrocautero. Este cojin no debe coloearse en la rgiGn de implantes oropédicos metiicos © mares pass crits. El pelo suto se retira con tela adhesivay tl ver se nece Sari ascar ef ombligo con un apicadoe con punta de algodén. El primer yudante se asea las manos, se pone guantesestéilesy. a eominuacin, col ‘a las compress estrls mis all de los nites superior e inferior dl cam po quirirgico de tal manera que delimite las dreas no esis, El ayaa {se vigorosmente el carpo shonin con esponja de gasa sauradas con soluign aniscpica(véice cap. 1). Algunos preieren una solucién yoda para prepara a piel Es scecario plana con tuk cuidado la incisiin anes de que queden ‘ocultas las referencias anatémcas con las compress etéiles. Aungue Is ‘onsieraciones cosmetics sefalan que la tesion se coloque en as lines de ‘segmeniacign de la piel (ness de Langce inde rdcir al minim la cic {ez posterior, tienen mayor importancia otros factores. Lins vara pa ajstrse al contoro anatmico del pacient. Es necesario que proporcioné la taposicién mixima para el procedimiento téenico y la afecidn previsa a lever qu origina un esin minim dela pared abdominal, sobre todo cuan= do existe ant 0 mis cieaties por procedimientos quirrgicns previos. La incisén que se uliliza max a menudo es la que se practicaen la linea media y Sse entiende entre lo don musculosrectox del abdomen, alrededor del ombligo yatravés dl nea Blanca fig, 1). Para inter vencionesen la pelvis a incision {fe prolonga haste pis, en tanto que para operaciones en ablomen alto, inci se Heva haca ari sobee et xfoides. Despuss dela preparacidn, se delimit el abdomen con compress estes coloeadas tansversalmente en el ifoides yet pubis yen sentido longitudinal sobre cada uno de los misculos rect, Ademis, algunos ciajanonpefieren sella el campo con una compre Sade plstico adherent que puede tmpregnarse con soluciée antissptia. Esta {onic een particular en pacienes con estomasitetinales preexisenes, senda u otras presos que pueden contaminar el eampo iris. INCISION Y EXPOSICION. AI peucticar la incision, el eiujano debe Sostener el bist con el pagar en un lado y Tos dedos en el oto. La porcign ‘ital del mango descansa contra la superficie cubital de Ia palma. Algunes prefirenapoyar el dado indice en la pate superior del mango del evcillo oto un macho sensible para guid a presiin que se aplica ala baja. La inci> ‘Sti primaria puede praticarse en tes formas, Primero e crwjano toma un ‘ojinilo de gasa est con su mano i2guirda y tira la pie! hacia fa parte Superioe ene extrema ate del incisén, Cont la pie tensa situadainmedia: famente abajo de su mano i2quierda. A media que progresa la incision, se ‘cumbia fa gaa y xe conserva sempre tensa la pel para que el bist haga un cont fimo. Segundo el ciryjano tal vez preter tesa I pe hacia ambos LAPAROTOMIA, ABERTURA Fads con sus dedos nice y pula tg. 2) mes gue avanra por el abo- men, erver la mano ile del iujano eubierta can gas y la de primer ayant ejercen tens ater of pia, lo eual permite que el bist haga tant incision Fimpia. Los deh que compeimen dehen separare y fexionane pra ta ligeramente hacia abajo y afer: Sin embargo es esencial no iar hacia un lao oto dela nea de incisién,ex deci, Hera Bet Hea medi verdadera. Esta tenia permite quel cry tong una visi completa del tea quinirgica a medida que conta de manera uniform a pel tensa. to 1 largo ve la incsiin, La ncisin se profundiza hasta la inca blanca subyacente la cua es if 4e encontrar en un paciente obeso. Una cnc muy ail es que el cirjano y primer ayuanteapiguon traci Tae ie ela gas suet. be se corta lego (i. 3) diectamente hasta la fnea bunea. posible que esa Imaniobra seu Ta Unica forma de enconat Ia Winca media en pacientes con ‘pesidad mvirbida, pero tiene la mista utili en la mayor de fos enfemis Laine blanca se debe impr de gros (ig ) en ltededor de 1 em de ancho, de tal manera que se ideaiiquen eon faciidad los margenes en el momeno ‘el ciee. Se pan con cuidado los vases con hemorrgia mediante hems tatos pequeion, ys ligano cauterizan. Una ver que se termina la hermosa fn la capa adipose supericial. se colocan ejinillos de yas grandes hime ‘os en I incisin in de que se prota la capa de grasa conra mayor dese taciin o sin, Ext también ayia a proporcionar un visi clara de as pares subyacentes ‘Se corta Ia Fiza Blan en fs linea media (fig. §) Tal vez sea necesaio cortar la grasa preperitoneal «fin de exponcr ot pettonce. El ciryjano y ot Primer ayudite tomany liberanaltemativamente el pertoneo para tne Seguridad de no inclir viscera alguna al suctarlo, Mesiante pinzas dentadas ‘que levanan el pertoneo, el cinjano hace una aberura pequea en un ago dela tienda del peritonen eleva en lugar de su vetice (ig. 6. Por lo regular, 1a formacién de ls tends eleva el peritoneo lees del teido subyacene serra lteral permite que penets aie, In que determina que la eset ‘ecinay een y se alejan, Si se eneventa agin guido anormal, se obtiee en {este moment uns mesa para caltivo. Las grandes acumulacionex de assis fen el abdomen suclenextacree mediante aspraicn. Es necesario registra el solumen de ascis y se conserva en un fasco especial si se planean estas topos a inde establever si es una asctis maligna ‘Se toman con pinzas de Kocher los hordes Je la fascia de ha finea blanca y pertonenadyacente, Es necesario tener euidady para evita nelly Hse hot und viscera subyacente. Mediant la clevaci continua de fs tejios que se van a contr, el ciujano puede slargar la abemtura cm tera (fg. 7) A ‘ort el pertonco yl fascia com tire prudent inserts la prc de Ti hoj que se vea claramente con ol objeto de evitarcortar cualquier esc tura itera, como intestino. que puede estar adherida al pertoneo parietal [Levantando las puntas de Ja ijea es posible observr ner tho iter Una vee que se extends I icin hist sis ites mas superiors. el cin jo puede insertar Ios de indice y mei de la mano inuierda abajo de Peitoncoy dvigirlos havi la pelvis, La linea bln yl peritoneo se can on un bisturt (Bg 8) 0 tera, Es neces tence cui en ta rein del ‘mbligo, ya que suele haber uno © des vasos sangunens importante en ‘apa aiposs ene la fsa yet pertonco, Paden tomarse con hemsatsy ligarse. Tambien se debe atender el extreme mis inferior dela abemtura co donde asciende ta vejiga. La incision peritoneal x detiene uso poco antes de la vejia, la cual se vee entiieacomo un engrosamiento palpable. En eve ral la incision peritoneal no dee scr mis larga que Ia de Ta fascia porque s ‘se corta mis aaj se iicula el cierte, Lo mis probable ex que el paceme fies incisions peyoets, pero una inisin inadecuaa puede dicular e provedimientoy hacerlo ms prolong pas el cian. Lamina V. LAPAROTOMIA, ABERTURA ean j Ayudente Peritoneo 7 Lamina VI. CIERRE. Se siguen mis menos los mismos pasos para el cierre, sea una incisinen a Tinea media © transversal. Si estinseparados el pertoneo Ta fascia 6 a nea blanca, entonees se toma el extrem fascial mediante pina dent (fig. 9) para exponer ot borde del pertoneo, el ual se toma ca pin ‘as de Kocher, El matenal de sutura para el cierrepueée ser absobible 0 no Er la denica sulen uilizarse puntos separados 0 sutura continua 3 fn de aproximar el pertoneoy la lines blanca en planos separades © en una capa combined. Si se utiliza stura continua, tenicamente ex mi fil cere ‘eede el extemo inferior dela incsin hacia arriba, en particulars el cir Jano se encuenta del lado derecho del paciene. La sutua se fia en el pet toneo justo or abajo del final de a incision fig 10). Se pasala agua a través ‘el pertoneo se sigue hacia atiba en forma continua. Con frecuencia se oloca un Ista metilico de anchura mediana abajo del pertoneo afin de segorar un zona limp para sutra, y evitarincorporar visceras u tas e- trytura en la nea de sutura. La colocaién de una sutura continua Se fa lita sel aytdanteensza en forma transversal las dos pinzas de Kocher suta LAPAROTOMIA, CIERRE (fig. 11 a tn de aproximar et peritoco. tn ct extrem superior de I os so se anodan ls extremes ena y el ibe través de la ie de iii Wig, 12). I tipo y la cantidad de muos depend de lay caretriticas dl ‘materia de stra La fascia de la nea blanca se cies comerzando por cuslguerextemo de 1a incision. Pueden hacerse puntos separados simples (i. 13) o sutras en forma de oe iLsina VI, fig. 19). Los puntos se colocanseparadosalrede- do de {a2 ci mediante la tonics de puto sep

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