HIALURONIDASA: NUEVO PROTOCOLO DE ALTAS DOSIS ANTE

ISQUEMIAS/NECROSIS POR INYECCIÓN DE RELLENOS DE ÁCIDO

HIALURÓNICO
Dr. Daniel Muszalski

GENERALIDADES
Cada vez son más los médicos que se interesan por el campo de la estética facial, y
dentro de éste, específicamente a los tratamientos con inyectables de ácido
hialurónico.
Ante el creciente número de procedimientos, consecuentemente se ha evidenciado
también un incremento de las reacciones adversas. El tratamiento con inyectables de
ácido hialurónico es el segundo procedimiento no quirúrgico más solicitado por los
pacientes (luego de la toxina botulínica).
Como entrenador de médicos inyectores, he evidenciado que no todos tienen un
adecuado conocimiento del manejo de la hialuronidasa en casos de emergencias
vasculares e incluso no todos tienen la medicación a mano en su consultorio. Es por
eso que he decidido escribir este artículo para que los colegas puedan concientizarse
de la importancia que tiene la hialuronidasa en nuestro arsenal terapéutico.
En la Argentina podemos encontrar varias marcas de hialuronidasa, ya sea importadas
o manufacturadas, y en mi investigación personal he notado que algunas marcas no
indican las unidades internacionales de hialuronidasa que poseen en su frasco-ampolla
e incluso los mismos vendedores las desconocen… No hay dudas que a nivel
internacional todos los protocolos serios utilizan hialuronidasas de 1500UI.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El primer tema a tener en cuenta es que los pacientes siempre deben firmar un
consentimiento informado en caso de utilizar la hialuronidasa para cuestiones que no
se deban a emergencias, me refiero a sobrecorrecciones, efecto Tyndall, nódulos, etc.
Debemos saber que el uso de esta enzima no ha sido aprobado por las entidades
regulatorias para este fin.

PRUEBA DE ALERGIA
La prueba de alergia debe ser realizarda 30 minutos antes del procedimiento, donde
inyectaremos 3 a 8UI de hialuronidasa intradérmica en la cara anterior del antebrazo,
formando una pápula. Sólo podríamos no realizar esta prueba, ni firmar el
consentimiento informado en caso de un evento vascular agudo (inyección
intravascular o compresión extrínseca).
No debemos aplicar más de 10 unidades de hialuronidasa en la prueba de alergia ya
que la enzima genera una reacción inflamatoria con eritema que podría confundirnos
con un falso positivo. Recordar que la prueba de alergia y el uso de hialuronidasa está
contraindicada en pacientes con alergia a picaduras de abejas ya que esta enzima
forma parte de su veneno.
Una prueba de alergia positiva implica un intenso eritema y ardor/picazón, al cabo de
los 30 minutos.

RECONSTITUCIÓN DE LA ENZIMA HIOFILIZADA

Para un práctico y fácil manejo de la hilauronidasa, lo más sencillo es reconstituir el vial
hiofilizado con 10cc. de solución fisiológica estéril. Se debe trasladar el producto ya
reconstituido varias veces del frasco a la jeringa y de la jeringa al frasco, para lograr
una adecuada homogenización de la enzima.
A fines prácticos cuando reconstituimos la enzima en 10cc. de solución fisiológica
estéril, tendremos 150UI en 1cc. y 15UI en 0,1cc. (ver foto 1).

foto 1

La bibliografía informa de reconstituciones en 4cc. de solución fisiológica, pero esta

reconstitución acarrea dos dificultades: por un lado se hace imposible calcular 3 a 8UI
para la prueba de alergia y por el otro, ante un eventual cuadro de oclusión vascular es
mejor “inundar” toda la región con más volumen, para así tener más chances de
minimizar el daño y secuelas posteriores.
DIFERENCIAS ENTRE LOS NUEVOS PROTOCOLOS DE ALTAS DOSIS Y LOS VIEJOS
Antiguamente ante un evento isquémico agudo, ya sea por inyección endovascular o
por inyección extravascular con compresión extrínseca, las dosis de hialuronidasa
utilizadas eran bajas y a la terapéutica se le sumaban muchas otras medidas como por
ejemplo, cremas con nitroglicerina, vasodilatadores orales, cámara hiperbárica, etc.
En los nuevos protocolos terapéuticos pudo demostrarse que los resultados son
realmente superiores cuando tratamos al paciente en forma más agresiva con altas
dosis de hialuronidasa, en comparación con las clásicas bajas dosis asociadas a otras
terapéuticas coadyuvantes (cuadro 1).
Debemos destacar además que el control del paciente deberá ser horario y si fuera
necesario, aplicar dosis extras de hilauronidasa hasta que el tiempo de relleno capilar
sea inferior a los 2 segundos.

Cuadro 1

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE LA HIALURONIDASA

Las inyecciones de hialuronidasa siempre se aplicarán por debajo del plano donde se
colocó el relleno, en la región donde pensamos que ocurrió la oclusión vascular, pero
también trataremos enérgicamente toda el área que irriga el vaso supuestamente
afectado. Difícilmente podamos aplicar la hialuronidasa en forma endovascular, pero
esto no es un problema, ya que la enzima puede difundir por la pared de las arterias y
finalmente termina en el torrente sanguíneo. Es por esto que previamente me refería a
“inundar” toda la región con la misma.
Debemos aplicar al menos 450UI de hialuronidasa por área afectada, prestando
especial atención a la zona de isquemia, que en general se presenta de color pálido,
marmóreo (foto 2).
 foto 2

A modo de ejemplo práctico… suponiendo que la inyección obstruyó el flujo de la

arteria facial antes de dar sus ramas del ala de la nariz y evidenciamos clínicamente
palidez en dorso nasal solamente, deberemos aplicar 450UI de hialuronidasa pues solo
se ha comprometido un área. Si además de la región nasal, notáramos palidez en la
región frontal, serían dos las regiones comprometidas por lo que aplicaremos 900UI.
Es de destacar que en estudios realizados en orejas de conejos, se determinó que el
tiempo ideal para aplicar la enzima es dentro de las primeras 4hs. posteriores al
evento vascular. Luego de 24hs. los resultados son pobres y la necrosis ya es un hecho.

CONCLUSIÓN
Como primera medida, hoy es impensado que un médico inyector no cuente con
hialuronidasa en su consultorio. Personalmente creo que primero hay que conocer el
correcto uso de la hialuronidasa, conocer a fondo la anatomía facial y recién después
comprar el primer relleno de ácido hialurónico, comenzando nuestra práctica en las
regiones de menor riesgo. Ésta práctica como otras amerita una curva de aprendizaje.
Trabajar diariamente sin hialuronidasa en nuestro consultorio, de alguna forma es
como manejar un vehículo sin cinturón de seguridad… correremos un riesgo
innecesario, teniendo a nuestro alcance la posibilidad de minimizar e incluso evitar los
daños.
Recomiendo prestar especial atención a la cantidad de unidades internacionales que
tiene el envase de la hialuronidasa que vamos a utilizar, los protocolos como vimos, se
basan en una cantidad conocida de la enzima y esto es fundamental para el éxito
terapéutico. Aún hay muchos colegas que la utilizan pero que aún desconocen las dosis
que se requieren en cada situación.
Vamos a encontrar en la bibliografía diferentes protocolos que recomiendan diferentes
volúmenes para reconstituir la enzima con solución fisiológica, pero como mencioné
antes lo más práctico es hacerlo en 10cc. de solución fisiológica estéril.
Recordemos siempre que solo ante un evento vascular agudo podremos justificar no
firmar un consentimiento informado con el paciente ni realizar la prueba de alergia.
Para todos los otros usos de la enzima (efecto Tyndall, sobrecorrecciones, etc.), es muy
importante firmar el consentimiento informado y realizar la prueba de alergia
previamente.
Recordemos tomar el tiempo de relleno capilar en forma horaria y en caso de ser
superior a los 2 minutos, realizar una segunda aplicación de hialuronidasa. Volveremos
a controlar nuevamente a la hora y se repetirá el procedimiento de ser necesario, las
veces que se requiera.
Como para cerrar el tema, recordemos evaluar minuciosamente las áreas afectadas por la
isquemia en nuestro paciente, ya que los resultados finales del tratamiento instaurado
dependerán de la correcta y precoz detección del número de áreas comprometidas y de las
dosis de hialuronidasa que decidamos aplicar.

Además, quiero enfatizar que en estos nuevos protocolos de altas dosis con controles horarios,
las terapéuticas coadyuvantes (nitroglicerina tópica, sindenafil oral, etc.) podrían omitirse,
siempre y cuando la dosis de hialuronidasa sea correctamente calculada.

Bibliografía consultada:

1. Aesthetic Surgery Journal 2017, 1–12

2. Journal of Cosmetic Dermatology, 8, 317–323
3. Journal of Cosmetic and Laser Therapy 2015;17(5):283-5
4. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2007; 9: 182–185
5. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2011) 64, 1590-1595
6. Aesthetic Complications Expert Group, The Use of Hyaluronidase in Aesthetic
Practice, Page 8 of 9

Dr. Daniel A. Muszalski

*Miembro titular de la Sociedad Argentina de Dermatología

*Médico Especialista en Dermatología
*Médico Especialista en Medicina Interna
*Consultor de Allergan Aesthetic
*Docente del Curso Internacional de Anatomía Aplicada en Cadáveres (con enfoque en Toxina
Botulínica y Rellenos Faciales) - Universidad de Buenos Aires
*Codirector de Dermabaires, Dermatología Clínica, Quirúrgica y Estética - Buenos Aires -
Argentina
*Director de los Cursos Intensivos de Aplicación de Rellenos de Ácido Hialurónico y Toxina
Botulínica, en Dermabaires.
*Docente de la Escuela latinoamericana de Dermatología Médica
*Docente de la Diplomatura en Cicatrización de Heridas (AIACH)