[ RINOSINUSITIS ] Dr. Gino Marisio L.

RINOSINUSITIS
Dr. Gino Marisio L.

Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general • RS crónica: cuando se superan las 12 semanas y no se logra
Rinorrea aguda Específico Completo Completo resolución completa, independientemente de que hayan
Rinorrea crónica Sospecha Inicial Derivar exacerbaciones.
Sinusopatía crónica Específico Inicial derivar • RS aguda recurrente: cuando en 6 meses se tienen 3
Rx. de cavidades Interpreta y emplea episodios de RS aguda, o de 4 episodios en un año. En
perinasales ambos casos, con más de 10 días entre ellos y con
Rx. de cavum Emplea informe resolución completa de los síntomas
TAC de cavidades Emplea informe
perinasales La rinosinusitis aguda se distingue en dos entidades:

Definición • Viral: sinónimo del resfrío común, que por definición es un

cuadro que dura menos de 10 días, y
• Bacteriana: que suele durar más de 10 días, o que empeora
Según el EPOS del 2020, un documento europeo de bastante
al quinto día. Además, debe cumplir tres criterios de los
consenso, se define rinosinusitis (RS) como una inflamación de
cinco siguientes:
la nariz y de los senos paranasales, caracterizado por al menos
o Rinorrea purulenta,
dos de las siguientes características: obstrucción o congestión
o Dolor local severo,
nasal, rinorrea, dolor o presión facial, y tos en el niño o pérdida
o Aumento de VHS o PCR, y
del olfato en el adulto. De esos, al menos uno debe ser
o Clínica bifásica (enfermó, se comenzó a sentir bien, y
obstrucción o congestión nasal, y rinorrea. Lo que tiene que
luego empeoró).
llamar la atención es que es “nariz y senos paranasales”, por eso
lo que se habla de Rinosinusitis y no de Sinusitis a secas.
La rinorrea purulenta no es patognomónica, para que sea
bacteriana necesariamente debe estar asociada a dos o
Junto con este criterio, deben haber cualquiera de los
más de los criterios, ya que el hecho de que sea purulenta
siguientes: pólipos nasales, descarga mucopurulenta en el
no es lo más importante para el diagnóstico.
meato medio y/o cambios en el escáner, es decir, cambios
mucosos en relación a los complejos osteomeatales o a los
De lo anterior se desprende que la mayoría de las RS son virales,
senos paranasales.
y un porcentaje va a pasar a bacteriana. En el niño es normal
tener de 7 a 10 episodios virales al año (en el adulto de 5-7), y
Finalmente, la definición conceptual de sinusitis es la presencia
de esas se sobreinfecta una minoría, del 6 al 13%. Por lo tanto,
de síntomas y signos, una endoscopía compatible y un escáner
si se recibe un paciente con clínica de RS, lo más probable es
compatibles. Este es el Gold Standard, es decir, si se cumplen
que sea viral, y no bacteriana.
estos tres criterios no habrá equivocación. Pese a esto, no es
una definición clínica porque es poco practicable, el médico
Entonces, todas las RS deben considerarse virales hasta que se
general y el pediatra tienen poco acceso a endoscopía y
sospeche lo contrario (cuando dura más de 10 días y cumple
escáner, de manera de que en la práctica no se usan ninguno
con 3 o más de los criterios: empeora al 5to día, rinorrea
de esos dos y no deben usarse tampoco en atención primaria.
purulenta, dolor local severo, aumento de VHS/PCR, clínica
Por lo tanto, el diagnóstico es CLÍNICO. No es necesario escáner
bifásica). Un punto importante entonces es que no todas las RS
ni endoscopia
son bacterianas.
Clasificación
Rinosinusitis aguda
Según su temporalidad, se distinguen:
Epidemiología
• RS aguda: cuando el episodio dura menos de 12 semanas
con remisión completa de la sintomatología, Es un diagnóstico extremadamente frecuente para el médico
general y para el pediatra. Corresponden a 1/3 de las
infecciones respiratorias agudas. La rinosinusitis recurrente
tiene una prevalencia de un 0,035% considerando las
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bacterianas, porque si se consideraran las virales todos los
pacientes tendrían rinosinusitis recurrente ya que es normal 7
a 10 episodios al año en el niño y 5 a 7 en el adulto. Su incidencia
en aumento no se sabe porque, algunos culpan a las alergias.
Factores asociados
• Estación del año: más frecuente en otoño-invierno donde
se concentra un 70 % de los casos
• Factores anatómicos:
o Celdillas de Haller:, son celdillas que normalmente no
se encuentran en el piso o inmediaciones de la órbita,
que pueden distorsionar el complejo osteomeatal y
favorecer las infecciones.
o Infundíbulo estrecho: en la figura-C se observa el
infundíbulo estrecho incluso colapsado, factor
asociado a rinosinusitis crónica.
o Concha bulosa: la figura-D corresponde a un cornete
medio neumatizado (tiene aire en su interior), siendo
un verdadero seno paranasal dentro del cornete, lo
que puede generar estrechez a nivel del infundíbulo y
dar dificultades.
o Espolones septales.
o Septodeviación: es controversial. Hay estudios que
dicen que sí tiene que ver con la RS recurrente
crónica, mientras que otros que dicen que no.
Indudablemente si hay distorsión muy significativa en
que el tabique desplace el resto de las estructuras y
estreche el infundíbulo es una posibilidad.
A) B)
C) D) E)
Figura. TAC de senos paranasales A) Normal; B) Celdilla de Haller; C)
Infundíbulo estrecho; D) Concha bullosa; E) Septodesviación
o Hiperplasia adenoide: en la figura-A se puede ver una
coana normal, se ve el cornete inferior, se ve la parte
mas posterior de la fosa nasal derecha de un
paciente. En la figura-B se puede ver como esta coana
esta obstruida, ocupada parcialmente por ese
adenoide.
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A) B)
Figura. A) Normal; B) Hiperplasia adenoidea
• Alergias: la alergia también es un factor, hay varios factores
involucrados que explican esta relación, por ejemplo la
sobrexpresión de ICAM-1, molécula de adhesión que
también los rinovirus usan como puerta de entrada, la
sobrexpresión de receptores tipo Toll y alteraciones del
clearence mucociliar.
• Diskinesia Ciliar: también es un factor asociado a la
rinosinusitis recurrente y crónica. Ante estos pacientes
debemos generar un tratamiento agresivo de manera de
prevenir recurrencias y prevenir la cronicidad.
• Tabaco/contaminación ambiental: no solo los activos si no
también los pasivos, hijos de fumadores tienen más
prevalencia de rinosinusitis crónica o recurrente
• Reflujo Faringolaringeo: es aún controversial, pero está
asociado a rinosinusitis aguda recurrente y crónica
• Enfermedades crónicas concomitantes: generan mayor
susceptibilidad de producir una rinosinusitis aguda
bacteriana posterior a una influenza por ejemplo, se ha
estudiado en asma, en síndrome bronquial obstructivo
recurrente en los niños, diabetes mellitus, cáncer. Hay
estudios que muestran que tienen un riesgo casi tres veces
mayor que la población general (Loughlin: riego 2,7x) de
desarrollar posterior a una infección viral una infección
bacteriana
• Asistencia a guarderías: si la prevalencia global de un niño
de rinosinusitis es de 7 a 10 al año, cuando van al jardín
pueden llegar a 14 o incluso más episodios al año, por eso
es importante conocer la diferencia entre viral y
bacteriano, porque de no conocerla se podría llegar a dar
antibióticos a un niño hasta 10 veces en el año, lo que
indudablemente no se justifica en cuadros que son
inminentemente virales.
Fisiopatología
Lo central en una RSA es una obstrucción del ostium sinusal, que
se puede obstruir por factores anatómicos, resfríos,
contaminación, alergia, sondas, cuerpos extraños, tumores,
etc. Esta obstrucción genera hipoxia dentro del seno, la hipoxia
a su vez genera 3 fenómenos: vasodilatación, disfunción ciliar y
disfunción glandular. La vasodilatación genera transudado, la
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disfunción ciliar genera estancamiento y la disfunción glandular Mocos verdes no es sinónimo de RSA BACTERIANA. Este es un
produce aumento de la viscosidad de las secreciones. Todo esto concepto antiguo y cavernícola.
va a desencadenar una retención de secreciones que forman
un caldo de cultivo ideal para que haya una infección. 2. Rinosinusitis aguda bacteriana

La RSA bacteriana comienza con la misma clínica que la viral,

Resfrío Alergia
pero con 3 formas de evolucionar:
Sondas, CE, Tu,
Anatómicas Contaminación • Síntomas más persistentes (más de 10 días)
etc
• Síntomas más severos (fiebre muy alta, por ejemplo)
Obstrucción del ostium sinusal • Empeoramiento de los síntomas

Destacar que la clínica es la misma, la diferencia es en la

Hipoxia evolución y su comportamiento en el tiempo. Entonces
¿Cuándo pensar en RSA bacteriana?

Disfunción • Cuando dura más de 10 días.

Vasodilatación Disfunción ciliar
glandular • Cuando empeora al quinto día.
• Cuando se asocia a rinorrea purulenta.
Aumento de la • Cuando hay dolor local severo
Transudado Estancamiento
viscosidad
• Cuando hay aumento de las proteínas reactivas de fase
aguda (VHS/PCR).
Retención de secreciones • Cuando hay clínica bifásica.

El diagnóstico es con más de tres elementos mencionados

Infección
Figura. Fisiopatología de la rinosinusitis aguda
Clínica
1. Rinosinusitis aguda viral
En la rinosinusitis aguda viral (alias resfrío común), son
episodios que normalmente duran de 5-10 días y que tienen un
peak de severidad dentro del tercer y cuarto día. Puede ser
afebril o febril. Existen también síntomas constitucionales como
malestar general, astenia, adinamia junto con síntomas nasales:
congestión y rinorrea variable pudiendo ser de muy diferentes
características y recalcar que la purulenta por si sola no hace
diagnóstico de RSA bacteriana.
De hecho, podemos ver como la RSA viral pasa por todos los
colores del arcoíris con una rinorrea a través del tiempo que
cambia: parte siendo serosa, luego mucoserosa, francamente
mucopurulenta y verdosa, para hacer regresión y pasar a
mucoserosa de nuevo (4to- 5to día) para luego pasar a serosa
o costras y desaparecer. Destacar que el 4to-5to día es el punto
de inflexión, ya que si no hay regresión y la patología empeora
(en pacientes normales, no inmunodeprimidos), puede
sospecharse origen bacteriano.
anteriormente, pero con los dos primeros presentes.
Diagnóstico
El diagnóstico al examen físico es realizando una rinoscopía
anterior, buscando activamente pus y alteraciones anatómicas.
Si no podemos ver con claridad se puede utilizar oximetazolina
para producir vasoconstricción y retracción de la mucosa y
buscar mejor el pus. Si no se dispone de un espéculo nasal, se
puede utilizar un otoscopio que se ve bien con aumento.
Además, hay que hacer un examen de cavidad oral, buscando
activamente descarga posterior, congestión de la mucosa
faríngea, “empedrado de la mucosa” y un foco dental (en
algunas sinusitis maxilares puede haber un foco dental séptico
que se transmite hacia el seno maxilar adyacente y genera una
sinusitis crónica).
La endoscopía sirve para ver pus, alteraciones anatómicas
fundamentalmente en rinosinusitis crónicas algunos signos
como pólipos. También ver las adenoides y tomar cultivos. Estas
alteraciones podrían verse también con el otoscopio.
¿Cuándo tomar cultivos? No es para nada de rutina porque la
etiología de la RSA es predecible, fundamentalmente son 3
bacterias. Se indica cuando hay:

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• Complicación.
• Ausencia de respuesta a tratamiento.
• Paciente con aspecto tóxico.
• Paciente inmunodeprimido.
• Nosocomial.
Esto claramente es manejo de especialista
Imageneología
No son de rutina porque SIEMPRE está alterada en RSA, sea de
origen viral o bacteriana y también importante saber que NO
hace el diagnóstico diferencial entre viral y bacteriana.
1. TAC: siempre está alterado. Es de elección en patologías
nasosinusales, es decir, si hay que estudiar con imágenes,
el escáner es la elección y no la radiografía. En un estudio
de Gwallney se hicieron TACs en resfríos comunes y se
observó que un 85% de las sinusitis agudas virales, de
diagnóstico clínico, había cambios en senos maxilares e
infundíbulos, en el 70% había cambios senos etmoidales,
esfenoides y frontales. En resumen, siempre hay una
sinusitis radiológica cuando el paciente tiene mocos, por lo
tanto, no hay que solicitar TAC ya que no permite
diferencia entre sinusitis viral y bacteriano.
La imagenología de rutina no cambia la conducta, es decir, el
uso de ATB en RSA no complicada. Este es un concepto que
médicos generales y pediatras no tienen, muchas veces en
pacientes con mocos se indica TAC, resulta alterado y se le
indican antibiótico, lo que no corresponde.
El escáner es de elección en patología nasosinusal, siempre sale
alterado y NO es de rutina. Tiene indicaciones específicas:
• Sospecha de complicación.
• Síntomas unilaterales.
• Rinosinusitis recurrente.
• Duda RSC vs RSA.
En la figura-A se muestra un paciente con sinusitis, observamos
senos maxilares, que normalmente son radiolúcidos por el aire
en su interior, estos están ocupados por secreciones grisáceas.
En la figura-B se ven niveles hidroaéreos en el seno maxilar
derecho y ocupación de senos etmoidales.
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A) B)
Figura. Rinosinusitis. A) corte sagital; B) corte transversal
2. Radiografía de Senos Paranasales (SPN). Imagen que está
en desuso, no hay que pedirla pues tiene altos FP y FN. Se
buscan opacidades y niveles hidroaéreos con un mal
rendimiento. Ante una radiografía normal habrá un TAC
(Gold estándar) alterado en un 45% de los casos, mientras
que si la radiografía está alterada el TAC está normal en un
34% de los casos. De manera que se sobre o subestima la
sinusitis en un 70% de los casos, lo que es una tasa de error
muy alta para cualquier examen. En RSA la Rx de SPN es
pésima.
Diagnostico diferencial de la RSA
1. Rinitis Alérgica: hay síntomas de alergia, prima la rinorrea
serosa y se pueden identificar desencadenantes. El
paciente relata que estaba cortando el pasto, fue a un
bosque o hizo aseo cuando empezó con la sintomatología.
2. Rinosinusitis Crónica (RSC): síntomas mucho más
persistentes y el diagnostico diferencial se hace con
endoscopia o TAC.
3. Cuerpo Extraño Nasal: hay historia de que el niño en
particular, se metió algún cuerpo extra, es unilateral con
rinorrea purulenta y típicamente fétida, se asocia a
vestibulitis, la parte más anterior del vestíbulo nasal, donde
hay pelitos se inflama y macera, el diagnóstico se hace con
rinoscopía y nasofibroscopia (NFC).
4. Estenosis Coanal Unilateral: En particular en los niños se
presenta desde el nacimiento, siendo sintomáticos, son
unilaterales y si llega a ser bilateral es una urgencia médica
considerando que los RN son respiradores nasales
absolutos, por lo tanto, caen en distrés respiratorio. El
diagnostico se hace con NFC y TAC.
5. Adenoiditis: cuadro controversial pues es indistinguible de
una RSA. Hay literatura que dice que es difícil determinar si
se trata de una entidad nosológica distinta. Se define como
pus en adenoides inflamados sin pus proveniente de SNP.
Corresponde al 7% de las rinorreas purulentas y 20%
coexiste con RSA.
6. Infección por Pertussis: coqueluche en periodo catarral, o
sea, la 1ra semana. Puede tener sintomatología similar a la
sinusitis, pero con tos quintosa.
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Microbiología B) RSA nosocomial: en la RSA nosocomial la etiología no es

predecible, se debe cultivar y habitualmente son Gram (-) o
A) RSA “Adquirida en la comunidad” SAMR.

Cuando es viral es por Rinovirus, Coronavirus, VRS e Influenza.
Cuando es Bacteriana los agentes son 3 principalmente:
Neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella catarralis. Se
ha producido un cambio desde la introducción de la vacuna
antineumocócica, anteriormente predominaba el Neumococo
con cerca de un 40-45% y Haemophilus (32%) y Moraxella con
10%. Después de la vacuna ha ido disminuyendo el neumococo
y aumentando el Haemophilus y la Moraxella se mantiene igual.
Post vacuna neumocócica trecevalente sigue disminuyendo
neumococo, aumentando Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis también aumentó. Otras causas mucho menos
frecuentes de Rinosinusitis aguda adquirida en la comunidad
son anaerobios y otros streptococos.
55%
44% 44%
37%
27%
25%
20%
13% 14%
C) RSA en inmunodeprimidos: en la RSA en inmunodeprimidos
puede haber cualquier cosa: S. aureus, Pseudomona,
Acinetobacter, hongos, por lo tanto, se deben solicitar cultivos.
Tratamiento
El concepto antiguo era que ante un paciente con RSA se le
daba antibióticos, pero eso no es así. Actualmente, las
indicaciones de antibióticos son:
• > 10 días.
• Empeora al 5to día.
• 3 o más días con Rinorrea purulenta.
• 3 o más días con Dolor local severo.
• 3 o más días con aumento de VHS/PCR.
• Clínica bifásica.
Es decir, solo se tratan con antibióticos las RSA bacterianas, no
las virales, y para hablar de bacteriana se deben cumplir los
criterios anteriores.

Los beneficios de los antibióticos, si bien hay resolución

Neumococo HiNT Moraxella
espontánea en el 70-80%, es que hay menores tasas de fracasos
y una resolución más rápida (1 o 2 días menos de cuadro).
Pre PCV Post PCV? Post PCV13 Ahora al usarlos hay mayor porcentaje de efectos adversos
como diarrea, dolor abdominal, vaginitis en las mujeres, etc., y
Figura. Microbiología de la RSA pre y post PCV un mayor costo económico.

En cuanto a resistencia bacteriana en Chile no hay trabajos, • RSA leve: Amoxicilina 90 mg/kg.
pero se extrapolan de los trabajos de Otitis media aguda ya que • RSA moderada/severa en niños que van a guarderías, < 2
son los mismos agentes. Un trabajo del 2011 del Dr Rosenblut años o ATB previo en el último mes:
de la PUC estudio la etiología de la OMA y observó que por o Amoxicilina-AC,
ejemplo en el 2010 prácticamente no había resistencia del o Cefuroximo/Cefdinir/Cefpodoxima,
neumococo a amoxicilina, pero casi 1/3 a Eritromicina. En el o Ceftriaxona 50 mg/kg.
Haemophilus influenzae en el 2010 había presencia de Beta
lactamasa en un 10%, donde en teoría en estos pacientes la En caso de alergia a la Penicilina:
amoxicilina no funciona, pero sigue siendo un porcentaje bajo
si se compara con otros países por ejemplo EEUU que tienen
• Hipersensibilidad tipo I: Levofloxacino, Clindamicina,
hasta 50-60% de Beta lactamasa, por eso en Chile se sigue
Linezolid, Macrólidos/Cotrimoxazol. Ojo con los macrólidos
usando Amoxicilina.
pues hay 33% de resistencia a eritromicina.
• Otras hipersensibilidades: Cefalosporinas.
Tabla. Resistencia a microorganismos según estudio
Neumococo Amoxicilina Ceftriaxona CAF Eritromicina
2001 0,5% 0% 0% 10% Para recordar la Hipersensibilidad tipo I son aquellas que dan
resistente 2010 0% 0% 0% 33% anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, urticaria; pero el Rash
Hi-NT % Betalactamasa (+)
papulomacular, si se pregunta a los pacientes que les han
2001 10%
2010 10%
diagnosticado alergia a la penicilina, la gran mayoría va a haber
tenido solo Rash y esos pacientes pueden usar perfectamente
Cefalosporinas.
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Tabla. Tipos de hipersensibilidad Tabla. Clasificación de Chandler

Tipo Descripción Manifestaciones clínicas Complicación Complicación Complicación
I Anafiláctica, HS Anafilaxia muscular visual
Reacción inmediata de tipo Angioedema I Edema palpebral Ausente Ausente
(30-60 minutos) inmediato Broncoespasmo
II Absceso subperióstico Mínima Mínima
Reacción acelerada Urticaria
(1-72 hrs.)
III Celulitis orbitaria Mínima Mínima
II Citotoxicidad Anemia hemolítica IV Absceso orbitario Completa Grave
dependiente de Nefritis intersticial V Trombosis de seno Completa, Grave, bilateral
anticuerpos cavernoso bilateral
III Enfermedad por Enfermedad del suero
complejos
En la medida que bajamos en la clasificación, aumenta la
inmunes
IV HS tardía o Dermatitis de contacto gravedad de acuerdo al compromiso muscular (movilidad
mediada por ocular) y el compromiso visual (el ver propiamente tal) ; Y con
células posibilidades, en la clasificación que van desde ausente, es
V Rash maculopapular decir que no hay un compromiso hasta una parálisis del ojo o
una ceguera completa e incluso irreversible.
Si hay fracaso en el tratamiento a las 72 horas:
A) Complicaciones Orbitarias
• RSA leve: Amoxicilina-AC, Cefuroximo, Ceftriaxona
50mg/kg. • Edema palpebral: es un edema que es preseptal. El septum
• RSA moderada/severa, guarderías, ATB previo: nasal separa el párpado de lo que es la cavidad orbitaria. El
Cefalosporinas EV, cultivo. edema palpebral, también puede encontrarse como
celulitis preseptal, porque es anterior al septum. Se genera
En resumen, en RSA sin cofactores de riesgo el ATB de elección una inflamación observable en la figura-B, puede haber un
sigue siendo la Amoxicilina. Es un tratamiento empírico, que va grado de conjuntivitis muy leve y esto se trata
de 10 a 28 días en la literatura, pero en general también habitualmente con antibióticos orales o podemos
podemos plantear 7 días después de la mejoría clínica. hospitalizar a los pacientes, pero por lo general los
Habitualmente los pacientes empiezan a sentirse mejor a los 3- antibióticos son suficientes. En la figura-C, el TAC muestra
4 días, entonces entre 10 y 14 días suficiente. en el párpado un aumento de la densidad, pero la órbita
promete tal está igual que la órbita contralateral. No hay
Los corticoides tópicos son recomendados actualmente y son ningún aumento de hiperdensidad ni proptosis sí ni
particularmente útiles para la tos y la rinorrea, especialmente absolutamente nada.
los niños. Se pueden usar como coadyuvante asociado los
antibióticos e incluso como monoterapia con bastantes buenos
resultados cuando no queremos usar más antibióticos.

Otros: otras cosas como los aseos nasales con solución salina,
antihistamínicos y descongestionantes, no tienen la evidencia
dura de que funcionen y sean particularmente efectivos, pero
al paciente generales producen cierto grado de alivio. A) B)
Especialmente los aseos con solución salina y los
descongestionantes.

Complicaciones

Se genera 1/3.000.000 de habitantes al año y 1/12.000 es

rinosinusitis aguda los niños, son más frecuentes en varones y
las más frecuentes son las orbitarias. Estas se clasifican en
craneales, intracraneales y orbitaria. Las orbitarias se clasifican
según la clasificación de Chandler C)
Figura. Edema palpebral. A) Ubicación; B) Clínica; C) TAC

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• Absceso Subperióstico: hay una colección entre el periostio
de la órbita y el hueso, lo que genera un aumento de
volumen e inflamación que desplaza el globo ocular. Se
observa en la figura-C que un ojo está más abajo y además
se observa edema palpebral porque esto siempre se sigue
sumando a medida que progresamos en el chandler. Al
observar el TAC (figura-C), se identifica que hay un
desplazamiento del músculo recto interno y que el
periostio está muy inflamado, por lo que se ve hiperdenso.
Se observa una zona de hipodensidad, que es el absceso
propiamente tal, que se encuentra pegado a la lámina
papirácea del etmoides.
A) B)
C)
Figura. Absceso subperióstico. A) Ubicación; B) Clínica; C) TAC
• Celulitis Orbitaria: en la figura se observa una celulitis
orbitaria en la cual ya hay una inflamación de la grasa de la
órbita o de las estructuras intraorbitarias, como por
ejemplo, los músculos. Esto acompañado de conjuntivitis,
equimosis y edema. En el TAC se ve un aumento de
volumen, la hiperdensidad del músculo recto interno y la
inflamación alrededor del hueso.
A) B)
C)
Figura. Celulitis orbitaria. A) Ubicación; B) Clínica; C) TAC
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• Absceso orbitario: es una colección de pus dentro de la
órbita que puede ser intraconal cuando está en el espacio
que delimitan los músculos de la órbita, o extraconal. En la
figura se tiene un intraconal, y en el TAC observamos una
hiperdensidad periférica y una gran proptosis, se evidencia
la protrusión del globo ocular de si lo comparamos con el
contralateral que es normal.
A) B)
C)
Figura. Absceso orbitario. A) Ubicación extraconal; B) Ubicación
intraconal; C) TAC
• Trombosis de seno cavernoso: la más catastrófica,
habitualmente es clínica bilateral. Se observa en la figura
un severísimo edema proptosis y este ojo probablemente
ya se está perdiendo. Se observa la midriasis, hay que
saber que este ojo ya no ve ni se mueve y hay una
posibilidad real de ceguera.
Figura. Trombosis de seno cavernoso. A) Clínica; B) TAC
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Manejo de las complicaciones orbitarias • Convulsiones.

1. Hospitalización obligatoria.
2. Escáner de senos paranasales con escáner de cerebro con
contraste, debido a que, ante una complicación orbitaria,
en el 30% hay una complicación intracerebral.
3. Interconsulta urgente a Otorrinolaringología.
4. Interconsulta urgente a Oftalmología.
5. Tratamiento agresivo contra la rinosinusitis aguda con
antibiótico parenterales, corticoides sistémico, corticoides
tópicos, descongestionantes. Se trata casi como
una meningitis.
6. Eventualmente cirugía.
Una cosa super importante es que apenas tengamos la
sospecha el paciente queda régimen 0, es súper frecuente es
pedirle todo y nos suspenden el ayuno, y para cuando llega el
otorrino apurado a operarlo para tratar de salvarle un ojo del
paciente no tiene ayuno.
Antibióticoterapia. El antibiótico a usar es endovenoso,
biasociado y de amplio espectro y que atraviese la barrera
hematoencefálica por lo explicado anteriormente, esto
habitualmente se asocia en el 30% a las orbitarias a una
complicación intracraneal. En el hospital se utiliza ceftriaxona
en dosis de meningitis, 100 mg/kg en el niño o 2 gramos cada
12 en el adulto asociado a metronidazol.
Cirugía. La cirugía se reserva cuando:
• Hay abscesos en el escáner o la resonancia.
• Cuando hay disminución de la agudeza visual, aunque
mínima.
• Cuando hay progresión del edema o de la de la parálisis o
de la paresia de la musculatura.
• Cuando hay ausencia de respuesta a las 48-72 horas.
B) Complicaciones intracraneales
En las intracraneales, puede haber varias causas, como:
• Meningitis.
• Cerebritis / absceso cerebral.
• Empiema subdural / extradural.
• Trombosis de senos venosos.
Estas complicaciones pueden presentarse con:
• Compromiso del estado general.
• Compromiso de consciencia.
• Alteración conductual.
• Signos meníngeos.
• Signos focales.
• Complicación orbitaria.
Esta presentación obliga la realización de un escáner de
urgencia.
Rinosinusitis crónica
La rinosinusitis crónica es de manejo de especialista. El
concepto antiguo era el mismo que el de una sinusitis aguda,
solo que permanecía ya que la infección generaba una mayor
obstrucción del ostium, perpetuando la patología. En síntesis,
un ciclo vicioso de obstrucción que provocaba retención de
secreciones con consiguiente infección y mayor obstrucción,
cronificándolo por años.
Esto era una definición antigua, que, si fuera real, bastaría solo
con tratar la sinusitis con antibióticos o destapando los ostium.
Pero se ha visto que, a pesar de tratar la sinusitis (incluso con
medidas quirúrgicas), no se evitaba la reinfección y la
recurrencia del cuadro.
Esto se produce porque no se está tratando el origen del
problema, sino que el concepto actual habla de una
predisposición genética que, sumado a moduladores y
perpetuadores, provocan la rinosinusitis crónica, intermediado
por una inflamación crónica de la mucosa muy difícil de tratar.
Entre los elementos asociados se encuentra:
• Obstrucción anatómica.
• Factores dentales (foco dental no solucionado,
compromiso de las raíces infecta el piso del seno maxilar).
• Osteítis (infección difícil).
• Factores inmunológicos.
• Reflujo.
• Superantígenos (p.e. Staphylococcus, que genera
hiperreacciones inmunológicas).
• Biofilm.
• Hongos.
• Intolerancia a la aspirina.
Todos estos elementos no solo están asociados a infecciones,
sino también a la obstrucción del conducto, de manera que la
rinosinusitis crónica no es una enfermedad
predominantemente infecciosa. Se estudia de forma
multidisciplinaria: por otorrinolaringología, inmunología y
pediatría, en casos pediátricos.
Otorrinolaringología
Universidad de Concepción
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 [ RINOSINUSITIS ] Dr. Patricio Ulloa B.

Se tiene que descartar:

• Alteraciones obstructivas.
• Rinitis alérgica.
• Reflujo faringolaríngeo.

En el caso de que se asocie a otras enfermedades

crónicas/recidivantes de vía aérea (neumonía recurrente,
bronquiectasias, etc.):

• Inmunodepresión.
• Fibrosis quística.
• Déficit de a-1-antitripsina.
• Disquinesia ciliar primaria.

Para ello, se puede utilizar:

• Nasofibroscopía.
• TAC.
• Test cutáneo.
• PHmetría.
• Cuantificación de inmunoglobulina.
• Cuantificación de a-1-antitripsina.
• Estudio de transporte mucociliar.

El tratamiento es según los mecanismos fisiopatológicos

detectados, pudiendo ser:

• Si existe foco dental, tratarlo.

• Terapia antibiótica sistémica.
• Corticoides (en sinusitis fúngicas).
• Adenoidectomía (en niños con hiperplasia adenoidea, ya
que produce un reservorio que facilita infecciones).
• Cirugía endoscópica nasosinusal (última opción).

¿Cuándo derivar?

Los pacientes con sinusitis se deben derivar en los casos de:

• En rinosinusitis aguda refractaria a tratamiento de segunda

línea
• En necesidad de cultivo, según criterios señalados.
• En rinosinusitis aguda recurrente.
• En toda rinosinusitis crónica.
• En una rinosinusitis aguda complicada.

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