[ DISFONIA ] Dra. Marisa Bordagaray B.

DISFONÍA
Dra. Marisa Bordagaray B.

Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general 2. Exploración laríngea

Disfonías agudas Específico Completo Completo
Disfonías crónicas Sospecha Inicial Derivar Se puede visualizar la laringe de forma directa e indirecta:
Laringoscopía Derivar a especialista
indirecta • Laringoscopía indirecta: se realiza introduciendo un espejo
circular de 20 cm aprox., al fondo de la orofaringe del
Introducción paciente, previamente se ha colocado lidocaína y se ha
traccionado la lengua. Sobre dicho espejo se proyecta un
Se considera que hay un trastorno de la voz cuando el timbre, haz de luz, obteniendo la visión de la laringe reflejada en el
tono, intensidad o flexibilidad difieren de las voces de las demás espejo. Contraindicaciones: No se puede realizar en niños,
personas del mismo sexo, edad y grupo cultural. Frente a un ni en pacientes con alteraciones de conciencia o muy
paciente con una voz que consideremos anormal, la principal reflexógenos, no realizar si se sospecha una epiglotitis
preocupación del médico es determinar si la disfonía significa la aguda. Se puede realizar en un Cesfam o en un hospital por
presencia de enfermedad. médico general.

1. Evaluación inicial del paciente disfónico

1. Anamnesis

• Tiempo de evolución de la disfonía y sus características.

• Antecedentes personales y familiares.
• Oficio o profesión. Especial relevancia para profesores,
cantantes, actores, etc., que pueden presentar
alteraciones por sobreuso, mal uso o abuso vocal.
• Uso de algunos medicamentos como diuréticos,
inhaladores bronquiales, antihistamínicos, etc.
• Hábitos como el tabaco y alcohol, consumo de café y de
alimentos irritantes.
2. Examen físico del paciente disfónico
Figura. Laringoscopía indirecta
• Nasofibroscopía o fibroscopía flexible: se utiliza un
fibroscopío de fibra óptica flexible que va conectado a una
fuente de luz y permite visualizar desde las fosas nasales
hasta la laringe. Es un examen muy útil de realizar en niños
y permite evaluar deglución.

• Examinar cavidad oral, fosas nasales, auscultación

pulmonar con el fin de descartar un cuadro infeccioso.
• Realizar palpación cervical, para evaluar adenopatías,
patología tumoral, palpar musculatura suprahioidea e
infrahioidea para evaluar componente músculo tensional.

3. Derivación a atención secundaria ORL

• Sospecha de patología tumoral, pacientes que presentan

disnea y/o disfagia.
• Adultos con disfonía de más de 15 días de evolución y que
no cede a tratamientos habituales (reposo vocal,
humedificación, antiinflamatorios, antibióticos).

Figura. Fibroscopía flexible

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• Telelaringoscopía: se utiliza un endoscopio rígido que lleva
incorporado un sistema óptico de 70° o 90°, que se
introduce por boca traccionando la lengua. Permite
visualizar la laringe con mayor detalle y si se incorpora una
luz estroboscópica se puede evaluar la vibración de las
cuerdas vocales como si fuera en cámara lenta.
Figura. Telelaringoscopía
• Laringoscopia directa: la exploración se realiza mediante el
empleo de instrumental que permite visualizar de forma
directa la laringe, bajo anestesia general se realizan
procedimientos quirúrgicos y en algunas oportunidades
diagnósticos.
Figura. Laringoscopía directa
3. Alteraciones vocales
Clasificación
Existen numerosas clasificaciones. Haremos referencia sólo a
dos: según tiempo de evolución (aguda y crónica) y según
etiología (orgánica o funcional).
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• Causa orgánica: se refiere a aquellos trastornos de la voz
en los cuales encontramos alteraciones
anatómicas/estructurales que determinen la alteración
vocal. Estas alteraciones pueden ser congénitas o
adquiridas.
• Causa funcional: se refiere a todas las formas de trastorno
vocal en que la desviación del patrón normal de
funcionamiento es el principal factor causal. Es decir no
existen alteraciones estructurales en la glotis (al menos
inicialmente) que expliquen la disfonía, sino alteraciones
en el proceso vocal que lleva a la emisión de la voz, el
ejemplo más común es la disfonía músculo tensional.
• Aguda: es aquella disfonía que no evoluciona más de 2 a 3
semanas. La laringitis aguda viral, bacteriana o alérgica es
la patología más común de la laringe.
• Crónica: son aquellas que tienen más de 3 semanas de
evolución. La laringitis crónica inespecífica se relaciona con
exposición a irritantes, alcohol, tos crónica, abuso vocal y
reflujo faringolaringeo. En las específicas destaca la TBC
laríngea, sífilis laríngea e infecciones micóticas.
Lesiones cordales más frecuentes
1. Nódulos vocales: es la lesión más frecuente en niños y en
mujeres con historia de abuso o mal uso de la voz. Se
caracterizan por ser lesiones bilaterales a nivel del tercio
medio anterior de ambas cuerdas vocales, que determinan
un cierre incompleto en reloj de arena durante la fonación.
La voz se escucha raspada con exceso de aire. El
tratamiento fonoaudiológico resuelve alrededor del 90%
de los casos, sólo un mínimo de pacientes requieren
cirugía.
Figura. Nódulos vocales
2. Pólipo vocal: es la lesión cordal benigna más frecuente en
las series quirúrgicas. Se presenta más en hombres en
etapa media de la vida. Son lesiones con características y
modo de presentación variables. Frecuentemente se
localizan en el borde libre en tercio medio de la cuerda
vocal y son unilaterales. Se producen por el fonotrauma de
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preferencia agudo, determinando un edema localizado
que va creciendo. El tratamiento es quirúrgico, sin
embargo el manejo fonoaudiológico pre y post operatorio
es fundamental.
Figura. Pólipo vocal
3. Edema de Reinke: se caracteriza por una acumulación de
fluido o edema crónico en el espacio anatómico
comprendido entre epitelio y ligamento vocal (capa
superficial de la lámina propia o espacio de Reinke).
Habitualmente es bilateral aunque puede ser asimétrico.
Se asocia al hábito de fumar (97% de los casos) y como
cofactores se encuentran el reflujo faringolaringeo y abuso
o mal uso vocal. Existe una inestabilidad en la fonación y
un descenso en el tono vocal que puede ser tan importante
como para identificar una voz con características
masculinas en la mujer. El tratamiento consiste en dejar de
fumar, manejar los cofactores, tratamiento
fonoaudiológico y si es necesario cirugía.
Figura. Edema de Reinke
4. Quiste cordal: existen dos tipos de quistes intracordales:
quiste epidérmico y quiste de retención mucoso. Ambos se
localizan en la capa superficial de la lámina propia. El quiste
de retención mucoso se produce por obstrucción de una o
más glándulas mucosas. Los quistes epidérmicos serían
tanto de origen congénito como secundario a microtrauma
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crónico de la cuerda vocal por abuso, su contenido es
detritus epitelial y queratina. Generalmente son
unilaterales. Según el grado de disfonía y las necesidades
vocales del paciente, el tratamiento es quirúrgico con
apoyo fonoaudiológico.
Figura. Quiste cordal
5. Granuloma: corresponde a una lesión localizada en la
porción posterior de la glotis, principalmente en la apófisis
vocal aritenoidea. Se produce una disfonía leve a
moderada e intermitente, sensación de cuerpo extraño
faringeo, carraspeo, tos seca y fatiga vocal. Existen 2 tipos
de granulomas de contacto y post intubación. En ambos el
reflujo faringolaringeo tendría un rol en su génesis y el
ataque vocal duro y la intubación en cada tipo de
granuloma.
Figura. Granuloma
6. Papilomatosis laríngea: es una enfermedad relacionada
con la infección del tracto respiratorio por el virus
papiloma humano. Se caracteriza por la aparición de
lesiones únicas o múltiples, de aspecto vegetante y que
puede afectar a una o ambas cuerdas vocales, así como en
otras localizaciones de la vía respiratoria. Existe una forma
juvenil y una adulta, el tratamiento es quirúrgico y su
prevención con la vacuna contra el virus papiloma.
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9. Laringitis por reflujo faringolaringeo: se caracteriza

clínicamente por sensación de cuerpo extraño faríngeo,
disfonía matinal, tos seca de predomino nocturno y
sensación de ahogo nocturno. Al examen laríngeo se
observan signos de inflamación y eritema de la comisura
posterior de la glotis y cuerdas vocales incluso subglotis. El
tratamiento es con medidas antirreflujo, inhibidor de la
bomba de protones y evaluación por gastroenterólogo.

Figura. Papilomatosis laríngea

7. Sulcus vocalis: el término hace referencia a una depresión

o invaginación a lo largo del borde libre de la cuerda vocal.
Suele comprometer una parte de la cuerda vocal o la
totalidad de ésta. Se aprecia una cuerda vocal arqueada
con una alteración en el cierre en fonación. El tratamiento
quirúrgico es difícil y no existe consenso. El tratamiento
fonoaudiológico juega un rol importante en la prevención
de conductas de abuso y disfuncionalidad de la laringe.

Figura. Laringitis por reflujo faringolaríngeo

Conclusiones

Siempre tener en cuenta que el manejo de las patologías de

laringe y voz requiere de un trabajo en equipo, integrado al
menos por un ORL y un fonoaudiólogo especialista en voz. Si se
trabaja en voz cantada el apoyo del profesor de canto es
relevante.
Figura. Sulcus vocalis

8. Parálisis cordal: es uni o bilateral, con compromiso de la vía

aérea o sin este. Sus posibles causas son múltiples:
idiopática, viral, iatrogénica (post cirugía cervical
principalmente tiroidea), neurológica, tumoral entre otras.
Es fundamental aclarar la etiología antes de iniciar
tratamiento. Dicho tratamiento, dependiendo el caso, y
siendo la parálisis recurrencial izquierda la más frecuente,
es un manejo inicial fonoaudiológico.

Figura. Parálisis cordal

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