R.P.PRO.01.

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DECLARACIÓN JURADA DE NO POSEER ANTECEDENTES

El que suscribe el presente documento, declara bajo juramento, que no posee

antecedentes policiales, judiciales y/o penales, siendo que con sola la suscrpción del
mismo se presume la veracidad de la información que declara. Asimismo, declaro
conocer y aceptar que la presente declaración podrá ser sujeta a verificaciones
correspondientes a fin de corroborar esta información.

El presente documento se emite a favor de la empresa Terminal Portuario Paracas

S.A., quién podra hacer las verificaciones necesarias antes indicadas, motivo por el
cual declaro conocer y aceptar que, en caso se acredite lo contrario, dicha empresa
podrá dar inicio a las acciones que corresponda.

Suscribo el presente documento en señal de la veracidad, sometiéndome a las

consecuencias legales por la declaración emitida.

FIRMA HUELLA DIGITAL

NOMBRE Y APELIDO :…………………………………………………………………………………………………………

ORGANIZACIÓN :…………………………………………………………………………………………………………

DNI / PASAPORTE / CE :………………………………………………………………………………………………………….

DIRECCIÓN :………………………………………………………………………………………………………….

TELÉFONO :………………………………………………………………………………………………………….

Versión 03 Fecha de última actualización: 07/05/2019 Página 1 de 1