MODULO 1

CONFERENCIA 1

CONCEPTO DE LA NEUROPSICOLOGÍA E INTERDISCIPLINARIEDAD.

PROF. AGDA. DRA. MAREN ULRIKSEN DE VIÑAR.

El concepto de neuropsicología del que voy a hablar es el fruto de un

trabajo en equipo interdisciplinario y de reflexiones de larga data.

En Uruguay el primer lugar en que se empezó a trabajar en el área se llamó

Laboratorio de Lenguaje, que fundó el Dr. Mendilaharsu, a partir de los trastornos de
lenguaje de los adultos afásicos. Luego se le llamó Laboratorio de Afecciones Córtico
Cerebrales y actualmente Laboratorio de Neuropsicología.

La Neuropsicología es en realidad una ciencia nueva y la formación del

neuropsicólogo está aún en discusión. En Estados Unidos es un doctorado único en 5
años. Nosotros planteamos otra postura, más en la línea de la tradición francesa, donde
los laboratorios trabajan en distintos problemas del desarrollo del niño, de las funciones
cognitivas, de los trastornos de las funciones superiores en el adulto, y trabajan en equipo
y no existen neuropsicólogos como tales. Nosotros queremos mantener el contenido de
que detrás de la neuropsicología hay un equipo interdisciplinario y no un neuropsicólogo.

La disciplina llamada neuropsicología se ocupa de las funciones mentales

superiores y en principio, de sus relaciones con las estructuras cerebrales. Estas
correlaciones entre las funciones cerebrales superiores, es decir, inteligencia, memoria,
lenguaje, gestos, reconocimiento, así también como las expresiones de la esfera
emocional, se estudian en sus relaciones con el cerebro.

Esto implica el estudio de las relaciones entre lo funcional y la conducta, la

expresión funcional del cerebro y el órgano cerebral, el aparato cerebral en su estructura
anatómica, funcional, neuroquímica, etc. Implica ver las relaciones tanto en la normalidad
como en la patología y en general las conclusiones se basan en la observación de los
trastornos de conducta que se producen cuando esas estructuras, las estructuras
cerebrales, son afectadas, (en el caso de la neuropsicología humana) o cuando son
modificadas experimentalmente (en el caso de la neuropsicología animal). Acá existe una
gran separación: en el humano no se puede experimentar. Podemos inferir a partir de
daños cerebrales, algunas funciones.

La neuropsicología, entonces, se encuentra en un punto de confluencia, si

estudiamos funciones, expresión del cerebro y cerebro, en la conjunción, implica un cruce
de distintas disciplinas. Por un lado están las neurociencias, la neuroanatomía, la
neurofisiología, la neuroquímica. En esto hoy en día hay enormes avances muy
interesantes que nosotros no vamos a profundizar. Y por otro lado están las ciencias de la
conducta y de las relaciones interhumanas. Y acá estamos en todos los campos de la
psicología: experimental, genética, dinámica, incluyendo psicoanálisis, la psicología
cognitiva, la psicolingüística y la lingüística en general. También si tomamos conductas y
relaciones interhumanas, podemos pensar que la sociología, la antropología y otras
ciencias que estudian los grupos humanos, pueden también tener algo que decir con
respecto a la conducta humana.

Actualmente, a partir del análisis de las conductas y de los datos de la clínica con
auxilio de la tecnología, se puede inferir la localización lesional cerebral. Por ejemplo uds.
van a ver que en el caso de las dislexias de evolución, ya hay algunos elementos en el
material cerebral, que hablarían de una ubicación de trastornos funcionales en algunas
áreas.

Hoy en día en las patologías funcionales se puede ya conocer cuál sería la

localización de las lesiones o del trastorno y el rol funcional de ciertas regiones
cerebrales. Y se puede estructurar una especie de cartografía funcional cerebral, muy
distinta de los primeros mapas asociacionistas, localizacionistas donde las áreas tenían
distintas funciones, por eso se habla de cartografía funcional.

La meta que tiene la neuropsicología, es relacionar función y estructura. Pero en los

hechos esto es muy parcial, porque los conocimientos y los métodos de estudio todavía
son muy limitados. En el niño es mucho más difícil aún porque no podemos inferir
relaciones a partir de una conducta de la zona o las localizaciones funcionales que están
alteradas. Y mucho menos cuanto más pequeño es el niño y cuanto más factores de
desarrollo hay que tener en cuenta.

Es errónea la idea de que vamos a encontrar algo en un electroencefalograma, que

si hay potenciales evocados alterados tal vez el niño tenga una lesión. El viejo concepto
del lesionado cerebral mínimo hoy se ha dejado de lado, y lo que después se llamó
disfunción cerebral mínima, también se ha dejado de lado. Hoy se habla de síndrome de
trastornos atencionales, con hiperactividad o no con hiperquinesia o no. Pero de ningún
modo se lo relaciona con algo que esté pasando en el cerebro aunque sea tan vago como
lesión-disfunción cerebral. Esto creo que es metodológicamente muy importante tenerlo en
cuenta, que una cosa es a lo que tiende la neuropsicología y otra son los instrumentos
que hoy tenemos, que son escasos, mucho más escasos en el niño pequeño.

Las correlaciones pueden ser examinadas por varios caminos:

I) Sería correlacionar el desarrollo estructural del sistema nervioso con la aparición de

conductas específicas. Hay un desarrollo del sistema nervioso, un desarrollo neural, y por
ejemplo es muy claro en las conductas motoras que haya un desarrollo ordenado y
armónico, que se conserva y que es de la especie y que uno puede observar una
progresión bastante parecida de un niño a otro. Es decir que el desarrollo neurológico se
hace regularmente en el tiempo. El problema es que las conductas, son altamente
influenciables por factores ambientales, sobre todo relacionales. Entonces acá ya nos
encontramos con otro problema, que hay una disposición genética hacia el desarrollo, por
ejemplo adquisición de la marcha, pero de pronto podemos ver que un niño a pesar de
que tenga toda su estructura nerviosa funcionando no camina, o se cae o no corre.

Por otro lado, los cambios producidos en el sistema neuronal, vinculados a la edad,
raramente pueden ser observados en vivo, es decir, ¿qué cambios ocurren en el cerebro
en un niño de tres años, cuatro años? Es muy difícil correlacionar directamente estas
variables de estructura y de función.

También hay una serie de hipótesis en relación al desarrollo encefálico del hombre, pero
contamos mucho más con la observación de la psicología experimental animal, de la
anatomía animal, que con la del cerebro humano. Sin embargo de todos modos es un
camino que se intenta, por lo menos plantear en el estudio neuropsicológico.

II) Otro camino es el estudio de las conductas, para luego inferir acerca de la
maduración neural . ... En el año 77 hizo una correlación entre la aparición de los estadios
cognitivos, según la perspectiva de Piaget y los cambios (hipotéticos) que deben haber
ocurrido en el sistema nervioso para dar cuenta del cambio de conductas. En cada capa
cortical se van modificando en el primer tiempo las capas de células de la corteza. Y así
por ejemplo, las capas más profundas del córtex que se mielinizan , se estructuran por así
decir y maduran primero, tienen una función motora. Es decir, la función motora precede
en principio al desarrollo de la capacidad perceptual. Es el acto motor el que crea la
función perceptiva y la estructura y esto coincidiría con la teoría de Piaget. Acá habría un
acuerdo entre aspectos que se conocen de la maduración neural con observaciones de un
psicólogo, - Piaget – que hizo una descripción de las conductas, y habría una correlación.
Pero se puede decir que hay una correlación, y no más que eso.
¿Cuántas de estas coincidencias tienen que ver realmente con los cambios estructurales
anatómicos y funcionales del sistema nervioso? Por ahora son preguntas.

Otros autores estudiaron que de los tres meses a los diez meses, el cerebro
aumenta de peso el 30 %, en un año y medio y luego en las edades que van de 2 a 4, de 6
a 8, de 10 a 12, de 14 a 16, es decir, edades donde se producen saltos, que coinciden con
saltos de aumento en la masa y del peso del cerebro. Es en estos momentos en donde se
van adquiriendo nuevas capacidades. En esos períodos, cada dos años, hay un
incremento del peso cerebral de alrededor del 5 al 10 %, peso cerebral que no implica más
neuronas, sino más conexiones entre las neuronas.

Nosotros estamos en esta ciencia todavía en una situación en donde es difícil

adjudicar causalidades a lo que observamos en la conducta.

En esta línea de estudio hay tendencia a enfatizar los logros escolares como uno
de los aspectos más importantes para el estudio de la neuropsicología infantil. Hay que
recordar que el cerebro humano no evoluciona en el aula, y que entonces hay funciones
básicas que no están relacionadas y que no pueden ser encontradas si estudiamos sólo
las conductas escolares. Si el niño no lee eso no va a dar cuenta de un desarrollo del
sistema nervioso. Hay todo un camino para hacer entre lo que se puede observar en el
aula y lo que luego puede ser el estudio de las funciones que están implicadas en un
aprendizaje.

lll) Otra vía de estudio es el relacionar el mal funcionamiento cerebral al trastorno de

conducta. Este enfoque es el prevalente cuando se trata de adultos, es decir cuando hay
un trastorno, éste se correlaciona con una estructura cerebral. En el niño no es así, porque
en el niño hay algunos aspectos que son particulares.
La función de un área cerebral en el niño puede cambiar con el tiempo, lo que se puede
encontrar como funcionamiento de ciertas zonas cerebrales en una edad pueden cambiar
a otra zona cerebral a otra edad con la misma función. La inmadurez en un niño es
particular de cada niño y hay muchas variables que no permiten deducir de la función
alterada o inmadura tal o cual lesión o tal lugar del cerebro que esté funcionando mal.

Por otro lado, la patología orgánica del niño es menos localizada con respecto a la
del adulto. La patología afecta a un sistema nervioso que está en desarrollo lo que implica
estructuras definidas mucho más por criterios bioquímicos que morfológicos.
Hoy todavía se puede hablar de relaciones entre lesiones con alteraciones en las
funciones del adulto y lesiones en determinadas áreas, eso todavía es válido pero del niño
hay que estudiar mucho más un criterio bioquímico que morfológico, porque hay un
elemento fundamental del cerebro del niño, del cerebro inmaduro, que es la plasticidad
cerebral, que es lo que nos impide plantear de forma rápida a determinada función,
determinada lesión.

La plasticidad es la capacidad del cerebro de realizar la misma función por distintos

caminos. Así por ejemplo el mismo daño cerebral en un lactante, puede producir efectos
muy diferentes. Un niño que por ejemplo tuvo una parálisis cerebral, un agravio encefálico
al nacer y que tiene tal déficit en el área motora, sin embargo desde el punto de vista
intelectual puede ser un niño con grandes problemas psicológicos y con otras dificultades
en el lenguaje que no se explican por el monto del agravio encefálico en ese momento.
Incluso pequeñas situaciones en las que hasta hay que ir a buscar a la clínica datos de
una lesión, produce trastornos funcionales y de conducta importantes. En cambio, grandes
lesiones cerebrales con el transcurso del desarrollo pueden no afectar gravemente al niño.
Hay incluso experiencias de sacar una mitad del hemisferio y el otro toma las funciones de
aquel hemisferio que fué retirado.

Entonces hay que pensar que la reorganización cerebral en el niño ocurre y ocurre
muy particularmente con ese niño, funcionando en su medio familiar, social y afectivo.
Vemos por ejemplo que si las áreas del lenguaje del recién nacido son dañadas, otra zona
puede tomar su función y esto implica también que a un niño que tenga alteración en el
lenguaje ya que es posible que si hay agravio encefálico y la zona del lenguaje dañada,
otra tome la función y lo que esté alterado sean por ejemplo las funciones práxicas. Hay
zonas del cerebro que pueden tomar la conducción de determinadas áreas, de los
conocimientos, del lenguaje, de las praxias y digamos enmudecer o alterar otra función.

Entonces la meta de la evaluación neuropsicológica se va a deslizar desde la

detección, localización y descripción de las lesiones cerebrales hacia determinación y
descripción de las funciones preservadas y las funciones distorsionadas.

Si lo referimos a las dificultades de aprendizaje, sería conocer qué es lo que está

preservado y cómo funciona ese niño, reconocer sus mejores performances y sus mejores
capacidades y también las funciones distorsionadas en vistas de planificación de un
programa de intervención y a la valoración de dicha intervención. Es decir que partiendo
de una neuropsicología que quería establecer la correlación anátomo-clínica, vamos cada
vez más hacia estas metas. Esto no quiere decir que no se exploren las correlaciones,
pero sobre todo es en el niño en que se tienen las mayores dificultades.
 Necesariamente en esta corriente del pensamiento la neuropsicología es
interdisciplinaria y en el caso de la neuropsicología evolutiva del niño, aún más. Signoret
neuropsicólogo francés plantea los obstáculos con los que nos podemos encontrar en la
neuropsicología en el niño:

a) Uno sería interpretar de modo implícito o explícito los déficit cognitivos del niño como
resultado exclusivo de problemas o fallas relacionales o afectivas o de lo que se llama
investidura de una función. Es decir, este niño no habla porque de chiquito la mamá o
el papá no lo ayudaron. Sería interpretar el déficit cognitivo como resultado de una falla
relacional o afectiva, exclusivamente.

b) Otro sería separar y aislar lo cognitivo de lo afectivo. Un primer error a evitar, pero que
es algo que se ve cuando se trabaja con niños. Sería interpretar la cuantificación de los
déficits, de las conductas, como la prueba de una falla neurobiológica exclusiva. Esta
fue la tendencia cuando se habla de lesión cerebral mínima, interpretando un trastorno
de la conducta, como una falla neurobiológica exclusiva.

c) El tercer punto, sería aceptar la referencia a una norma cognitiva. Signoret dice que es
casi imposible en el niño referirse a una norma cognitiva, ya que el desarrollo de las
competencias cognitivas, es mal conocido, el desarrollo por edades, las adquisiciones,
y porque éste está altamente influenciado por factores sociales económicos, culturales.

Cualquiera sea el origen de esta patología, las dificultades de aprendizaje son

multicausales y multifactoriales. A partir de factores innatos, genéticos se agregan otros.
Es decir que hay un desarrollo que se llama epigenético, a partir de una dotación genética
y un potencial genético, pero que ninguna enfermedad aún las genéticas son solamente
genéticas, todas son epigenéticas, es decir están marcadas por experiencias significativas
del desarrollo de la vida del niño. Incluso hay que tener en cuenta los factores del
embarazo, del parto, etc.

Nosotros destacamos el estudio de lo que se llama la ontogénesis de las funciones

cognitivas que son una de las condiciones del conocimiento en profundidad de las
patologías del desarrollo y también su correlación a veces con la desintegración de
funciones cognitivas, lo que se llama retrogénesis.

La ontogénesis tendría que ver no tanto con las normas cognitivas sino con los saltos
que va dando el desarrollo cognitivo sobre todo en el niño que va creciendo, que va
madurando y va sorteando etapas y complicando sus funciones complejizándolas y
adquiriendo nuevas capacidades.

El enfoque interdisciplinario permite reunificar los puntos de vista, las exploraciones,

distintas técnicas sobre las funciones que se van estudiando para, a través de la clínica
unificar y acercarse a ese niño que se reconstruye en el trabajo interdisciplinario.

Cuando hacemos un estudio clínico podemos plantearnos las hipótesis

psicopatológicas, fisiopatológicas, pero lo importante es poder sostener perspectivas
distintas, por ejemplo esto se ve claro entre los médicos neuropediatras y psiconalistas.
No es fácil en el equipo mantener las distintas perspectivas que están en juego, manejar
las distintas hipótesis que pueden venir de los distintos campos y reconocer esta
multifactoriedad pudiendo llegar a un acuerdo de cuáles son los factores preponderantes.
Y también pudiendo ver y evaluar que este niño tuvo un problema biológico orgánico al
nacer está siendo sometido a determinada circunstancia de vida y donde aquello ya pasó
y lo que nos interesa es hoy y el futuro del niño hacia delante.

Este reconocimiento implica también la posibilidad de dar lugar, hacer una buena
indicación terapéutica y no permitir que cada técnico tire al niño hacia su lado. A veces hay
que hacer opciones e indicaciones de cuál es la opción terapéutica posible en ese
momento y aquí es muy importante que el equipo pueda trabajar unido.

Es decir, en este reconocimiento de la multifactoriedad, es necesario evaluar el

peso actual (histórico y actual) de algunos factores, para así poder elegir las terapéuticas
adecuadas, aunque muchas veces tenemos que renunciar a algunos aspectos.

Siempre en el transcurso del desarrollo ocurre una reorganización de cómo el niño

elabora sus sistemas de comunicación mental y por más que podamos hacer una historia
de los hechos, nosotros no podemos quedarnos con eso como explicación de lo que hoy
ocurre. Siempre hay que observar al niño en el momento, en una perspectiva vivencial.
Cada técnico tiene una metodología que en el conocimiento de equipo tiene que ser
concensual. No puede ocurrir lo que ocurre en la práctica, que un médico le pide al
psicólogo un estudio psicológico. Esto no sirve si no hay un trabajo de interrelación, una
posibilidad de lectura, de saber qué usa el psicólogo, de saber qué mide, qué quiere el
pediatra, el médico, el maestro.

Debemos pensar también que cada acción que nosotros llevemos a cabo, desde el
diagnóstico, desde el primer momento que tomamos al niño, significa que ya estamos
interfiriendo, modificando y estamos dentro de un proceso que ya no es el mismo. En ese
momento, a partir del momento en que nosotros empezamos a mirarlo, a estudiarlo, a
observarlo, estamos ya determinando un campo, modificando ese campo en que vive el
niño, y de algún modo provocando una reorganización de los sistemas de elaboración del
niño y de comunicación que él tiene con los demás.

De todos modos, el intento es de dar al niño el máximo de tiempo para poder

observarlo y saber que desde el diagnóstico ya hay una intervención primera. La
aplicación de un test, recibimiento en un lugar x, eso va modificando y vamos a ir viendo
ya un niño y evaluando su capacidad de adaptación al trabajo que estamos haciendo, su
capacidad evolutiva, incluso su mejoría. Nosotros vemos que alcanza muchas veces con
escuchar a los padres, ver al niño, y ya hay algo que se destraba y el niño de pronto se
descoloca del lugar que tenía asignado como fracasado, difícil y pasa a otro lugar. Eso no
se puede observar si no hay un diálogo y una posibilidad de juntarse el equipo y hablar de
todas estas cosas.

Por otro lado es las perspectiva que llamamos histórico-vivencial. Se refiere al niño
concebido en sus dimensiones socio-históricas. Es decir, producto de una cultura, de un
lugar determinado, de una época, de una familia.
 Como decíamos, tomado en las vertientes biológicas, psicológicas y sociales, el
niño es producto en sus expresiones conductuales de un desarrollo epigenético. Dotado y
controlado por lo que trae como dotación genética, se va construyendo y modificando en la
interacción con el medio. Y esta interacción lo va modelando a lo largo de su vida, modela
su conducta, pero también modela la estructura del sistema nervioso.

Hay una investigación importante que ha hecho acá el Claeh en el niño de capas
pobres, donde se observa que hay dificultades en determinadas capacidades praxicas, de
lenguaje y otras, en niños deprivados económicamente. Es decir, nosotros acá tendríamos
que plantearnos una pregunta: ¿ el medio es sólo una fuente de estímulos, sensoriales,
cognitivos, emocionales, necesarios para el desarrollo cognitivo, para el aprendizaje? ¿ O
es el verdadero medio organizador del aparato neuropsíquico?

Concebimos entonces la neuropsicología como el estudio de las conductas

cognitivas, como todas las conductas con las cuales el individuo manifiesta su inteligencia
de situaciones en las que se encuentra, su capacidad de identificar las cosas y las
personas de su medio, percibir estructuras, interpretar símbolos, anticipar consecuencias
de una acción o situación. En estas conductas se muestra capaz de recordar experiencias
pasadas para organizar lo actual y preveer una acción futura. Capaz de descubrir nuevos
medios para realizar sus proyectos, capaz entonces de crear. Participar en una cultura,
organizar su conducta en relación a los otros. Reaccionar ante situaciones nuevas, de tal
modo que él y su entorno lo juzguen adecuado.